История болезни: Лакунарное (дисмнестическое) слабоумие, вероятно сосудистого генеза. Легкая степень нарушений скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Психиатрия >> Лакунарное (дисмнестическое) слабоумие, вероятно сосудистого генеза. Легкая степень нарушений

История болезни: Лакунарное (дисмнестическое) слабоумие, вероятно сосудистого генеза. Легкая степень нарушений

Клинический диагноз:
Лакунарное (дисмнестическое) слабоумие, вероятно сосудистого генеза. Легкая степень нарушений.

Дата добавления на сайт: 03 апреля 2024

Скачать работу 'Лакунарное (дисмнестическое) слабоумие, вероятно сосудистого генеза. Легкая степень нарушений':

Паспортные данные.
1.Ф.И.О
2.Пол. Мужской.
3.Возраст. 68 лет.
4.Профессия, место работы. Инженер-исследователь авиационной техники. НИИ по исследованию авиационной техники.
5.Место постоянного жительства: г. Красногорск.
6. ДЗ при поступлении: Лакунарная деменция.

Жалобы:
Соматические: на боли в ногах после травмы в августе 2005 г.
Жалоб на психическое состояние не предъявляет. Стационирован по настоянию бывшей жены.

Anamnesis vitae:
Наследственность – наличие в роду душевнобольных отрицает. Родственники добродушные.
Особенности развития в раннем детстве - В детстве и юношестве проживал с родителями, полной семье. Отношения в семье были «теплыми». Родители – добрые, отзывчивые. В дошкольном возрасте перенес детские инфекции.
Особенности характера в детстве, успешность обучения в школе – был послушным ребенком, учился охотно, получал хорошие оценки. Отношения в семье «теплые», «открытые». Был общительным, были друзья и приятели. Любимые предметы в школе – математика.
Отношение к службе в армии – проходил службу 1 месяц после окончания МАТИ. Отношение к армии положительное. Не было взысканий, конфликтов.
Начало трудовой деятельности и дальнейшее продвижение по службе - Начало трудовой деятельности – сразу после окончания института. Профессию выбрал сам. По службе постоянно продвигался. Отношения с сотрудниками хорошие.
Семейное положение, отношения в семье – Разведен, живет вместе с бывшей женой. Детей нет. Отношения хорошие. Отношения к родителям (которые уже умерли) положительное. Любит иногда побыть в компании, а иногда – один. Любимое времяпрепровождение – прогулки по лесу, сбор грибов и ягод.
Сексуальное развитие – половое созревание своевременное, успешное. Сексуальные отношения в семье были удовлетворительные, дисгармонии не было.
Перенесенные заболевания, вредные привычки – ОРЗ, ОРВИ. Курит с 1959 года. Употребление алкоголя, наркотических и токсических веществ отрицает.
Anamnesis morbi:
Анамнез субъективный только со слов больного.
Начало заболевания – Считает себя здоровым. К психиатру до настоящего момента не обращался.
Дальнейшее течение заболевания – Считает, что не болеет.
Влияние болезни на жизнь пациента – работал до 8 августа 2005 года. Оставил работу в связи с пожилым возрастом. Считает себя полностью трудоспособным. Госпитализаций не было.
Период, непосредственно предшествующий обращению к врачу – ухудшений не было. Обратился в больницу по настоянию жены.
Соматический и неврологический статус:
Соматоконституциональный тип – нормостеническая конституция. Умеренного питания. Дыхательная, опорно-двигательная, мочеполовая, пищеварительная системы без патологии. АГ = 150/110.
Состояние кожных покровов – кожа сухая, морщинистая, тургор снижен, опрятна. Паразитов нет. Склеры субиктеричны.
Реакция зрачка на свет – быстрая, одинаковая в левом и правом глазе.
Координация движений, наличие тремора – координация движений удовлетворительная, тремора нет.
Очаговая неврологическая симптоматика – тремор губ при разговоре.
Психический статус:
Больной контактен, активен в беседе. Жалобы только на боли в ногах. Внимательно слушает вопросы студентов и правильно, рассудительно на них отвечает. Внешний вид опрятный, одет соответственно температуре в помещении, прическа аккуратная, глаза во время беседы устремлены на собеседника. Больной доступен для беседы.
Жалоб на психические расстройства не предъявляет. Считает себя психически здоровым.
Нарушений в сферах восприятия нет. Адекватно оценивает окружающую обстановку, вопросы студентов. Слушает внимательно. Знает, в какой больнице находится, знает, в каком отделении находится. Не знает, какие лекарства получает, но принимает их регулярно.
