История болезни: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения. Обострение на фоне стабильного дефекта скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Психиатрия >> Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения. Обострение на фоне стабильного дефекта

История болезни: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения. Обострение на фоне стабильного дефекта

Основной: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения. Обострение на фоне стабильного дефекта.
Сопутствующая патология - Кистозно-фиброзная мастопатиярная.

Дата добавления на сайт: 12 марта 2024

Скачать работу 'Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения. Обострение на фоне стабильного дефекта':

Паспортные данные
ФИО: __________________
Год рождения, возраст: 20.09.1980 г.
Национальность: Белоруска
Семейное положение: Не замужем
Полученное образование: Базовое
Место работы: инвалид II группы
Место жительства: ________________
Дата поступления в клинику: 27.08 (23.45)
Запись дежурного врача
______________ (32 года) доставлена в ____________ машиной СМП 27.09.2013 года в 23:45, в связи с ухудшением состояния ( со слов матери) : возбуждена, многоречива, сон нарушен, агрессивна к родным, конфликтна, на кануне госпитализации угрожала матери ножом.
Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров чистый, физиологической окраски. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Костно-мышечная система без видимой патологии. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В молочных железах пальпируются диффузные уплотнения. Симптом Кенига отрицательный. Дыхание в лёгких везикулярное, перкуторно – звук ясный, легочной. Частота дыхания – 18 в минуту. Пульс – 73 ударов в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Артериальное давление 120/86 мм рт.ст. язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Неврологический статус: Обоняние и зрение не нарушены. Движения глаз в полном объёме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Зрачки D=S, 5 мм. Косоглазия, пареза взора нет. Диплопия, миоз, мидриаз, анизокория не наблюдаются. Реакции на свет, аккомодацию и конвергенцию в норме. Брюшные, сухожильные и периостальные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не выявлены. Чувствительность сохранена. Менингеальных симптомов нет. В позе Ромберга устойчива. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Походка ровная. Психический статус: Сознание ясное, ориентирована верно во всех сферах. Продуктивному контакту доступна. Речь, в ускоренном темпе, монологом, скандированная, голос громкий. На вопросы отвечает не по – существу. Не критична к своему состоянию. Агрессивное поведение к своим близким не отрицает. Суетлива, беспокойна, на месте не удерживается. Фон настроения лабилен. Эмоции амбивалентны, неустойчивы. Мышление паралогичное. Бредовых идей не выявлено. Суицидные идеи не выявлены. К госпитализации безразлична. Сон и аппетит нарушены.
Первичный осмотр больного в отделении
Анамнез жизни
Родилась 3-м ребёнком в семье рабочих. Развивался без особенностей. Пошла в школу в срок, училась хорошо, проявляла склонность к гуманитарным наукам. Поступила в ПТУ №19. Дважды пыталась поступить в мед. институт. Некоторое время работала в детском саду помощником воспитателя. Не замужем. Проживает с родителями. Является инвалидом 2 группы. Из перенесённых заболеваний отмечает простудные. ТВС, б. Боткина, вензаболевания отрицает. Наследственность отягощена психическим заболеванием тёти. Оперативных вмешательств, гемотрансфузий не было. Аллергоанамнез – со слов пациентки аллергия на сонокапс. Алкоголем не злоупотребляет. Не курит.
Анамнез заболевания.
Нарушения в психической сфере появились в 2000 году, когда пациентка стала плаксивой, раздражительной, нарушился сон, стала замечать, что сотрудники детского сада изменили своё отношение к ней, переговаривались за спиной, обсуждали её. Стала относиться к ним с осторожностью, с подозрением. Стала уединяться, много читать, хуже справляться с работой, утратила прежние интересы. Пыталась покончить собой, приняв большое количество таблеток, собиралась выброситься с балкона. Неоднократно лечилась в ВОКПБ, последний рас с 24.08 по 12.10.12 года.
После выписки амбулаторно принимала энкорат и клозапин.
Со слов матери: в последнее время стала возбуждена, многоречива, сон нарушен, агрессивна к родным, конфликтна, на кануне госпитализации угрожала матери ножом. Была вызвана милиция и СМП. Госпитализирована.
Неврологический статус.
Глазные щели нормального размера, одинаковы с обоих сторон. Нистагма нет. Носогубные складки симметричны. Знаков очагового поражения центральной нервной системы нет. Менингеальных знаков и патологических рефлексов нет.
Соматический статус.
Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Отёков нет. Лимфоузлы доступны пальпации, не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. В молочных железах пальпируются диффузные уплотнения. В лёгких везикулярное дыхания, хрипов нет. Сердце: тоны приглушенные, ритмичные, АД 120/80, Рs 82 в минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Язык влажный, без налёта. Опорно-двигательная система в норме. Стул, диурез в норме.
Психический статус.
Сознание ясное, ориентирована верно во всех сферах. Продуктивному контакту доступна. Речь, в ускоренном темпе, монологом, скандированная, голос громкий. На вопросы отвечает не по – существу. Не критична к своему состоянию. Агрессивное поведение к своим близким не отрицает. Суетлива, беспокойна, на месте не удерживается. Фон настроения лабилен. Эмоции амбивалентны, неустойчивы. Мышление паралогичное, в ускоренном темпе, с разорванностью и резонерством. Обманов восприятия и бредовых идей не выявлено. Суицидные идеи не выявлены. К госпитализации безразлична. Сон и аппетит нарушены.
4.Обследование пациента лечащим врачом
Самочувствие удовлетворительное. Жалоб по существу на момент курации нет. При поступлении пациентка жалоб не предъявляла.
Субъективный анамнез: Со слов матери: в последнее время стала возбуждена, многоречива, сон нарушен, агрессивна к родным, конфликтна, на кануне госпитализации угрожала матери ножом. Была вызвана милиция и СМП. Госпитализирована.
Клиническое исследование органов и систем.
Дыхательная система: Дыхание носом свободное, ритм правильный. Дыхательных движений 16 в минуту. Тип дыхания грудной. Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична при дыхании, дополнительная мускулатура в дыхании не участвует. Грудная клетка безболезненна при пальпации. Сравнительная аускультация легких: дыхание на симметричных участках легких везикулярное. Патологических шумов и хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: Пульсации в области сердца, на шее, подключичной ямке, по краям грудины, в эпигастральной области нет. Пульс – 87 уд/мин, ритмичный хорошего наполнения, напряжения, одинаков на обеих руках. Артериальное давление 125/90 мм.рт.ст. Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок удовлетворительных свойств, ограниченный, положительный. Границы сердца в норме. Аускультация сердца: в области верхушки сердца - ритм правильный, выслушиваются два тона, громкие, без патологических шумов. Внесердечные шумы не выслушиваются.
Органы пищеварения: губы обычного цвета, без видимых патологических изменений. Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба нормального розового цвета, суховата. Десны розовые, зубы санированы. Язык нормальных размеров, влажный. Живот правильной конфигурации, симметричен, при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
При пальпации: печень не увеличена, нижний край мягкий, закругленный, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена.
Мочевыделительная система: Поясничная область без особенностей. Почки и мочевой пузырь пальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеотделение безболезненно, не нарушено, не учащено.
Опорно-двигательный аппарат: Мышечная система развита нормально, сила и тонус сохранены, дрожания и подергивания отдельных групп мышц не отмечается. При пальпации безболезненны. Кости без видимых деформаций и изменений, безболезненны при пальпации. Суставы без изменений, производится полный объём движений, кожа над суставами нормальной температуры и окраски.
Психический статус
Внешний вид пациентки. На беседу пришла самостоятельно. Походка ровная. Поза – сидит с трудом, масса навязчивых движений телом. Осанка ровная. Мимика выразительная. В одежде не опрятна. Отношение к беседе положительное, заинтересованность и сосредоточенность на двухсторонней беседе есть. Содержание беседы понимает, на вопросы отвечает охотно, но быстро отвлекается на посторонние темы. Речь громкая, эмоциональная, монологом, скандированная. Словарный запас в норме. Грамматический строй речи правильный.
Сознание и его расстройства. Состояние аутоориентировки – ориентирована в собственной личности, правильно называет свое имя, фамилию, отчество, год рождения, возраст, адекватно оценивает свое место в обществе. Состояние аллоориентировки- ориентирована в месте (знает, что находиться в ВОКПБ), ориентирована во времени (правильно называет пору года, месяц, год, число). Сознание ясное. В прошлом состояний помраченного сознания не было.
Восприятие. Правильно воспринимает собственную личность, своё тело, окружающий мир. Иллюзий нет.
Память. Фиксационная память не снижена (из 10 предложенных для запоминания слов, было воспроизведено 9). Механическая память снижена (произносились одно-, двух-, трехзначные цифры, пациентка повторяла их за врачом, вспоминала через 2 минуты, 3 часа, на другой день – было воспроизведено 8 цифр из 10). Логически смысловая память (основное содержание предложенного рассказа было передано частично). Запасы памяти (ретенция) не снижены. Репродуктивная память не снижена. Узнавание не нарушено (предлагаемые предметы определяет правильно).
