Нормативная документация: ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ И ПРОИЗВОДСТВЕННО ОБУСЛОВЛЕННАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ МЕТАЛЛОКОНИОЗЫ: БЕРИЛЛИОЗ, СИДЕРОЗ
Металлокониозы - это собственно профессиональные заболевания, развивающиеся вследствие длительного вдыхания производственной металлической пыли и характеризующиеся развитием пневмофиброза (пневмосклероза).
Дата добавления на сайт: 22 мая 2024
Скачать работу 'ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ И ПРОИЗВОДСТВЕННО ОБУСЛОВЛЕННАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ МЕТАЛЛОКОНИОЗЫ: БЕРИЛЛИОЗ, СИДЕРОЗ':
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ
И ПРОИЗВОДСТВЕННО ОБУСЛОВЛЕННАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
МЕТАЛЛОКОНИОЗЫ: БЕРИЛЛИОЗ, СИДЕРОЗ
(Пункт 1.5, 3.9 Приложения 1 Приказа МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.96 г.;
Пункт 2.1 Приложения № 5 Приказа МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.96 г.)
Определение понятия.Металлокониозы - это собственно профессиональные заболевания, развивающиеся вследствие длительного вдыхания производственной металлической пыли и характеризующиеся развитием пневмофиброза (пневмосклероза).
Актуальность вопроса. За последние 5 лет в Омском регионе профессиональные заболевания органов дыхания в структуре профессиональных заболеваний занимают 3-е место после профессионального поражения опорно-двигательного аппарата, периферических нервов и сосудов и профессиональных инфекционных поражений. Пневмокониозы в структуре профессиональных заболеваний органов дыхания составляют в среднем 12,3 % и занимают третье место после пылевого бронхита и токсико-химических поражений органов дыхания. Металлокониозы и пневмокониозы от смешанных пылей в структуре пневмокониозов составляют большинство случаев.
Бериллий и его сплавы широко используются в космической и авиационной технике, ракетостроении, приборостроении, электронной и станко-инструментальной промышленности, для изготовления неискрящихся резцов. Высокая температура плавления бериллия и его оксидов позволяют применять их при конструкции механизмов, развивающих высокие скорости, а также изготовлении тиглей и специальной керамики. Бериллий используется в атомной технике, производстве рентгеновских трубок, радиоламп, изготовлении флюоресцирующих составов.
ПДК бериллия в воздухе рабочей зоны составляет 0,001 мг/м3.
Потенциально опасные производства: горнорудная, горнодобывающая, производство стройматериалов, машиностроение (литье, шлифовка, полировка), металлургия, станко-, приборо-, авиа-, ракетостроение и др.
Потенциально опасные профессии: шлифовщики, полировщики, наждачники, заточники, сталевары, стерженщики, заливщики, дробеструйщики, обрубщики и др.
ЭТИОЛОГИЯ МЕТАЛЛОКОНИОЗОВ
Основной причиной металлокониозов является мелкодисперсная (до 5 мкм) производственная металлическая пыль и (реже) пары металлов (сурьма, никель, железо, алюминий, титан, молибден, марганец и др.). "Чистые" металлокониозы встречаются сравнительно редко, так как в условиях производства пыль металлов обычно содержит различные примеси, в том числе и диоксид кремния. В связи с этим пневмокониозы, обусловленные вдыханием таких видов пыли, по существу должны быть отнесены к смешанным формам пневмокониоза.
При длительном вдыхании пыли металлов наблюдаются умеренно выраженные диффузные интерстициальные или мелкоочаговые процессы с отложением пыли и клеточно-пролиферативной или соединительно-тканной реакцией интерстиция легких.
Бериллий - в 3 раза легче алюминия, обладает высокой прочностью, теплоемкостью и жаростойкостью, высокими антикоррозионными свойствами, устойчив к воздействию радиации, добавляется к сплавам других металлов. В производственных условиях человек подвергается воздействию растворимых и трудно растворимых соединений бериллия, существенно различающихся по своим токсикологическим свойствам.
