История болезни: Внебольничная двусторонняя бронхопневмония, осложненная ателектазом в S9 правого легкого. Острое течение. Подострый ринофарингит скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Педиатрия >> Внебольничная двусторонняя бронхопневмония, осложненная ателектазом в S9 правого легкого. Острое течение. Подострый ринофарингит

История болезни: Внебольничная двусторонняя бронхопневмония, осложненная ателектазом в S9 правого легкого. Острое течение. Подострый ринофарингит

Клинический диагноз:
Внебольничная двусторонняя бронхопневмония, осложненная ателектазом в S9 правого легкого. Острое течение. Подострый ринофарингит.

Дата добавления на сайт: 29 сентября 2024

Скачать работу 'Внебольничная двусторонняя бронхопневмония, осложненная ателектазом в S9 правого легкого. Острое течение. Подострый ринофарингит':

ГОУ ВПО Кировская ГМА Министерства Здравоохранения
Кафедра детских болезней
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Иллек Я. Ю.
Преподаватель: к.м.н., доцент Мищенко И. Ю.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больная: Елизавета, 2 года.
Клинический диагноз: Внебольничная двусторонняя бронхопневмония, осложненная ателектазом в S9 правого легкого. Острое течение. Подострый ринофарингит.
Дата поступления: 04.03.11 г.
Куратор: Запольских А.А., группа П-431.
Киров 2011 г.
Паспортные данные
Ф.И.О.: Елизавета.
Возраст: 2 года.
Дата поступления в клинику: 19.11.2010 г.
Родители:
мать – 25 лет.
Место работы: инженер.
Отец – 31 год.
Место работы – прораб.
Посещает детский сад.
Домашний адрес:
Клинический диагноз: Внебольничная двусторонняя бронхопневмония, осложненная ателектазом в S9 правого легкого. Острое течение. Подострый ринофарингит.
Жалобы больной
На момент поступления.
Основные:
Продуктивный кашель.
Заложенность носа.
Повышение температуры до 39.5º
Дополнительные:
Жалобы со стороны других органов и систем не предъявляет.
Общие:
Вялость, утомляемость.
На момент курации.
На момент курации жалоб не предъявляет.
История настоящего заболевания (anamnes morbi).
Елизавета больна с 26.02.11 г., когда повысилась температура до 39.5º, появился кашель и насморк. Лечилась симптоматическими лекарственными средствами. Температура нормализовалась. 2 марта мама отмечает повышение температуры. Обратилась к участковому врачу в п. Вахруши. С подозрением на пневмонию была направлена на прием к врачу в детскую областную больницу. Была госпитализирована 04.03.11 г.
История жизни (anamnes vitae)
Социально – бытовой анамнез.
Мать –, 25 лет. инженер.
Отец –, 31 год. прораб.
Вредных привычек у родителей нет.
Квартира отдельная, благоустроенная.
Ребенок имеет отдельную кровать.
Гинекологический анамнез.
Ребенок от первой беременности, роды первые.
Акушерский анамнез.
Течение беременности: в 9-10 недель и в 28-29 недель – угроза прерывания беременности, анемия I степени в течение всей беременности (Нб=86 – 102 г/л), на 9 – 10 неделе отит, ОРЗ. Роды 1, срочные в 38-39 недель. Течение родов – без осложнений.
Период новорожденности.
Девочка родилась доношенной. Оценка по шкале Апгар=8-9 баллов. Масса при рождении – 3725 г., рост=51 см, окружность груди=34 см, окружность головы= 35 см. К груди приложена в родильном зале. Пуповина отпала на 3 сутки. Пупочная ранка чистая, сухая.
Вскармливание.
К груди приложена в родильном зале. Режим кормления в период новорожденности – по требованию. С 3х месяцев переведена на смешанное вскармливание.
Развитие ребенка.
Сидеть ребенок начал в 6.5 мес., стоять – в 8.5 мес. Возраст при прорезывании первых зубов – 5 мес. Количество зубов на 1 год – 6/5.
Прививки сделаны по возрасту.
Перенесенные заболевания.
31.12.08 г – ППЦНС.
25.02.09 г – анемия I степени (Нб=102 г/л)
10.03.09 г – ОРВИ.
10.08.09 г – ОРЗ, реакция на зубы.
28.08.09 г – ОРЗ.
03.09.10 г – ОРЗ. Эпидемиологический анамнез.
