История болезни: Параноидная шизофрения. Непрерывный тип течения со смешанным дефектом скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Психиатрия >> Параноидная шизофрения. Непрерывный тип течения со смешанным дефектом

История болезни: Параноидная шизофрения. Непрерывный тип течения со смешанным дефектом

Клинический диагноз:
Параноидная шизофрения. Непрерывный тип течения со смешанным дефектом.

Дата добавления на сайт: 29 ноября 2024

Не нашли подходящей работы?
Вы можете заказать работу по данной ссылке.

Скачать работу 'Параноидная шизофрения. Непрерывный тип течения со смешанным дефектом':

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬУО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»
Кафедра психиатрии и наркологии
Заведующий кафедрой:доцент, А.А. КирпиченкоПреподаватель: ассистент, Л.С. Барановская
История болезни
Ф.И.О. пациента: П.
Клинический диагноз: Параноидная шизофрения. Непрерывный тип течения со смешанным дефектом. Осложнения: нет.Сопутствующие заболевания: нет.
Куратор: студентка 5 курса группы л/ф
Период курации: с по
Витебск, 2019
Паспортные данные
Ф.И.О. пациента: П.Год рождения, возраст: 24.01.1976, 43 года.Национальность: РБ.Семейное положение: разведен.Полученное образование: среднее специальное.Род деятельности: не работает, инвалид II группы.Место жительства: г. Витебск, ул. П. Бровки, 7-51.Дата поступления в клинику: 07.12.2019, 14.20.
Запись дежурного врача
Жалобы активно не предъявляет.
Доставлен в 14.20 бригадой СМП, вызванной матерью пациента, в связи с ухудшением психического состояния: пациент стал часто уходить из дома, неадекватен в поведении.
На учете у психиатра состоит с 2004 года. Неоднократно госпитализировался в ВОКЦПиН.
Образование: окончил ПТУ по специальности «резьба по дереву». Не работает. Разведен, детей нет. Проживает с матерью. В армии служил.
Перенесенные заболевания: туберкулез, гепатит, сахарный диабет отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Наследственный анамнез: не отягощен.
Общее состояние удовлетворительное.Сознание ясное.Кожные покровы: обычной окраски.
Татуировки на обоих предплечьях. Ссадин нет.
Признаков внутреннего кровотечения нет.
Температура 36,6°С. АД 130/90 мм рт.ст. ЧСС 74 уд/мин.
Проявления инфекционного заболевания отсутствуют. Отклонений со стороны соматической и неврологической сферы нет.
Имеющиеся вещи и ценности: байка, джинсы, кроссовки, куртка.
Неврологический статус: очаговой неврологической симптоматики и менингеальных знаков не выявлено. Нарушений со стороны черепно-мозговых нервов нет.
Психический статус: сознание ясное. Контакту доступен. Верно ориентирован в месте и личности. Дезориентирован во времени. Резонерствует. Мышление паралогичное. Эмоции невыразительные, настроение несколько снижено. Подчиняем. Суицидальных мыслей нет. Отмечает галлюцинации в виде «голосов в голове»: голоса принадлежат «добру» и «злу», которые спорят друг с другом. Критики к своему состоянию нет.
Обследование больного лечащим врачом
Пациент активно жалоб не предъявляет. При расспросе: пациент утверждает, что слышит в своей голове голоса «добра» и «зла», которые «спорят друг с другом», а также говорит, что может читать мысли других людей.
Семейный анамнез
Наследственность не отягощена. Родители и ближайшие родственники психическими заболеваниями не страдали. Сифилис, туберкулез, алкоголизм у родителей и родных пациент отрицает. Случаев самоубийств, странностей в поведении не отмечалось.
Анамнез жизни
Пациент родился единственным ребенком в семье. Возраст матери к моменту рождения обследуемого: 22 года. Во время беременности у матери не отмечалось каких-либо психических травм, заболеваний. Роды – срочные, протекали без особенностей.
Физическое и психическое развитие соответствовало возрасту. Ходить начал в возрасте 1 года, говорить – 3 лет. Ночных страхов, недержания мочи не было.
