Реферат: Сепсис и септический шок у детей
Сепсис – ведущая причина заболеваемости, смертности и использования медицинских услуг для детей во всем мире.
Дата добавления на сайт: 26 мая 2025
Сепсис и септический шок у детей
Введение
Сепсис – ведущая причина заболеваемости, смертности и использования медицинских услуг для детей во всем мире.
Во всем мире, по оценкам, происходит 22 случая детского сепсиса на 100 000 человеко-лет.
2202 случая неонатального сепсиса на 100 000 живорождений, что составляет 1,2 миллиона случаев детского сепсиса в год.
Более 4% всех госпитализированных пациентов в возрасте до 18 лет и примерно 8% пациентов, поступивших в ОРИТ в странах с высоким уровнем дохода, имеют сепсис.
Смертность детей с сепсисом колеблется от 4% до 50% в зависимости от тяжести заболевания, факторов риска и географического положения.
Большинство детей, которые умирают от сепсиса, страдают от рефрактерного шока и/или полиорганной недостаточности (ПОН), причём многие случаи смерти происходят в течение 48-72 часов от начала лечения.
!!!Раннее выявление, надлежащая реанимация и лечение имеют решающее значение для оптимизации исходов у детей с сепсисом
Сепсис (определения)
Сепсис – жизнеугрожаемая острая органная дисфункция, возникающая в результате нарушения регуляции ответа макроорганизма на инфекцию.
(СЕПСИС-3: ОБНОВЛЕННЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ДАЛЬНЕЙШИЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ ШАГИ. (Вестник анестезиологии и реаниматологии, Том 13, № 4, 2016)
Сепсис – генерализованное воспаление в ответ на избыток микроорганизмов и\или продуктов микробного происхождения (фрагментов бактерий, метаболитов и др.).
(Детская хирургия: Национальное руководство, 2014г.)
Долгие годы в мире главенствовала бактериологическая теория сепсиса, и лишь к середине XX столетия сепсис определяется прежде всего как проблема макробиологическая. На первый план выдвигается состояние больного организма.
Сепсис (критерии)
Патофизиологическая характеристика
Нарушение регуляции ответа макроорганизма на инфект.
Проявляется повреждением собственных тканей и органов.
От других инфекций сепсис принципиально отличается тем, что развивается с участием условно-патогенных микроорганизмов, а для излечения не требует полной элиминации этих микроорганизмов из организма хозяина.
Сепсис можно рассматривать как неадекватную (чрезмерную) реакцию организма на инфекцию в основе которой лежит неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов с последующим развитием генерализованного воспаления и органно-системных повреждений, отдалённых от первичного очага.
Данный патологический процесс бывает прогрессирующим, исключающим возможность самоизлечения. Избежать летального исхода можно лишь при радикальном вмешательстве в этиопатогенетические механизмы заболевания.
Системный воспалительный ответ (SIRS)
Клинические проявления SIRS можно наблюдать при многих тяжёлых состояниях, не связанных с инфекцией.
Критерии системного воспалительного ответа следующие:
- Температура тела выше 38°С или ниже 36°С
- ЧСС более 90 в минуту
- ЧДД более 20 в минуту
- Лейкоцитоз более 12 × 109\л, лейкопения менее 4 × 109\л или доля незрелых нейтрофилов более 10%
Для документации системного воспалительного ответа необходимо наличие не менее двух из перечисленных выше симптомов SIRS.
Развитие системного воспаления в ответ на инфекцию превращает эту реакцию в патологический процесс (сепсис), необратимый и нередко фатальный для организма хозяина.
Бактериемия
- обнаружение жизнеспособных бактерий в крови по результатам микробиологического исследования. Для постановки диагноза «сепсис» необходимо сочетание бактериемии с наличием SIRS.
Сепсис, клинические критерии
Сепсис, клинические критерии
В клиническом течении у больного должны присутствовать признаки SIRS. Возможны три ситуации.
1. SIRS + очаг инфекции. У ребёнка с гнойно-воспалительным очагом любой локализации присоединяются симптомы системного воспаления. Это означает угрозу генерализации. Правомочен диагноз «сепсис» и интенсификация лечения.
2. SIRS + бактериемия. Нет явных очагов инфекции, но есть симптомы ситемного воспалительного ответа. Правомочен диагноз «сепсис» и соответствующая антибактериальная терапия.
3. SIRS + клиническая картина инфекции. Нет явных очагов инфекции, но есть симптомы системного воспалительного ответа. Показана антибактериальная терапия.