Контакта с инфекционными больными последние 3 недели не было.
Аллергологический анамнез.
Аллергологический анамнез: у мамы холодовая аллергия.
Наследственный анамнез.
Отягощен по МКБ, СД II типа, аллергии, по поражению сердечно – сосудистой системы и почек.
Общее заключение по анамнезу: можно предположить поражение дыхательной системы, т. к. наблюдались частые ОРЗ.
Объективное исследование (status praesens).
Общее состояние – удовлетворительное.
Положение – активное.
Сознание – ясное.
Настроение – спокойное.
Тип телосложения – нормостенический.
Антропометрия: рост 92 см. (5 коридор – область величин выше среднего), вес 15 кг (6 коридор – область высоких величин), окружность грудной клетки 53 см (5 коридор – область величин выше среднего), окружность головы 53 см (7 коридор – область очень высоких величин).
Соматотип=5+6+5=16 (макросоматический)
Гармоничность=7–5 =2 (дисгармоничное развитие)
Оценка массы тела по длине тела=6 коридор – область высоких величин.
Выражение лица спокойное. Глаза и веки - без особенностей, отеков нет. Нос нормальной формы (деформации мягких тканей нет, продавливания в области переносицы не обнаружено), крылья носа не изменены. Ушные раковины без изменений.
Голова и шея без особенностей: форма головы нормоцефалическая, непроизвольные движения головы отсутствуют. При осмотре шеи не обнаружены пульсация яремных вен и сонных артерий. При пальпации увеличение лимфатических узлов не обнаружено.
Кожные покровы: цвет – светло-розовый, кожа чистая, эластичная, гладкая, умеренной влажности; депигментации, опухолей, язв, геморрагических явлений, рубцов нет; ногти правильной формы. Дермографизм белый, нестойкий.
Видимые слизистые (глаз, носа, губ): цвет – бледно - розовый, высыпаний нет.
Подкожная клетчатка: подкожно – жировой слой развит достаточно.
Лимфатические узлы. Пальпируются подчелюстные, переднешейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, размером 0,2 мм, мягкоэластической консистенции, неспаянные с кожей и между собой, подвижные, безболезненные, цвет кожи над ними-телесный.
Мышцы: тонус мышц достаточный, активные и пассивные движения выполняются в полном объеме, сила мышц хорошая, болезненности при ощупывании нет.
Костно-суставная система: положение головы правильное, уровни плеч симметричные, форма грудной клетки правильная, искривления позвоночника нет, искривление конечностей не наблюдается, пропорциональное соотношение частей скелета, деформации костей нет, болезненность при пальпации отсутствует.
Система дыхания
Осмотр лица:
Носовое дыхание снижено – заложенность носа. Раздуваний крыльев носа не наблюдается. Цвет лица физиологической окраски. Слизистая зева гиперемирована.
Детальный осмотр грудной клетки.
Статический осмотр:
расположение ключиц симметричное,
надключичные ямки выражены незначительно, одинаково с обеих сторон.
угол Людовицы отчетливо выражен,
эпигастральный угол меньше 90°,
ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление,
переднезадний размер меньше бокового,
грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному,
лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне.
Динамический осмотр:
тип дыхания смешанный,
дыхание ритмичное, средней глубины,
ЧДД 26 в мин.,
соотношение вдоха и выдоха постоянно и не меняется с дыханием,
участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры не обнаружено,
выбухания и западения межреберных промежутков нет,
Пальпация грудной клетки.
Болезненность при пальпации отсутствует.
Грудная клетка эластичная.
Голосовое дрожание одинаковой силы над симметричными участками грудной клетки.
Шум трения плевры на ощупь не определяется.
Перкуссия легких.
1.Сравнительная перкуссия.
Над всей поверхностью легких наблюдается притупление перкуторного тона.
2. Топографическая перкуссия.
Определение нижних границ легких:
Линия тела Справа Слева
Среднеключичная VI ребро Образует выемку для сердца, отходит от грудины на высоте VI ребра и круто спускается книзу.
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя VIII – IX ребро VII1 – IX ребро
Задняя IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Паравертебральная На уровне остистого отростка XI грудного позвонка
Аускультация легких.
1. Дыхание в легких жесткое слева, справа ослабленное в нижних отделах.
2. С обеих сторон сухие и разнокалиберные влажные хрипы.