Пути поступления в организм. Основное поступление - ингаляционным путем. Через неповрежденную кожу проникает 0,1 % находящегося на коже бериллия. Растворимые соединения бериллия повышают проницаемость кожи и поступление большого количества бериллия. При пероральном поступлении в кишечнике образуются труднорастворимые соединения бериллия, плохо резорбируемые слизистой оболочкой кишечника. При попадании в организм беременной большого количества бериллия возможно его проникновение в плаценту и плод, а от кормящей матери с грудным молоком - к ребенку.
Выведение из организма. Из организма бериллий выводится кишечником и в меньшей степени почками.
Депонирование. При ингаляционном пути поступления растворимых соединений большая часть бериллия остается в легких и трахеобронхиальных лимфатических узлах, меньшая часть распределяется в костях, печени, почках.
При вдыхании трудно растворимых соединений бериллий стойко депонируется в основном в легких и при спектральном анализе органов умерших людей, работавших ранее, но давно прекративших контакт с бериллием, он обнаруживается в легких и других органах. При прекращении контакта с бериллием периодически в течение всей жизни наблюдается выделение его с мочой (растворимые соединения) или циркуляция в крови. Бериллий определяется в биологических субстратах как практически здоровых людей, работавших в контакте с металлом или его соединениями, так и у лиц, перенесших интоксикацию его соединениями, у больных бериллиозом и у лиц, проживавших в местах добычи угля с повышенным содержанием бериллия.
Наличие бериллия в биологических субстратах без клинических проявлений рассматривается как носительство бериллия.
Воздействие производственной пыли нередко сочетается с воздействием вибрации, токсических и раздражающих веществ, неблагоприятных факторов микро- и макроклимата, с вынужденной неудобной рабочей позой, физическим перенапряжением, повышенным вниманием, нервно-эмоциональным перенапряжением, что ускоряет развитие патологического процесса и обусловливает полиморфизм клинической картины.
ПАТОГЕНЕЗ МЕТАЛЛОКОНИОЗОВ
Бериллий и его соединения могут оказывать общетоксическое, аллергенное и канцерогенное воздействие на организм. Для растворимых соединений характерно также раздражающее действие. Высокая биологическая активность и токсичность бериллия обусловлены его химической активностью и проникающей способностью. Ион Ве2+ способен проникать в клетки всех тканей, оказывая повреждающее действие на все структурные образования клетки.
Патогенез интоксикации бериллием. Токсическое влияние бериллия связано с нарушением обменных процессов. Бериллий, будучи активнее ионов других металлов, вступает с ними в конкурентные взаимоотношения в различных ферментных системах. Вытесняя магний, марганец и другие микроэлементы, необходимые для деятельности многих жизненно важных ферментов, бериллий тормозит деятельность одних и повышает активность других обменных процессов.
Бериллий активно взаимодействует с фосфорорганическими группами биологически активных компонентов клетки - фосфолипидами, фосфорными группами нуклеиновых кислот, АТФ, что может быть одним из определяющих моментов при проникновении его через мембраны клеток и органелл, а также для развития патологического процесса в организме. При ингаляции бериллия наблюдается усиление синтеза и расщепление белков легочной ткани.
Канцерогенный эффект бериллия при ингаляционной затравке в эксперименте проявляется развитием остеосаркомы с метастазированием во. внутренние органы (легкие, печень и др.), активизацией пролиферации и метаплазии эпителия органов дыхания с последующим образованием злокачественной опухоли легких. У работавших в контакте с бериллием не отмечено учащения случаев заболеваний раком легких.
Патогенез бериллиоза (как пневмокониоза) остается недостаточно ясным.
