История болезни: Маниакально-депрессивный психоз. Маниакальная фаза. Биполярное течение скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Психиатрия >> Маниакально-депрессивный психоз. Маниакальная фаза. Биполярное течение

История болезни: Маниакально-депрессивный психоз. Маниакальная фаза. Биполярное течение

Клинический диагноз:
Маниакально-депрессивный психоз. Маниакальная фаза. Биполярное течение.

Дата добавления на сайт: 07 марта 2024

Скачать работу 'Маниакально-депрессивный психоз. Маниакальная фаза. Биполярное течение':

_ 2ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
2Фамилия 0: x
2Имя: 0 x
2Отчество: 0 x
2Возраст: 0 63 года
2Национальность: 0 русский
2Образование 0: высшее техническое
2Профессия: 0 пенсионер, работал прорабом в строительной органи-
зации 2Семейное положение: 0 женат, есть дочь
2Дом. адрес: 0 ул. Малая Балканская
2Дата поступления: 0 19.04.98г.
_ 2ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ПОСТУПЛЕНИЯ В БОЛЬНИЦУ.
Поступил 19.94.98г., направлен женой по, со слов больного, его
собственной просьбе из-за ухудшения самочувствия. Госпитализирован
повторно (пятый или шестой с 1977г. раз), последние 10 лет в больнице
не был.
_ 2ЖАЛОБЫ.
2На момент поступления: 0 - на раздражительность, желание прокри-
чаться и таким образом снять напряжение
- на плохой сон, больной трудно засы-
пает, а в 4-5 часов утра просыпается и не может заснуть
- на снящиеся иногда кошмары
- на редкую головную боль
2На момент осмотра: 0 - на усталость, утомляемость от разговора
- 3 -
_ 2АНАМНЕЗ . 0 .
_ 2СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ.
Со слов больного, родители и близкие родственники психически здо-
ровы ( отец погиб на фронте, мать умерла в 87 лет). Наличие среди
родственников случаев самоубийств, алкоголиков, наркоманов, больных си-
филисом и другими хроническими инфекционными заболеваниями, обменными
растройствами отрицает.
_ 2АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родился в 1934 году срочными родами от первой беременности ( ма-
тери 25 лет). О состоянии здоровья матери во время беременности и те-
чении родов больной не знает.
Развивался правильно.Носовые кровотечения, снохождения, ночные
страхи, энурез, судорожные явления при высокой температуре отрицает.Враннем возрасте перенёс тяжёлое кишечное заболевание, находился при
смерти, был выхожен родственниками.
Воспитывался в обеспеченной семье с родителями, имеет брата, от-
ношения в семье нормальные.
Проучился три года в университете, откуда был исключён за злоу-
потребление алкоголем. Закончил ЛИСИ. Учился хорошо, увлекается лите-
ратурой ( особенно любит Достоевского), занимался боксом.
Служил во внутренних войсках три года без особенностей.
Работал всю жизнь прорабом на стройке, к работе относился ответс-
твенно. Отношения с начальниками складывались плохо из-за вспыльчивос-
ти больного, так как он ,по его словам, не переносит глупость. В кол-
лектив входит хорошо (если люди не нравятся, просто уходит).
Половая жизнь с 16 лет, без особенностей. Женат два раза, послед-
ний раз с 1970 года. Жену боится , так как она может его "сдать", но
помогает ей по хозяйству, готовит. Имеет дочь и двух внуков, которых
- 4 -
очень любит.Живёт в отдельной квартире с женой.
В детстве перенёс корь, до 16 лет состоял на учёте по туберкулё-
зу, перенёс тяжёлую форму дизентерии. Другие инфекционные , в том чис-
ле венерические, заболевания отрицает. В 1975 году получил травму го-
ловы осколком сваи, перелома не было. С тех пор немного заикается. До
1981 года много пил, сейчас не пьёт и не курит. Психические травмы и
длительные конфликтные ситуации отрицает.
_ 2АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Первый раз поступил в больницу 1977г.. особенности своего состо-
яния не помнит. На больного "находит" раздражительность, он ощущает
внутренний дискомфорт. При этом ему надо "проораться" на кого-нибудь,
и всё пройдёт. Дома при таком состоянии он уходит на улицу, гуляет и
успокаивается. Лечение в больнице очень помогает (принимает сенопакс,
клорпротексон). Дома настроение чаще тоскливое, больной сидит один,
что-нибудь читает. В больнице настроение улучшается,"есть с кем пого-
ворить".
