История болезни: Реккурентное депрессивное расстройство. Текущий депрессивный эпизод с соматическими симптомами
Диагноз клинический: F 33.11 Реккурентное депрессивное расстройство. Текущий депрессивный эпизод с соматическими симптомами.
Дата добавления на сайт: 07 марта 2024
Возраст: 36
Вес: 47 кг
Рост: 156 см
Семейное положение: за мужем, имеет двух детей 15 и 8 лет
Образование: среднее специальное
Религиозность: христианская вера
Диагноз клинический: F 33.11 Реккурентное депрессивное расстройство. Текущий депрессивный эпизод с соматическими симптомами.
Причина поступления: попытка суицида (выпила уксусной эсенции)
Жалобы при поступлении:
- усталость, раздражительность, плаксивость
- снижение работоспособности, невозможность длительного сосредоточения на одном деле
- устойчивое снижение настроения, апатия
- снижение аппетита (за последний месяц похудела на 5 кг)
- головные боли
- нарушение сна (нарастающая тревога мешает засыпанию, утром тяжесть в теле, нет чувства отдыха)
II . Анамнез данного заболевания.
( anamnesis morbi ):
Начало заболевания пациентка относит к 1993 году, когда по настоянию мужа они переехали в Томск, переезд сильно переживала, много плакала, однако вскоре адаптировалась, устроилась на работу. Работа однообразная (сверка карточек), пациентке не нравится, отношения в коллективе складывались благополучно, но в силу своей стеснительности налаживала их долго. Кроме того, “пыталась переделать себя” , казаться более жизнерадостной, общительной и раскованной, чем есть на самом деле. Не могла отказать, если кто нибудь из коллег обращался с какой нибудь проблемой по работе, “бралась не за свое дело”. Со временем заметила, что стала сильно уставать на работе, уходя в от пуск полноценного отдыха не получала. Мысли были “об обязанностях, доме, работе, огороде”. В июле 1998 г. вернувшись после отпуска заметила что все делает “с трудом, через силу”. Появился страх что “ не справляется с работой”, казалось, что коллеги обсуждают ее ; дома также была не в состоянии заставить себя заниматься бытом, через силу готовила еду и общалась с родными. Снизилось настроение, нарушился сон, не хотелось никого видеть, психовала (“отвращение ко всему”), однако не потеряла теплых чувств к родным. В октябре 1999г. (через месяц после повторной госпитализации в ТПБ ) во время “приступа тоски” выпила “ в порыве” раствор уксусной кислоты. Родные вызвали СМП и больная была госпитализирована в токсикологическое отделение ОКБ. Ожог слизистой пищевода оказался очень поверхностным, поэтому через несколько дней (26 октября 1999 г.) больная была переведена в ТПБ.
ПРЕДШЕСТВУЮЩИЕ РАССТРОЙСТВА
ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
В июле 1998 г. вернувшись после отпуска заметила что все делает “с трудом, через силу”. Появился страх что “ не справляется с работой”, казалось, что коллеги обсуждают ее ; дома также была не в состоянии заставить себя заниматься бытом, через силу готовила еду и общалась с родными. Снизилось настроение, нарушился сон, не хотелось никого видеть, психовала (“отвращение ко всему”), однако не потеряла теплых чувств к родным. Обеспокоенная длительностью этого состояния обратилась к участковому психиатру, который направил ее на госпитализацию психиатрическую больницу.
Первичная госпитализация 28.07.1998 — 8.09.1998
Диагноз: “ Невротическая депрессия у акцентуированной личности”
Лечение: мелипрамин, эливел, диазепам, витамины В1, В6, С, пирацетам, экстракт алоэ.
После выписки: поддерживающая терапия — грандаксин, эливел. В течение 1 года состояние было удовлетворительным. Ухудшение наступило после психотравмы (зимой умер брат мужа и отец мужа), которое усилилось к маю 1999г. — снизилось настроение, появился страх что “все делает не так”, с трудом справлялась с домашней работой. Самостоятельно обратилась в приемный покой ПБ.