G.H. Sterner и М. Eisenbid (1951) выдвинули иммунопатологическую концепцию бериллиоза, предположив, что бериллий, являясь гаптеном, вызывает в организме образование бериллийсодержащих антигенов и аутоантигенов, ведущих к сенсибилизации. У больных бериллиозом выявлено увеличение количества В-лимфоцитов на фоне уменьшения числа Т-клеток, нарастание продукции лимфркинов, угнетение бласттрансформации лимфоцитов при действии неспецифического митогена. Отмечена активация синтеза иммуноглобулинов классов А и G, наличие антител к широкому спектру антигенов: ДНК, РНК, тканям легких, печени, селезенки, щитовидной железы, надпочечников. Подтверждено наличие специфической сенсибилизации: в крови у больных выявлены антитела к бериллию, обнаружена специфическая агломерация лейкоцитов, отмечено угнетение реакции бласттрансформации лимфоцитов в присутствии солей бериллия.
Однотипные реакции могут наблюдаться и у практически здоровых людей, работающих в контакте с бериллием. По-видимому, реакция иммунной системы на воздействие бериллия у здоровых людей носит защитный характер и направлена на выведение антигена из организма. При длительном контакте с бериллием следует ожидать развитие толерантности как компенсаторной реакции с повышенным напряжением иммунной системы. Предполагается, что переход состояния толерантности в болезнь может произойти вследствие неполноценности супрессорной функции иммунной системы [Алексеева О.Г., 1979, 1985]. Именно с угнетением функции супрессоров связывают возможность развития бериллиоза не только в период работы в контакте с бериллием, но и спустя много лет после прекращения работ ты с ним, нередко связанного с какой-либо стрессовой ситуацией.
Развитие болезни обусловлено формированием клеточного гранулематоза, что характерно для иммунопатологического состояния. Гранулемы возникают как местная ответная реакция на внедрение бериллия в легкие, другие органы и лежат в основе системного заболевания - бериллиоза или, проявляясь локально, в подкожной клетчатке при порезе кожи.
Патологическая анатомия. При бериллиозе по всей ткани легких рассеяны беловато-серые узелки различной величины, локализующиеся в основном в нижних отделах. Множественные гранулемы различной величины и различного строения выявляются в межальвеолярных перегородках, альвеолах, стенках бронхиол и мелких бронхов. На ранних стадиях развития гранулемы состоят преимущественно из клеточных элементов: гистиоцитов, лимфоидных и плазматических клеток с включением гигантских клеток Лангханса по периферии. Со временем клеточные элементы замещаются коллагеновыми волокнами. В поздних стадиях гранулема имеет строение склеротического узелка. В связи с ремиттирующим течением при бериллиозе у больного одновременно могут выявляться как клеточные, так и склеротические узелки. Иногда в гранулемах можно наблюдать включение отдельных или множественных так называемых конхоидальных или улиткообразных телец диаметром от 6 до 10 мкм, располагающихся в гигантских многоядерных клетках. Они дают слабо положительную реакцию на железо и голубоватое свечение при ультрафиолетовом облучении. Наблюдается слияние гранулем, образующих более крупные участки склероза. В альвеолярных перегородках отмечается слабо или умеренно выраженный пролиферативный процесс в виде размножения гистиоцитарных элементов, инфильтрации лимфоидными клетками, плазматическими клетками, немногочисленными мононуклеарами. Там же имеются скопления ретикулиновых и коллагеновых волокон. Встречаются участки ателектазов. Бифуркационные, бронхопульмональные, паратрахеальные лимфатические узлы увеличены, могут быть спаяны в крупные конгломераты, уплотнены. Легочные лимфатические узлы и внутрилегочная лимфоидная ткань могут быть также поражены гранулематозным процессом. Кровеносные и лимфатические пути могут облитерироваться вследствие воспалительного процесса в стенках сосудов. Находящиеся в других органах гранулемы имеют описанное выше строение и проходят те же стадии развития. Отличительной особенностью бериллиевых гранулем является отсутствие в них некротического процесса. При длительном течении заболевания в легочных узелках происходит отложение солей кальция.
КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТАЛЛОКОНИОЗОВ
Существует несколько принципов классификации пневмокониозов (Методические указания МЗ и МП РФ № 95/235 "Классификация пневмокониозов". - М., 1996. - 27 с.).