Тяжёлый сепсис
Сепсис, ассоциированный с острой дисфункцией как минимум одного органа. Критерии тяжёлого сепсиса:
- Нарушение сознания (1,6 ммоль\л или в венозной крови >2,2 ммоль\л
- выделение мочи менее чем 1 мл\кгв час в течение 2 часов и более
Шкала Глазго – шкала для оценки степени нарушения сознания и комы детей старше 4-х лет и взрослых. Шкала состоит из трех тестов, оценивающих реакцию открывания глаз (E), а также речевые (V) и двигательные (M) реакции.
За каждый тест начисляется определенное количество баллов. В тесте открывания глаз – от 1 до 4, в тесте речевых реакций – от 1 до 5, а в тесте на двигательные реакции – от 1 до 6 баллов. Таким образом, минимальное количество баллов – 3 (глубокая кома), максимальное -15 (ясное сознание).
Открывание глаз (E, Eye response)
Произвольное
Реакция на голос
Реакция на боль
Реакция отсутствует
Речевая реакция (V, Verbal response)
Больной ориентирован, быстро и правильно отвечает на заданный вопрос
Больной дезориентирован, спутанная речь
Словесная «окрошка», ответ по смыслу не соответствует вопросу
Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос
Отсутствие речи
Двигательная реакция (M, Motor response)
Выполнение движений по команде
Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание)
Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение
Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация)
Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация)
Отсутствие движений
Интерпретация полученных результатов
• 15 баллов – сознание ясное
• 10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение
• 8-10 баллов – сопор
• 6-7 баллов – умеренная кома
• 4-5 баллов – терминальная кома
• 3 балла – гибель коры головного мозга
Детская шкала комы
• Для детей младше 4-х лет – подобна шкале для взрослых за исключением оценки вербального ответа.
Открывание глаз (E)
• Произвольное – 4 балла
• Реакция на голос – 3 балла
• Реакция на боль – 2 балла
• Реакция отсутствует – 1 балл
Речевая реакция (V)
• Ребенок улыбается, ориентируется на звук, следит за объектами, интерактивен – 5 баллов
• Ребенка при плаче можно успокоить, интерактивность неполноценная – 4 балла
• При плаче успокаивается, но ненадолго, стонет – 3 балла
• Не успокаивается при плаче, беспокоен – 2 балла
• Плач и интерактивность отсутствуют – 1 балл
Двигательная реакция (M)
• Выполнение движений по команде – 6 баллов
• Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) – 5 баллов
• Отдергивание конечностей в ответ на болевое раздражение – 4 балла
• Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация) – 3 балла
• Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация) – 2 балла
Источник: https://www.cardioneurology.ru/glasgow/
Септический шок
Септический шок – клинический вариант течения сепсиса, характеризующийся циркуляторной недостаточностью, проявляющейся:
- артериальной гипотонией
- повышением уровня лактата более 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузию
- требует введения вазопрессоров для поддержания АД, среднее более 65 мм рт. ст.
Сепсис (клиническая картина, диагностика)
· У детей с SIRS следует проводить систематический скрининг для своевременного выявления септического шока и других связанных с сепсисом органных дисфункций
· Следует измерять уровень лактата в крови у детей при оценке септического шока и других связанных с сепсисом дисфункций органов. В исследовании PICU смертность детей с артериальной гипотензией, нуждающихся в вазопрессорах с лактатом более 2 ммоль / л, составила 32,0% по сравнению с 16,1%, если лактат был меньше или равен 2 ммоль/л. Другие исследования показали, что уровень лактата выше 4 ммоль/л постоянно ассоциируется со смертностью
Клинические критерии начальной стадии сепсиса:
- Наличие бактериемии и\или очага инфекции (не всегда!)
- Гипертермия
- Реже гипотермия
- тахикардия, тахипное
- неадекватная перфузия органов с признаками нарушения их функций
Особенности сепсиса у детей
Основные нарушения со стороны органов и систем
Кардиоваскулярные дисфункции (после инфузии как минимум 40 мл/кг)
- артериальная гипотензия — снижение систолического
давления 5 mEq/L;
- лактат ацидоз: сывороточный лактат > 2 норм;
- олигоурия ( 5 с;
- разница между центральной и периферической
температурой > 3°С.
Pediatr Crit Care Med. 2005 Jan; 6 (1): 2–8
Респираторные дисфункции
(при отсутствии заболеваний сердца с цианозом
или диагностированных хронических заболеваний легких):
- острое повреждение легких PaO2/FiO2 20 мм рт. ст., или
- потребность в кислороде более чем FiO2 0,5 для поддержания SatO2 92%.
Pediatr Crit Care Med. 2005 Jan; 6 (1): 2–8
Неврологические дисфункции
Шкала комы Глазго 11 или изменения сознания со снижением на 3 и более пунктов по данной шкале у пациентов
с развивающимся торможением.
