История болезни: Шизофрения (F 20.604) Простая форма. Непрерывное течение. Неполная ремиссия скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Психиатрия >> Шизофрения (F 20.604) Простая форма. Непрерывное течение. Неполная ремиссия

История болезни: Шизофрения (F 20.604) Простая форма. Непрерывное течение. Неполная ремиссия

Клинический диагноз:
Шизофрения (F 20.604) Простая форма. Непрерывное течение. Неполная ремиссия.
Сопутствующие заболевания: Синдром алкогольной зависимости II ст.

Дата добавления на сайт: 18 апреля 2024

Скачать работу 'Шизофрения (F 20.604) Простая форма. Непрерывное течение. Неполная ремиссия':

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Фамилия: **********
Имя: **************
Отчество:************
Пол: мужской
Возраст: 34 года (13.06.69)
Домашний адрес: г.Томск
Образование: среднее
Диагноз: Шизофрения.
Клинический диагноз:
Шизофрения (F 20.604) Простая форма. Непрерывное течение. Неполная ремиссия.
Сопутствующие заболевания: синдром алкогольной зависимости II ст.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
(со стороны матери)
1. В течение 5 месяцев находится в состоянии алкогольного опьянения
2. Агрессивность по отношению к окружающим, особенно к матери.
3. Устраивал побои матери с целью получения денег на спиртное, угрожал расправой.
Анамнез заболевания.
Со слов больного, впервые был госпитализирован в ТОКПБ в 15-летнем возрасте, т.к. подозревал мать в колдовстве, в результате чего у него болела голова и не мог заснуть в течении нескольких дней (мать обратилась в ТОКПБ). Прошёл лечение. На протяжении 8 лет чувствовал себя хорошо, окончил школу, учился в школе рабочей молодёжи, затем работал на стройке. В 1992 году был госпитализирован, мать вызвала скорую помощь, т.к. пациент находился на протяжении нескольких дней в запое, требовал у неё деньги на спиртное, устраивал побои и угрожал расправой. При госпитализации был выставлен диагноз шизофрении. С 1992 года находиться на II группе инвалидности. В дальнейшем периодически госпитализируется (примерно 1 - 2 раза в год), сроком от 1 до 6 месяцев. Точные причины госпитализаций или события, предшествующие им, больной не сообщает. Алкоголем злоупотребляет, последние 5 месяцев ежедневно находился в алкогольном опьянении. Злоупотребляет циклодолом. На данный момент находиться в больнице 21 раз, госпитализирован по скорой из-за жестокого отношения к матери в течение очередного запоя.
Анамнез жизни.
Родился первым и единственным ребенком в семье, от первой беременности. Рос и развивался соответственно возрасту. Перенесенных детских инфекций не помнит. В школе хорошо учился. Увлекался чтением приключенческих романов, рисованием. Серьезных конфликтов с окружающими, с родителями не было. Любимым предметом в школе была физика, история, география. В юношестве перенёс ножевое ранение в живот. Отношения со сверстниками ровные, без конфликтов. После школы устроился работать на стройку. В 1982 году уволился со стройки в связи с госпитализацией в ТОКПБ. На протяжении многих лет работал дворником. В последнее время безработный.
Вредные привычки: курит, злоупотербляет алкоголем и циклодолом.
Аллергологический анамнез не отягощен. Хронические очаги инфекции отрицает.
Семейный анамнез: психические заболевания у ближайших родственников отрицает. В данный момент проживает с матерью. Мать по профессии повар, находиться на инвалидности, «у неё парализована половина тела». Отец злоупотреблял алкоголем, умер в 1973г.
Данные объективного исследования
Состояние удовлетворительное
Рост: 180 см.
Вес: 83 кг
Телосложение — гиперстеник.
Выражение лица: спокойное
Кожа и видимые слизистые: розовые, чистые, сыпи нет. На передней брюшной стенке шрам от срединной лапаротомии.
Подкожно-жировой слой: выражен умеренно, распределен равномерно, отеков нет.
Лимфатические узлы: не увеличены, подвижные, эластической консистенции, безболезненные.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 78 в 1 мин.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Границы печени в пределах нормы. Симптом «поколачивания» отрицательный.
Неврологический статус:
Походка обычная. Тонус мышц нормальный. Движения в полном объёме. В позе Ромберга покачивает. Пальценосовую пробу выполняет уверенно. Рефлексы с рук S=D. Зрачки S=D, реакция на свет вялая. Незначительный тремор рук. Чувствительность интактна. Менингеальных знаков нет.
