История болезни: Параноидная шизофрения, непрерывное течение со стабильным дефектом, субкомпенсация, осложненная употреблением алкоголя скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Психиатрия >> Параноидная шизофрения, непрерывное течение со стабильным дефектом, субкомпенсация, осложненная употреблением алкоголя

История болезни: Параноидная шизофрения, непрерывное течение со стабильным дефектом, субкомпенсация, осложненная употреблением алкоголя

Клинический диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывное течение со стабильным дефектом, субкомпенсация, осложненная употреблением алкоголя.

Дата добавления на сайт: 07 марта 2024

Скачать работу 'Параноидная шизофрения, непрерывное течение со стабильным дефектом, субкомпенсация, осложненная употреблением алкоголя':

Паспортные данные
ФИО: _________________
Год рождения, возраст: 21.05.1953 г.рНациональность: белорус
Семейное положение: женат.
Полученное образование: Специальное.
Место работы: инвалид 2 гр.
Место жительства: _______________________.
II. Обстоятельства, послужившие госпитализации
В связи с ухудшением состояния доставлен бригадой скорой медицинской помощи. Не спит, конфликтует, убегает из дома, перестал есть, ухаживать за собой, госпитализации не сопротивлялся.
III. Анамнез жизни
Родился в семье рабочих. Раннее развитие без особенностей. В школу пошел в срок. Окончил 8 классов, ПТУ по специальности тракторист. В армии не служил. Является инвалидом 2 группы бессрочно.
Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, в 2003 г. ЧМТ с ушибом головного мозга, повторная ЧМТ в 2004 г., проводилась трепанация черепа в правой височной области справа. Аллергоанамнез без особенностей. Гемотрансфузий не проводилось.
Заболевание вирусным гепатитом, сифилисом, гемофилией, СПИДом, туберкулезом, болезнью Боткина, злокачественные новообразования отрицает.
Вредные привычки: злоупотребляет алкоголем, курит.
IV. Анамнез заболевания
Психически болен с 1986 г., когда впервые появились странности в поведении: стал высказывать бредовые идеи отношения, преследования. Испытывал на себе постороннее воздействие, застывал в одной позе. В последующем неоднократно проходил лечение в _________. Находился на принудительном лечении, до 2003 г. Состоял на группе «СУ». Последняя госпитализация в ___________ с 11.02.12 г. 23.02.2012 г. Дома лекарства не принимал, периодически злоупотреблял алкоголем. Ухудшение состояния в течение первой недели. Стал тревожен, нарушился сон, конфликтовал с родственниками, угрожал расправой. Был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в Витебскую областную клиническую психиатрическую больницу в связи с ухудшением психического состояния, жалоб не предъявлял.
V. Status praesensОбщий вид соответствует полу и возрасту. Температура тела 36,7о С.
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица возбужденное. Телосложение правильное - нормостеническое. Рост 176 см, вес 67 кг. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Волосы на голове без изменений. Отеков не наблюдается. Слизистые нормального цвета, без изменений.
Затылочные, заушные, шейные, под- и надключичные, подмышечные, локтевые паховые лимфатические узлы не пальпируются. Во рту – только один зуб, остальные отсутствуют. На черепе посттрепанационные отверстия. Щитовидная железа не увеличена, не спаяна с окружающими тканями, при пальпации безболезненна.
VI. Клиническое исследование органов и систем.
Дыхательная система: Дыхание носом свободное, ритм правильный. Дыхательных движений 17 в минуту. Тип дыхания грудной. Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична при дыхании, дополнительная мускулатура в дыхании не участвует. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково. Грудная клетка безболезненна при пальпации. Сравнительная аускультация легких: дыхание на симметричных участках легких везикулярное. Патологических шумов и хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: Пульсация на артериях стопы симметрично незначительно ослаблена. Пульсации в области сердца, на шее, подключичной ямке, по краям грудины, в эпигастральной области нет. Пульс – 78 уд/мин, ритмичный хорошего наполнения, напряжения, одинаков на обеих руках. Артериальное давление 140/85 мм.рт.ст. Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок удовлетворительных свойств, ограниченный, положительный. Перкуссия сердца:
Границы тупости Относительная Абсолютная
Правая на 1 см правее правого края грудины По левому краю грудины
Верхняя III ребро IV ребро
Левая в V межреберье на 1.5 см кнутри от linea medioclavicularis sinistraна 1.5 см кнутри от границы относительной тупости
Ширина сосудистого пучка – 6 см.
Аускультация сердца: в области верхушки сердца - ритм правильный, выслушиваются два тона, громкие, без патологических шумов.
При выслушивании у основания мечевидного отростка ритм не отличается от данных аускультации на верхушке.
В точке Боткина-Эрба ритм сердца не отличается от таковой на верхушке сердца. Внесердечные шумы не выслушиваются.
Органы пищеварения: губы обычного цвета, без видимых патологических изменений. Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба нормального розового цвета, суховата. Десны розовые, в полости рта только один зуб. Язык нормальных размеров, суховат. Живот правильной конфигурации, симметричен, участвует в акте дыхания. Расширения подкожных вен и капилляров не обнаружено. Визуально перистальтические волны не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжения мышц брюшного пресса нет. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.