Повторная госпитализация 11.08.1999 — 17.09.1999.
Диагноз: “Реккурентное депрессивное расстройство”
Лечение: коаксил, фенозепам, мелипрамин, эглонил, седуксен, физиолечение. На фоне лечения отмечалась положительная динамика — выровнялось настроение, исчезла тревога и беспокойство, нормализовался сон.
СОМАТИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Пациентка отрицает хронические соматические заболевания.
Аллергологический анамнез спокоен.
1979 г. — аппендэктомия
Вредные привычки — курит около 6 лет, 1 пачка на 3 дня.
Кофе не пьет, чай употребляет некрепким.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
Мать.
Возраст - 59 лет. Профессия — прядильщица. Вполне удовлетворена своим положением в жизни. В теплых отношениях со своей дочерью. Проявляла заботу в отношении детей, помогала им стать самостоятельными. Однако пациентка никогда не делилась с ней сокровенным. Не страдала от соматических и психиатрических расстройств. Алкоголь принимала только после сильных конфликтов с мужем.
Отец.
Возраст - 62 года. Профессия — плотник -столяр. Сильно злоупотреблял алкоголем, из-за чего непрерывно возникали конфликты в семье. С детьми общался мало, в настоящее время отношения с ними не поддерживает.
Сибсы.
Старшая сестра— Лариса , 39 лет, за мужем, двое детей.
Младшие сестры — Елена ( 28 л) и Мария (24 г) — не замужем.
Брат — Игорь (26 л), женат.
Все сибсы живут в Костроме, поддерживают теплые отношения между собой и с пациенткой (переписываются). Наиболее горячие отношения со старшей сестрой.
Другие родственники.
Дядя по линии матери погиб в результате суицида. ( пациентка не раскрывает подробности ).
Брат мужа и отец мужа умерли зимой 1998 -1999 гг.
Никто из родственников психическими расстройствами не страдал.
ЛИЧНЫЙ АНАМНЕЗ
ПРЕНАТАЛЬНЫЙ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД
Родилась 2-й из 5 детей желанным ребенком в г. Костроме. Роды осложненные (асфиксия плода — обвитие пуповиной). Вредностей во время беременности не было.
РАННЕЕ ДЕТСТВО ( ДО 3 ЛЕТ)
Воспитанием пациентки занимались мать и старшая сестра.Своевременное развитие моторных навыков, речи, прорезывания зубов. Предпочтение пассивных ролей в играх.
СРЕДНЕЕ ДЕТСТВО (3 – 11 лет)
Росла здоровым ребенком, от сверстников не отставала, в школу пошла своевременно, училась посредственно, что объясняет неблагополучием в семье. Всегда была стеснительной, трудно “сходилась с людьми”, предпочтение одиночества, любимое занятие в детстве — чтение книжек; в своем характере отмечает гиперответственность, тревожность и мнительность. Очень любила животных — дома была кошка.
ПОДРОСТКОВЫЙ И ПУБЕРТАТНЫЙ ПЕРИОД
В подростковом возрасте стеснялась” бедной одежды, полноты”. Постоянная конфликтная обстановка в семье родителей, которую пациентка глубоко переживала. После 10 класса поступила в швейное училище, но вскоре ушла по материальным соображениям на почту, где на месте освоила профессию телеграфиста; работа нравилась. Хобби — посещение театров, выставок.
ПЕРИОД ЗРЕЛОСТИ
В 18 лет уехала в Москву, устроилась на телеграф; там же вышла за муж в 21 год, от брака имеют двух детей ( 15 и 8 лет ). Способна доверять другим, с большим трудом устанавливает отношения с новыми людьми, коллегами. Основные черты характера — тревожность, подчиненность, замкнутость, терпимость, снисходительность и добросовестность, умеренно-внимательное отношение к своему здоровью, предпочтение немноголюдного общества.
ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
С 17 лет работала телеграфистом на почте, работа нравилась.
В 18 лет уехала в Москву, устроилась на телеграф.