_ 2ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ.
Контактен, ориентирован в собственной личности, в месте и во вре-
мени. Ситуацию, речь и происходящие события понимает.Окружающие пред-
меты узнаёт. Легко устанавливает контакт с больными.
2Восприятие 0 без патологии ( агнозии, синестезии, иллюзии, парэйдо-
лии, галлюцинации отсутствуют). Психосенсорных и оптико-вестибулярных
растройств, явлений дереализации и деперсонализации не выявлено.
2Память 0 хорошая: прошлый опыт сохранен, запоминание и воспроизве-
дение текущих и недавних событий в норме. Амнезии, "вытеснение", диф-
фузные растройства, конфабуляции, криптомнезии, гипермнезии не выявле-
ны.
2Ассоциативные 0 процессы ускорены. "Атаксия" мышления, истощае-
мость, бессвязность отсутствуют.
Патологической продукции мышления (бредоподобные идеи, сверхцен-
ные идеи, навязчивые идеи и переживания, бредовые идеи) не выявлено.
- 5 -
_ 2ИНТЕЛЛЕКТ.
Запас знаний и представлений обширный, круг интересов широкий.
Выполнение арифметических действий, понимание символики слова, посло-
виц, поговорок, метафор в норме. Тесты на обобщение, установление
сходства и различия, составление классификации без отклонений.
_ 2ДВИГАТЕЛЬНО-ВОЛЕВАЯ СФЕРА.
2Деятельность и поведение: 0отмечается высокая активность к деятель-
ности и общению( больной с удовольствием разговаривает на любые темы,
легко входит в контакт с врачом и больными, любит поспорить, активно
спрашивает,внезапно уходит курить и возвращается для "интересного"
разговора), требовательность к окружающим ( "не переносит в людях глу-
пость"), расторможенность (задаёт много вопросов, поёт), раздражитель-
ность (на повторный вопрос немедленно реагирует вспышкой на "невнима-
тельность", перестаёт разговаривать, уходит), аккуратность. Свою буду-
щую жизнь считает вполне определённой, переживает за родственников.
2Нарушение инстинктов 0 ( пищевого, полового, оборонительного, ори-
ентировочного) не выявлено.
2Нарушение мимики, пантомимики, речи и движения 0: выражение лица
без особенностей; жесты естественные, оживлённые; речь выразительная,
быстрая; произвольные движения естественные, ускоренные; позы естест-
венне. Пассивная подчиняемость, эхопраксия, стереотипия, активный и
пассивный негативизм, амбивалентность, явления апраксии не выявлены.
_ 2ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ СФЕРА . 0.
2Эмоциональныя реакции и их особенности: 0 отмечается возбудимость (
больной немедленно реагирует на повторный вопрос, как на невниматель-
ность, перестаёт разговаривать, встаёт и уходит), лабильность ( во
время спокойного разговора больной чувствует сонливость).
- 6 -
2Настроение: 0 приподнятое( больной доволен нахождением в больнице,
приятным разговором), неустойчивое ( со слов больного, ему часто бывает
тоскливо, он сидит в одиночестве).
_ 2НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ.
2Черепно-мозговая иннервация: 0 зрачки округлой формы, нормальной
величины, реакция на свет, конвергенцию и аккомодацию положительная.
Движение языка, глотание, фонация, зрение, слух, обоняние, вести-
булярные пробы в норме.
2Двигательные функции: 0движения головы, конечностей и туловища в
полном объёме,ускоренные. Мышечная сила сохранена, координация движе-
ний не нарушена, синергии отсутствуют, пальценосовая и пяточно-колен-
ная пробы без особенностей.Симптом Ромберга отрицательный. Гиперкинезы
и судорожные припадки отсутствуют.
2Сухожильные, периостальные и кожные рефлексы: 0 живые, равномер-
ные. Менингиальные симптомы отсутствуют, механическая возбудимость
мышц и нервных стволов в пределах нормы.
2Чувствительность: 0 растройств чувствительности не обнаружено.
2Вегетативные растройства: 0 не выявлено.
_ 2СОМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ.
2Общий осмотр: 0рост 175 см, телосложение правильное, нормостеничес-
кий тип конституции. Кожные покровы обычной окраски, влажные, чистые.
Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Дисгенетических признаков
не выявлено. Щитовидная железа нормальной величины, плотно-эластичес-
кой консистенции, безболезненная. Периферические лимфатические узлы
нормальной величины, безболезненные, между собой и с окружающей тканью
не спаяны. Суставы безболезненные, движения в полном объёме. Развитие
мышечной системы нормальное, гипер/атрофии отдельных групп мышц нет.
Зубов нет (носит зубные протезы). Язык обложен белым налётом. Миндали-
ны розовые с незначительным белым налётом, нормальной величины, безбо-
лезненные.
2Сердечно-сосудистая система: 0 патологической пульсации нет. Пульс
- 7 -
ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнение и напряжения,
обычной формы, 72 уд/мин.Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца
приглушённые, ритмичные, шумов нет. АД 130/90 мм рт ст.
2Органы дыхания: 0 дыхание ровное, свободное, 18 раз/мин. При пер-
куссии определяется ясный лёгочный звук. При аускультации: дыхание ве-
зикулярное, шумов нет.
2Органы брюшной полости: 0 живот обычной формы и величины, безболез-
ненный. Печень выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, край ровный,
безболезненный. Селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отри-
цательный с обеих сторон, аппетит хороший. Физиологические отправлнияв норме.
Л Е Ч Е Н И Е .
Лечение маниакального синдрома заключается в комбинированном при-
менении нейролептиков (производные фенотиазина: аминазин, неулептил,
стелазин, пипольфен, тиоридазин; производные дифенилбутилпиперидина:
галоперидол, дроперидол, семап) и солей лития (оксибутират лития, кар-
бонат лития).
Выбор препарата и дозы нейролептиков зависит от выраженности кли-
нических проявлений маниакального синдрома и цели терапии (купирование
острого приступа, коррекция, профилактика).
Rp: Dragee Sonopaci 0.1
D.S. По 2 драже 3 раза в день.
Препараты лития назначают под контролем концентрации натрия и ли-
тия в сыворотке крови (литий- 0.6-0.8 ммоль/л, натрий- 130-157 ммоль/л -
не менее 125 ммоль/л !). Начальная доза 0.6-0.8 г/сут с увеличением в
течение 4-5 дней до 1.5-2.0 г/сут.
Rp: Lithii carbonatis 0.3
D.S. По 2 микрокапсулы в день, постепенно
увеличивая дозу до 6 микрокапсул на 3 приема.
- 8 -
З А К Л Ю Ч Е Н И Е .
x поступил 23.04.1998 по собственному желанию в сос-
тоянии психомоторного возбуждения. На основании 2 жалоб 0 больного - на
раздражительность, желание "прокричаться" и таким образом снять напря-
жение - на плохой сон,больной трудно засыпает, а в 4-5 часов утра
просыпается и не может заснуть
- на снящиеся иногда кошмары
2анамнеза 0: - в весенне-осенний период ухудшается состояние, появляется
раздражительность, желание накричать на кого-нибудь
- находясь дома, больной замкнут, сидит один, что-нибудь чи-
тает, настроение пониженное, тоскливое
- в стационаре больному интересно, "есть, с кем поговорить",
"много интерсных людей"
- в стационаре больной находился 5 раз с 1977г., в основном
весной
2данных обследования: 0мышление - ассоциативные процессы ускорены
двигательно-волевая сфера - высокая активность к
деятельности и общению( больной с удовольствием разговаривает на любые
темы, легко входит в контакт с врачом и больными, любит поспорить, ак-
тивно спрашивает,внезапно уходит курить и возвращается для "интересно-
го" разговора)
- требовательность к ок-
ружающим ( "не переносит в людях глупость")
- расторможенность (за-
даёт много вопросов, поёт), раздражительность (на повторный вопрос не-
медленно реагирует вспышкой на "невнимательность", перестаёт разгова-
ривать, уходит)
эмоциональная сфера - повышенная возбудимость и
лабильность ( во время спокойного разговора больной чувствует сонли-
вость).
- настроение приподнятое(
больной доволен нахождением в больнице, приятным разговором), неустой-
чивое ( со слов больного, ему часто бывает тоскливо, он сидит в одино-
- 9 -
честве)
выставлен 2 диагноз 0: Маниакально-депрессивный психоз. Маниакальная
фаза. Биполярное течение.В настоящее время проводится лечение нейро-
лептиками (сонопакс 0.6 г/сут) и лития карбонатом (по схеме), отмеча-
ется положительная динамика.
С учетом анамнеза заболевания (доброкачественное течение с редкими
обострениями), формы заболевания (по гипоманиакальному типу), динамики
и отношения больного (осознает значимость фармакотерапии) прогноз от-
носительно благоприятный. По достижении ремиссии рекомендуется продол-
жить наблюдение для подбора доз препаратов психофармпрофилактики.

Учебные метериалы

Прочие разделы