При пальпации: печень не увеличена, нижний край мягкий, закругленный, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.
Перкуторно поперечник селезенки определяется между 9 и 11 ребрами по левой средней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки определить не удалось. При перкуссии и пальпации селезенка безболезненна.
Мочевыделительная система: Поясничная область без особенностей. Почки и мочевой пузырь пальпировать не удалось. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеотделение безболезненно, не нарушено, незначительно учащенное, обильное.
Опорно-двигательный аппарат: Мышечная система развита нормально, сила и тонус сохранены, дрожания и подергивания отдельных групп мышц не отмечается. При пальпации безболезненны. Кости без видимых деформаций и изменений, безболезненны при пальпации. Суставы без изменений, производится полный объём движений, кожа над суставами нормальной температуры и окраски.
Нервная система: Обоняние и зрение не нарушены. Движения глаз в полном объёме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Зрачки D=S, 5 мм. Косоглазия, пареза взора нет. Диплопия, миоз, мидриаз, анизокория не наблюдаются. Реакции на свет, аккомодацию и конвергенцию в норме. Брюшные, сухожильные и периостальные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не выявлены. Чувствительность сохранена. Менингеальных симптомов нет. В позе Ромберга устойчива. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Походка ровная. Расстройства почерка, афазические нарушения не выявлены. Речь не нарушена.
Органы чувств: зрение, слух, вкус и обоняние без изменений.
VI. Психический статус
Внешний вид пациента. На беседу пришел самостоятельно. Походка ровная. Поза – сидит, движения плавные. Осанка ровная. Мимика выразительная, выражение глаз равнодушное. Отношение к беседе положительное. Содержание беседы понимает, на вопросы отвечает охотно, но быстро отвлекается на посторонние темы. Речь не громкая, эмоциональная. Словарный запас в норме. Грамматический строй речи правильный.
Сознание и его расстройства. Состояние аутоориентировки – ориентирован в собственной личности, правильно называет свое имя, фамилию, отчество, год рождения, возраст, адекватно оценивает свое места в обществе. Состояние аллоориентировки- ориентирован в месте(знает, что находится в ВОКПБ), времени (правильно называет месяц, год, пору года). Состояние мышления: не обнаружено нарушений связи между понятиями, словами, предложениями.
Восприятие. Правильно воспринимает собственную личность, своё тело, окружающий мир. Иллюзий нет, периодически слышит голоса. Проба Липмана, проба Ашаффенбурга отрицательные.
Память. Фиксационная память снижена (из 10 предложенных для запоминания слов, было воспроизведено 5). Логически смысловая память (основное содержание предложенного рассказа было передано частично). Запасы памяти (ретенция) снижены (долго вспоминал, перечисляя места работы). Репродуктивная память снижена (на вопрос о том, когда была первая мировая война – задумался). Узнавание не нарушено (предлагаемые предметы определяет правильно).
Внимание. Внимание не устойчивое, на внешние раздражители не всегда отвлекается. При просьбе перечислить название месяцев называет правильно и уверенно. При вычитании из 100 по 7, вычитает правильно только 1 раз, после задумывается, сбивается и переводит на другую тему разговор.
Интеллект. Уровень интеллекта средний. Запас знаний – достаточный (таблицу умножения воспроизвел с одной ошибкой). На простые вопросы отвечал сразу же, но без детализации, кратко. На более сложные вопросы отвечал с заминкой, не всегда понимая сути вопроса, приходилось упрощать вопрос или подбирать другие слова. Комбинаторика – из предложенных слов был составлен рассказ через 20-ти минутный промежуток времени. Может объяснить значение всех пословиц и поговорок. Аналитические возможности снижены (выявляет сходства и различия только простых понятий). Подбор синонимов и антонимов затруднён (пациент задумывается, а после вовсе отвлекается и переходит на свою тему беседы). Способность пополнять знания низкая (не интересуемые ему данные не пытался даже запомнить). Критика формальна, уверен, что находится в больнице, потому что поругался с дочерью.
Мышление. Речь. Паралогичное мышление (нарушение связи между логическими посылками – «нить разговора прервана»), не выявляется патология связи между понятиями, словами, предложениями. Рассуждения не бесплодны, обстоятельное мышление не характеризуется утратой способности отделять главное от второстепенного. Наблюдается застойное застревание на одном представлении, понятии. Темп мышления снижен (уменьшение ассоциаций в единицу времени). Речь не громкая, разорвана, обстоятельна. Дизартрии не наблюдается. Словарный запас не ограничен.
Эмоции. Чувства. Свое настроение в данный момент пациент оценивает как нормальное. Категорически отрицает колебания настроения в течение суток; понижение аппетита. Суицидных мыслей не возникало. Говорит спокойно. Мимика богатая, жестикуляция умеренная.
Двигательно-волевая сфера. Расстройства воли и действий не выявлено.
Личность. Темперамент (по Гиппократу) – меланхолик. Тип высшей нервной деятельности (по И.П.Павлову) - уравновешенный. Характер – спокойный. Реакция на болезнь: не считает себя больным («нахожусь в больнице, потому что поругался с дочкой»).
VII. Данные лабораторных и специальных методов исследования
1. Кровь на RW от 17.05.12г. – отрицательно.
2.Общий анализ крови 17.05.12.
Эритроциты:4.67*10*12/л
Лейкоциты: 10.2*10*9/л
- палочкоядерные: 6%
- сегментоядерные: 74%
-лимфоциты:20%
-моноциты:7%
- эозинофилы: 1%
Гемоглобин: 146г/л
СОЭ: 6 мм/ч
Цветной показатель 0.95
Вывод: отклонения от нормы нет.
3.Общий анализ мочи 17.05.12..
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес: 1020
Реакция: кислая
Белок: нет
Эпителий плоский: 3 в поле зрения
Лейкоциты: нет
Эритроциты: нет
Сахар: нет
Слизь: нет
Вывод: отклонения от нормы нет.
ЭКГ 17.05.12: ритм синусовый, 70 ударов в минуту. Вертикальное положение ЭОС. Гипертрофия миокарда правого желудочка.
Рентгенограмма органов грудной клетки:18.05.12: лёгкие, сердце, аорта без видимой патологии.
VIII. Обоснование диагноза
Учитывая давность заболевания (с 1986 г.), нарушения в сфере мышления (паралогичное мышление (нарушение связи между логическими посылками – «нить разговора прервана»), не выявляется патология связи между понятиями, словами, предложениями. Рассуждения не бесплодны, обстоятельное мышление не характеризуется утратой способности отделять главное от второстепенного. Наблюдается застойное застревание на одном представлении, понятии. Темп мышления снижен (уменьшение ассоциаций в единицу времени).), негативную симптоматику (поведение неадекватное (тревожен, нарушился сон, конфликтовал с родственниками, угрожал расправой)).Психический статус: Пациент в сознании. Контактен. Продуктивному контакту доступен. Ориентировка сохранена. Эмоционально однообразен. Настроение ровное. Говорит, что поругался с дочерью и поэтому попал в больницу. Острой психотической симптоматики нет. Суицидальных тенденций не обнаружено. Критика формальная.
Можно выставить диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывное течение со стабильным дефектом, субкомпенсация, осложненная употреблением алкоголя.
IX. Дифференциальный диагноз
Шизофрению необходимо дифференцировать от реактивных психозов. Реактивный психоз развивается после психогенной травмирующей ситуации, и содержание психопатологической симптоматики при этом психозе отражает особенности перенесенной психотравмы. Реактивный психоз не приводит к эмоционально-волевому оскуднению личности и обычно успешно излечивается.
Маниакально-депрессивный психоз (МДП) от шизофрении отличается следующим:
развитие, как правило, после психотравмирующей ситуации, инфекции, соматических заболеваний;
приступы не содержат психопатологической симптоматики, характерной для шизофрении (истинные и ложные галлюцинации, синдром Кандинского-Клерамбо и др.);
при МДП наблюдаются суточные колебания (при депрессивных состояниях): настроение хуже утром, лучше вечером;
для МДП характерна тоска и не типична тревога;
скорбное бесчувствие при МДП сочетается с критической оценкой своего состояния, больные, понимая происходящие с ними изменения, ничего не могут поделать с собой, и от этого тяжело страдают;
для МДП характерна повторность приступов (со сменой фаз) и наличие светлых промежутков - интермиссий без изменения личности по психоорганическому или шизофреническому типу.
Х. Лечение.
-Режим Б.
-Трудотерапия.
-Хлорпротексен 0,1.
-Клозапин 0.5 на ночь, обладает сильной антипсихотической, умеренной антиманиакальной и умеренной HYPERLINK "http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A2%D1%80%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5_%D0%B0%D0%BD%D1%82%D0%B8%D0%B4%D0%B5%D0%BF%D1%80%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B0%D0%BD%D1%82%D1%8B" \o "Трициклические антидепрессанты" трициклик-подобной (связанной с влиянием на обратный захват моноаминов) антидепрессивной активностью в сочетании с выраженным HYPERLINK "http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A1%D0%BD%D0%BE%D1%82%D0%B2%D0%BE%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B5_%D1%81%D1%80%D0%B5%D0%B4%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B0" \o "Снотворные средства" снотворным,седативным и противотревожным действием.
-Бисопролол 5 мг 1 раз в день.
Х!. Дневники наблюдений.
17.10.12
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Контакт поддерживает. Ориентировка во всех видах сохранена. Настроение ровное. Суицидальные мысли не высказывает. Режиму подчиняется. Острой психической симптоматики не выявлено. К пребыванию в психиатрическом отделении и назначенному лечению претензий не предъявляет. Кожный покров физиологической окраски. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС – 70 ударов в мин. АД 140/80 мм рт. ст. Дыхание в легких везикулярное. Частота дыханий – 19 ударов в минуту. Язык влажный. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Диурез и стул в норме. Температура 36.7°С. Сон: спал.
Назначения: Хлорпротексен 0,1.
Клозапин 0.5 на ночь.
Бисопролол 5 мг 1 раз в день.
18.10.12
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Контакт поддерживает. Ориентировка во всех видах сохранена. Настроение немного снижено. Суицидальные мысли не высказывает. Режиму подчиняется. Острой психической симптоматики не выявлено. Кожный покров физиологической окраски. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС – 76 ударов в мин. АД 1130/80 мм рт. ст. Дыхание в легких везикулярное. Частота дыханий – 17 ударов в минуту. Язык влажный. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, не вздут, безболезненный. Диурез и стул в норме. Температура 36.6°С. Сон: спал.
Назначения: Хлорпротексен 0,1.
Клозапин 0.5 на ночь.
Бисопролол 5 мг 1 раз в день.
Эпикриз

_________________ 1953 года рождения поступил в _________________ с диагнозом: Параноидная шизофрения, непрерывное течение со стабильным дефектом, субкомпенсация, осложненная употреблением алкоголя. При поступлении пациент жалоб не предъявлял. Жалоб на момент курации нет. Родственников, страдающих психическими расстройствами и нервнобольных, психопатических личностей, лиц со странностями в характере, алкоголиков, наркоманов, страдающих туберкулезом, сифилисом, злокачественными опухолями, заболеваниями обмена веществ и желез внутренней секреции в роду не было. Психически пациент болен с 1986 года, когда впервые появились странности в поведении: стал высказывать бредовые идеи отношения, преследования. Испытывал на себе постороннее воздействие, застывал в одной позе. В последующем неоднократно проходил лечение в _____________. Находился на принудительном лечении, до 2003 г. Состоял на группе «СУ». Последняя госпитализация в ______________ с 11.02.12 г. 23.02.2012 г. Дома лекарства не принимал, периодически злоупотреблял алкоголем. Ухудшение состояния в течение первой недели. Стал тревожен, нарушился сон, конфликтовал с родственниками, угрожал расправой.
Психический статус: Пациент в сознании. Контактен. Продуктивному контакту доступен. Ориентировка сохранена. Эмоционально однообразен. Настроение ровное. Говорит, что поругался с дочерью и поэтому попал в больницу. Острой психотической симптоматики нет. Суицидальных тенденций не обнаружено. Критика формальная.
Заключительный диагноз:
Клинический диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывное течение со стабильным дефектом, субкомпенсация, осложненная употреблением алкоголя.
Сопутствующая патология: Артериальная гипертензия II, риск 2. Хронический бронхит в стадии ремиссии. Хронический ларингит.
Прогноз:
1. Для выздоровления - неблагоприятный.
2. Для жизни – сомнительный.
3. Для трудоспособности - неблагоприятный.
Пациент получает лечение:
Трудотерапия.
Хлорпротексен 0,1.
Клозапин 0.5 на ночь.
Бисопролол 5 мг 1 раз в день.

Учебные метериалы

Прочие разделы