История болезни: ОРЗ; острый двухсторонний бронхиолит неуточненной этиологии; дыхательная недостаточность 1 степени скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Педиатрия >> ОРЗ; острый двухсторонний бронхиолит неуточненной этиологии; дыхательная недостаточность 1 степени

История болезни: ОРЗ; острый двухсторонний бронхиолит неуточненной этиологии; дыхательная недостаточность 1 степени

Клинический диагноз:
ОРЗ; острый двухсторонний бронхиолит неуточненной этиологии; дыхательная недостаточность 1 степени.

Дата добавления на сайт: 19 сентября 2024

Скачать работу 'ОРЗ; острый двухсторонний бронхиолит неуточненной этиологии; дыхательная недостаточность 1 степени':

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России
Педиатрический факультет
Кафедра педиатрии № 2
Пропедевтика детских болезней
Заведующий кафедрой: профессор Клименов Л.Н.
Преподаватель: профессор Лобанов Ю.Ф.
Куратор студент: Шестакова А.А
Группа №432
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ребенок: ________________________
Возраст: 3года 5месяцев
Дата рождения: 08.07.2002г.
Клинический диагноз: ОРЗ; острый двухсторонний бронхиолит неуточненной этиологии; дыхательная недостаточность 1 степени.
Срок курации:
05.12.2005г.-09.12.2005г.
Куратор:
Преподаватель:
г. БАРНАУЛ 2005год
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата и время поступления: 01.12.2005г. 1100
Время курации: 05.12.2005г – 09.12.2005г.
Отделение: соматико-педиатрическое Палата №:10
Проведено койко-дней: 8
Виды транспортировки в отделение: может идти самостоятельно
Группа крови: О(1) Резус-принадлежность: полож.
Побочное действие лекарств: на прием парацетамола – крапивница, зуд.
Ф.И.О: ____________________-
Пол женский
Возраст 3года 5 месяцев
Дата рождения: 08.07.2002г.
Постоянное место жительства: Барнаул ул.Фурманова д.82
Адрес родственников: Барнаул ул.Фурманова д.82
Родственник Ф.И.О. Возраст Место работы
Мать Маркова Лариса
Анатольевна 19 лет студентка БМБК
Отец Марков Сергей
Алексеевич 25 лет огранщик
з-д «Кристалл»
Детский сад № 6 Группа младшая
Кем направлен: городская поликлиника №2
Доставлена в стационар по экстренным показаниям: планово, через 5 дней после начала заболевания.
Диагноз направившего учреждения: ОРВИ, обструктивный бронхит; пневмония?
Диагноз при поступлении: ОРВИ, ринофарингит, обструктивный бронхит средней степени тяжести; пневмония?
Клинический диагноз: ОРЗ; острый бронхиолит неуточненной этиологии; дыхательная недостаточность 1 степени.
Дата установления: 05.12.2005г.
Госпитализирована в этом году по поводу данного заболевания: впервые.
Дата курации: 05.12.2005г.-09.12.2005г.
Куратор: Преподаватель:
ЖАЛОБЫ
При поступлении
Основные: - на сухой кашель, возникающий периодически в течение дня и усиливающийся в ночное время;
- на повышение температуры до 37,4-37,70С в дневное время и до 38,8-39,2 в вечернее время и ночью, сопровождающееся ознобом, потливостью, вялостью;
- на насморк в течение дня (выделения скудные, слизистого характера, прозрачные).
-на умеренные боли в эпигастральной области, возникающие периодически в течение дня.
Второстепенные: - слабость, утомляемость, сонливость, плохое самочувствие в течение дня, снижение аппетита.
На день курации
Основные: - на редкий сухой кашель, возникающий в течение суток, периодически.
- на повышение температуры до 37,0-37,20С в течение дня
Второстепенные: - слабость, утомляемость, сонливость, плохое самочувствие в течение дня, снижение аппетита.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Мама считает ребенка больным в течение 9 дней.
Девочка заболела 26.11.2005г, заболевание началось остро: днем появилась заложенность носа, сухой кашель, вялость, сонливость, озноб.
К вечеру кашель усилился, температура тела поднялась до 38,80 С, резко снизился аппетит. Ребенок принимал аскорил, улучшения состояния не было. Родители данное заболевание ни с чем не связывают.