Лабораторные исследования.
OAK: все показатели в пределах нормы.
Б/хАК: все показатели в норме
RW: отрицательно
ОАМ: без патологий
Флюорограмма: без патологий
ЭКГ: без патологий
Психический статус:
1.Внешний вид и поведение:
Пациент выглядит аккуратным. Походка обычная, но медленная, он как бы осматривает окружающую его обстановку. Ориентирован полностью. В разговоре активен, на вопросы отвечает охотно, но периодически проявляет беспокойство. Вопросы всегда слушает внимательно. Во время разговора смотрит в неопределённую точку. Часто уходит в себя, не слыша нового вопроса, продолжает отвечать на предыдущий вопрос с ненужными подробностями. Моргает редко.
2.Сфера сознания:
Пациент находится в ясном сознании, ориентирован во времени и пространстве. Контакту полностью доступен, отвечает на все вопросы правильно, ответы развернутые. Фрагментарности мышления не выявлено. Частных признаков синдромов выключения, помрачения сознания не выявлено.
3.Сфера восприятия:
Расстройств восприятия выявить не удалось.
4.Сфера эмоции:
Настроение у пациента уравновешенное, спокойное. Мимика удовлетворительная, голос живой. Дневные колебания настроения отрицает. Суицидальные мысли отрицает. Складывается впечатление, что больной скрывает некоторые свои чувства.
5.Речь больного:
Умеренно быстрая. Повышение двигательной активности совпадало с серией лично-значимых вопросов о матери. Речь внятная. Дикция чёткая.
6.Сфера мышления:
Тип мышления абстрактно-логический. При ответе на поставленный вопрос больной начинает на него отвечать, но постепенно теряет суть вопроса и начинает говорить о другом. Чаще всего разговор переводит на свою личность, анализирует свое состояние, пребывание в больнице, причем описывает все подробности, несущественные детали, которые не относятся к сути дела. К расспросам относиться с подозрением, боится, что информация будет направлена против него и ему добавят таблеток. Хочет как можно скорее выписаться
7.Внимание:
Во время беседы выявлено, что больной легко отвлекается от темы разговора, отмечается постоянное переключение внимания.
8.Память:
Пациент не предъявляет жалоб на память.
Тест:
Телефонная проба: сразу после произношения цифр пациентповторяет их в той же последовательности. Спустя 5-10 минут послесмены темы разговора он вновь повторяет тот же набор цифр в той жепоследовательности.
Проба 10 слов: с первого раза запомнил 5 слов, со второго 6, стретьего 7 слов.
9.Интеллект:
Больной учился на 4 и 5. Любимым предметом в школе была физика. Все вопросы понимает быстро, точно. Умеренно ориентируется в политике, в общих вопросах. В свободное время читает мистические газеты, сонники. Не понимает смысл предложенных поговорок. По субъективной оценке складывается впечатление, что уровень интеллектуального развития недостаточный для его возраста.
10. Двигательно-волевая сфера. Инсайт. Свою болезнь не считает страшным недостатком. Считает, что лечение ему не нужно. Постоянно просит врачей его выписать. Говорит что ему в больнице только хуже.
Квалификация психического статуса.
Данные исследования психического статуса позволяют выделить в данном клиническом случае следующие симптомы:
1. Расстройство эмоций
эмоциональная сглаженность
эмоциональная избирательность
снижена амплитуда эмоциональных проявлений
2.Двигательно-волевая сфера:
гипобулия.
3.Расстройство сферы мышления :
расстройство ассоциативного мышления:
шперрунг
соскальзывание
резонерство
амбивалентность мышления
расстройство мышления по содержанию:
бред воздействия
4.Расстройство внимания:
патологическая отвлекаемость.
5.Снижение интеллекта.
Выделены следующие синдромы:
1.Симплекс- синдром: гипобулия, эмоциональная сглаженность
2.Параноидный синдром бред воздействия.
3.Астенический синдром
4.Синдром интеллектуально-мнестичесих расстройств.
Диагноз и его обоснование
На основании жалоб пациента, субъективного и объективного анамнеза развития заболевания, анамнеза жизни пациента, данных исследования психического и неврологического статуса были выявлены следующие признаки:
Бред воздействия на тело
Шперрунги
Негативная симтоматика (сглаженность и неадекватность эмоциональных реакций)
Симплекс-синдром
