История болезни: Шизотипическое расстройство, неврозоподобный вариант. Период стабилизации, астенический вариант

Клинический диагноз:
Шизотипическое расстройство, неврозоподобный вариант. Период стабилизации, астенический вариант.

Дата добавления на сайт: 19 мая 2024

Скачать работу 'Шизотипическое расстройство, неврозоподобный вариант. Период стабилизации, астенический вариант':

Жалобы
Больной предъявляет жалобы на слабость, тревожное состояние, подавленное состояние, головные боли и чувство онемения во всем теле
Семейный анамнез
Со слов больного, родители и близкие родственники психически здоровы (отец погиб на фронте, мать умерла в 87 лет). Наличие среди родственников случаев самоубийств, алкоголиков, наркоманов, больных сифилисом и другими хроническими инфекционными заболеваниями, обменными расстройствами отрицает.
Анамнез жизни
Родился в 1964 году срочными родами от первой беременности (матери 25 лет). О состоянии здоровья матери во время беременности и течении родов больной не знает.
Развивался правильно. Носовые кровотечения, снохождения, ночные страхи, энурез, судорожные явления при высокой температуре отрицает.
Воспитывался в обеспеченной семье с родителями, имеет брата, отношения в семье нормальные.
Проучился три года в училище, откуда был исключён за неуспеваемость и пропуски. Учился плохо, увлекается литературой (особенно любит Достоевского), занимался боксом.
Служил во внутренних войсках три года без особенностей.
Работал всю жизнь прорабом на стройке, к работе относился ответственно. Отношения с начальниками складывались плохо из-за вспыльчивости больного, так как он, по его словам, не переносит глупость. В коллектив входит хорошо (если люди не нравятся, просто уходит).
Не женат.
В детстве перенёс корь. Другие инфекционные, в том числе венерические, заболевания отрицает. В 1975 году получил травму головы осколком сваи, перелома не было. Психические травмы и длительные конфликтные ситуации отрицает.
Анамнез заболевания
Первый раз поступил в больницу 1998г., особенности своего состояния не помнит. На больного "находит" усталость, он ощущает внутренний дискомфорт. Головная боль, характер которой с трудом описывается больным, а также «чувство онемения всего тела».
Дома при таком состоянии он уходит на улицу, гуляет и успокаивается. Лечение в больнице очень помогает (принимает сенопакс, клорпротексон). Дома настроение чаще тоскливое, больной сидит один, что-нибудь читает. В больнице настроение улучшается,"есть с кем поговорить".
Психический статус
Контактен, ориентирован в собственной личности, в месте и во времени. Ситуацию, речь и происходящие события понимает. Окружающие предметы узнаёт. Легко устанавливает контакт с больными.
Восприятие без патологии (агнозии, синестезии, иллюзии, парэйдолии, галлюцинации отсутствуют). Психосенсорных и оптико-вестибулярных расстройств, явлений дереализации и деперсонализации не выявлено.
Память хорошая: прошлый опыт сохранен, запоминание и воспроизведение текущих и недавних событий в норме. Амнезии, "вытеснение", диффузные растройства, конфабуляции, криптомнезии, гипермнезии не выявлены.
Ассоциативные процессы ускорены. "Атаксия" мышления, истощаемость, бессвязность отсутствуют.
Патологической продукции мышления (бредоподобные идеи, сверхценные идеи, навязчивые идеи и переживания, бредовые идеи) не выявлено.
Интеллект
Запас знаний и представлений обширный, круг интересов широкий.
Выполнение арифметических действий, понимание символики слова, пословиц, поговорок, метафор в норме. Тесты на обобщение, установление сходства и различия, составление классификации без отклонений.
Двигательно-волевая сфера
Деятельность и поведение: отмечается высокая активность к деятельности и общению (больной с удовольствием разговаривает на любые темы, не легко входит в контакт с врачом и больными, отвечает на вопросы без инициативно и интереса.
Свою будущую жизнь не считает вполне определённой, переживает за родственников.
Нарушение инстинктов (пищевого, полового, оборонительного, ориентировочного) не выявлено.
Нарушение мимики, пантомимики, речи и движения: выражение лица без особенностей; жесты естественные, оживлённые; речь выразительная; произвольные движения естественные; позы естественные. Пассивная подчиняемость, эхопраксия, стереотипия, активный и пассивный негативизм, амбивалентность, явления апраксии не выявлены.
Эмоциональная сфера