27.11.2005г. принимала фемоксин и аскорил, температура в течение дня 37,2-37,40С; другие симптомы оставались прежними и улучшения состояния не было, ночью температура тела 38,20 С.
28.11.2005г. утром принимала сироп парацетамола, к обеду этого же дня появилась крапивница на животе, локтевых сгибах, на наружной поверхности бедер, сопровождающаяся зудом, после этого парацетамол не принимала, и к утру следующего дня крапивница и зуд прошли без специального лечения.
До 30.11.2005г. симптомы сохранялись, температура тела поднималась до 39,20С, сопровождалась ознобом, потливостью, ребенок жаловался на усталость, плохое самочувствие, девочка была вялой, адинамичной.
01.11.2005г. обратилась в поликлинику по месту жительства, после осмотра педиатра поставлен диагноз: ОРВИ, обструктивный бронхит, пневмония?. Направлена для уточнения диагноза и дальнейшего лечения в ДБ № 2.
В настоящее время находится на лечении в соматико-педиатрическом отделении с диагнозом: Двухсторонняя очаговая пневмония. С 01.02.2005г. назначен цефабид по 1,0 3раза в день внутримышечно.
После назначения антибактериальной терапии температура снизилась до 37,0-37,20 С, боли в эпигастральной области больше не беспокоят. Кашель, слабость, утомляемость, сонливость, плохое самочувствие в течение дня и снижение аппетита сохранились.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: По данным анамнеза и предъявленным жалобам можно предположить, что поражена система органов дыхания, течение болезни острое, характер процесса воспалительный.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Беременность по счету первая
Роды по счету первые
Данная беременность протекала с гестозом 1степени ( тошнота и рвота по утрам), с гестозом 2степени ( повышение артериального давления до 140/80 – 150/90; отеки)
Заболевания во время беременности: ОРВИ; анемия ( Hb 102ммоль/л); обострение хр. гастрита; обострение хр. холецистита; обострение хр. пиелонефрита, на его фоне ХПН; обострение БА; угроза прерывания беременности на 28-31неделе.
Питание во время беременности полноценное.
Витамин Д получала, в какой дозе не помнит.
Лечение: препараты железа per os (дозы и названия не помнит), отвар укропа по ¼ стакана по утрам, омепразол 200mg 2 раза в день, сальбутамол по 2дозы при приступе.
На 28-31н находилась на стационарном лечении по поводу угрозы прерывания беременности (чем лечили не помнит).
Роды: срочные, самостоятельные, без осложнений.
Состояние физического развития ребенка в момент рождения:
Масса 2700г.
Длина тела48.
Закричала сразу, громко.
Приложена к груди в течение 1-1,5часов после рождения.
Грудь взяла сразу, сосала активно.
По шкале Апгар 8б.
Пуповинный остаток отпал на 4 день, пупочная ранка зажила без патологии к 7-8 дню.
Выписана из роддома на 5 день.
Масса при выписке 2600г
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Из данных раннего анамнеза жизни, можно думать, что в пренатальном периоде ребенок подвергался действию неблагоприятных факторов (гестоз 1 и 2 половины беременности и хронические заболевания матери) следовательно, этим обусловлена гипотрофия 1ст. при рождении.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА
1. Физическое: масса и рост на первом году жизни.
Помесячные прибавки
Показатель 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Рост (см) 2.5 3.0 3.0 2.5 2.5 3.0 2.0 1.5 1.5 1.0 1.0 1.0
Масса (г) 640 800 850 750 700 680 600 570 530 450 360 300
Рост (см) в 1год - 72см
Масса тела (г) в 1год - 9930г
2. Развитие моторики: хорошо держать голову стала в 1,5мес в течение 1,5-2мин; переворачиваться на бок в 2,5мес;
переворачиваться на живот со спины в 4,5мес;
стала сидеть в 6мес;
стоять возле опоры в 8мес;
ходить возле опоры в 8мес;
с 11мес стоит самостоятельно;
с 11,5мес самостоятельно ходит
3. Психическое: на первом году жизни
первая улыбка в начале 2мес;
начала гулить в 3мес;
начала узнавать мать с 3 – 4мес;
произносить отдельные слоги в 5,5мес: «ва», «ба», «ма», «га»;
слова к первому году жизни: «мама», «баба», «няня», «мяу», «ляля», «катя», «дай», «иди»; поведение ребенка в доме в зависимости от настроения, но чаще спокойное.