Симптомы Кораньи, Аркавина, чаши Философова, Дамбровской, Д Эспина отрицательные.
Общий вывод: согласно данным обследования можно предположить поражение органов дыхания. (изменения при перкуссии и аускультации).
Сердечно-сосудистая система
Осмотр и пальпация области сердца.
Выпячивание области сердца («сердечный горб») отсутствует.
Пульсация верхушечного толчка не обнаруживается.
Верхушечный толчок: расположен в 4 межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии; по ширине локализованный; умеренной силы, высоты и резистентности.
Сердечный толчок отсутствует.
Дрожания в области сердца («кошачьего мурлыканья») нет.
Шума трения перикарда нет.
Осмотр крупных сосудов.
Видимой пульсации височных, сонных артерий нет.
Видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс отсутствует.
Видимой пульсации легочного ствола, аорты нет.
Пульсация печени и эпигастральная пульсация отсутствуют.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях:
симметричный,
ритмичный,
частота – 108 уд/мин.,
умеренного наполнения,
умеренного напряжения,
дефицита пульса нет.
Перкуссия.
Границы относительной сердечной тупости:
правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;
левая – на 1 см кнаружи от левой СКЛ в 4 межреберье.
верхняя –на уровне II ребра.
Аускультация:
Тоны сердца:
ритмичные;
ЧСС 108 уд/мин.;
ясные;
правильное соотношение тонов во всех точках.
ритм двухчленный;
Наличие шумов над сердцем: не выслушиваются.
Общий вывод: согласно данным обследования патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы не выявлены.
Система пищеварения
Осмотр полости рта:
Язык нормального размера. Трещин и язв нет.
Зубы обычной формы. Дёсны бледные, язв и геморрагий нет. Безболезненны.
Мягкое и твёрдое нёбо физиологической окраски, налётов и геморрагий нет. Миндалины нормальной величины, плотной консистенции.
Осмотр живота.
Живот обычной формы, симметричный,
Кожа физиологической окраски, высыпаний нет,
Ориентировочная поверхностная пальпация.
Живот мягкий.
Брюшная стенка не напряжена.
Расхождения прямых мышц живота (диастаза) нет.
Зоны гиперестезии – не определяются.
Симптом Щеткина – Блюмберга – отрицательный.
Симптом Менделя – отрицательный.
Шум плеска отсутствует.
Глубокая пальпация поджелудочной железы.
поджелудочной железа не пальпируется.
Симптом поворота, Керте, Кача, френикус-симптом – отрицательные.
Болезненность в зоне Шоффара и в точке Дежардена отсутствует.
Болезненность в точке Мейо-Робсона.
Перкуссия живота.
Над всей поверхностью живота – тимпанит, асцита нет.
Аускультация живота.
перистальтика и шум трения брюшины не выслушиваются.
Гепатолиенальная система:
Перкуссия печени:
Линия Положение края печени
окологрудинная справа верхний край 6 ребра
срединно-ключичная справа верхний край 6 ребра
передняя подмышечная справа верхний край 7 ребра
передняя подмышечная справа 10 ребро
срединно-ключичная справа нижний край правой реберной дуги
срединно-грудинная нижний край правой реберной дуги
Размеры по М. Г. Курлову: 9х8х7 см.
Пальпация печени:
Болезненности при пальпации нет.
край печени мягко-эластической консистенции,выступает на 1 см от края реберной дуги.
Пальпация желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется.
Болезненности в проекции точки желчного пузыря нет.
Френикус – симптом, симптомы Курвазье-Терье, Кера, Мерфи, Ортнера-Грекова–отрицательные.
Пальпация селезенки:
Селезенка в положениях на спине и на правом боку не пальпируется.
Общий вывод: согласно данным обследования пищеварительной системы патологических изменений не выявлено.
Мочевыделительная система
Пальпация почек:
Почки не пальпируются.
Болезненности в мочеточниковых точках при пальпации не выявлено.
Перкуссии почек:
Симптом поколачивания – отрицательный с обеих сторон.
Общий вывод: согласно данным обследования патологические изменения со стороны мочевыделительной системы не выявлены.
Эндокринная система.
Осмотр и пальпация щитовидной железы:
При осмотре – щитовидная железа не увеличена.
При пальпации – щитовидная железа не пальпируется, болезненности при пальпации не выявлено.