Сочетание вышеперечисленных признаков позволяет поставить диагноз: Шизофрения (F 20.604), простая форма, непрерывное течение, неполная ремиссия.
Дифференциальный диагноз
1.Хронические бредовые расстройства ( F 22)
На определенном этапе имеют сходства с шизофренией: бредовые идеи.
Отличия хронических бредовых расстройств :
Чаще монотипичный бред
Расстройство восприятия в виде галлюцинаций
Вне бредовой фабулы сохраняется критика к своему поведению инормальная ориентация в окружающем.
Наиболее типичными являются бред ревности, эротический, бредизобретательства и др.
Нет расщепления личности.
Нет апатоабулического синдрома
2.Другое заболевание с которым можно сравнить шизофрению этоорганический галлюциноз.
Отличия органического галлюциноза от шизофрении:
Чаще развивается после органического поражения ЦНС,присутствует органическая симптоматика.
Бредовые расстройства монотипичны и стереотипны
Сопровождается значительным снижением интеллекта.
3.Наличие в клинической картине бредовой симптоматики, тревоги, страха дает возможность предположить наличие упациента реактивного психоза.
Но для реактивных психозов в отличии от шизофрении характерно :
наличие в анамнезе психотравмы , которая хронологически связала быэти события.
нет психологически понятной связи между содержанием психотравмыи содержанием реактивных расстройств.
при исчезновении психотравмирующей ситуации реактивный психозредуцирует
Все вышеперечисленное не характерно для данного пациента.
4.Также необходимо провести дифференциальную диагностику стревожными расстройствами личности. Для данного заболеванияхарактерно следующее:
выраженность патологических черт характера, то есть такая степень психических расстройств, которая может приводить к социальной дезадаптации
тотальность характерологических расстройств, т.е. расстройствозахватывающее весь психический склад
стабильность патологических черт характера, т.е процесс начинается в детстве , а сформировавшийся склад личности сохраняется на всю жизнь. Состояние данного больного не подходит под вышеописанные критерии.
Лечение
1.Галоперидол- по 2 таблетке 2 раза в день.
Нейролептик избирательного действия, обладающий способностью устранять бредовые и галлюцинаторные расстройства.
2.Мажептил- начинают с 1 таблетки с увеличением до 50-60 мг/сут в3-4 приема. При достижении терапевтического эффекта дозу начинают плавно снижать.
Нейролептик общего действия обладает самым сильным антипсихотическим эффектом. Назначен с учетом преобладания на данном этапе болезни симплекс-синдрома.
3.Циклодол- по 1 таблетке после еды. Для купирования побочных явлений мажептила
4.При патологическом возбуждении (повторном) назначить нейролептики: аминазин, кордиамин, димедрол -потенцирует действие нейролептика.
5. Феназепам по 1 таблетке на ночь. Транквилизатор, оказывающий успокаивающее, противотревожное действие.
6. Витаминотерапия- витамины группы В, С
Экспертиза
Военная экспертиза : данный пациент признается негодным для военной службы даже в случае полной ремиссии заболевания.
Судебно-психиатрическая экспертиза: в случае совершения преступления пациента признают вменяемым во время полной ремиссии заболевания. Если же преступление совершено в период обострения или неполной ремиссии, то больной по решению суда признается невменяемым и отправляется на принудительное лечение в ТОКПБ под строгим наблюдением. Отмена принудительного лечения также должна быть согласована с психиатрами и судом.
Трудовая экспертиза: больному должна быть оформлена инвалидность 2 группы. На данный момент способность к самообслуживанию сохранена, явного снижения интеллекта нет.
Прогноз краткосрочный
С помощью терапии, проведенной в стационаре, можно добиться ремиссии, возвращение к доболезненному состоянию не представляется возможным, поскольку отмечается тенденция к нарастанию негативной симптоматики, снижению амплитуды эмоций, критики к своему состоянию нет.
Прогноз долгосрочный
Неблагоприятный:
ранний возраст начала заболевания
нарастающее нарушение препятствуют социальной адаптациипациента.
болен более 15 лет.
Показано дальнейшее лечение в стационаре.
Список использованной литературы.
«Практикум по психиатрии» учебно-методическое пособие, Томск 2000 г.
М.В. Коркина «Психиатрия» Москва, Медицина 1995
Лекционный материал 2004 г.
Машковский «Лекарственные средства» 2002 г.

Учебные метериалы

Прочие разделы