Первые признаки полового созревания появились в возрасте 12-13 лет. Половая жизнь: ведет с 16-17 лет, половое влечение – к женщинам, без особенностей.
Воспитание: правильное.
Окончил 9 классов средней школы. Свою успеваемость в школьные годы пациент оценивает как удовлетворительную. Также окончил ПТУ по специальности «резьба по дереву». Успеваемость в училище, со слов пациента, удовлетворительная. Работал по специальности с 1998 по 2005 год: отношения с коллективом были удовлетворительные, без особенностей.
Материально-бытовые условия – удовлетворительные.
Семейная жизнь больного: пациент разведен, детей нет. Проживает с матерью.
Трудовая жизнь. Является инвалидом II группы. В связи с этим на данный момент не работает. Ранее, со слов матери, работал резчиком по дереву, пока не заболел психически.
В армии служил (погранвойска): отношения с сослуживцами были хорошие, службой не тяготился.
Правонарушений, судимостей, дисциплинарных взысканий не было.
Перенесенные заболевания: ОРИ, ветрянка, ЧМТ (2003 год) – был без сознания около 2х часов после удара кастетом по голове на фестивале. Операции: аппендэктомия, операция по поводу варикоцеле слева. Болезнь Боткина, туберкулез, сифилис отрицает.
Курение: пациент не курит. Алкоголь: употребляет редко (не более 1 раза в два-три месяца). Ранее (до 30 лет) употреблял алкоголь регулярно – 1 бутылка в день, 2-3 раза в неделю. Состояние алкогольного опьянения наступает после 1-1,5 бутылок водки. Не помнит, когда употреблял алкоголь в последний раз.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Анамнез болезни
В приемное отделение был доставлен 07.12.2019 бригадой СМП, вызванной матерью, в связи с ухудшением психического состояния и неадекватностью в поведении. Пациент стал часто уходить из дома.
Со слов матери, пациент болен с 2004 года, когда впервые появились неадекватности в поведении: пациент стал слышать голоса в голове, утверждать, что может читать мысли других людей. Примерно в это же время впервые обратился за помощью в Витебский областной психо-неврологический диспансер. Лечился амбулаторно. Затем неоднократно госпитализировался в УЗ «ВОКЦПиН». В течение следующих 6 лет наблюдалось ухудшение психического состояния: пациент стал религиозен, начались галлюцинации в виде оживления икон, сохранялись голоса в голове и убежденность в том, что пациент может читать мысли других людей. В этот период развелся со своей женой, покинул место работы.
Несколько лет назад (точное время пациент назвать не может) пациент предпринимал попытку суицида: пытался выброситься из окна.
На настоящий момент выражено ухудшение психического состояния в течение 3-х последних недель: высказывает нелепости, слышит в голове голоса «добра» и «зла», начал уходить из дома.
Пациент отмечает наличие галлюцинаций: голоса «добра и зла, которые спорят между собой».
Приступов возбуждения с агрессией или приступов тоскливости не наблюдалось.
Соматический статус
Рост: 180 см. Вес: 76 кг. Телосложение: нормостеническое.
Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Видимые слизистые оболочки без изменений.
Татуировки на обоих предплечьях.
Система дыхания. Аускультативно: дыхание везикулярное с обеих сторон, хрипов нет. Перкуторно: звук ясный лёгочный. ЧД – 16 в минуту.
Сердечно-сосудистая система. Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердца не расширены. АД – 130/90 мм.рт.ст. ЧСС – 80 ударов/минуту.
ЖКТ. Живот мягкий, безболезненный. Доступен для глубокой пальпации во всех отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные.
Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненная. Край печени мягко-эластичной консистенции, гладкий, острый.
Диурез – 3-4 раза в день. Мочеиспускание свободное, безболезненное, примесей в моче нет. Стул: регулярный – 1 раз в день, кал оформленный, без примесей.
Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, безболезненная при пальпации, эластичная.
ПсихстатусВнешне пациент опрятен, соблюдает правила гигиены. Мимика невыразительная, пациент сидит в закрытой позе: руки скрещены на груди. Взгляд во время разговора отводит в сторону или опускает.