Предварительный диагноз: пневмония, осложненная ателектазом в нижних отделах правого легкого. Острое течение. Подострый ринофарингит.
Обоснование диагноза: можно предположить пневмонию у больной на основании жалоб (на продуктивный кашель, заложенность носа, повышение температуры до 39.5º), частые ОРЗ в анамнезе, притупление перкуторного тона над легкими, при аускультации - дыхание в легких жесткое слева, справа ослабленное в нижних отделах, с обеих сторон сухие и разнокалиберные влажные хрипы; на основании анамнеза болезни: считает себя больной с 26.02.11 г., когда повысилась температура до 39.5º, появился кашель и насморк. Но! Окончательный диагноз «пневмония» выставляется только на основании рентгенологического исследования грудной клетки.
План обследования.
1. Общий анализ крови. 25.11.10 г.
Показатель Результаты анализа Норма
эритроциты 4,72*10¹² /л 4,82*10¹² /л
Hb 133,3 г/л 127,5 г/л
цветной показатель 0,85 0,82-1,05
Гематокрит 36,4% 35%
тромбоциты 480*109 286*109
СОЭ 21 мм/ч 7-8 мм/ч
лейкоциты 4,7*103/мм3 3,5-10,0*103/мм3
нейтрофилы с/я 49% 36,5%
нейтрофилы п/я 1% 2±1%
эозинофилы 1% 1,5%
базофилы 1% 0-1%
лимфоциты 38,5% 50%
моноциты 10% 10%
МСН 28,2 пг 26,5-33,5 пг
МСНС 32,0 г/дл 31,5-35,0 г/дл
МСV 77,1 мл3 80-97 мл3
Заключение: по результатам общего анализа крови у больной выявлены тромбоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ. Это свидетельствует о воспалительном процессе в легких.
2. Соскоб на энтеробиоз. 05.03.11 г.
Заключение: не обнаружены яйца остриц.
3Анализ кала на яйца гельминтов. 09.03.11 г.
Заключение: яйца гельминтов не обнаружены.
4. Анализ мочи. 05.03.11 г.
Цвет – желтый.
Прозрачность – прозрачная.
Белки – не обнаружены.
Сахар – не обнаружен.
Реакция – кислая.
Лейкоциты – 15 – 20 в поле зрения. (в норме=1-2 в поле зрения)
Эритроциты – не обнаружены.
Слизь, соли, бактерии – не обнаружены.
Эпителий плоский – 1-2 в поле зрения.
Заключение: по результатам анализа выявлен лейкоцитоз, что свидетельствует о воспалительном процессе в организме.
5. Мазок из зева. 06.03.11 г.
Обнаружено: 1) Staphylococcus saprophyticum
2) Candida albicans
Посев на чувствительность к антибиотикам:
К амикацину, канамицину, цефазолину, цефтриаксону, цефуроксиму – высокочувствителен. К гентамицину – слабочувствителен.
6.Копрологическое исследование. 07.03.11 г.
Форма –неоформленный.
Консистенция – мягкая.
Цвет – коричневый.
Наличие слизи, гноя, примеси крови – не обнаружены.
Реакция Грегерсена – отрицательная.
Соединительная ткань – н/о (не обнаружена).
Мышечные волокна – н/о.
Нейтральный жир – н/о.
Жирные кислоты – н/о.
Мыла – н/о.
Непереваренная клетчатка – н/о.
Переваренная клетчатка – ++.
Крахмал – н/о.
Лейкоциты – 4-6 в поле зрения.
Эритроциты – н/о.
Эпителий – н/о.
Дрожжевые грибки +++
Заключение: мягкая консистенция, переваренная клетчатка свидетельствуют о нарушении переваривания пищи и быстрой эвакуации (диарея). Лейкоцитоз, дрожжевые грибки – присоединение инфекции.
7. Рентгенологическое исследование грудной клетки. 02.03.11 г.
Легочные поля затемнены, корни легких структурные, легочной рисунок усилен. Ателектаз в нижне-медиальных отделах правого легкого.
Заключение: внебольничная двусторонняя бронхопневмония, осложненная ателектазом в S9 правого легкого.
8.ЭКГ. 05.03.11 г. (с целью исключения миокардита)
Заключение: ритм синусовый, ЭОС вертикальная (α=71º), проводимость в норме.
Дополнительное обследование.
1. Биохимический анализ крови.