От воздействия аэрозолей и других металлов, обладающих токсико-аллергическими свойствами, в частности от вдыхания пыли (или паров) металлов, входящих в твердые сплавы, могут развиваться диффузные диссеминированные процессы в легких, протекающие по типу гиперчувствительных пневмонитов, с морфологической картиной альвеолита или чаще эпителиоидно-клеточного гранулематоза. Твердые сплавы широко применяются в металлообрабатывающей и машиностроительной промышленности. Они получаются спеканием смесей порошков тугоплавких карбидов вольфрама и титана с цементирующим металлом кобальтом. В состав сплавов могут входить также молибден, никель, хром, тантал и др.
Наиболее доброкачественным вариантом диффузного легочного процесса, связанного с воздействием пыли металлов, являются так называемые рентгеноконтрастные пневмокониозы (сидероз, баритоз, станиоз и др.), возникающие при вдыхании пыли металлов с большим порядковым номером в периодической системе элементов Менделеева (железо, барий, олово, сурьма, редкоземельные элементы и др.).
Согласно 1) этиологической классификации металлокониозы относятся к пневмокониозам от слабофиброгенной пыли (с содержанием свободной двуокиси кремния менее 10% или без нее). Это:
в) пневмокониоз шлифовальщиков или наждачников;
г) пневмокониозы от рентгеноконтрастных пылей, это сидероз, в том числе
у электросварщиков и газорезчиков железа, баритоз, станиоз,
манганокониоз).
Для этой группы пневмокониозов характерен умеренный фиброз, доброкачественное и медленно прогрессирующее течение, нередко осложняются неспецифическими инфекциями, хроническим бронхитом.
Металлокониозы относятся также к пневмокониозам от аэрозолей токсико-аллергенного действия. Это бериллиоз, алюминоз, легкое фермера и др. В начальных стадиях для них характерна картина хронического бронхо-бронхиолита, прогрессирующего альвеолита с исходом в диффузный пневмофиброз.
2. Рентгенологическая классификация.
Выделяют:
А. Малые и большие затемнения.
1). Малые затемнения характеризуются формой, размерами, профузией (численной плотностью на 1 см кв.) и распространением по зонам правого и левого легкого.
Малые затемнения:
а): округлые (узелковоподобные)б): линейные затемнения
p – 1,5 мм, s – тонкие, линейные до 1,5 мм шириной,
q – 1,5-3 мм, t – средние линейные – до 3 мм,
r – до 10 мм, u – грубые, пятнистые, неправильные - до 10 мм.
Малые затемнения округлой формы имеют четкие контуры, среднюю интенсивность, мономорфные, диффузно располагаются преимущественно в верхних и средних отделах легких.
Малые линейные неправильной формы затемнения, отражающие перибронхиальный, периваскулярный и межуточный фиброз, имеют сетчатую, ячеистую или тяжисто-ячеистую форму и располагаются преимущественно в средних и нижних отделах легких.
Символы записываются дважды (p/p, q/q, r/r) или (p/q, q/t, p/s и др.).
Плотность насыщения или концентрация малых затемнений на 1 см кв. легочного поля шифруется арабскими цифрами:
1 – единичные, легочной бронхо-сосудистый рисунок прослеживается;
2 – немногочисленные мелкие тени, легочной бронхо-сосудистый рисунок
дифференцируется частично;
3 – множественные малые затемнения, легочной бронхо-сосудистый рисунок
не дифференцируется.
Например, 0/0, 0/1, 1/0, 3/3 и т.д. Числитель – основные формы, знаменатель – другие.
2). Большие затемнения (результат слияния округлых затемнений на месте ателектазов, пневмонических фокусов, при осложнении туберкулезом):
А – до 50 мм;
В – до 100 мм;
С – более 100 мм.
Шифруются и другие рентгенологические изменения.
Б. Диффузные плевральные утолщения (наложения):
по ширине: а – до 5 мм;
в – 5-10 мм;
с – более 10 мм;
по протяженности: 1 – ¼ латеральной стенки грудной клетки;
2 – 1/3;
3 - ½ и более.
В. Локальные (ограниченные) плевральные утолщения (бляшки):
паравертебрально и передние отделы грудной клетки на уровне VI-X ребер.