Ведет себя адекватно, несколько пассивен. Пациент гуляет в холле.
Сознание ясное. Контакту доступен. Ориентирован верно в месте, собственной личности. Дезориентирован во времени: считает, что сейчас январь, год назвать не может.
На вопросы во время беседы охотно. Резонерствует.
Память несколько снижена: из восьми предложенных слов (дерево, дверь, ложка, щетка, карандаш, книга, спорт, дружба) пациент назвал четыре (дерево, щетка, ложка, книга) и после некоторой паузы пятое (карандаш).Отмечается наличие конфабуляций: пациент утверждает, что, когда он был в браке, его жена родила от него ребенка, который сейчас живет в приемной семье.
Имеются бредовые высказывания: пациент утверждает, что может читать мысли других людей.
Эмоции невыразительные, настроение снижено.
Интеллектуальная сфера: не нарушена. Пациент помнит дату окончания Великой Отечественной войны, называет все материки и совершает различные математические действия: «2+3=5», «13+17=30», «20/4=5». Объясняет общие черты между предложенными ему словами: телефон и компьютер – «это аппараты», желудь и каштан – «растут на дереве». Когда пациенту было предложено объяснить смысл пословицы «семь раз отмерь – один раз отрежь», после некоторой паузы он сказал: «всегда нужно все много раз проверить перед тем, как сделать».
Внимание пациента неустойчивое. Концентрация снижена. Рассеянность не выражена. Переключаемость несколько снижена: пациент с затруднением переходит от одного задания к другому (запоминание слов, математические вычисления, объяснение общих свойств объектов). Распределение внимания снижено: пациент может выполнять только одно действие. Отвлекаемость: пациент не обращает внимания на посторонние шумы во время выполнения вычислений. Колебания внимания незначительные.
Мышление несколько замедленное, паралогичное. Присутствует некоторый символизм: на вопрос о том, почему пациент не хочет вернуться на свою работу, отвечает «инструменты мне напоминают о жене и теще, которые меня отправили сюда впервые».
Отмечает наличие галлюцинаций в виде «голосов в голове»: голоса принадлежат «добру и злу, которые постоянно спорят между собой».
Суицидальных высказываний нет. Подчиняем.
Критики нет.
Неврологический статус
Зрачки: D=S. Реакция зрачков на свет сохранена.
Реакция на конвергенцию и аккомодацию сохранена.
Симптом Арджиль-Робертсона (прямая и содружественная РЗС) – без особенностей.
Нистагм – нет.
Брюшные, сухожильные рефлексы сохранены, без особенностей.
Вазомоторных расстройств нет.
Дермографизм – белый.
Речь – четкая. Дизартрии, афазических нарушений нет.
Почерк – ровный, четкий.
Устойчивость в позе Ромберга сохранена, нарушений походки нет.
Менингеальные симптомы отрицательные.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
Общий анализ крови от 09.12.2019
Гемоглобин – 151 г/л.
Эритроциты – 4,62*1012/л.
Гематокрит – 42,1%.
Тромбоциты – 167*109/л.
Лейкоциты – 11,5*109/л.
Эозинофилы – 1%.
Палочкоядерные – 4%.
Сегментоядерные – 78%.
Лимфоциты – 11%.
Моноциты – 6%.
СОЭ – 12 мм/час.
Заключение: Лейкоцитоз (увеличение числа сегментоядерных нейтрофилов, лимфопения). Ускорение СОЭ.
Общий анализ мочи от 29.10.2019
Цвет – соломенно-желтый.
Прозрачность – полная.
Реакция – нейтральная.
Относительная плотность – 1,005.
Белок – нет.
Глюкоза – нет.
Кетоновые тела (+).Эпителий плоский – нет.
Эритроциты – нет.
Лейкоциты – нет.
Заключение: Кетонурия, гипостенурия.
Биохимический анализ крови от 09.12.2019
Креатинин – 0,091 ммоль/л.
АлАТ – 34 Е/л.
АсАТ – 64 Е/л.
Билирубин общий – 13,8 мкмоль/л.
Глюкоза – 6,28 ммоль/л.