С 1993 г. в связи с переездом в г.Томск работает в Октябрьском РВК помощником начальника. Работа однообразная (сверка карточек), пациентке не нравится, отношения в коллективе складывались благополучно, но в силу своей стеснительности налаживала их долго. Кроме того, “пыталась переделать себя” , казаться более жизнерадостной, общительной и раскованной, чем есть на самом деле. Не могла отказать, если кто нибудь из коллег обращался с какой нибудь проблемой по работе, “бралась не за свое дело”.
ЛИЧНАЯ ЖИЗНЬ, БРАК, ДЕТИ
В Москве вышла за муж в 21 год, от брака имеют двух детей ( 15 и 8 лет ).
Муж по профессии сварщик, работает вахтовым методом. Отношения в семье были сложными, муж злоупотреблял спиртным, но 7 лет назад после лечения до настоящего времени от алкоголя воздерживается. Характер мужа оценивает как тяжелый, молчаливый. Пациентке приходилось приспосабливаться к нему — “скашивать острые углы”. Сейчас отношения достаточно теплые, муж с понимаением относится к состоянию пациенки, помогает ей. Беременность и роды у пациенки протекали благополучно, выраженных перепадов настроения не отмечалось, но испытывала некоторый страх “что не справится”; отношения с детьми теплые и доверительные.
РЕЛИГИЯ
Пациенка считает себя верующей около 7 лет, так как раньше в Бога не верила. Верит искренне — “внутри себя”, в церковь ходит не часто; ощущает, что вера приносит успокоение, снижает тревожность.
СЕКСУАЛЬНАЯ ЖИЗНЬ
Пациентка предпочла не говорить на эту тему.
СОЦИАЛЬНАЯ ЖИЗНЬ
Пациентка имеет замкнутый характер, поэтому предпочитает проводить свободное время дома с детьми. Отношения с соседями по дому — спокойные.
Пациентка очень глубоко переживает утраты.
Вредные привычки — курит около 6 лет (1 пачка на 3 дня), алкоголь не употребляет.
Отношения в семье в настоящее время оценивает как теплые, однако раньше — частые конфликты, связанные с пьянством мужа.
В больнице пациентку навещают дети, муж около 2 раз в неделю.
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
1.Внешний вид и поведение — спокойная, медлительная, доброжелательная, без раздражения воспринимает распорядок боьничного дня и требования среднего мед.персонала. Ориентация во времени и пространстве не нарушена. Пациентка стеснительна и старается удержать свои улыбки. Внешне больная выглядит опрятно, пользуется косметикой.
2.Речь — замедлена, построена грамотно, пациентка несловоохотлива, на вопросы отвечает точно, по теме, без лишних подробностей, не жестикулирует. При возникающем волнении начинает заикаться.
3.Восприятие — не нарушено
4.Настроение — на вопрос”Как ваше настроение?” пациентка отметила, что настроение стало лучше, пропали тревожность и чувство безысходности, появилась надежда на лучшее, улучшился аппетит. На вопрос “Как вы относитесь к своей попытке суицида?” отвечает “Глупость была, конечно” . Постоянство настроения во время интервью. Настроение пациентки колеблется в течение дня: пониженное с утра, повышается во второй половине дня.
5.Мышление : а) Формальных расстройств нет. б) Содержательные расстройства — не выявлены.
6.Сознание — ясное
7.Ориентация — полная ориентация во времени и пространстве.
8.Внимание — пациентка может концентрироваться на поставленной задаче (после 5 сек. паузы перечислила месяцы года в обратном порядке).
9.Память — долговременная и кратковременная удовлетворительная
10.Интеллект — не снижен, соответствует образованности пациентки
11.Инсайт — пациентка критически относится к своему состоянию, расценивает свой недуг как психическое заболевание и считает что лечение ей необходимо; проводит прямую связь ухудшения состояния с жизненными стрессами; понимает, что главная ее проблема в том, что она не пытается решить возникающие проблемы дома и на работе, а уходит от них в себя. После выписки из больницы пациентка намеревается сменить работу.
КВАЛИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА
У пациентки выявлен депрессивный синдром, включающий следующие симптомы:
1. Астенический — общая слабость, отсутствие желания к любой деятельности, двигательная заторможенность(речь тихая, замедленная, мимика скорбная)
2. Гипотимический — глубоко подавленное настроение
3. Замедление ассоциативного процесса — между вопросом и ответом 5 сек. пауза; мысли пациентки прикованы к неприятным событиям ( о бывшей попытке суицида)
СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС.
Status praesens.
Рост - 156см
Вес - 47 кг
Температура тела - 36.4 С
Положение – активное.
Телосложение - астеническое
Общее состояние – удовлетворительное.
Состояние кожи - бледного цвета, повышенной влажности
Подкожная клетчатка - выражена слабо
Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований. Окраска склер — белая
Зев - спокоен
Миндалины - увеличение I ст.
Лимфатические узлы - не увеличены
Щитовидная железа - пальпируются две равных доли, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность - ровная
Череп - деформаций нет
Суставы - без деформаций, безболезненны при пальпации и движениях, объем движений сохранен
Ногти - прозрачные, прочные
Мышечная система - развита умеренно, тонус - удовлетворительный, мышцы при ощупывании безболезненны.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.
Состояние носа, носовых путей — без деформаций, носовое ды-
хание — свободное
Частота дыхания - 15 движ\мин
Топографическая перкуссия легких:
| нижняя граница: | левая | правая |
| парастернальная линия | — | 5 межреберье |
| срединноключичная | — | 6 ребро |
| передняя подмышечная | 7 | 7 |
| средняя подмышечная | 8 | 8 |
| задняяя подмышечная | 9 | 9 |
| лопаточная | 10 | 10 |
| околопозвоночная | 11 | 11 грудной позвонок |
Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов не выявлено
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Перкуссия сердца:
| границы | относительной тупости | абсолютной тупости |
| левая | 0.5 см кнутри от левой ср.ключичной линии | — |
| правая | 1 см не дойдя правого края грудины | левый край грудины |
| верхняя | 3 ребро по левой парастернальной линии | 4 ребро по левой парастернальной линии |
| высота правого атриовазального угла | 3 реберный хрящ справа | — |
| ширина сосуд. пучка | — | 6 см |
1. Тоны не усилены, ритмичные, соотношение сохранено
Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен — не обнару жено
Пульс : на лучевой артерии — ритмичный, частота — 70 уд\ мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.
Артериальное кровяное давление: 100 / 70 мм.рт.ст
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Диспепсические явления (запоры, диарея) при выраженной тревоге или волнении. Дефекации безболезненны.
Живот при пальпации безболезненный.
Размеры печени по М.Г.Курлову:
- от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9.5см
- от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см
- от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см
МОЧЕ - ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Симптом Пастернацкого ( поколачивания ) - отрицательный
Мочеиспускание — не учащено, безболезненное
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Ширина глазных щелей - одинаковая
Зрачки - правильной формы, реакция на свет сохранена
Расстройство поверхностных видов чувствительности — не выявлено
Органы чувств: слух, обоняние - без отклонений, зрение - удовлетворительное
Головокружение - не отмечено
Речь - чуть замедленная
Координация движений - сохранена
В позе Ромберга - устойчива
Рефлекторная сфера - рефлексы на руках, коленные, ахилловы равномерны, не усилены.
Вегетативная сфера: потливость
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Общий анализ крови: без патологии
Общий анализ мочи: без патологии
Консультация невропатолога:
Заключение: резидуально-органическое поражение ЦНС перинатального генеза;
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
1. (F 33.11) Реккурентное депрессивное расстройство; текущий эпизод средней степени с соматическими симптомами
повторные эпизоды депрессий
Критерии депрессивного эпизода средней степени: --- 2 -3 типичных + 4 дополнительных (см. депрессивный эпизод )
минимальная длительность 2 недели
Соматические симптомы:
утрата интересов и удовольствия от деятельности
утрата эмоциональной активности на окружающие события
пробуждение на 2 часа раньше
депрессия тяжелее утром
психомоторная заторможенность, замеченная другим человеком
потеря веса
снижение либидо
Данный диагноз представляется наиболее вероятным, так как расстройство у нашей пациентки отвечает всем его критериям, за исключением раннего пробуждения.