Показатель Результаты анализа Норма
общий белок 76 г/л 59-79 г/л
альбумины 57,08% 46,9-61,4%
глобулины: α1 3,16% 1,0-4,0%
α2 14,3% 5,0-10,0%
β 10,0% 6,0-12,0%
γ 18% 6-16%
Заключение: повышение α2- и γ-глобулинов свидетельствует о воспалительном процессе.
2. Клиническая биохимия (сыворотка, плазма).
Показатель Результаты анализа Норма
Глюкоза 5,23 ммоль/л 3,3-5,5 ммоль/л
Амилаза 108 ед/л <220 ед/л
Холестерин 3,6 ммоль/л 2,8-6,0 ммоль/л
АЛТ 22 ед/л <39 ед/л
АСТ 39 ед/л <50 ед/л
Железо 16,8 ммоль/л 6,6-26 ммоль/л
Заключение: по результатам клинической биохимии патологии не выявлено.
3. Антитела к лямблиям и аскаридам не обнаружены.
4. Исследование газового состава крови.
pСО2=36 мм.рт.ст. (35-45 мм.рт.ст.)
pО2=79 мм.рт.ст. (75-100 мм.рт.ст.).
Заключение: патологии не выявлено.
Дифференциальная диагностика пневмоний
Диф.диагноз прводят с бронхитами, бронхиолитами, нарушениями проходимости дыхательных путей (инородное тело, аспирация, бронхоспазм), плевритами, туберкулезом. При аспирации инородного тела, например, аускультативные изменения в легких возникают внезапно, на фоне полного здоровья ребенка, нет признаков вирусной инфекции. Отличие от бронхита: наличие интоксикации, развитие ДН, локальных влажных хрипов, притупление перкуторного звука и наличие локальных инфильтратов. Отличие от бронхиолита: очаговость перкуторных и аускультативных данных, в крови – лейкоцитоз с нейтрофилезом, сливные или очаговые тени на рентгенограмме. При экссудативном плеврите на рентгенограмме: гомогенное густое затемнение нижней части легкого с типичным уровнем экссудата. При туберкулезе важно учитывать анамнез (контакт с больным туберкулезом, прививки против туберкулеза), клинико-рентгенологические данные. Туберкулез чаще поражает верхние доли легкого, а пневмония – нижние и средние.
Клинический диагноз
Внебольничная двусторонняя бронхопневмония, осложненная ателектазом в S9 правого легкого. Острое течение. Подострый ринофарингит.
Обоснование: на основании жалоб больной (на продуктивный кашель, заложенность носа, повышение температуры до 39.5º), частые ОРЗ в анамнезе, притупление перкуторного тона над легкими, при аускультации - дыхание в легких жесткое слева, справа ослабленное в нижних отделах, с обеих сторон сухие и разнокалиберные влажные хрипы; на основании анамнеза болезни: считает себя больной с 26.02.11 г., когда повысилась температура до 39.5º, появился кашель и насморк; по результатам ОАК (тромбоцитоз=480*109, увеличение СОЭ до 21 мм/ч, нейтрофилез=49%), ОАМ (лейкоцитов в поле зрения=15-20), мазок из зева (сапрофитный стафилококк, грибы рода кандида). Самым важным диагностическим критерием является рентгенологическое исследование грудной клетки (легочные поля затемнены, корни легких структурные, легочной рисунок усилен. Ателектаз в нижне-медиальных отделах правого легкого).
Дневник.
Дата Состояние Назначения
11.03.11 г Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Из носа – слизистое отделяемое. Дыхание в легких жесткое с обеих сторон, незначительные сухие хрипы с обеих сторон. ЧДД=25. ЧСС=102. Тоны сердца звучные. Стул, диарез в норме. T=370С. Рентгенологическое исследование. Заключение: легочной рисунок незначительно усилен. Ателектаз в нижнее-медиальных отделах правого легкого расправился. Стадия обратного развития пневмонии.
Продолжать лечение.
12.03.11 г Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Из носа – слизистое отделяемое. Дыхание в легких жесткое с обеих сторон, незначительные сухие хрипы с обеих сторон. ЧДД=24. ЧСС=100. T=36.70С. Продолжать лечение.
14.03.11 г Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Из носа – слизистое отделяемое. Дыхание в легких везикулярное с обеих сторон, хрипов нет. ЧДД=22. ЧСС=108. T=36.70С. Продолжать лечение.
Лечение

Учебные метериалы

Прочие разделы