Г. Плевральные обызвествления: только по протяженности:
- максимальный диаметр до 2 см;
– 2-10 см;
– более 10 см.
Дополнительные признаки:
ax – слияние затемнений;
alm – среднедолевой синдром;
bu – буллезная эмфизема;
ca – рак легкого или плевры;
cn – обызвествление затемнений;
cl – обызвествление лимфоузлов;
pqc – плевральные обызвествления;
co – изменение размеров, формы сердца;
es – скорлупообразные обызвествления внутригрудных лимфоузлов;
cp – легочное сердце;
cv – каверна;
di – смещение органов средостения, сердца и корней легких;
ef – выпот в плевральных полостях;
em – эмфизема легких;
fr – излом ребер;
hi – увеличение внутригрудных лимфоузлов;
ho – легочные соты (сотовое легкое);
pqp – плеврально-перикардиальные спайки;
ih – неправильный контур сердца при поражении более 1/3 контура сердца;
pq – плевро-диафрагмальные спайки;
id – неправильный контур диафрагмы при поражении более 1/3 контура;
kl – септальные линии (линии Керли);
od – другие важные изменения;
pi – плевральные спайки междолевой или медиастинальной плевры;
px – пневмоторакс;
rl – силикоартрит (синдром Каплана);
tb – туберкулез.
3. Патоморфологическая классификация.
Интерстициальная форма пневмокониозов.
Интерстициально-гранулематозная.
Обе формы имеют 2 периода:
1-й – период воспалительно-дистрофических нарушений, воспалительное изменение сурфактанта (рентгенологически не определяется).
2-й - период продуктивно-склеротических изменений.
Также выделяют 4 стадии морфогенеза пневмокониозов:
1-я стадия - альвеолярный липопротеиноз.
2-я стадия - серозно-десквамативный альвеолит с катаральным эндобронхитом.
3-я стадия - кониотический лимфангиит с возможным формированием
воспалительной реакции гранулематозного характера.
4-я стадия - кониотический пневмосклероз.
При вдыхании высокофиброгенной пыли формируются макрофагальные гранулемы (узелки).
При вдыхании сенсибилизирующей пыли формируются эпителиоидноклеточные гранулемы не только в паренхиме легких, но нередко и в слизистой оболочке бронхов.
4. Клинико-функциональная классификация.
Включает:
- бронхит,
- бронхиолит,
- эмфизему легких,
- дыхательную недостаточность (I, II, III степень),
- легочное сердце компенсированное, декомпенсированное (СН I, II,
III степень),
- течение и осложнения пневмокониозов.
Хронический бронхит наблюдается при пневмокониозах от пыли раздражающего, токсического и аллергического действия.
Примерный диагноз металлокониоза с учетом классификаций:
1. Бериллиоз, I стадия, медленно прогрессирующий, интерстициально-гранулематозная форма, Iq3/s2, хронический бронхит, диффузная эмфизема легких, ДН I с фоновым нарушением бронхиальной проходимости по рестриктивному типу (заболевание профессиональное).
2. Сидеротуберкулез. Далее: расшифровка сидероза, расшифровка туберкулеза, легочные и внелегочные осложнения, степень дыхательной недостаточности, тип нарушения бронхиальной проходимости (заболевание профессиональное).
КЛИНИКА МЕТАЛЛОКОНИОЗОВ
Клиническая картина пневмокониозов, вызванных металлической пылью, характеризуется скудными проявлениями, медленным развитием и отсутствием тенденции к прогрессированию легочного фиброза и осложнениям.
БЕРИЛЛИОЗ.
Наиболее распространенный металлокониоз.
Заболеваемость бериллиозом среди работающих в контакте с бериллием невелика. Заболевания наблюдаются и у лиц, не имевших профессионального контакта с...
Похожие материалы:
Реферат: Средства, влияющие на функцию органов дыханияЛекция: Воспалительные заболевания женских половых органов неспецифической этиологии
Реферат: Туберкулёз органов дыхания
Лекция: Специфические заболевания женских половых органов
Реферат: СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 2