История болезни: Шизофрения, параноидная форма, эпизодическое течение с нарастающим дефектом, обострение (F20.0)

Клинический диагноз:
1. Основное заболевание: Шизофрения, параноидная форма, эпизодическое течение с нарастающим дефектом, обострение (F20.0)
2. Фоновое заболевание: синдром алкогольной зависимости (F10.2)
3. Сопутствующие заболевания: Эпилепсия: тонико-клонические судороги.

Дата добавления на сайт: 18 апреля 2024

Скачать работу 'Шизофрения, параноидная форма, эпизодическое течение с нарастающим дефектом, обострение (F20.0)':

Официальные данные
Ф.И.О.: _________
Возраст: 22 года Дата рождения: 23 марта 1984г.
Место жительства: ______________
Место работы: инвалид II группы с детства
Семейное положение: не замужем
Национальность: русская
Образование: 9 классов средней общеобразовательной школы
Дата поступления: 2 марта 2006г.
Кем направлен: в порядке «Скорой помощи» по заявлению матери
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Шизофрения, параноидная форма, эпизодическое течение с нарастающим дефектом, обострение (F20.0)
Фоновое заболевание: синдром алкогольной зависимости (F10.2)
Сопутствующие заболевания: Эпилепсия: тонико-клонические судороги.
Причина поступления
Пациентка была госпитализирована 2 марта 2006г. в порядке «Скорой помощи». Бригада была вызвана матерью пациентки в связи с тем, что в течение 2 дней перед поступлением пациентка сильно алкаголизировалась, накануне поступления начала вести себя агрессивно, грубила матери, угрожала ей расправой, гонялась за ней с ножом.

Жалобы пациентки
На момент поступления пациентка активно предъявляла следующие жалобы:
головные боли, исходящие из центра головы и отдающие в шею. Головная боль впервые возникла утром после сна за неделю до госпитализации, пациентка связывает их со ссорой с любимым человеком. Пациентка приняла пирацетам и циннаризин, после чего боль сосредоточилась в левом полушарии. Также головная боль сопровождалась звоном в ушах и расплывчатостью окружающих предметов. Артериальное давление при этом поднималось до 140\100 мм.рт.ст.
апатия, нежелание ничего делать, которое длилось в течение 1 недели
При опросе также у пациентки выявлены следующие жалобы:
учащение эпилептических приступов до 2 раз в неделю (ранее не чаще 1 раза в месяц), что пациентка также связывает со ссорой с любимым человеком.
периодически возникающие после стрессов чувство страха, тревоги, неопределенной угрозы
боязнь находится в замкнутом помещении
приступы агрессии, необоснованной злобы как на чужих, так и близких людей
периодическое появление «голоса» в голове. Голос пациентка не узнает, со временем он не изменился. Голос постоянно ругает пациентку, приказывает ей что-либо с собой сделать (отравиться, вскрыть вены, повесится и т.д.). Также периодически голос носит комментируюший характер. Откуда в голове появился этот «голос», больная не знает. В последние годы на фоне проводимой терапии пациентка отмечает что перестала слушать приказания глосса и контролирует свои действия.
нарушение сна, пациентка долго не может уснуть, по ночам ее часто будит «голос»