Сон чуткий, часто просыпалась ночью.
4. Характер поведения: Легко вступала в контакт с незнакомыми людьми, спокойная, требовала внимания родственников при играх, интересовалась другими детьми.
5. Зубы: прорезались с 6мес на нижней челюсти, с 8мес на верхней челюсти, к 1 году 8 зубов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: На первом году жизни отклонений в физическом и психическом развитии не выявлено.
ПИТАНИЕ
Мать кормила грудью до 1года 3месяцев, определенного режима кормления не соблюдала, кормила по требованию ребенка (примерные интервалы между едой 2,5-3часа, ночной перерыв 5-6,5часов)
Прикорм введен с 6 месяцев ( овощное пюре, творожок, каши: «Малютка Истринская»)
Дополнительные факторы питания (соки с 5мес 10-40мл, тертое яблоко с 5,5мес по 10-20г).
Получала витамин Д-2 по 500МЕ с 20дня жизни в течение 1года, с перерывами на 2-3недели.
Режим питания в настоящий момент: 5и –разовое питание, полноценное с необходимым витаминным составом и др. питательными веществами.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Отклонения от норм вскармливания до 1 года и после не выявлено.
ВОСПИТАНИЕ РЕБЕНКА
В настоящее время посещает детский сад.
Режим дня соблюдает: - утром просыпается в 6ч 40мин, с 8ч 00мин до 17ч 30мин находится в детском саду, вечерняя прогулка от 40мин до 1ч (в зависимости от погоды), спать ложится 21ч.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Отклонений в режиме не выявлено.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ БОЛЕЗНИ
Заболевания Возраст
Ветряная оспа
ОРВИ
Ангина
Перенесла в 1г 6мес, лечение проходила на дневном стационаре в течение недели, без осложнений.
Примерно 3-4 раза в год, преимущественно в осенне-зимний период, лечение обычно проходит на дневном стационаре, без осложнений.
Болела в 2года, лечение проходила на дневном стационаре в течение недели, без осложнений.
Травм, операций не было, гемотрансфузии не проводились.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Из анамнеза о перенесенных заболеваний можно думать, что у ребенка имеется предрасположенность к заболеваниям системы органов дыхания.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ
КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
(приказ № 375 от 18 декабря 1997 года)
Профилактическая прививка Сроки У ребенка
БЦЖ или БЦЖ-М 4-7 день жизни 18.07.02г
АКДС, ОПВ* 3 мес. 08.10.02г
АКДС, ОПВ 4 мес. 10.11.02г
АКДС, ОПВ 5 мес. 11.12.03г
Вакцина против кори, эпидемического паротита, 12-15 мес. 17.07.03г
АКДС, ОПВ однократно 18 мес. 08.01.04г
ОПВ однократно 24 мес. 30.03.04г
краснухи 12-15 мес. 08.01.04г
Вакцинация против вирусного гепатита В
Вакцинация Сроки У ребенка
Первая
Вторая
Третья Первые 24ч.
Первый мес.
5-6 мес. 09.07.02г
07.08.02г
11.02.03г
Профилактические прививки переносила хорошо, осложнений не было, все прививки проводились по календарю.
БЦЖ (результаты в динамике)
1мес Пятно 5мм 08.07.02г
3мес Пустула 6мм 08.10.02г
6мес Рубец 5мм 14.01.03г
9мес Рубец 5мм 08.04.03г
12мес Рубец 5мм 08.08.03г
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Отклонения от календаря прививок нет, все прививки по плану.
Результаты проб на туберкулез без особенностей.
ПРОЯВЛЕНИЕ АЛЛЕРГИИ
(АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ)
Экссудативно-катаральный диатез в 5мес после приема в пищу мамой цитрусовых.
Отмечается аллергическая реакция на прием в пищу цитрусовых, в виде крапивницы, зуда.
Отмечается крапивница и зуд на прием парацетамола.
МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ И СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ И БЛИЗКИХ
Мать:______________________, 19 лет.
Отец: Марков Сергей Алексеевич, 25 лет.
Место работы отца з-д «Кристалл», огранщик, оклад: 6000руб профессиональные вредности нет.
Мать студентка БМБК, 2 курс.
Алкоголизм, туберкулез, сифилис среди домашних (со слов мамы) отрицает. Вредные привычки: отец курит - 1/2пачки в день.