2. Депрессивный эпизод
Основные критерии:
депрессия настроения до уровня, определяемого явно как ненормального для пациента
отчетливое снижение интереса или удовлетворения от работы
снижение энергичности, повышенная утомляемость
Дополнительные критерии:
снижение уверенности, самооценки
беспричинное самоосуждение, повторяющиеся мысли о смерти
жалобы на снижение способности обдумывать и концентрироваться
расстройство психомоторной активности
расстройство сна
Этот диагноз отвергает лишь то, что настощий депрессивный эпизод у пациентки уже третий, а это обязывает нас расценить депрессивное расстройство как реккурентное.
3. Депрессия на фоне нарушения адаптации
Основные критерии:
развитие симптомов в течение 1 месяца после подверженности идентифицированному психо-социальному стрессу, который не представляет собой необычный или катастрофический тип
симптомы или нарушения поведения по типу обнаруживаемых при других аффективных расстройствах
симптомы вариабельные по форме и тяжести
Не смотря на то, что свое расстройство пациентка связывает с переездом из другого города (событие можем расценить как стресс), депрессия возникла не в течение месяца, а гораздо позднее; кроме того у больной не выявлены симптомы или нарушения поведения по типу обнаруживаемых при других аффективных расстройствах. Эти факты не позволяют поставить данный диагноз.
4. Обострение шизофренической депрессии
Основные критерии:
депрессивный эпизод, который может быть продолжительным и возникает как последствие шизофрении и некоторые шизофренические симптомы должны сохраняться, но они уже не доминируют в клинической картине
сохраняющиеся клинические симптомы могут быть как позитивными, так и негативными
вероятность связи депрессии с приемом нейролептиков
только в случаях общих критериев шизофрении
некоторые шизофренические симптомы продолжают присутствовать, депрессивные симптомы являются ведущими в клинической картине, отвечают критериям картины депрессивного эпизода и сохраняются не менен двух недель
Критерии шизофрении:
Отчетливые:
эхо-мысли
бред воздействия
галлюцинаторные голоса, комментирующие поведение больного
бред идей другого рода, которые неадекватны для социальной культуры пациента
Неотчетливые:
прерывание мыслительных процессов
негативные симптомы
патологические расстройства
значительные изменения поведения
У пациентки отсутствуют любые симптомы шизофрении как в настоящее время, так и в анамнезе — главный аргумент против этого диагноза.
5. Депрессивное расстройство, обусловленное органическим поражением головного мозга
Основные критерии:
критерий депрессивного расстройства + органический фактор (объективные, лабораторные, неврологические данные за органическое поражение ГМ; анамнестические сведения о заболеваниях, повреждениях или дисфункциях ГМ или о системном физическом заболевании, которое может вызвать церебральные расстройства)
наличие связи во времени между развитием основного заболевания и началом развития синдрома;
выздоровление после устранения основного заболевания
нет данных об иной причине депрессии (стресс, другие отягощенности)
За этот диагноз говорит заключение невропатолога: “ резидуально-органическое поражение ЦНС перинатального генеза”, однако разрыв во времени от факта поражения до расстройства (35 лет) и явные другие причины депрессии (стрессы дома, на работе, переед, личные утраты) позволяют с большой долей вероятности отвергнуть органическую природу настоящего расстройства.
ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА.
