История болезни: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Эмоционально-волевой дефект скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Психиатрия >> Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Эмоционально-волевой дефект

История болезни: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Эмоционально-волевой дефект

Клинический диагноз:
Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Эмоционально-волевой дефект.

Дата добавления на сайт: 12 октября 2024

Скачать работу 'Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Эмоционально-волевой дефект':

Коми филиал Кировской государственной
медицинской академии.
Кафедра неврологии и психиатрии.
Заведующий кафедрой: Пенина Г.О.
Курс психиатрии.
Преподаватель: Коротаева Ж. Е.
История болезни
Ф. И. О. больного: ___________________
Возраст: 47 лет.
Диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Эмоционально-волевой дефект.
Куратор: Коюшев С. В.
607 группа.
Сыктывкар, 2007.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
Ф.И.О.: ______________________ .
Возраст: 47 лет.
Адрес:
Социальный статус: инвалид 2 группы.
Дата поступления: 21.10.07 в РПБ.
ЖАЛОБЫ.
При поступлении предъявляла жалобы на тревогу, беспокойство, снижение настроения, потеря интереса к окружающим, отсутствие лекарств.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
На учете у психиатра состоит с 1977 года с диагнозом: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Эмоционально-волевой дефект. Является инвалидом 2 группы бессрочно. Госпитализации частые, данная госпитализация 50-я, последняя была 2 недели назад. После выписки чувствовала себя хорошо, нянчилась с внучкой, принимала поддерживающую терапию (Сонапакс, Азалептин). Ухудшение состояния связывает с тем, что в аптечной сети отсутствуют необходимые ей лекарства.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родилась в с. Айкино. Окончила среднюю школу. Занималась спортом (лыжи).
В настоящее время проживает в с. Айкино. Жилищные условия удовлетворительные, питание полноценное. Имеет 1 ребёнка.
Перенесённые ранее заболевания : В 16 лет болела менингитом (со слов пациентки).
Туберкулёз отрицает.
Вирусным гепатитом не болела. ЗППП отрицает.
Гемотрансфузий не было.
Аллергоанамнез спокойный.
Наследственный анамнез отягощён: отец и брат болели шизофренией.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными, беспорядочные половые связи отрицает.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.
Общий осмотр:
Общее состояние: удовлетворительное
Положение: активное
Телосложение: правильное.
Походка: без особенностей
Кожные покровы физиологической окраски, сыпи нет. Голова и шея без особенностей.
Кости: форма черепа – без особенностей, соотношение частей скелета - пропорционально, видимые деформации – отсутствуют.
По органам: без особенностей.
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ.
Сознание не помрачено. В месте и времени ориентировка сохранена. Контакт носит не совсем продуктивный характер. Настроение изменчиво (периодически на лице неадекватная улыбка, тут же начинает плакать, успокаивается самостоятельно). Мышление нарушено по целенаправленности (соскальзывание с вопросов), паралогичное. Высказывает отрывочные бредовые идеи отношения (люди постоянно обсуждают её, плохо относятся к ней). Память, интеллект грубо не страдают. Значительно выражен эмоционально-волевой дефект. Присутствуют явления госпитализма. Критика к состоянию носит формальный характер.
Пациентке в доступной форме разъяснен характер имеющихся расстройств, методы и сроки обследования и лечения, с чем она согласилась.
Диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Эмоционально-волевой дефект.
В плане: Общеклинические анализы. Консультации специалистов (терапевта, гинеколога).
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Общий анализ крови: без особенностей.
Общий анализ мочи: без особенностей.
Кровь на RW- отрицат.
ЭКГ: Ритм синусный. Косвенные признаки гипертрофии левого желудочка.
Консультация терапевта: без патологии.
Консультация гинеколога: без патологии.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Эмоционально-волевой дефект.
Данный диагноз был выставлен на основании данных жалоб и психического статуса, свидетельствующих о наличии у больной параноидного синдрома (бред отношения), нарушений в эмоциональной сфере (снижение эмоциональной активности, неадекватность эмоциональных реакций), нарушений в сфере мышления (соскальзывание, соскальзывающие ассоциации), расстройство поведения (признаки аутизма). Непрерывно-прогредиентное течение, т.к. у пациентки многократные госпитализации, неполные ремиссии в течении заболевания, прогрессирование заболевания.
ДИФФЕРНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Шизофрения отличается большим спектром клинических проявлений, и в ряде случаев её диагностика представляет большие трудности. Дифференциально-диагностическую оценку шизофрении приходится проводить главным образом в трех направлениях: отграничивать от органических заболеваний (травм, интоксикаций, инфекций, атрофических процессов, опухолей), аффективных психозов (МДП) и от функциональных психогенных расстройств (неврозов, психопатий и реактивных состояний).
Экзогенные психозы начинаются в связи с определёнными вредностями (интоксикации, инфекции и т. д.), тогда как у данной больной в анамнезе указания на какие-либо из этих факторов отсутствуют.
Дефект личности при органической патологии существенно отличается от шизофренического. При органическом дефекте отмечается ранняя утрата способностей, ослабление памяти, ухудшение понимания, недержание аффектов. У данной же больной имеющиеся способности в общем сохранны, память не нарушена.
При аффективных психозах изменения личности не развиваются даже при длительном течении заболевания, а у данной больной отмечается выраженное изменение личности.
В отличие от шизофрении при шизотипических расстройствах отсутствуют выраженные расстройства психотического уровня (бред). У данной больной это присутствует.
Неврозы в отличие от шизофрении непрогрессируют и возникают при длительно существующих внутриличностных конфликтах. Психотравмирующая ситуация при неврозах является условием декомпенсации личностных черт, изначально характерных для пациента, в то время как при шизофрении наблюдается видоизменение исходных черт личности.
ЛЕЧЕНИЕ.
Госпитализация в психиатрический стационар.
Диета № 15.
Медикаментозная терапия.
Учитывая преобладание в клинике у данной больной бредовых проявлений, целесообразно назначить нейролептики:
Rp.: Azaleptini 0,025 N100
D.S. Внутрь,после приема пищи, запивая небольшим количесвом воды. В начале назначаем 25-50-100 мг, разделенных на 2 приема, затем дозу постепенно увеличиваем на 25 мг в день до
300-400 мг/сут в два приёма, При отмене препарата следует постепенно снижать дозу в течение 1-2 нед. Для поддерживающей терапии достаточны дозы препарата, составляющие 25 мг/сут. (принимают обычно на ночь).
С целью профилактики нейролептического синдрома:
Rp.: Tab. Cyclodoli 0,002 N 100
D.S. Внутрь. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