Ребенок живет с родителями в частном доме, имеется водопровод и канализация, отопление центральное. У ребенка отдельная комната, своя кроватка, оборудован спортивный уголок.
ГЕНЕАЛОГИЧЕСКОЕ ДЕРЕВО
26289006921500182880069215003200400692150012573006921500 1
1234
148590056515003429000565150026289005651500
1600200-4826000 11123
20574004381500
1111
Легенда:
1 1 -бабушка пробанда по материнской линии больна БА.
2 - состояние здоровья дедушки по матери не известно.
3 -дедушка пробанда по отцу болен ЯБЖ.
4 - у бабушки пробанда по линии отца хр. заболеваний нет.
11 1-мать пробанда: хр. гастрит, хр. холецистит, БА инф.-
аллергического генеза, хр. пиелонефрит.
2 -отец пробанда здоров.
3 -дядя пробанда по линии отца здоров.
111 1 -пробанд, в настоящее время хронических заболеваний не выявлено.
Заключение: У ребенка возможно имеется предрасположенность к заболеванию бронхиальной астмой по аутосомно-доминантному типу. Для более точной оценки, требуются более полные сведения о членах семьи.
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Контакт с инфекционными больными в семье и в детских учреждениях отрицает, с соседи и их дети (со слов мамы) здоровы, за пределы города в последние 3 недели не выезжали.
Молоко для ребенка покупают пастеризованное в магазине, воду для питья ребенку покупают «Синегорье»,перебои с водоснабжением бывают редко.
У стоматолога ребенок не лечился, инъекции до настоящего времени не делали (сейчас назначены иньекции а/биот.)
Кровь и плазму не переливали.
В доме живет кошка, имеется дворовая собака.
Сырое мясо и сырую рыбу в пищу не употребляют.
ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Из анамнеза жизни можно сделать вывод, что на состояние здоровья ребёнка могли повлиять следующие факторы: заболевания матери во время беременности и отягощенная наследственность по БА, в результате чего можно думать, что ребенок имеет предрасположенность к заболеваниям системы органов дыхания.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние удовлетворительное
Самочувствие хорошее
Положение тела естественное
Сознание ясное
Выражение глаз и лица обычные
Видимые стигмы дизэмбриогенеза: -двойной рост ресниц,
-гиперпигментированные пятна на теле
Приобретенных дефектов нет
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Исследование чувствительности: температурная, болевая, тактильная чувствительность и мышечно-суставное чувство сохранены.
Исследование рефлексов: глубокие и поверхностные сухожильные рефлексы сохранены, патологические рефлексы отсутствуют.
Менингеальные симптомы не выявляются.
Вегетативная нервная система:
Глоточные и корнеальные рефлексы, а также реакция зрачков на свет (содружественная и прямая) сохранены.
Дермографизм белый появляется через 5 секунд, держится 1 минуту.
Локомоторная реакция:
-пальценосовая проба выполняет уверенно и правильно;
-коленно-пяточная выполняет уверенно и правильно;
-проба Ромберга: легкое покачивание через 40сек.
Симптом Грефе отрицательный.
Психическая сфера деятельности:
-эмоции сохранены;
-вторая сигнальная система развита соответственно возрастной норме;
-реакция на окружающих адекватная;
-при осмотре общительна, охотно отвечает на вопросы;
настроение хорошее.
Состояние анализаторов без патологии.
ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ
Рост 102см
Масса 14,1кг
Окружность головы 49,5см
Окружность груди 52,5см
По эмпирическим формулам Воронцова.
Рост: 110 – (8 * 1,5) = 98см
Масса: 19 – (2 * 1,5) = 16кг
Окр. головы: 50 – (1 * 1,5) = 48,5см
Окр. груди: 3,5 + 48,5 = 52см
Отклонений от возрастных норм не выявлено.
Заключение: развитие среднее, гармоничное, пропорциональное.
По методу сигмальных отклонений
сигмы рост масса Окр.
груди Окр.
головы
+3 +2 +1 М 45840651968500
-1 -2 -3 Отклонений от возрастных норм не выявлено.
Заключение: развитие среднее, гармоничное, пропорциональное.
По шкалам регрессий для Алтайского края
Найденные показатели: рост 102см, масса 14,1кг,
окр. грудной клетки 52,5см
Индекс Тура: 52,5 - 49,5 = 3 (норма)
Физическое развитие по показателям роста среднее, рост и масса тела находятся в одних и тех же значениях сигмальных отклонений.