История развития настоящего заболевания
Пациентка считает себя больной с 1998 года (14 лет), когда по дороге в магазин была похищена неизвестными лицами и многократно изнасилована. После того как девушку отпустили, она вернулась домой, за помощью не обращалась. Считает, что насилие ею никак небыло спровоцировано. С того происшествия возникло постоянное чувство страха, неопределенной тревоги, беспокойства, ожидала каких-то неприятных событий. Очень боялась повторения данных событий. Пациентка отмечает что стала бояться темноты, замкнутых помещений, движущихся машин, появилось непреодолимое ничем необъяснимое желание уходить из дома. После окончания 9 класса пациентка бросила учебу в школе, ушла из дома и жила на квартире с подругами около 8 месяцев, устроилась работать продавцом фруктов на центральном рынке. Отмечает, что через некоторое время начала «приходить в норму», страхи и беспокойства стали исчезать. По словам пациентки в этот период жизни «связалась с дурной кампанией и стала выпивать». В 1999г. (15 лет) повторно была изнасилована своими работодателями, со слов пациентки такие действия снова ею никак спровоцированы небыли и все произошло случайно. После данного происшествия пациентка возвращается домой к матери, отмечает что снова возвратились все симптомы - тревога, страх, беспокойство и т.д. С 1999г. отмечает возникновение приступов головной боли, связанных с повышением АД до 140\100 мм.рт.ст. На фоне этих приступов отмечала появление шума в голове в области висков, который носил характер «скрежетания мелом по стеклу». Пациентка принимала препараты от давления, какие - не помнит, после чего головная боль и шумы проходили. В 2001г. (17 лет) при повышении АД у пациентки на фоне шума начал появляться «голос», который постоянно ругал ее комментировал все ее действия, говорил что она никому не нужна и приказывал покончить с собой (принять таблетки, повеситься, вскрыть вены и т.д.). Голос женский, пациентке незнаком, о его происхождении она также не знает. Также пациентка отмечает то, что с того момента времени стала более агрессивна к окружающим, стала очень вспыльчивой. Регулярно продолжала алкоголизироваться, нигде не работала. Под влиянием голоса предпринимала несколько попыток самоубийства, которые окончились неудачно. В 2000г. (17 лет) по настоянию матери обратилась в психоневрологический диспансер и была госпитализирована во 2 отделение ТОКПБ для дообследования и лечения с диагнозом «острый психотический синдром с симптомами шизофрении». Получала лечение: галоперидол, амитриптилин, циклодол, триптазин. Через 2 месяца после начла лечения сбежала из больницы, в течении недели «гуляла с подругой», регулярно принимала алкоголь. Через неделю добровольно возвратилась в больницу, была помещена в 6 отделение, где закончила курс лечения. Затем была назначена поддерживающая терапия и пациентку выписали под наблюдение участкового психиатра. Больная отмечает после курса лечения значительное улучшение, все страхи и тревоги исчезли, голос в голове не беспокоил. Голос исчез через 2 месяца после начала лечения. Ремиссия продолжалась в течении 1,5 лет, при этом назначенное лечение пациентка принимала нерегулярно, часто употребляла алкоголь. В 2001 году пациентка перенесла сильный стресс - во время отдыха с кампанией ее снова изнасиловали и на ее глазах убили человека. После этого события больная отмечает что сразу же возник шум в ушах и возвратился голос, который приказывал ей «иди вперед, выйди на дорогу, иди по дороге». Пациентка старалась голос не слушать, говорит что очень испугалась его возвращения, плакала, кричала, «билась в истерике». Была в порядке «Скорой помощи» доставлена в ТОКПБ. С 2001г. госпитализировалась 12 раз, каждый раз симптоматика появлялась на фоне алкоголизации и после лечения полностью не исчезала. Пациентка стала социально опасна, постоянно дралась и ругалась с матерью, соседями, друзьями. Назначенное лечение не принимала. Усиление симптомов отмечает весной и осенью. Нарушался сон, постоянно «просыпалась из-за голоса», нормально спать могла только при приеме снотворных. В 2004г. по приказанию «голоса» приняла полный флакон азалептина, находилась на лечении в отделении реанимации ОКБ, затем была переведена в ТОКПБ. С 2005 года пациентка отмечает, что на фоне стрессов у нее начали появляться развернутые приступы по типу эпилептических, которые случались не чаще 1 раза в месяц. О приступах пациентка не помнит, окружающие ей рассказывали что она во время приступов «теряла сознание, билась в судорогах, прикусывала язык, мочилась под себя». Предвестником приступов считает подергивания правой руки, с врачами по поводу данных симптомов не консультировалась и лечения не получала.
За 1 неделю до данной госпитализации пациентка поссорилась с любимым человеком, в течение недели сильно выпивала, постоянно ругалась с матерью. За неделю случилось 2 эпилептических приступа. Отмечает что на этом фоне возникло чувство апатии и нежелания ничего делать, пациентка целыми днями лежала в постели. Накануне госпитализации сильно поругалась с матерью (о причине не помнит), гонялась за ней с ножом по дому и угрожала убить. По заявлению матери госпитализирована в ТОКПБ с диагнозом «шизофрения, обострение» для дальнейшего лечения. Во время нахождения в клинике 11.03. после неприятного разговора с матерью случился развернутый эпиприпадок с предвестниками. К терапии добавлены противоэпилептические препараты.
Проблемы, связанные с настоящим расстройством:
Пациентка отмечает что стала агрессивной, вспыльчивой, может ударить человека без видимого повода. Очень часто выплескивает агрессию на мать или любимого человека, на друзей, соседей. В то же время говорит что «очень общительна и является душой компании». Отношения с матерью плохие. Не работает, работу по дому выполняет нерегулярно из-за периодических приступов апатии. Спит только при приеме снотворных препаратов, спать мешает «голос в голове». Аппетит не изменен. Постоянно принимает алкоголь, курит. Хобби и увлечений нет.
Семейный анамнез
До 14 лет пациентка воспитывалась матерью, затем она разыскала своего отца и жила с ним до 18 лет. Сейчас снова проживает с матерью.
Мать
Матери 56 лет, страдает гипертонической болезнью. Отношения с матерью у пациентки не складывались с детства, больная утверждает, что мать всегда больше любила старшую сестру. Своими тайнами и переживаниями с матерью никогда не делилась. Мать с отцом вместе не жили, так как отец находился в местах заключения. Мать алкоголем не злоупотребляет, суицидальных попыток небыло. Ранее занималась «народным целительством», сейчас не работает.