ГГТП – 41 Е/л.
Мочевина – 1,9 ммоль/л.
Общий белок – 66 г/л.
Калий – 4,34 ммоль/л.
Натрий – 141,8 ммоль/л.
Хлориды – 101 ммоль/л.
Заключение: Повышение концентрации АсАТ. Снижение уровня мочевины.
ЭКГ от 09.12.2019
Заключение: Ритм синусовый. ЭОС – нормальная. ЧСС – 84 уд/минуту.
Rtg ОГК от 09.12.2019
Заключение: норма.
Осмотр невролога от 09.12.2019
Пациент жалоб не предъявляет.
Зрачки: D=S. РЗС сохранена, без особенностей.
Парезов, параличей нет.
Брюшные и сухожильные рефлексы сохранены, без особенностей.
Менингеальные знаки отсутствуют.
Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.
Заключение: неврологической патологии не выявлено.
Объективный анамнез
Мать пациента сообщила, что пациент находится на учете у психиатра 15 лет (с 2004 года). Есть группа II инвалидности. Ранее неоднократно лечился в УЗ «ВОКЦПиН». Пациент живет с ней. На данный момент не работает, служил в погранвойсках. Работал резчиком по дереву. Разведен, детей нет.
Отмечает, что пациент с прогрессированием заболевания стал религиозным, часто уходил в себя, высказывал неадекватные вещи (говорил о том, что может читать мысли других людей, что, пока он состоял в браке, его жена родила ребенка, который сейчас живет в приемной семье).
С момента начала заболевания часто возникали конфликтные ситуации с отцом пациента. Отец выступал провокатором всех конфликтов.
Обоснование диагноза
Ведущие клинические психопатологические симптомы:
Замедленность мышления.
Паралогичность мышления.
Резонерство.
Слуховые галлюцинации («голоса добра и зла в голове»).
Эмоциональная тупость.
Клинические психопатологические синдромы:
Галлюцинаторный синдром.
Параноидный синдром.
Синдром психического автоматизма (Кандинского-Клерамбо) – моновокальный псевдогаллюциноз.
Учитывая анамнестические данные, особенности мышления, эмоционально-волевой сферы, наличие галлюцинаций и бредового расстройства выставлен клинический диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения со смешанным дефектом.
Лечение
Дата. 12. 2019 г.
1. Режим II. Стол Б2. Tab. Azaleptini 0,05 – внутрь по 1 таблетке 3 раза в день – для купирования психотической симптоматики.
Азалептин (клозапин) – атипичный нейролептик. По сравнению с другими атипичными нейролептиками (оланзапин, рисперидон и т.д.) эффективно купирует как позитивную (бредовые идеи и галлюцинации), так и негативную (эмоциональное уплощение) симптоматику.
Его назначение в случае данного пациента можно обосновать тем, что, исходя из анамнеза, у него с течением времени развивается «резистентная к терапии шизофрения» (то есть невосприимчивая к терапии типичными нейролептиками).
Дневник наблюдений
Дата Дневник Назначения
Дата: 12.2019
t=36,6С
ЧСС – 84 уд/мин
ЧД = 17/мин
АД = 125/80 мм.рт.ст. Жалоб не предъявляет. Ночь спит. Режим в отделении не нарушает. Сознание ясное. Пациент опрятен. Ориентирован верно в месте, личности. Дезориентирован во времени. Мышление замедлено, паралогичное. Резонерствует.. Эмоционально невыразителен, настроение снижено. Суицидальных тенденций нет. Критики нет.
Об-но: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые.
Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
Стул в норме, мочеиспускание свободное, безболезненное. Tab. Azaleptini 0,05 – внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.
Дата: 12.2019
t=36,6С
ЧСС – 71 уд/мин
ЧД = 16/мин
АД = 130/90 мм.рт.ст. Жалоб не предъявляет. Ночь спит. Режим в отделении не нарушает. Сознание ясное. Пациент опрятен. Ориентирован верно в месте, личности. Дезориентирован во времени. Мышление замедлено, паралогичное. Резонерствует.. Эмоционально невыразителен, настроение снижено. Суицидальных тенденций нет. Критики нет.
Об-но: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые.
Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
Стул в норме, мочеиспускание свободное, безболезненное. Tab. Azaleptini 0,05 – внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.
Дифференциальный диагноз
Параноидную шизофрению необходимо дифференцировать с:
Реактивными параноидами. Как правило, реактивные параноиды возникают после перенесенных психогенных травм. Им предшествуют периоды беспокойства, тревоги. Затем остро возникает бред преследования, самообвинения. Также изменяется настроение: оно становится тревожно-тоскливым с выраженным чувством страха. Такое состояние может длиться 4-5 недель. Затем оно сменяется постреактивной астенией. Выздоровление сопровождается истерией. У пациента ранее не было психогенных травм, заболевание носит хронический характер (более 2-х лет), эмоции невыразительные, настроение снижено.
Острым психотическим расстройством. Заболевание у данного пациента выявлено не впервые.
Органическим шизофреноподобным расстройством. При данной патологии зрительные галлюцинации более выражены по сравнению со слуховыми (пациент страдает слуховыми галлюцинациями в большей мере, чем зрительными). У данного пациента выражено нарушение мышления, в то время как при данной патологии больше страдает эмоционально-волевая сфера.
Эпикриз
Пациент П., 24.01.1976 (43 года), был доставлен бригадой СМП, вызванной матерью, в приемное отделение ВОКЦПиН в связи с ухудшением психического состояния и неадекватным поведением. Пациент утверждает, что слышит в голове голоса «добра и зла, которые постоянно спорят друг с другом» и может читать мысли других людей. Со слов матери, пациент стал замкнут, начал часто уходить из дома.
Из анамнеза: пациент болен с 2004 года, когда впервые появились эпизоды неадекватного поведения. С того времени, в течение следующих шести лет, постепенно ухудшалось психическое состояние: пациент стал религиозным, видел «движение икон», утверждал, что может читать мысли других людей. Окончил 9 классов, имеет среднее специальное образование по специальности «резьба по дереву». Служил в погранвойсках. На данный момент не работает (инвалид II группы). Разведен, детей нет. Проживает с матерью. Раньше на почве заболевания пациент часто конфликтовал с отцом. Отец был провокатором конфликтов. Пациент до 30 лет часто употреблял алкоголь. Несколько лет назад была попытка суицида.
Объективно: соматической патологии не выявлено.
Психстатус: сознание ясное, пациент опрятен, соблюдает правила гигиены; мимика невыразительна, при разговоре сидит в закрытой позе; верно ориентирован в месте, личности. Дезориентирован во времени. Контакту доступен. На вопросы отвечает охотно. Мышление замедлено, паралогичное. Незначительно снижена память. Нарушений со стороны внимания и интеллектуальной сферы не выявлено. Эмоции невыразительны, настроение снижено. Суицидальных мыслей нет. Отмечает наличие слуховых галлюцинаций в голове в виде «голосов добра и зла, спорящих между собой». Критики нет.
Проведенное обследование: ОАК – лейкоцитоз (увеличение числа сегментоядерных нейтрофилов, лимфопения), ускорение СОЭ. ОАМ – кетонурия умеренная, гипостенурия. БАК – повышение концентрации АсАТ, снижение концентрации мочевины. ЭКГ, Rtg ОГК, осмотр невролога – без патологических сдвигов.
Диагноз: Параноидная шизофрения. Непрерывный тип течения со смешанным дефектом.
Проведенное лечение: Tab. Azaleptini 0,05 – внутрь по 1 таблетке 3 раза в день, режим A, стол Б.
На данный момент пациент продолжает лечение в стационаре.
Прогноз:
Для жизни: при соблюдении рекомендаций и регулярном приеме препаратов – относительно благоприятный.
Для работы: учитывая, что пациент на данный момент имеет II группу инвалидности – сомнительный.
Для болезни: сомнительный.
Рекомендовано: 1. Консультация терапевта.2. Соблюдение режима дня.3. Трудотерапия.

Не нашли подходящей работы?
Вы можете заказать работу по данной ссылке.