Заключение: Физическое развитие ребенка среднее, гармоничное, пропорциональное.
По центильным номограммам
Окружность бедра 25см Высота головы 17см
Окружность плеча 15см Длина плеча 18см
Окружность голени 15см Длина ног 42см
Длина туловища 34см Длина голени 18см
Длина рук 34см
Длина предплечья 14см
Длина бедра 23см
Индексы:
Чулицкой 2: 42 – 34 = 8 (средний показатель)
Эрисмана: 52 – 51 = 1 (норма)
Кетле-2: 14,1 : 1,022 = 6,9 (средний показатель)
Тура: 52,5 - 49,5 = 3 (норма)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Физическое развитие ребенка среднее, гармоничное, пропорциональное.
ОСМОТР ПО СИСТЕМАМ
Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система:
Кожа: бледного цвета, умеренной влажности, эластичная, теплая, чистая.
Эндотелиальные пробы (симптом жгута, щипка) отрицательные.
Дермографизм белый появляется через 5 секунд, держится 1 минуту.
Придатки кожи (волосяной покров и ногти) без признаков патологии.
Слизистые оболочки полости рта и глаз имеют бледно-розовую окраску, влажные, чистые.
Подкожно-жировой слой: выражен достаточно, распределён равномерно. Толщина подкожно-жировой складки:
-на животе 2,0см.
-на туловище 1,3 см.
-на плечах 1 см.
-на бёдрах 2 см.
-под лопаткой 1 см.
Отёков и других патологических образований в подкожно-жировой клетчатке не выявлено. Тургор мягких тканей сохранён.
Лимфатические узлы:
Характеристика Количе- ство Величина Подвиж-ность Конси-стенция Болез-
ненность
Группы Затылочные не определ. Околоушные не определ. Задние шейные не определ. Передние шейные
2 0,4-0,6 см. подвижны мягко-эласт. безболезнен.
Подчелюстные 3 0,5-0,6 см. подвижны мягко-эласт. безболезнен.
Подбородочные 1 0,4-0,5 см. подвижны мягко-эласт. безболезнен.
Надключичные не определ. Подключичные не определ. Подмышечные 3-4 0,8-1,0 см. Подвижны мягко-эласт. безболезнен.
Кубитальные не определ. Грудные не определ. Паховые 4 0,7-1,5 см. Подвижны мягко-эласт. безболезнен.
Подколенные не определ. Мышечная система: развита нормально, тонус и сила мышц сохранены.
Костно-суставная система: развита пропорционально, осанка прямая.
Голова круглой формы, деформаций не имеет.
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 Зубная
формула
Зубной возраст: N – 4, где N-число месяцев.
24 – 4 = 20,
Заключение: зубной возраст соответствует возрастным нормам.
Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет.
Верхние и нижние конечности без патологических изменений.
Суставы обычной конфигурации, безболезненны при пальпации. температура и цвет кожных покровов над суставами не изменены, активные и пассивные движения выполняются в полном объёме.
Органы дыхания:
ОСМОТР: Цвет кожных покровов бледно-розовый, без патологических оттенков. Симптом Франка отрицательный. Слизистая оболочка ротоглотки розового цвета, чистая влажная, миндалины выступают из-за дужек на 0,5см, наблюдается небольшая гиперемия миндалин, налетов нет.
Носовое дыхание свободное, голос не изменен.
ЧДД 28 в минуту, ритмичное, тип дыхания смешанного характера.
Форма грудной клетки нормостеническая, видимых деформаций не имеет, в акте дыхания обе половины участвуют симметрично.
После проведения пробы по Н.А.Шалкову ребенок жалуется на усталость, отмечается экспираторная одышка, через 2мин после нагрузки ЧДД = 32
ПАЛЬПАЦИЯ: При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание усилено в нижних отделах с обеих сторон.
Экскурсия грудной клетки 2,5 см.
Кожные складки на грудной клетке симметричны.
ПЕРКУССИЯ:
Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука легочный, на всех симметричных участках.
Топографическая перкуссия:
Линии Справа Слева
Среднеключичная 5 межреберье Подмышечные - передняя 6 межреберье 7 межреберье
- средняя 7 межреберье 8 межреберье
- задняя 8 межреберье 9 межреберье
Лопаточная 9 межреберье 10...

Учебные метериалы

Прочие разделы