История болезни: Смешанное расстройство личности (истероидное, ананкастное). Декомпенсация: фобический синдром (канцерофобия), ипохондрический синдром
Клинический диагноз:
Смешанное расстройство личности (истероидное, ананкастное). Декомпенсация: фобический синдром (канцерофобия), ипохондрический синдром.
Дата добавления на сайт: 14 мая 2024
ГБОУ ВПО Росздрава «Алтайский Государственный Медицинский университет»
Кафедра психиатрии и наркологии
Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. Б.Н. Пивень
Преподаватель: доцент, к.м.н. Л.В. Лещенко
Куратор: студент 520 группы А.Н.Манишин
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: Х.Е.А., 33 г.
Клинический диагноз: Смешанное расстройство личности (истероидное, ананкастное). Декомпенсация: фобический синдром (канцерофобия), ипохондрический синдром.
Барнаул, 2013 г.
Паспортные данные
ФИО: Х.Е.А.
Возраст: 33 года.
Образование: высшее.
Семейное положение: женат, есть ребенок.
Род занятий: руководитель.
Место жительства: Барнаул.
Дата поступления: 10.12.13
Дата начала курации: 16.12.13
Дата окончания курации: 20.12.13
Жалобы больного
На неприятные ощущения в животе, страх, предвзятость к состоянию здоровья. На жизнь сложившуюся не лучшим образом. Зависимость от информации с интернета. Бессонница, нарушение аппетита.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 2006 г., когда попал в неприятную ситуацию (со слов пациента: «чеченцы приставили нож к горлу и затем выкинули на дороге»), в результате перенесенного стресса, спустя некоторое время, возникли приступы страха, сопровождающиеся затруднением дыхания, сердцебиением, сдавливания и жжения в груди. Несколько раз вызывал скорую помощь, по результатам ЭКГ изменений не обнаружено. По совету врача скорой помощи обратиться к врачу-психиатру.
В 2007 г. Во время трапезы внезапно испугался, что не может проглотить, из-за страха подавиться («боюсь проглотить и всё»). Затем появились неприятные ощущения в животе в виде «вздутия», «распирания», «полноты», дискомфорта. Нарушился аппетит. Записался на приём к врачам специалистам (гастроэнтеролог, проктолог) прошёл обследования: ФГДС, РРС, колоноскопия, ЭЭГ. По результатам анализов выявлено: атрофический гастрит, хронический колит, геморрой. (Со слов пациента: «доктор сказал всё у тебя нормально, это есть у каждого второго человека, беспокоиться не о чём, это больного успокоило, если бы доктор не добавил - но..! атрофический гастрит. Придя домой зашёл в интернет начитался, что это предрак и при неблагоприятных условиях может малигнизироваться, что выбило из нормальной колеи и с этого момента всё началось, начал примерять все симптомы к себе»).
Обратился к народной целительнице, которая утверждала, что у него рак, и вылечить его может только она, что вызвало, у него подозрение («почему только она?») на её счёт и отказался от услуг.
Ещё две причины, с чем связывает своё состояние больной, это неразделённая любовь, долго встречался с замужней женщиной, очень её любил, но потом она родила от своего мужа ребёнка и они расстались. И нехватки отцовской заботы, его советов, мужской руки.
Страх мешает работе, говорит, что если бы не нынешнее состояние, он мог бы стать более успешным («я изымаю деньги из оборота и приношу семье, а вдруг я завтра умру»), расстраивает семейные взаимоотношения («зачем жене больной»), не позволяет запланировать отдых («вдруг я полечу в самолете, и мне там станет плохо, или он потерпит крушение»).
В последнее время состояние ухудшилось из-за помешательства на здоровье, хотя боязнь поперхнуться исчезла, появился разлад с женой, в результате появилась бессонница, нарушение аппетита. Обратился за помощью к психиатру.
Anamnesis vitae
Родился в г. Барнаул, в срок, как протекала беременность, роды у матери, не знает. Особенности вскармливания и развития в раннем детстве так же не знает. Рос в неполной семье без отца, до женитьбы проживал с мамой и бабушкой, которые его чересчур опекали. В детстве часто болел простудными заболеваниями, поэтому его часто водили по врачам. В школе был отличником учебы, сильно переживал, если получал «хорошо», а не «отлично», случались истерики по этому поводу. Закончил ВУЗ с красным дипломом, работал в нескольких фирмах, где испытывал частые стрессы (конкуренты, финансовые конфликты, замечания начальника). В армии не служил.
В данный момент проживает в благоустроенной квартире. Социально-материальные условия хорошие. Женат, есть ребенок.
Наследственность: отмечает, что мать так же испытывала страх заболеть различными заболеваниями, часто посещала врачей. На данный момент замкнута, предпочитает находиться в одиночестве у себя в квартире.