Гематологические дисфункции:
- число тромбоцитов 2;
- ДВС-синдром.
Pediatr Crit Care Med. 2005 Jan; 6 (1): 2–8
Рис. 1. Внешний вид новорождённого с сепсисом: сознание угнетено, гиперкапническая дыхательная недостаточность, симптом «белого пятна» > 5 с., тромбоцитопения до единичных. Очаг инфекции отсутствует.
Сепсис (лечение)
Сепсис (лечение) - рекомендации при лечении септического шока или другой связанной с сепсисом органной дисфункции
GUIDELINES: «Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children»Intensive Care Med (2020) 46 (Suppl 1):S10–S67https://doi.org/10.1007/s00134-019-05878-6
Антибиотикотерапия (элиминационная терапия)
Адекватная антибиотикотерапия напрямую влияет на выживаемость больных.
У детей с септическим шоком рекомендуется начинать антимикробную терапию как можно скорее, в течение 1 ч после распознавания.
У детей с сепсис-ассоциированной органной дисфункцией, но без шока, рекомендуется начинать антимикробную терапию как можно скорее после соответствующей оценки, в течение 3 ч после распознавания.
Проводится эмпирическая антибактериальная терапия широким спектром с одним или несколькими препаратами, чтобы охватить весь спектр патогенной флоры.
Как только чувствительность флоры доступна, рекомендуется сузить эмпирический охват антимикробной терапии.
Если патоген не идентифицирован, рекомендуем сузить или прекратить эмпирическую антимикробную терапию в соответствии с клинической картиной, местом инфекции, факторами риска пациента и адекватностью клинического улучшения при обсуждении с инфекционным заболеванием и/или микробиологической консультацией специалиста.
У детей без иммунного компромисса и без высокого риска для патогенов с множественной лекарственной устойчивостью рекомендуется отказаться от рутинного использования эмпирических множественных антимикробных препаратов, направленных против одного и того же патогена с целью синергизма.
У детей с ослабленным иммунитетом и/или высоким риском развития патогенов с множественной лекарственной устойчивостью рекомендуется использовать эмпирическую мультилекарственную терапию при наличии/подозрении септического шока или другой связанной с сепсисом органной дисфункции.
Рекомендуется использовать стратегии дозирования антимикробных препаратов, оптимизированные на основе опубликованных фармакокинетических / фармакодинамических принципов и с учетом специфических свойств препарата.
У детей с септическим шоком или связанной с сепсисом дисфункцией органов, получающих антимикробные препараты, рекомендуется ежедневная оценка (клиническая, лабораторная) для деэскалации антимикробной терапии.
Рекомендуется определять продолжительность антимикробной терапии в зависимости от места инфекции, микробной этиологии, ответа на лечение и способности достичь контроля над источником инфекции
Рис. 2. Клинические рекомендации по антимикробной терапии.
Хирургическая санация очага инфекции!
Рекомендуется выполнить экстренное хирургическое вмешательство при наличии очага инфекции.
Рис. 3. Внешний вид новорождённого с сепсисом на фоне некротического энтероколита: выполнено дренирование брюшной полости, планируется лапаротомия, санация брюшной полости.
Рис. 4. Ребёнок 2 г. 3 мес. С сепсисом. Гнойный перикардат. На рентгенограмме значительно расширенная тень средостения за счёт увеличения тени сердца. По данным УЗИ – неоднородная густая жидкость в полости перикарда. Выполнена пункция перикарда, получено до 150 мл гноя.
Рис. 5. Вскрытие некротической ветряночной флегмоны у ребёнка с сепсисом
Необходимо контролировать центральный венозный катетер, который часто является источником сепсиса.
Инфузионная терапия
Рекомендуется вводить до 40-60 мл/кг болюсной жидкости (10-20 мл/кг на болюс) в течение первого часа, титровать до клинических маркеров сердечного выброса и прекращать при появлении признаков перегрузки жидкостью для первичной реанимации детей с септическим шоком или другой связанной с сепсисом органной дисфункцией.
Рекомендуется использовать кристаллоиды, а не альбумин, для первичной реанимации детей с септическим шоком или другой связанной с сепсисом дисфункцией органов.
Рекомендуется использовать сбалансированные/буферные кристаллоиды, а не 0,9% NaCl, для первичной реанимации детей с септическим шоком или другой связанной с сепсисом дисфункцией органов.
Не рекомендуется использовать крахмалы у детей с септическим шоком или другой связанной с сепсисом дисфункцией органов.
Не рекомендуется использовать желатин в реанимации детей с септическим шоком или другими связанными с сепсисом органными дисфункциями.
