История болезни: Посттравматическое стрессовое расстройство. Код по МКБ-10 F43.1 скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Психиатрия >> Посттравматическое стрессовое расстройство. Код по МКБ-10 F43.1

История болезни: Посттравматическое стрессовое расстройство. Код по МКБ-10 F43.1

Клинический диагноз:
Посттравматическое стрессовое расстройство . Код по МКБ-10 F43.1.

Дата добавления на сайт: 15 июня 2024

Скачать работу 'Посттравматическое стрессовое расстройство. Код по МКБ-10 F43.1':

Кыргызская государственная медицинская академия им.И.К.Ахунбаева
Кафедра медицинской психологии, психиатрии и наркологии
Заведующая кафедрой: Галако Татьяна Ивановна
Преподаватель: Галако Татьяна Ивановна
История болезни
На тему: Посттравматическое стрессовое расстройство . Код по МКБ-10 F43.1
Пациент:
Студент: Мурзаева Элдина 5к.5гр.пед.фак
Паспортная часть
Дата поступления: 16.04.2022
01.03.2001 г. р.
Не женат
Город Бишкек улица Токтогула 15д 5кв пересекает Тоголок Молдо
0551293103
Жалобы
На тяжелое душевное состояние, в котором пациент пребывал в течении полтора месяца. Данное состояние сопровождалось полной потерей аппетита, бессонницей и неспособностью концентрировать внимание. А также наблюдаются головокружения и учащенное сердцебиение. Часто снятся ночные кошмары, присутствует необъяснимая тревога «будто сейчас случится что-то ужасное», есть необъяснимая внутренняя дрожь
Первичный осмотр
Телосложение нормостеническое, рост 180, вес 75
Общее состояние удовлетворительное, сознание не нарушено, адекватен, ориентация в пространстве и времени не нарушена. Положение активное, походка ровная, медленная, передвижение не затруднено. Кожные покровы красные, отмечается потливость рук. Одет в спортивные штаны и черную футболку, чистый, опрятен. Волосы обросшие, ногти острижены коротко. Говорит внятно.
Анамнез жизни (со слов матери)
Родился в срок вторым ребенком из трех, беременность вторая, рос и развивался правильно, без особенностей. Переболел ветрянкой в 5лет и не часто болел ОРВИ, в 2020 перенес ковид с пневмонией. В школу пошел в 6 лет, с семи лет занимается футболом. Окончил школу с золотым сертификатом ОРТ и поступил в АУЦА на факультет программного обеспечения на стопроцентной грантовой основе. В конце декабря прошлого года полетел в Алматы по одному важному проекту, снимал квартиру и работал там. После начала январских беспорядков родители настояли, чтобы сын ехал обратно, на что он согласился и выехал третьего января. Так с ним пропала связь и не было вестей вплоть до четырнадцатого января, тогда выяснилось, что он был задержан на выезде из города. С помощью близких в Алматы и недолгих переговоров с правоохранительными органами, удалось его вернуть домой. По приезду был очень напуган, заплакал сразу увидев родителей. На конечностях и спине были многочисленные старые кровоподтеки и исчезающие следы побоев. Так как оба родителя врачи,(мать невролог, отец кардиохирург) в тот же день провели мед обследование, и благо, не обнаружили серьезной патологии. С недавнего времени он «испортился»: перестал залипать перед компьютером, забросил футбол и предъявляет нежелание идти в универ. Также он игнорит свою девушку, на вопросы матери раздраженно закрывает дверь комнаты. Ругается с младшим братом по незначительному поводу, грубит старшему брату и создает в семье конфликтные ситуации. Бывает ночами во сне разговаривает, просыпается посреди ночи и принимает душ. Неоднократно отец забирал его из бара пьяного «вхлам». Жаловался на неудержимое дрожание рук, перебои в работе сердца, дискомфорт в животе, головокружения и ощущения холода и жара. Провели повторное обследование ССС и нервной системы, не обнаружив объективную соматическую патологию, решили обратиться к психиатру.
Анамнез жизни (со слов пациента)
Ничего необычного «оказывается» в его жизни не происходило, ходил в «розовых очках» до недавнего времени. Занимался программированием, по программе «БЭКЭНД» работает уже год. В январе был в Казахстане, где его задержали. После задержания их отвезли в фургоне в СИЗО ГКНБ РК, где уже по дороге начались избиения некоторых задержанных, говорит, что думал его это не касается, ибо он не участвовал ни в чем и отпустят после проверки. Но в СИЗО во время допроса понял, какой он наивный был до того момента. Избивали всех, кого дубиной а кого битой. Но он не получил серьезных травм, потому что сотрудники побоялись «прикончить этого гееподобного ублюдка», но угрожали «пустить по кругу» если он не сознается, не раз снимали штаны и доводили до слез. В камере картина была не менее ужасающей, некоторые сокамерники лежали в луже своей крови, он умолял вызвать врача, на что его забирали и избивали ремнем. Остальное плохо помнит, кажется каждый день проводились допросы, которые сопровождались угрозами сексуального насилия и публикацией всего этого в социальные сети. После чего он сознался в виновности и подписал все бумаги, не помнит какие именно. Так продолжалось вплоть до 8го января, потом их перевели в СИЗО №1, где избиения и издевательства прекратились, но кормили и обращались как к скоту до освобождения.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
