История болезни: Поражение мелких бронхов острым гнойным воспалительным процессом, приведшим к дыхательной недостаточности и интоксикации организма

Клинический диагноз:
Поражение мелких бронхов острым гнойным воспалительным процессом, приведшим к дыхательной недостаточности и интоксикации организма.

Дата добавления на сайт: 14 мая 2024

Скачать работу 'Поражение мелких бронхов острым гнойным воспалительным процессом, приведшим к дыхательной недостаточности и интоксикации организма':

Ф.И.О.:
Возраст: 1 год, 10мес
Место жительства:

Дата поступления в клинику:
Анамнез заболевания
Больной поступил с жалобами на кашель, одышку,
повышение температуры, беспокойство.
8 декабря, утром после переохлаждения ( мать связывает со сквозняками в квартире и предшествующим вечерним купанием ), у ребенка появился кашель, повысилась температура тела до 39,20С. Кашель сухой, температура тела держалась на уровне 390С, несмотря на применение жаропонижающих средств ( Panadol, Taylenol ). Побочных реакций на эти препараты не наблюдалось. К вечеру появилась одышка экспираторного характера. Весь день и последующую ночь ребенок вел себя беспокойно, отказывался от кормления, спал мало с периодами не более 1ч. Утром 9 декабря, приехали к педиатру и ребенка положили в детское отделения с диагнозом - острый бронхит.
Анамнез жизни
Ребенок второй. Родился в 28 недель с весом 1,500 кг, с двух сторонней пневмонией, 1 степень не доношености, отстовал в развитии. Получает соки, фруктовые пюре, йогурты, различные каши на воде.
Ребенок в год и 10 месяцев говорит некоторые слова, все понимает, бегает.
Перенесенные заболевания:- Почечный недостаточность -Стамотит