Психофармакотерапия — лечение депрессивного синдрома:
1.Антидепрессанты
а) ингибиторы моноаминооксидазы:
НИАЛАМИД (противопоказан при ажитированных состояниях), при его непереносимости или противопоказаниях следующее:
б) трициклические антидепрессанты:
ИМИЗИН (Мелипрамин, Имипрамин) — с сопутствующим стимулирующим эффектом, что делает его препаратом выбора при астено-депрессивных состояниях, при депрессивных эпизодах. При его непереносимости или отсутствии назначают:
АМИТРИПТИЛИН (Триптизол) или
АЗАФЕН (Дизафен, Pipofezinum) менее приемлем, так как обдадает седативным действием. При непереносимости следующее:
в) четырехциклические антидепрессанты
ПИРАЗИДОЛ — обладает регулирующим действием на ЦНС: стимулирующим при депрессиях, заторможенных состояниях и седативным — при тревожных. При непереносимости:
МАПРОТИЛИН
2. Транквилизаторы — для снижения эмоциональной напряженности, тревоги, страха.
а) производные бензодиазепина
СИБАЗОН (Седуксен, Реланиум) — при непереносимости или отсутствии:
ФЕНАЗЕПАМ — самый эффективный транквилизатор, препарат выбора, при непереносимости:
НОЗЕПАМ (Тазепам), или ЛОРАЗЕПАМ или МЕЗАПАМ или ГРАНДАКСИН — дневной транквилизатор
3. Нейролептические средства — для снижения аффективной напряженности, антипсихотического действия, уменьшения реакции на внешние стимулы, подавления чувства страха.
Препарат выбора для нашей пациентки:
СУЛЬПИРИД (Эглонил) — не оказывает седативного эффекта, обладает умеренной нейролептической активностью в сочетании с некоторым стимулирующим и тимолептическим (антидепрессивным) действием.
4.Психомоторные стимуляторы ЦНС — для активации психической и физической деятельности организма
ИНДОПАН
СИДНОКАРБ
5. Ноотропные препараты — для прямого активирующего влияния на интегративные механизмы мозга
ПИРАЦЕТАМ (Ноотропил), при непереносимости следующее:
АМИНАЛОН или ПАНТОГАМ или ФЕНИБУТ
Обучение приемам аутогенной тренировки — для создания у больной новой жизненной установки и отношения к травмирующим ситуациям
Семейная психотерапия — т.к. в силу своей малообщительности максимальный контакт будет с родными
ДНЕВНИК
1 ноября.
| Температура тела | 36.2 С 0 |
| Артериальное давление | 120 \ 75 мм.рт.ст. |
2 ноября.
| Температура тела | 36.5 С 0 |
| Артериальное давление | 120 \ 80 мм.рт.ст. |
Пациентка отмечает, что настроение и аппетит улучшились, спала ночью спокойно, почувствовала “настоящий отдых от сна”; общается с большей охотой.
3 ноября.
Состояние — удовлетворительное, пациентка отмечает снижение общей слабости и усталости, повышение аппетита. Переведена в другую палату, с ее слов “быстро нашла общийй язык с соседями по палате”, настроение — благодушное, выглядит лучше — использует косметику, заметен появившийся интерес к жизни.
4 ноября.
Состояние — удовлетворительное, сон хороший, настроение стабильное, охотно общается с кураторами , речь — живая, с заиканием (больная объясняет это своим волнением из-за общения с кураторами) с умеренной жестикуляцией, аппетит хороший, пациентка полна желания после выписки сменить работу.
ЭКСПЕРТИЗА
ПРОГНОЗ
При условии соблюдения врачебных рекомендаций, рационального трудоустройства пациентка депрессивное расстройство может закончиться выздоровлением, однако без помощи окружающих и родных, при появлении неразрешимой для больной психотравмирующей ситуации может наступить рецидив
РЕКОМЕНДАЦИИ
После выписки из стационара продолжать курс назначенной терапии.
Наблюдение у участкового психотерапевта.
Попытаться найти работу по душе, заняться каким нибудь хобби.
Рекомендации родным — оберегать пациентку от психотравмирующих ситуаций
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. М.Д.Машковский; Лекарственные средства, Издательство “Медицина” Москва 1988
2.М.В.Коркина, Н.Д.Лакосина, А.Е.Личко “Психиатрия”, Москва, “Медицина” 1995