В первое время (5 недель) пациент радовался, что все закончилось и был в спокойствии в окружении близких. Потом дождем высыпались звонки от журналистов, с просьбой рассказать все в подробностях. С этого момента начались кошмары. Каждую минуту перед глазами проносились те унижения. Пациент не мог уснуть, был зол на несправедливость этого мира, злость сопровождалось дрожью. Начались сниться кошмары с камер временного содержания, где его насилуют военные. Проснувшись не мог отвлечься от тех же мыслей. Появилось чувство будто он никто на этом свете, что случись с ним что-нибудь, то никто не сможет помочь. Появилось ощущение пустоты, бессмысленность его существования. Решил расстаться с некогда любимой, ибо думает, что такой слабый и ничтожный человек ее недостоин и искренне желает ей счастья. Понял насколько хрупкая человеческая жизнь, и потерял интерес к ней, живет только ради родителей.
Соматический статус
Сердечнососудистая система:Пульс 110 в минуту, АД 120/80
ЭКГ: синусовая аритмия, НПБПНПГ. Кожные покровы влажные, бледные, слизистая рта покрыта белым налетом. Дыхательная система без особенностей. Органы брюшной полости:При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. При поверхностной пальпации живот слегка мягкий, безболезненный, брюшной пресс достаточно развит. Отмечаются рвота и тошнота в дневное время. Мочеполовая система:Поясничная область при осмотре не изменена. Поколачивание по пояснице болезненно с одной стороны. Мочеиспускание не нарушено. Отмечается полиурия с полидипсией. Скелетно-мышечная система на стадии восстановления, был вывих плече-локтевого сустава.
Неврологический статус:Сознание не нарушено. Сон нарушен. Со стороны всех пар черепно-мозговых нервов очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Лицо симметричное. Коленный и сухожильные рефлексы сохранены.
Движения во всех конечностях в полном объёме. Чувствительность не нарушена.
Социальный статус
Отличник, руководил несколькими проектами, которые недавно забросил. Свободно говорит на нескольких языках. Друзья и родственники характеризуют его как жизнерадостного, ответственного, доброго и отзывчивого человека. Водит машину с 18 лет. Часто вылетает заграницу по поводу разных проектов.
Психический статусОриентация больного во времени и пространстве не нарушены. Ориентировка в собственной личности сохранена.В сфере восприятия расстройств не выявленоВнимание не нарушена. Память незначительно нарушена на психотравмирующую ситуацию, но болезненно вспоминает некоторые детали произошедшего.Мимика выразительная. Во время беседы она периодически сменялась на злость, раздражение, отчаяние и страх. Жестикуляция бедная. Поза периодически меняется. Голос тихий, речь грамотная, связная, последовательная, понятная. Расстройств мышления не выявлено.В сфере эмоций отмечается притупление, тревожность и страх. Беспокойные руки, стремится увеличить дистанцию. Больной идет на контакт неохотно. Поведение тревожное, апатичное, отмечается анергия. В кабинет пришел добровольно, постучался. Сидит на краешке стула со скрещенными ногами.
Предварительный диагноз
Посттравматическое стрессовое расстройство
На основании:*данных анамнеза:
Был в местах временного содержания, подвергался пыткам и издевательствам со стороны правоохранительных органов другой страны, был вынужден наблюдать за пытками других людей, чувствовал беспомощность перед обстоятельствами.
* данных объективного обследования:
Заболевание началось через 5 недель с навязчивых мыслей о пережитом, необъяснимого страха, тревожности, внутренней дрожи, далее начались ночные кошмары и бессонница, появились соматические симптомы, тахикардия, тремор, озноб и жар, наблюдается анергия и ангедония, чувство своей ничтожности, которое сопровождается страхом перед неизвестностью.
* жалоб больного на:головокружения, учащенное сердцебиение, «частую» бессонницу и ночные кошмары, необъяснимую тревогу «будто сейчас случится что-то ужасное», внутреннюю дрожь
Нозологический диагноз
Посттравматическое стрессовое расстройство
Код по МКБ10 – F43,1
Лечение
- Психотерапия
- Пароксетин по 1 таб один раз в день во время еды (СИОЗС оказывают влияние главным образом на серотонин, что имеет большое значение в регуляции настроения, уменьшении тревоги, улучшении аппетита, сна и других когнитивных функций)

Использованная литература
Жариков Н.М учебник психиатрия 2009 606 стр .
МКБ-10 Клинические описания и указания по диагностике 148 стр
Лекции Психиатрия Галако Т.И 152 стр

Учебные метериалы

Прочие разделы