Аллергические проявления на Бромгексин, и непереносимость кисло молочных продуктов
Профилактические прививки - все согласно схеме, реакций на них не было.
Контактов с больными туберкулезом не было.
Мать: ___________ , 27 лет
Материально-бытовые условия семьи удовлетворительные.
Наследственность не отягощена.
Заключение по анамнезу: На основании данных анамнеза можно судить о поражении дыхательной системы острым воспалительным процессом, а сопутствующими факторами - переохлаждение и пониженная резистентность организма, о чем свидетельствуют частые заболевания органов дыхания.
Статус на день курации Общее состояние больного удовлетворительное. Поведенние активное, сознание ясное. В контакт с окружающими вступает неохотно, интерес к игрушкам сохранен. Шейно-тонический, рефлексы Бабинского, Моро сохранены. Дермографизм красный.
Менингиальные симптомы Брудзинского и Кернига отрицательные.
Физическое развитие:
Рост: 61см (N=59-62см)L=Lн+3n, n-кол-во месяцев 1 квартала.
Вес: 5.800кг (N=5.4-6.4кг)M=Mн+800n, n-кол-во месяцев 1 п/год.
Окружность головы: 39см (N=39.5-41.6) -1.5-1мес-43см6мес-+0.5+1мес
Окружность груди: 40см (N=38.4-42.1) -2-1мес-45см6мес-+0.5+1мес
Заключение: Физическое развитие ребенка нормальное, гармоничное.
Цвет кожных покровов бледный, с цианотичным оттенком возле угла рта, кончика носа, без сыпи. Эластичность сохранена. Кожа сухая, теплая. Температура тела 37.20С. Слизистая зева гиперемирована. Симптом щипка отрицательный.
Развитие подкожной жировой клетчатки среднее, равномерное, тургор сохранен. Толщина п/ж слоя - 0.7см.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Развитие мышечной системы среднее. Тонус и сила мышц сохранены. Судорог нет.
Череп округлой формы, не увеличен. Роднички и швы заращены, кроме переднего родничка, размеры которого составляют-2.5см на 3.5см. Рахитических и других деформаций скелета нет. Суставы симметричны, обычной
конфигурации и размеров. Движения в суставах свободные, выполняются в полном объеме.
Грудная клетка симметричная при статическом и динамическом осмотре. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания 50мин-1. Отмечается экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. При пальпации грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричных участках легких. Перкуторно определяется ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия:
справа слева
Высота стояния спереди 3см над ключицей 3см
верхушек: сзади на уровне остистого отростка C7
Нижние границы легких:
Linea medioclavicularis 6 ребро ------
Linea axillaris mediana 8 ребро 9 ребро
Linea scapularis 10 ребро 10 ребро
Linea paravertebralis уровень остистого отростка Th12
Аускультация легких:
Над всей поверхностью легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие свистящие хрипы. В подлопаточных областях выслушиваются влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы.
При осмотре области сердца видимой пульсации не обнаружено.
‘Кошачье мурлыканье’ не отмечается. В области верхушки сердца
( 4-е м/р на 2см кнаружи от linea medioclavicularis sinistra) пальпаторно определяется верхушечный толчок, локализованный, высокий, умеренной силы.
Границы относительной сердечной тупости:
правая - 4-е м/р linea parasternalis dextraверхняя - 2-е м/р linea parasternalis sinistraлевая - 4-е м/р на 2см кнаружи от linea medioclavicularis sinistra.
Аускультация сердца:
Деятельность сердца ритмична, тоны громкие. Расщепления тонов, шумов не отмечаются.
Пульс симметричен на обеих лучевых артериях; ритм правильный, равномерный; частота пульса - 130уд/мин; пульс достаточного наполнения и умеренного напряжения.
Артериальное давление:
систолическое - 70мм.рт.ст. (нормально)
диастолическое - 45мм.рт.ст. (нормально)
Слизистая полости рта влажная, без налета, язык чистый, влажный. Зев гиперемирован. Живот округлой формы, не увеличен, симметричен, участвует в акте дыхания. Подкожные вены не видны, пупок без особенностей. При поверхностной пальпации живот мягкий, свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной кишок, желудка, привратника установлено, что форма их не нарушена, контуры четкие, урчание не отмечается. Край печени расположен на 2см ниже реберной дуги, мягкий, острый. При перкуссии по Курлову: 10*6*4. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, обычной консистенции, желтого цвета, без крови и слизи, регулярный -2-3раза в сутки.
При осмотре мочеполовые органы без изменений. Мочеиспускание до 10 раз/сут. Моча прозрачная, светло-желтого цвета, без примесей. Диурез ~ 350ml. Почки не пальпируются.
Предварительный диагноз: Поражение мелких бронхов острым гнойным воспалительным процессом, приведшим к дыхательной недостаточности и интоксикации организма.

План обследования
Клинический анализ крови.
Клинический анализ мочи.
Анализ кала.
Анализ кала на яйца гельминтов.
Рентгенография органов грудной клетки.
ЭКГ.
Анализ мокроты.
Иммунологическое исследование крови.
Спирография.
Консультации невропатолога, гастроэнтеролога.
Результаты анализов

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
Гемоглобин 120г/л
Эритроциты 4.6*1012 л-1
ЦП 0.8
Лейкоциты 21.1*109 л-1
СОЭ 30мм/ч
Палочкоядерные 7.5
Сегментоядерные 45
Юные ---
Эозинофилы 2.5
Лимфоциты 35.5
Моноциты 7.5
Базофилы ----
Заключение: Здесь - ярко выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. В норме в таком возрасте лейкоциты составляют до 12*10л-1, в формуле крови преобладают лимфоциты(~60%), палочкоядерные составляют 2-5%. СОЭ увеличено (N=2-10мм/ч). Такое состояние характерно для острого гнойного воспалительного процесса.
КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ
Количество 30ml
Цвет светло желтый
Реакция слабо-кислая
Плотность 1011
Лейкоциты 6-7 в поле зрения
Эритроциты ----
Заключение: Патологических изменений в моче не выявлено.