Вазоактивные препараты
У детей с септическим шоком следует использовать адреналин или норадреналин, а не дофамин.
Рекомендуется добавление вазопрессина, либо дальнейшее титрование катехоламинов у детей с септическим шоком, которым требуются высокие дозы катехоламинов.
Поддержка дыхания (интубация\вентиляция)
Рекомендуется интубировать детей с рефрактерным к инфузионной нагрузке, катехоламинорезистентным септическим шоком без дыхательной недостаточности
Рекомендуется не применять этомидат при интубации детей с септическим шоком или другими связанными с сепсисом органными дисфункциями.
Рекомендуется использовать высокое PEEP у детей с сепсисом-индуцированным ОРДС.
Кортикостероиды
Не рекомендуется использовать внутривенный гидрокортизон для лечения детей с септическим шоком, если жидкостная реанимация и вазопрессорная терапия способны восстановить гемодинамическую стабильность.
Можно использовать внутривенный гидрокортизон, если адекватная жидкостная реанимация и вазопрессорная терапия не способны восстановить гемодинамическую стабильность.
Эндокринная и метаболическая системы
Рекомендуется отказаться от инсулинотерапии для поддержания целевого уровня глюкозы в крови на уровне или ниже 140 мг/дл (7,8 ммоль/л).
Следует ориентироваться на нормальный уровень кальция у детей с септическим шоком, нуждающихся в вазоактивной инфузионной поддержке.
Следует использовать жаропонижающую терапию
Поддержание питательного статуса
Следует начинать раннее энтеральное питание (ЭП) в течение 48 ч после поступления детей с септическим шоком или сепсис-ассоциированной органной дисфункцией, не имеющих противопоказаний к ЭП, и поэтапно увеличивать ЭП до достижения возрастного объёма.
ЭП должно быть предпочтительным методом кормления, парентеральное питание может быть отменено в первые 7 дней у детей с септическим шоком или другой связанной с сепсисом дисфункцией органов.
Не следует принимать специальные липидные эмульсии у детей с септическим шоком или другой связанной с сепсисом дисфункцией органов.
Следует отказаться от рутинных измерений остаточных объёмов желудка у детей с септическим шоком или другой связанной с сепсисом органной дисфункцией.
Следует вводить ЭП через желудочный зонд, а не через постпилорический зонд
Следует отказаться от рутинного применения прокинетических средств для лечения непереносимости кормления у детей с септическим шоком или другой связанной с сепсисом органной дисфункцией.
Следует отказаться от применения глютаминовых добавок у детей с СШ или другой связанной с сепсисом органной дисфункцией.
Не рекомендуется использовать добавки цинка у детей с септическим шоком и другими нарушениями функции органов, связанными с сепсисом.
Не рекомендуется использовать аскорбиновую кислоту (витамин С) в лечении детей с септическим шоком или другими нарушениями функции органов, связанными с сепсисом.
Следует отказаться от использования тиамина для лечения детей с сепсисом-ассоциированной дисфункцией органов.
Следует восполнять дефицит витамина D для лечения септического шока или другой связанной с сепсисом органной дисфункции.
Препараты крови
Следует отказаться от переливания Er, если концентрация Hb в крови превышает или равна 7 г/дл у гемодинамически стабилизированных детей с септическим шоком или другой связанной с сепсисом органной дисфункцией
Следует воздержаться от профилактического переливания тромбоцитов, основанного исключительно на уровне тромбоцитов у детей без кровотечения с септическим шоком или другой связанной с сепсисом органной дисфункцией и тромбоцитопенией
не проводить профилактическое переливание плазмы у детей без кровотечения с септическим шоком или другими сепсис-ассоциированными органными дисфункциями и нарушениями свертываемости крови
Плазмообмен, ЗПТ, экстракорпоральная поддержка
Рекомендуется использовать плазмаферез у детей с септическим шоком или другими сопутствующими сепсису заболеваниями органной дисфункции без связанной с тромбоцитопенией ПОН
Рекомендуется использовать ЗПТ для профилактики или лечения перегрузки жидкостью у детей с септическим шоком или другие связанные с сепсисом дисфункции органов, которые не восприимчивы к ограничению жидкости и мочегонной терапии.
Рекомендуется использовать вено-венозную экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) у детей с сепсис-индуцированным ОРДС, вызванный сепсисом и рефрактерной гипоксией.
Рекомендуется использовать вено-артериальную ЭКМО в качестве спасательной терапии у детей с септическим шоком только в том случае, если он рефрактерен к всем другим методам лечения.
Похожие материалы:
Реферат: Сепсис, тяжелый сепсис, септический шок как смысловые и клинические категории (общая методология диагностики)
Лекция: СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК