История болезни: Острое преимущественно бредовое психотическое расстройство, при наличии ассоциированного острого стресса. F23.21
Клинический диагноз:
Острое преимущественно бредовое психотическое расстройство, при наличии ассоциированного острого стресса. F23.21
Дата добавления на сайт: 07 марта 2024
Скачать работу 'Острое преимущественно бредовое психотическое расстройство, при наличии ассоциированного острого стресса. F23.21':
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О. ____________
2. Возраст: 18 лет, 22.05.1985 г/р
3. Пол: женский
4. Национальность: башкирка
5. Профессия: учащаяся средней школы (10 класс)
6. Домашний адрес: ________________
7. Направлена: районным психиатором
8. Госпитализирована: в добровольном порядке
9. Поступила первично
10. Поступила в стационар: 20 сентября 2003 года
11. Отделение № 18 (Ж)
II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ
На момент курации не предъявляет. Высказывает нежелание находиться в психиатрической больнице.
III. АНАМНЕЗ СО СЛОВ БОЛЬНОЙ
1. Семейный анамнез
Наследственность отягощена со стороны отца – старшая сестра отца страдает шизофренией. Родители психическими заболеваниями не страдают, в разводе, отец злоупотреблял алкоголем. Сифилис, гепатит, туберкулез отрицает. Попыток самоубийства, странностей в поведении не отмечает среди родственников.
2. Анамнез жизни больного (со слов больной)
Родилась вторым ребенком в семье, первая беременность окончилась своевременными родами. Беременность протекала нормально, без особенностей, мать во время беременности инфекционными заболеваниями не болела. Роды без осложнений, в срок. Раннее развитие соответственно возрасту. Прорезывание зубов - нижние два резца прорезались в 6 месяцев, прорезывание остальных зубов без особенностей, соответственно возрасту. Ходить начала в год, сразу, не ползала. Развитие рано. Посещала детский сад с 3-х лет. Ничем не отличалась от остальных детей. Питание в детском возрасте было полноценным (со слов пациентки). Ночных страхов, припадков, ночного недержания мочи не было. Первые признаки полового созревания появились в 11 лет. Половой жизнью не жила и не живет в данный момент. Воспитание как у всех детей (со слов пациентки). Семьей удовлетворена.
Гинекологический анамнез: менархе с 13 лет, регулярные, раз в 28 дней, безболезненные. Беременностей, абортов, родов не было. Вредные привычки: алкоголь не употребляет, курит около 7 сигарет в день. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты больная не отмечает. Наследственность: отягощена со стороны отца – старшая сестра страдает шизофренией. Бытовой анамнез: жилищно-бытовые условия удовлетворительные - теплый благоустроенный дом (общ. площадь 54 м2). Профессиональный анамнез: в школу пошла с 7 лет, училась на отлично. В 2001 г окончила 9 классов и поступила в техникум по специальности экономика, но так как занимается профессионально шашками (чемпионка РБ по шашкам 2003 г, второе место по РФ за 2003 г) не смогла учиться и бросила техникум, поступив в вечернюю школу.
Перенесенные заболевания ОРВИ, ОРЗ, аппендоэктомия в 1995 г, сифилис, гепатит, туберкулез отрицает. Гемотрансфузий ранее не проводилось.
Особенности характера до болезни: (со слов матери) - больная была замкнутой, необщительной, сторонилась сверстников, считала их вульгарными и недостаточно интеллектуальными. В учебе в последнее время инициативы не проявляла, но всегда прилежно выполняла свою работу. Также больная быстро утомлялась, выносливой не была, раздражительна, эмоциональна, часто плакала без видимых причин, к новым условиям жизни приспосабливалась всегда очень медленно. По словам матери дочь очень впечатлительна, мнительна. Спала спокойно до недавнего времени, просыпалась обычно медленно.
IV. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболевание началось впервые. 3 сентября поехала одна на соревнования по шашкам в г. Евпаторию, где уставала, находилась в постоянном напряжении. Состояние изменилось остро с 11 сентября, когда стало казаться, что за ней следят, установили в номере видеокамеру, сняли ее близость с парнем, а зате PAGE 3 PAGE 3 PAGE 3м смонтировали видеопленку и показывали в гостинице, на соревнованиях, чтобы представить ее в негативном свете. Слышала «голоса» осуждающего характера со стороны окружающих людей, которые называли ее «шалавой». Очень переживала по этому поводу. Испытывала данные переживания и по пути домой, в поезде казалось, что видеопленку показывают и здесь в каждом купе, в вагоне-ресторане. Казалось, что пассажиры ее осуждают и считают «шалавой», говорят о ней за ее спиной, оглядываются на нее. На вокзале в Уфе и дома в Ишимбае все смотрят на нее все про нее знают, на улице, казалось, что на нее показывают пальцем. Дома несколько дней не ела, сильно похудела, не спала 3-е суток, беспокоилась, постоянно плакала, высказывала мысли о нежелании дальше жить. Мать разговаривала с тренером и считает, что какие-то действия с целью очернить чемпионку РБ были возможны. Мать показала свою дочь районному психиатору, просила не афишировать данный инцидент. Из ЦРБ дано направление на лечение в РПБ.
Госпитализирована в добровольном порядке, после долгих уговоров матери.
V. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр: состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение астеническое, пониженного питания. Толщина кожной складки у реберной дуги составляет 0,8 см. Осанка сутуловатая. Температура тела на момент осмотра 36,70С. Форма шеи обычная, контуры ровные. Щитовидная железа не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной, мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. Кожные покровы бледного цвета, сухие, тургор снижен. Видимые слизистые: розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо. Лимфатические узлы: подмышечные, паховые, бедренные, подчелюстные справа и слева пальпируются как эластичные, 1см в диаметре безболезненные, не спаянные с кожей образования. Мышцы на конечностях атрофичны. Тонус снижен на верхних и нижних конечностях. Форма костей скелета правильная, без утолщений и болезненности при пальпации. Суставы подвижные, безболезненные. Объем пассивных движений в суставах полный.
Система органов дыхания:
Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки астеническая. Над- и подключичные ямки сильно выражены. Межреберные промежутки до 1 см. Эпигастральный угол острый. Лопатки и ключицы выступают. Грудная клетка: симметрична, поперечные размеры несколько преобладают над переднезадними.
ЧД - 20/мин. Дыхание поверхностное, ритмичное. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание одинаково в симметричных отделах легких справа и слева. Не усилено и не ослаблено. Перкуторный звук ясный легочный на обоих легочных полях. Дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония одинакова с обеих сторон.
Система органов кровообращения:
Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5см2. При перкуссии границы относительной и абсолютной тупостей сердца не изменены. При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения аритмичные, ЧСС 65/мин. Тоны сердца ясные. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого. На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются. Артериальное давление на момент осмотра 90/60 мм рт ст.
Система органов пищеварения.
Полость рта влажная, слизистая розового цвета, блестящая.. Язык обложен белым налетом у корня. Миндалины не выступают за пределы небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос соответствует полу. При осмотре живот мягкий, болезненный, равномерно участвует в акте дыхания. При перкуссии границы печени в пределах нормы. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна. При пальпации печени ее край не выступает за пределы реберной дуги; край острый, ровных контуров, мягкой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация его проекции безболезненна. Селезенка в положениях на спине и на боку не пальпируется.
Система половых органов.
Вторичные половые признаки выражены удовлетворительно: оволосение по женскому типу, грудные железы не увеличены, форма сосков округлая, грудные железы не пигментированы.
Система органов мочеотделения:
При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено. Симптом поколачивания области почек отрицательный с обеих сторон. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек (верхних и нижних) с обеих сторон безболезненна. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется, перешеек мягкоэластичной консистенции, безболезненный, пальпируется на уровне перстневидного хряща трахеи. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Пропорциональность длины отдельных частей тела не нарушены.
Нервная система.
Черепные нервы: Зрение. Ориентировочно поля зрения без изменений. Цветоощущение не нарушено: цвета предлагаемых предметов определяет правильно. Глазные щели равномерные. Форма зрачков круглая, величина правого и левого зрачка одинаковая. Зрачковые реакции на свет: прямая и содружественная не нарушены. Конвергенция возможна при приближении карандаша на расстоянии 5 см. Симптом Арджилл-Робертсона (прямой и обратный) отрицательный Объем движения глазных яблок полный. Объем болевой, температурной, тактильной чувствительности в зонах иннервации тройничного нерва - на лице, волосистой части головы в лобно-теменной области по ветвям и сегментам (зоны Зельдера), на языке не изменен. Пальпация супра-, инфраорбитальных, ментальных точек безболезненна. Объем движений нижней челюсти полный. Корнеальный (справа и слева), конъюнктивальный (справа и слева), нижнечелюстной - рефлексы живые. Лицо симметричное, брови на одном уровне, глазные щели одинаковой ширины, носогубные складки умеренно выражены, симметричны. Объем движения мимической мускулатуры полный. Вкус не нарушен.
Слуховой паспорт:
AS AD
6 мШ. Р.6 м
6 мР. Р.6 м
Наличие системных головокружений, тошноты, рвоты, непереносимости транспорта, нарушении равновесия больная отрицает. Спонтанный нистагм в вертикальном и горизонтальном положении не выявляется. В позе Ромберга устойчива. Динамической атаксии не выявлено. Мягкое небо равномерно свисает, при фонации равномерно поднимается. Глоточные рефлексы живые. Глотание не нарушено. Положение головы в вертикальном и горизонтальном положении не изменено. Движения: Больная удовлетворительно выполняет пожимание плечами, поднимание рук выше горизонтальной линии. Объем движений языка полный, при высовывании язык расположен по средней линии, девиации не наблюдается. Артикуляция речи удовлетворительная. Сила мышц снижена на верхних и нижних конечностях. При осмотре больной, общении с ней гиперкинезы не выявляются. Пассивные движения: характерен избыточный объем движений в суставах верхних и нижних конечностей. Координация движений: пальце-носовая проба - больная с открытыми и закрытыми глазами поочередно правой и левой рукой точно попадает в свой кончик носа указательным пальцем. Интенционного тремора при выполнении пробы не выявлено; указательная проба - выполняет точно с открытыми и закрытыми глазами; пяточно-коленная проба- выполняет точно, интенционного тремора не отмечается. Дисметрия: проба на гиперметрию - гиперметрии не выявлено. Адиадохокинеза не выявлено. Рефлекс Ромберга отрицательный. Речь плавная, спонтанная, не затруднена.
Рефлексы.
Название рефлекса DEXTER SINISTER
ПЕРИОСТАЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ
С шиловидных отростков лучевой и локтевой костей D=S, гипорефлексия
СУХОЖИЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ
Бицепс-рефлекс D=S, гипорефлексия
Трицепс-рефлекс D=S, гипорефлексия
Коленный D=S, гипорефлексия
Ахиллов D=S, гипорефлексия
СУСТАВНЫЕ РЕФЛЕКСЫ
Рефлекс Майера D=S, гипорефлексия
Рефлекс Лери D=S, гипорефлексия
КОЖНЫЕ РЕФЛЕКСЫ
Брюшные:
верхний
средний
нижний D=S, живые
Подошвенные D=S, гипорефлексия
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ
КИСТЕВЫЕ
гомологи стопных сгибательного типа
Россолимо-Вендеровича Отсутствует
Жуковского-Корнилова Отсутствует
СТОПНЫЕ
сгибательные
Россолимо Отсутствует
Бехтерева Отсутствует
Жуковского-Корнилова Отсутствует
СТОПНЫЕ
разгибательные
Бабинского Отсутствует
Оппенгейма Отсутствует
Гордона Отсутствует
РЕФЛЕКСЫ ОРАЛЬНОГО АВТОМАТИЗМА
Сосательный Отсутствует
Хоботковый Отсутствует
Маринеско-Родовичи Отсутствует
ЗАЩИТНЫЕ РЕФЛЕКСЫ
Рефлекс тройного укорочения Отсутствует
С. разгибания Отсутствует
Чувствительные функции.
Пальпация болевых точек:
Название болевых точек DEXTER SINISTER
Орбитальные Безболезненна Безболезненна
Височные(в височном углублении) Безболезненна Безболезненна
Затылочные (середина расстояния между мочкой уха и возвышением затылочной кости) Безболезненна Безболезненна
Точки Эрба Безболезненна Безболезненна
Болезненность по ходу сосудисто-нервного пучка плеча Безболезненна Безболезненна
Точки грудинно-реберных сочленений Безболезненна Безболезненна
Паравертебральные точки Безболезненна Безболезненна
Болевая точка отечной лестничной мышцы Безболезненна Безболезненна
Точки Валле Безболезненна Безболезненна
Точка грушевидной мышцы (пересечение медиан треугольника, в углах которого находится задняя верхняя ость подвздошной кости, большой вертел и седалищный бугор) Безболезненна Безболезненна
Точки межреберных нервов (по среднеключичной, среднеподмышечной и среднелопаточной линиям) Безболезненна Безболезненна
Точка бедренного нерва Безболезненна Безболезненна
Симптомы натяжения нервных стволов отрицательные.
Чувствительность: поверхностная - тактильная, болевая, температурная не изменены. Глубокая - суставно-мышечное чувство, чувство давления, чувство веса - не нарушены. Сложная - чувство локализации, чувство дискриминации, двумерно-пространственное чувство, стереогноз не нарушены. Менингеальные симптомы орицательные. Вегетативно-трофические функции: дермографизм: местный - парадоксальный (белый на туловище, красный на конечностях), рефлекторный дермографизм сохранен во всех рефлекторных зонах. Салоотделение кожи снижено, особенно на тыльной поверхности кистей и на передней поверхности кожи голеней. Кожа на ощупь сухая, тусклая, без характерного блеска. Саливация снижена (в настоящий момент больная отмечает сухость во рту). У больной наблюдается гипергидроз конечностей - ладонной поверхности кистей и подошв.
Проба Ашнера: при надавливании на переднебоковые отделы глазных яблок в течении 20 сек пульс замедляется на 6 уд./мин.
Высшие корковые функции.
Речевые функции:
Рецептивная речь: больная хорошо понимает предлагаемые слова, объясняет их смысл, показывает названные предметы правильно, выполняет простейшие задания (дайте ручку, покажите на ложку). Различает близкие фонемы (ба-па, ло-мо, да-та). Смысл умышленно извращенных слов (например, птул, допаты, пвойник) понимает верно. Правильно понимает логико-грамматические структуры и хорошо дифференцирует падежные окончания (т. е. выполняет следующие задания - покажите ручкой карандаш, покажите карандашом ручку и др.)Понимает и выполняет осмысленные инструкции ( по просьбе прикасается пальцем к уху и др.).
Моторика речи: речь правильная, спонтанная, без затруднений. Повторяет отдельные слоги, короткие слова, простые фразы правильно. Показываемые предметы называет правильно, без ошибок. Рядовая и автоматизированная речь не нарушена: больная довольно свободно перечисляет дни недели, месяцы года. Из предложенного набора слов составляет правильные осмысленные фразы.
Лексия. Вслух читает без ошибок, достаточно бегло, правильно осмысляет прочитанное, пересказывает содержание. На бессмысленные фразы и фразы с грамматическими ошибками реагирует адекватно: вносит грамматические и смысловые исправления.
Калькулия. Записывает под диктовку и прочитывает записанные одно- и многозначные числа. Правильно воспроизводит таблицу умножения. Вычитает и складывает простейшие однозначные числа.
Праксис. Больная умывается, причесывается, одевается самостоятельно. С реальными предметами манипулирует правильно. Правильно подражает показным действиям. Выполняет без ошибок следующие действия (как погрозить пальцем, как пить воду из стакана, как забить гвоздь и др.).
Гнозис. Узнавание окружающей среды по чувствственным восприятиям не нарушено. Больная узнает лицо лечащего врача, лица соседок по палате, правильно определяет предметы по их характерному звуку (часы, машина, собака), определяет предметы ощупыванием с закрытыми глазами правильно. Аутотопогнозия не нарушена: больная хорошо ориентируется в отношении своих конечностей. По заданию показывает правой рукой левое ухо, левой рукой - правую ногу и др.
VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови от 21.09.2003
гемоглобин 146 г\л, эритроциты 4.7 х 1012/л, цветной показатель 0.96,
количество лейкоцитов 3 х 109/ л, эозинофилы 1, сегментоядерные 56,
лимфоциты 35, моноциты 4, СОЭ 7 мм\ч
Анализ мочи от 20.09.2003
цвет светло-желтый, реакция кислая, удельный вес 1012,
белок 0.033 г\л, сахар 0, лейкоциты 1-2 в поле зрения
эритроциты свежие 0-2 в поле зрения, эпителий плоский 1-3 в поле зрения
Биохимический анализ крови от 21.09.2003:
мочевина 6.4 – норма, креатинин 0,07 - норма, холестерин 8.3 норма
билирубин 10.88 – норма, АЛТ - 0.4 - норма
Электрокардиография от 20.09.2003. RR=0.80,PQ=0.16, ЧСС 0.34 QT 0.33, QRS 0.064
Заключение: синусовый ритм с частотой 75 в минуту.
УЗИ от 23.09.2003. ОБП без особенностей. Почки обычной формы, чашечно-лоханочная система не расширены. Надпочечники - норма.
Рентгенография ОГК(28.09.2003): органы грудной клетки без патологий.
Кровь на RW, Hbs-антиген, ВИЧ - отрицательная (25.09.2003).
РЭГ (24.09.2003):Пульсовое кровенаполнение полушарий головного мозга равномерное, D=S. Тонус артерий не нарушен. Нарушение венозного оттока из правого полушария.
Кал на яйца глист (29.09.2003) отр.
Осмотр гинеколога (22.09.2003) Закл: здорова.
Психический статус.
Контакту доступна, на беседу пошла с инициативой. Внешне опрятна, сидит на кровати, отвернувшись, время от времени прикрывает рот рукой. Мимика печальная, мимика живая, голос тихий, самомодулируемый. Не тревожна, взгляд спокойный. На вопросы отвечает охотно, хронологию событий не путает, может четко описать свои ощущения.
Сознание не нарушено. Правильно ориентирована в пространстве и во времени, собственной личности. Двигательно спокойна.
Суждения и умозаключения правильные. Смысл поговорки “без труда не вытащишь и рыбку из пруда” объясняет следующим образом “если хочешь что-то сделать хорошо, то надо над этим потрудиться”. Метафору “ волчий аппетит” объясняет так “это когда человек очень хочет есть, он ест очень много, как голодный волк”. Способность к абстрактному мышлению и размышлению на отвлеченные темы сохранена.
Запас знаний соответствует образованию. Больная любит шить, читает детективы, однако книги до конца не...