Отец
Был убит в возрасте около 50 лет (точный возраст пациентка не помнит), какими заболеваниями страдал при жизни пациентка не знает. До 14 лет отца не видела, в 14 лет с помощью бабушки разыскала отца, ушла из дому и стала жить с ним. Отмечает, что с отцом находила больше взаимопонимания, чем с матерью. Отец при жизни злоупотреблял алкоголем.
Сестра
Сестра здорова, имеет собственную семью и маленького ребенка. С сестрой общается мало, но со слов пациентки отношения нормальные, агрессии к ней никогда не проявляла. Сестра здорова.
Прочие родственники
О причинах смерти и заболеваниях других родственников пациентка ничего не знает. Со слов больной подобных психических заболеваний. суицидальных попыток, алкоголизма в семье нет.
Личный анамнез
Пренатальный и перинатальный периоды.
Пациентка Кошелева А.Ю. родилась 23 марта 1984 года в Томске, вторым ребенком в полной семье. О том, как протекала беременность и роды у матери, употребляла ли мать во время беременности какие-либо психотропные вещества, не знает. По утверждению пациентки являлась у матери желанным ребенком.
Раннее детство (до 3 лет)
Со слов больной росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. О раннем детстве помнит только то, что часто болела простудными заболеваниями, перенесла корь, краснуху. Воспитанием занимались мать и бабушка, но большую часть времени ребенок был предоставлен сам себе. Говорит, что мать мало любила ее и больше внимания уделяла старшей сестре. Отец участия в воспитании не принимал, находился в местах лишения свободы. Отношения со старшей сестрой сохранялись ровные, ссорились по пустякам, но быстро мирились. Вместе не играли.
Средний возраст (3-11 лет)
Пациентка отмечает, что в этот период часто получала черепно-мозговые травмы при падениях и драках во время игр. В больницу не обращалась, но утверждает что эти травмы сопровождались головокружениями, тошнотой, рвотой. Лечилась в домашних условиях народными средствами. В возрасте 3 лет пошла в детский садик, отмечает что там всегда имела нетерпеливый характер, выступала «заводилой» в играх и очень часто дралась с другими детьми. Отношения с матерью становились более формальными и холодными, близкого человека пациентка в ней не чувствовала. Животных любила, жестоко с ними никогда не обращалась. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо на 4 и 5, учеба нравилась, с удовольствием ходила в школу и общалась с друзьями. Гуманитарные предметы давались несколько проще. В отношениях с одноклассниками всегда стремилась к лидерству. Вспоминает что легко раздражалась по пустякам, часто дралась со сверстниками. Активно участвовала во всех школьных мероприятиях. Но при этом отмечает, что близких друзей, с которыми бы могла поделиться самым сокровенным, небыло. В школе занималась легкой атлетикой, занятия нравились.
Подростковый и пубертатный период
Отмечает, что в подростковом периоде окончательно испортились отношения с матерью, в связи с чем в 14 лет сбежала из дома и разыскала отца. В этом возрасте пациентка связалась с плохой компанией, начала постоянно употреблять алкоголь. Учебу бросила в 9 классе т.к. «учиться разонравилось». Все свободное время проводила в компании друзей, где ее всегда считали «душой компании».
Период зрелости
Отмечает что в связи с заболеванием изменился характер, стало трудно общаться со всеми окружающими людьми - злится по пустякам, становится агрессивной, может кинуться в драку, особенно часто вымещает злость на близких людях и друзьях. Продолжает прежний образ жизни, постоянно алкоголизируется. К своему состоянию относится некритично, серьезности заболевания, необходимости лечения и отказа от приема алкоголя не понимает. Очень влюбчива, часто меняет партнеров «в поисках лучшего». Никаких целей в жизни не имеет, живет сегодняшним днем ради получения удовольствия. Увлечений и хобби не имеет.
Профессиональная деятельность
После того как пациентка бросила учебу в школе, в течении 8 месяцев работала на центральном рынке продавцом фруктов. Работать устроилась для того, чтобы оплачивать проживание и питание. Сначала работа нравилось, т.к. имелись большие возможности для общения, завела много новых друзей. Но потом стала уставать от работы, шума, говорит что не нравилось отношение работодателя к ней «как к вещи». Бросила работу и вернулась к матери. Больше нигде не работала.
Личная и сексуальная жизнь
Пациентка отмечает, что она крайне влюбчива, каждый раз в отношениях ищет «что-то новое», но длительных отношений ни с кем небыло. Сексуально раскрепощена, свободно говорит на любые темы. Половая жизнь с 14 лет, после изнасилования. Часто меняет партнеров, предохраняется нерегулярно. Удовольствие от своей сексуальной жизни получает.
Отношение к религии
К религии относится равнодушно, семья никаких вероисповеданий не придерживается, конфликтов на этой почве небыло.
Социальная активность
Пациентке нравится общение с интересными людьми, любит шумные веселые компании. С периода начала заболевания несколько раз попадала в органы милиции в связи с непристойным поведением (громкие песни, оскорбления и т.д.) и попытками убить друзей и мать. Курит, алкоголем злоупотребляет с 14 лет. Легко дает обещания отказаться от приема алкоголя. но после выписки вновь начинает злоупотреблять. Отказаться от приема алкоголя не пыталась, однако свою зависимость отрицает, говорит что «просто выпивает с компанией». Снотворные препараты употребляет в течении нескольких лет, утверждает что спать без них не может. т.к. «возвращается голос». Утверждает, что ущерба чужой собственности никогда не наносила. Перед последней госпитализацией угрожала убить мать, гонялась за ней по дому с кухонным ножом. Серьезных повреждений объектам агрессии никогда не наносила.
Проживает с матерью, утверждает что работу по дому выполняет постоянно, когда нет приступов апатии. С работой по дому справляется легко. Имеется конфликт с недавно въехавшими соседями по подъезду, пациентка многократно скандалила с ними. По ее мнению соседи «захламляют подъезд своим мусором». Последний наиболее серьезный конфликт - ссора с любимым человеком, о причине пациентка не говорит. После данного происшествия пациентка была вновь госпитализирована с обострением.
В больнице ведет себя спокойно, настроение хорошее, активно помогает персоналу. Несколько раз в неделю навещают мать и любимый человек.