Есть незначительные нарушения памяти. Не может назвать точную дату госпитализации, сегодняшнюю дату. Правильно называет год, сезон года, месяц и день недели. Хорошо помнит события детства, юности зрелого возраста и недавнего времени. Рассказывает о них подробно. Может перечислить все дни недели, месяцы по порядку. Тест запоминания трех слов – при первой беседе вспоминает два слова, при второй беседе еще раз проведен тест – вспоминает все три слова.
Нарушений интеллекта и мышления не выявлено. Может перечислить в обратном порядке дни недели, месяцы года. Правильно объясняет смысл пословиц и поговорок. Речь правильная, предложения связаны друг с другом и выстроены в логическую цепочку. Не перескакивает с темы на тему, объясняет все по порядку. Теоретические знания по специальности сохранены.
Эмоции адекватные. Есть чувство юмора. Оптимистичен.
Есть воля. Не нарушена. В свободное время читает книги. Интересуется новостями. Следит за своим внешним видом.
В отделении ведет себя спокойно. Знает своих соседей по палате, общается с ними. Приветливо общается с медперсоналом.
Больной некритичен к своему психическому состоянию, считает себя здоровым. Но все лекарства исправно принимает. Планы на будущее – отдыхать, ходить за грибами и ягодами, общаться с коллегами по работе, друзьями и родственниками.
Диагноз:
Нозологический диагноз – лакунарное (дисмнестическое) слабоумие, вероятно сосудистого генеза. Легкая степень нарушений.
Синдромальный диагноз – амнестический синдром.
План обследования:
Общий анализ мочи – оценить функционирование почек в связи с артериальной гипертензией.
Общий анализ крови – обязательный анализ при поступлении в стационар.
RW – для исключения поражения головного мозга инфекционного генеза (сифилис).
Холестерин сыворотки – для оценки атеросклеротических процессов.
Биохимический анализ крови (ГГТ, ЩФ) – оценить возможный алкогольный генез поражения головного мозга.
Допплерография сосудов головного мозга – оценить степень нарушения кровотока при атеросклерозе.
УЗИ органов брюшной полости – оценить морфологию печени и поджелудочной железы (ценить возможный алкогольный генез поражения).
Консультация психиатра – по поводу амнестических расстройств.
Консультация невролога – по поводу тремора губ и болей в ногах.
Консультация терапевта – по поводу артериальной гипертензии.
ЭЭГ – для исключения эпилепсии.
Консультация окулиста – по поводу артериальной гипертензии.
План лечения:
Ноотропы – пирацетам 4,8 г/сут в течение 6 месяцев.
Гипотензивная терапия – престариум 4 мг/сут; если эффект недостаточный, повышать до 8 мг/сут.
Гиполипидемическая терапия (если будет выявлен атеросклетоз) – ловастатин 30 мг/сут.
Витами В6 в/м для лечения неврита.
Дневниковые записи:
20.09.2005.
Состояние без отрицательной динамики.
Больной контактен, охотно отвечает на вопросы, узнает своего врача, помнит его имя.
Внешний вид опрятный, одет соответственно температуре в помещении, прическа аккуратная, глаза во время беседы устремлены на собеседника. Больной доступен для беседы.
АД = 130/90.
21.09.2005.
Состояние прежнее.
Нарушений интеллекта и мышления не выявлено. Может перечислить в обратном порядке дни недели, месяцы года. Правильно объясняет смысл пословиц и поговорок. Речь правильная, предложения связаны друг с другом и выстроены в логическую цепочку. Не перескакивает с темы на тему, объясняет все по порядку.
АД = 140/95.
Этапные эпикризы:
26.09.2005.
Есть незначительные нарушения памяти. Не может назвать точную дату госпитализации, сегодняшнюю дату. Правильно называет год, сезон года, месяц и день недели. Хорошо помнит события детства, юности зрелого возраста и недавнего времени. Рассказывает о них подробно. Может перечислить все дни недели, месяцы по порядку. Тест запоминания трех слов – при первой беседе вспоминает два слова, при второй беседе еще раз проведен тест – вспоминает все три слова.
Больной некритичен к своему психическому состоянию, считает себя здоровым. Но все лекарства исправно принимает.
Выписной эпикриз:
Больной поступил в клинику с жалобами на боли в ногах. Объективно выявлено незначительное нарушение памяти. Поставлен диагноз: амнестический синдром, лакунарная деменция. Проведен курс лечения ноотропами, гипотензивными препаратами, вит. В6, гиполиподемическими средствами. Состояние больного удовлетворительное. Уменьшение дисмнестических расстройств. Необходимо продолжать лечение амбулаторно. Социально-трудовой прогноз хороший.

Учебные метериалы

Прочие разделы