Эмоциональная реакции и их особенности: отмечается вялость (больной медленно реагирует на вопрос), лабильность (во время спокойного разговора больной чувствует сонливость).
Настроение: гипотимичен (больной безразличен к своему пребыванию в больнице, разговором), неустойчивое (со слов больного, ему часто бывает тоскливо, он сидит в одиночестве).
Неврологическое состояние
Черепно-мозговая иннервация: зрачки округлой формы, нормальной величины, реакция на свет, конвергенцию и аккомодацию положительная.
Движение языка, глотание, фонация, зрение, слух, обоняние, вестибулярные пробы в норме.
Двигательные функции: движения головы, конечностей и туловища в полном объёме. Мышечная сила сохранена, координация движений не нарушена, синергии отсутствуют, пальценосовая и пяточно-коленная пробы без особенностей. Симптом Ромберга отрицательный. Гиперкинезы и судорожные припадки отсутствуют.
Сухожильные, периостальные и кожные рефлексы: живые, равномерные. Менингиальные симптомы отсутствуют, механическая возбудимость мышц и нервных стволов в пределах нормы.
Чувствительность: расстройств чувствительности не обнаружено.
Вегетативные расстройства: не выявлено.
Соматическое состояние
Общий осмотр: рост 175 см, телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Кожные покровы обычной окраски, влажные, чистые.
Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Дисгенетических признаков не выявлено. Щитовидная железа нормальной величины, плотно-эластической консистенции, безболезненная. Периферические лимфатические узлы нормальной величины, безболезненные, между собой и с окружающей тканью не спаяны. Суставы безболезненные, движения в полном объёме. Развитие мышечной системы нормальное, гипер/атрофии отдельных групп мышц нет.
Зубов нет (носит зубные протезы). Язык обложен белым налётом. Миндалины розовые с незначительным белым налётом, нормальной величины, безболезненные.
Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации нет. Пульс ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнение и напряжения, обычной формы, 72 уд/мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушённые, ритмичные, шумов нет. АД 130/90 мм рт ст.
Органы дыхания: дыхание ровное, свободное, 18 раз/мин. При перкуссии определяется ясный лёгочный звук. При аускультации: дыхание везикулярное, шумов нет.
Органы брюшной полости: живот обычной формы и величины, безболезненный. Печень выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, край ровный, безболезненный. Селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, аппетит хороший. Физиологические отправлния в норме.
Диагноз
Шизотипическое расстройство, неврозоподобный вариант. Период стабилизации, астенический вариант.
Обоснование диагноза
Шизотипическое расстройство объясняется наличием у больного исключительно симптомами невротического уровня. У больного имеют место синестопатии. Колебания настроения (субдепрессия). У больного сохранена критика к своей болезни.
Неврозоподобный вариант проявляется наличием у больного, напоминающих невроз (субдепрессия), однако они не связаны с психо-травмирующей ситуацией. Пассивная жизненная позиция, равнодушие и внутренний конфликт также имеют место.
Период стабилизации обусловлен медленным, многолетним развитием этапов болезни, длительным субклиническим течением в латентном периоде.
Астенический вариант обусловлен истощаемостью психической деятельности, быстрая нарастающая усталость от обыденного бытового общения, обычных дел.
План обследования
Дополнительных обследований не требуется.
Лечение
Нейролептики - КЛОЗАПИН, РИСПЕРИДОН, ОЛАНЗАПИН – подавляют продуктивную симптоматику, сдерживают нарастание негативных симптомов, смягчают проявление аутизма и пассивности.
Депо-препараты – МОДИТЕН-ДЕПО, ГАЛОПЕРИДОНА ДЕКАНОАТ – для длительной поддерживающей терапии, для сохранения высокого социального статуса больной.
Антидепрессанты – МАПРОТИЛИН, ТИАНЕПТИН, СЕРТРАЛИН - при снижении настроения.
Транквилизаторы – ФЕНАЗЕПАМ, ЭЛЕНИУМ, СИБАЗОЛ - при тревоге, нарушениях сна.
Психостимуляторы – при снижении энергетического потенциала.

Похожие материалы:

История болезни: Шизофрения. Вялотекущий шизофренический процесс с негативной симптоматикой. Период стабилизации, астенический вариант. Апатико-абулический синдром, аутизм

История болезни: Острый лимфобластный лейкоз, морфологический вариант Л2 “common”, период ремиссии, группа низкого риска, токсический гепатит, анемия

История болезни: Шизотипическое расстройство