─ Так же необходимы антипсихотические средства для улучшения эмоциональ ного состояния:
Rp.: Dragee Sonapax 0,025 N100
D.S. Внутрь. В начале лечения по 1 таб.3 раза в день, повышаем дозу препарата в течении недели до 2 таб. 3 раза в день. Поддерживающая суточная доза 75 мг однократно перед сном. Препарат следует отменять постепенно.
Прогноз.
в отношении выздоровления и трудоспособности неблагориятный ( раннее начало заболевания, длительное непрерывно-прогредиентное течение )
ЭПИКРИЗ.
Больная, _______________________ 47 лет, находится на лечении в КРПБ с 21.10.07, с диагнозом:
Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Эмоционально-волевой дефект.
Является инвалидом 2 группы бессрочно. Предыдущая госпитализация две недели назад. После выписки чувствовала себя хорошо, нянчилась с внучкой. На учете у психиатра состоит с 1977 года. Данная госпитализация 50 по счёту. Поступила с жалобами на тревогу, беспокойство, снижение настроения, потеря интереса к окружающим, отсутствие лекарств.
В анамнезе жизни отягощенная наследственность.
Соматический и неврологический статус без патологии.
Психический статус:
Сознание не помрачено. В месте и времени ориентировка сохранена. Контакт носит не совсем продуктивный характер. Настроение изменчиво (периодически на лице неадекватная улыбка, тут же начинает плакать, успокаивается самостоятельно). Мышление нарушено по целенаправленности (соскальзывание с вопросов), паралогичное. Высказывает отрывочные бредовые идеи отношения (люди постоянно обсуждают её, плохо относятся к ней). Память, интеллект грубо не страдают. Значительно выражен эмоционально-волевой дефект. Присутствуют явления госпитализма. Критика к состоянию носит формальный характер.
Проведено обследование:
Общий анализ крови: без особенностей.
Общий анализ мочи: без особенностей.
Кровь на RW- отрицат.
ЭКГ: Ритм синусный. Косвенные признаки гипертрофии левого желудочка.
Консультация терапевта: без патологии.
Консультация гинеколога: без патологии.
Назначено лечение:
Госпитализация в психиатрический стационар.
Диета № 15.
Медикаментозная терапия.
Учитывая преобладание в клинике у данной больной бредовых проявлений, целесообразно назначить нейролептики:
Rp.: Azaleptini 0,025 N100
D.S. Внутрь,после приема пищи, запивая небольшим количесвом воды. В начале назначаем 25-50-100 мг, разделенных на 2 приема, затем дозу постепенно увеличиваем на 25 мг в день до
300-400 мг/сут в два приёма, При отмене препарата следует постепенно снижать дозу в течение 1-2 нед. Для поддерживающей терапии достаточны дозы препарата, составляющие 25 мг/сут. (принимают обычно на ночь).
С целью профилактики нейролептического синдрома:
Rp.: Tab. Cyclodoli 0,002 N 100
D.S. Внутрь. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

─ Так же необходимы антипсихотические средства для улучшения эмоциональ- ного состояния:
Rp.: Dragee Sonapax 0,025 N100
D.S. Внутрь. В начале лечения по 1 таб.3 раза в день, повышаем дозу препарата в течении недели до 2 таб. 3 раза в день. Поддерживающая суточная доза 75 мг однократно перед сном. Препарат следует отменять постепенно.

Подпись:

Учебные метериалы

Прочие разделы