Соматический статус
Общий осмотр.
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Тип телосложения: гиперстеническийПоложение больного: активное
Выражение лица: осмысленное
Рост: 161см.
Вес: 65кг.
Кожа, слизистые оболочки:
Кожа розового цвета, сухая, тургор не снижен, сыпи, расчесов нет. Оволосение по мужскому типу, равномерное. Ногти нормальной формы, признаков деформации, грибковых поражений нет. Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет.
Подкожно-жировой слой: сильно выражен, распределен равномерно. Признаков отеков нет.
Лимфатические узлы: при общем осмотре и пальпации увеличения отдельных лимфатических узлов не наблюдается.
Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно неувеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа определяется пальпаторно, неувеличена, при пальпации безболезненна, умеренно подвижная, консистенция эластичная.
Ротовая полость: видимые слизистые рта, мягкого неба, десна розового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки выражены, налета и наложений нет. Зубы с участками кариозной пигментации.
Костно-мышечная система
Череп правильной формы, без аномалий развития. Позвоночник: физиологические изгибы сохранены, патологических деформаций нет. Грудная клетка гиперстенического типа. Рёберные промежутки не расширены, ход ребер косой, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол более 90 градусов. Кости верхних и нижних конечностей не деформированы, признаков периостита нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус не снижен, болезненности при прощупывании нет, гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет. Суставы верхних и нижних конечностей симметричны, подвижны, объем движений полный.
Дыхательная система
Осмотр: грудная клетка гиперстенического типа, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхательных движениях. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с правой и левой стороны. Ход ребер косой, выпячиваний и ундуляции межреберных промежутков нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание глубокое, ритмичное, тип дыхания смешанный. Частота дыхания 16\мин.
Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над передней и боковой поверхностями грудной клетки на симметричных участках проводится одинаково, не изменено.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки над легкими определяется легочной перкуторный звук, одинаковый на симметричных участках.
Аускультация: над легкими выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии над периферическими отделами легких выслушивается неразборчивый звук, что соответстует норме.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: при осмотре выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет, видимой пульсации сосудов и аорты нет.
Пальпация: при пальпации верхушки сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье по l.mediaclavicularis, не разлитой, не усилен, положительного характера, диаметром 2см. При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено. Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется.
Перкуссия:
...

Похожие материалы:

История болезни: Параноидная шизофрения непрерывная форма F20.0

История болезни: Параноидная шизофрения, непрерывное течение. Обострение 25.02.2012г

История болезни: Шизофрения, параноидная форма, приступообразное течение

История болезни: Параноидная шизофрения, непрерывное течение со стабильным дефектом, субкомпенсация, осложненная употреблением алкоголя

История болезни: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Умеренно выраженный параноидный тип дефекта. Параноидный синдром