Внимание. Внимание не устойчивое, на внешние раздражители не всегда отвлекается. При просьбе перечислить название месяцев называет правильно, до конца. При разговоре о прошлом, пациентка сбивается с основной мысли, перескакивает с темы на тему, постоянно теребит волосы.
Интеллект. Запас знаний, полученных во время обучения в школе, сохранен частично. Больная правильно понимает и интерпретирует вопросы, ответы её логичны, но поверхностны и примитивны. Словарный запас достаточно высок. На простые вопросы отвечала сразу же, но без детализации, кратко. На более сложные вопросы отвечала с заминкой, но верно. Комбинаторика – из предложенных слов был составлен рассказ через 10-ти минутный промежуток времени. Может объяснить значение некоторых пословиц и поговорок. Аналитические возможности не снижены. Подбор синонимов и антонимов не затруднён. Способность пополнять знания низкая (не интересуемые ей данные не пыталась даже запомнить). Критики к своей болезни нет, с госпитализацией согласна.
Мышление. Речь. Паралогичное мышление с разорванностью (нарушение связи между логическими посылками – «нить разговора прервана»). Рассуждения не бесплодны, обстоятельное мышление не характеризуется утратой способности отделять главное от второстепенного. Не наблюдается застойное застревание на одном представлении, понятии. Темп мышления снижен (уменьшение ассоциаций в единицу времени). Речь громкая, разорвана. Дизартрии не наблюдается. Словарный запас не ограничен.
Эмоции. Чувства. Свое настроение в данный момент пациентка оценивает как хорошее. Не отрицает колебания настроения в течение суток; не отрицает понижение аппетита и нарушение сна. Суицидные мысли не возникали. Говорит возбуждённо. Эмоциональное отношение к родственникам – негативное, однако она это не скрывает. При исследовании настроения выявлено возбуждение, интерес к жизни, заинтересованность в ней. Мимика богатая, жестикуляция чрезмерная, масса навязчивых движений телом.
Двигательно-волевая сфера. Влечение к алкоголю и наркотикам отрицает; извращения инстинкта самосохранения не отмечено; пищевое влечение не нарушено.
Расстройства воли и действий не выявлено.
5.Данные лабораторных и специальных исследований.
Общий анализ крови. 28.08.13
Эритроциты:3.6*10*12/л
Лейкоциты: 6,5*10*9/л
- палочкоядерные: 6%
- сегментоядерные: 60%
-лимфоциты:30%
-моноциты:2%
- эозинофилы: 2%
Гемоглобин: 138г/л
СОЭ: 2 мм/ч
Цветной показатель 0.99
Вывод: отклонения от нормы нет.
Общий анализ мочи. 28.08.13
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес: 1020
Реакция: слабощелочная
Белок: нет
Эпителий плоский: 3 в поле зрения
Лейкоциты: нет
Эритроциты: нет
Сахар: нет
Слизь: нет
Вывод: отклонения от нормы нет.
Биохимический анализ крови. 28.08.13
Общий белок - 68 г / л
Мочевина 5.3 ммоль / л
Билирубин общий 9,0 мкмоль / л
Глюкоза – 5.4 ммоль / л
АлАТ – 14 МЕ
АсАТ – 11 МЕ
Креатинин – 0.049 ммоль/л
Холестерин – 6.0 ммоль/л
Вывод: незначительная гипергликемия.
ЭКГ 28.08.13: ритм синусовый, ЧСС 82 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 29.08.13: без патологии.
6. Обоснование диагноза, клинический диагноз
На основании жалоб, со слов матери -. в последнее время стала возбуждена, многоречива, сон нарушен, агрессивна к родным, конфликтна, на кануне госпитализации угрожала матери ножом. Была вызвана милиция и СМП
Принимая во внимание анамнез заболевания ( нарушения в психической сфере появились в 2000 году, когда пациентка стала плаксивой, раздражительной, нарушился сон, стала замечать, что сотрудники детского сада изменили своё отношение к ней, переговаривались за спиной, обсуждали её. Стала относиться к ним с осторожностью, с подозрением. Стала уединяться, много читать, хуже справляться с работой, утратила прежние интересы. Пыталась покончить собой, приняв большое количество таблеток, собиралась выброситься с балкона. Неоднократно лечилась в ВОКПБ, последний рас с 24.08 по 12.10.12 года).В причиной данной госпитализации послужило ухудшение самочувствия: стала возбуждена, многоречива, сон нарушен, агрессивна к родным, конфликтна, на кануне госпитализации угрожала матери ножом.
Психический статус - контакту доступна, но часто сбивается с основной мысли. Беспокойна, суетлива. Взгляда в глаза не избегает. На вопросы отвечает сразу, эмоционально, не всегда по существу. Значение вопросов и беседы понимает. Речь скандированная, громкая, монологом. Словарный запас не ограничен. Грамматический строй речи правильный. Зрительных, обонятельных и др. галлюцинаций выявить не удалось. Мышление паралогичное с элементами разорванности. Бредовых идей не выявлено.
Можно выставить диагноз:
Основной: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения. Обострение на фоне стабильного дефекта.
Сопутствующая патология - Кистозно-фиброзная мастопатия
7.Дневники. Лечение.
Режим палатный.
Стол № Б.
Трудотерапия.
С нормотимической целью – Tab. Encorati 300 мг 2 раза в сутки
С антипсихотичесой целью – Tab. Clozapini 50 мг 3 раза в сутки
11.09.13
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Контакт поддерживает. Ориентировка в месте, времени и собственной личности верно. В беседе многословна. Речь в ускоренном темпе,монологом, многословная, скандированная, навязчива в поведении. Когнитивная сфера со снижением, внимание в беседе неустойчивое. Мышление паралогичное. Чёткой психотической симптоматики и суицидальных тенденций на момент осмотра не выявлено. Сон медикаментозный, аппетит достаточный. Объективно: кожные покровы чистые, обычной окраски. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 19 в минуту. Сердечные тоны ритмичны. АД 120/70 мм. рт.ст. ЧСС 85 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул и диурез в норме. Пациентка принимает с нормотимической целью – Tab. Encorati 300 мг 2 раза в сутки, с антипсихотичесой целью – Tab. Clozapini 50 мг 3 раза в сутки.
15.09.13
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Ищет общения. В беседе эмоциональна, охотно идёт на контакт. Ориентировка в месте и собственной личности верно. Эмоционально не сдержанна. Мышление паралочичное. Чёткой психотической симптоматики и суицидальных тенденций на момент осмотра не выявлено. Сон медикаментозный, аппетит достаточный. Объективно: кожные покровы чистые, обычной окраски. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Сердечные тоны ритмичны. АД 120/70 мм. рт.ст. ЧСС 89 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул и диурез в норме. Продолжается лечение.
С нормотимической целью – Tab. Encorati 300 мг 2 раза в сутки
С антипсихотичесой целью – Tab. Clozapini 50 мг 3 раза в сутки
17.09.13
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Интересуется выпиской. Контакт поддерживает. Ориентировка в месте и собственной личности верно. В беседе многословна. Речь в ускоренном темпе. Мед. персоналу подчиняется. Когнитивная сфера со снижением, внимание в беседе неустойчивое. Мышление паралогичное. Чёткой психотической симптоматики и суицидальных тенденций на момент осмотра не выявлено. Сон медикаментозный, аппетит достаточный. Объективно: кожные покровы чистые, обычной окраски. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Сердечные тоны ритмичны. АД 120/80 мм. рт.ст. ЧСС 85 в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул и диурез в норме. Продолжается лечение.
С нормотимической целью – Tab. Encorati 300 мг 2 раза в сутки, с антипсихотичесой целью – Tab. Clozapini 50 мг 3 раза в сутки
8.Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику надо проводить в основном со следующими психическими заболеваниями: реактивным психозом, маниакально-депрессивным психозом, эпилептическим психозом и инволюционными психозами, органическими психическими расстройствами.
Реактивный психоз развивается после психогенной травмирующей ситуации и психопатологическая симптоматика отражает особенности перенесенной психотравмы. Реактивный психоз не приводит к эмоционально-волевому оскудению личности и обычно успешно лечиться.
Маникально-депрессивный психоз отличается строгой периодичностью течения и сменяемостью фаз. При маникально-депрессивном психозе не наблюдается изменений личности, свойственных шизофрении. Психопатологические проявления исчерпываются главным образом аффективными расстройствами. В процессе динамики не наблюдается усложнения синдромов. Как первый, так и последующие приступы проявляются аффективной патологией, в то время как при шизофрении имеется тенденция к усложнению приступов.
Отличие эпилептического психоза – наличие судорожных припадков в анамнезе, пароксизмальность развития, напряженность аффекта и изменение личности по эпилептическому типу.
Инволюционный психоз возникает в предстарческом возрасте (45-60 лет) и отличается преобладанием тревожно-депрессивного настроения и бредовых идее малого размаха (бред материального ущерба, обнищания). При инволюционных психозах патологические изменения личности не столь выражены, как при шизофрении.
Дифференциальный диагноз с органическими психическими расстройствами, при которых также встречаются расстройства мышления, внимания и памяти: отсутствуют данные за травматическое, инфекционное, токсическое поражение центральной нервной системы. Психоорганический синдром, составляющий основу отдаленных последствий органических поражений головного мозга, у больной отсутствует: нет выраженных вегетативных расстройств, неврологическая симптоматика отсутствует. Все это вкупе с наличием характерных для шизофрении нарушений мышления, внимания позволяет исключить...

Учебные метериалы

Прочие разделы