Нейроинфекции, травмы головы с потерей сознания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощён. Гемотрансфузий не проводилось. Операции не проводились. Курение, алкоголь, наркотические вещества не употребляет. Туберкулёз, венерические заболевания отрицает.
Объективное обследование:
Соматический статус (из истории болезни):
Правильного телосложения. Умеренного питания. Кожные покровы обычной окраски, без патологии. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 110/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
Неврологический статус (из истории болезни):
ЧМН интактны. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей D-S живые. Пальценосовую пробу выполняет. В позе Ромберга устойчив.
Психическое состояние
Внешне выглядит молодым здоровым человеком, активно вступает в диалог, подробно сообщает о своих проблемах с акцентом внимания на своё здоровье и пережитых неприятных ситуаций. Мимика, поза, жесты без особенностей. Ориентировка во времени пространстве и собственной личности сохранена.
Снижение долговременной и кратковременной памяти не наблюдается. Интеллект соответствует образованию и социальному уровню, способность к абстрактному мышлению и обобщениям не нарушена.
Экспериментально-психологическое исследование
Вопросы воспринимает с первого раза. Быстро находит числа по таблице Шульта (1 раз – 33 сек, 2 раз – 37 сек, 3 раз – 37 сек).
Снижение долговременной и кратковременной памяти не наблюдается. Других нарушений памяти (обманы, замена) не отмечает. По результатам тестов память не снижена. Из 10 слов в первый раз запомнил 5 слов, во второй - 8 слов, в третий и последующие – все 10 слов. Через 30 минут вспомнил 8 слов.
Выявляется повышение внимания на здоровье: из четырех картинок (барабан, фуражка, зонт, пистолет) убирает пистолет, т.к. только им можно причинить вред здоровью. Объясняя смысл пословицы «цыплят по осени считают», утверждает, что зимой и весной они умирают, а считать надо по осени. Эмоции соответствуют состоянию больного, восприятию, действиям. Отмечается снижение стремлений и желаний из-за страхов (больной не хочет планировать второго ребенка, потому что боится бессонных ночей). Нарушений речевых и двигательных функций не отмечено. Критика сохранена: он понимает, что все это сам себе «накручивает» что максимум что у него есть это: атрофический гастрит, хронический колит, геморрой, но мысли не дают ему покоя. На медикаментозное лечение особо не рассчитывает, т.к. помогает незначительно. Положительный эффект даёт лишь психотерапевтическая беседа и то на 1-2 дня, затем всё возобновляется. Больной утверждает, что хочет избавиться от данного состояния, но у него пока этого не происходит.
План дополнительных методов обследования:
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Кровь на сахар
Кровь на RW
Кровь на ВИЧ
ЭЭГ
КТ
МРТ
Обзорная рентгенография черепа
Рэоэнцефалография
Доплерография
Эхоэнцефалография
Исследование ЦСЖ
Консультации невропатолога и офтальмолога
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного на страх заболеть раком (канцерофобия), можно выделить фобический синдром, Ипохондрический синдром из-за постоянного консультирования у гастроэнтеролога, проктолога и прохождения таких исследований как:
ФГДС
ЭЭГ
РРС
Колоноскопия
Из анамнеза: что считает себя больным с 2006 г. Что говорит о хронизации процесса.
Предрасполагающими факторами начала болезни является: воспитание без отца, повышенное внимание со стороны матери и бабушки, частые «походы» в больницу по поводу и без повода. Пусковым моментом (триггером): послужила психическая травма (угроза жизни), а в дальнейшем и неразделённая любовь, стрессы на работе. Всё это в совокупности и привело к «зацикливанию» на своём здоровье и выдумыванию несуществующих болезней. Таким образом, у больного наблюдается расстройство личности.
Дифференциальный диагноз
Необходимо дифференцировать с инволюционной депрессией.
Исходя из проведения Экспериментально-психологического исследования можно сказать о том что у пациента можно выделить паранойяльную психопатию (эгоцентризм, сверхценная ипохондрия), истерическую психопатию (демонстративное поведение) и вместе с тем психастению (тревожность, педантичность, навязчивые мысли и страхи).
Подводя к итогу все выше сказанное, можно выставить основной диагноз: смешанное расстройство личности (паранойяльное, истерическое, психастеническое). Декомпенсация: фобический синдром (канцерофобия), ипохондрический синдром.
| Критерий | Паранойяльное расстройство личности | Параноидная шизофрения |
| 1. Сверхценные и навязчивые идеи | Связаны с реальностью | С фантастическими и нелепыми фабулами |
| 2. Течение | Стабильное | Нестабильное |
| 3. Прогредиентность | Нет | Есть |
| 4.Явления психического автоматизма | Не характерно | Характерно |
| 5. Наличие галлюцинаций | Нет | Есть |
| 6. Эмоционально-волевые и мыслительные расстройства | Нет | Есть |
| Критерий | Паранойяльное расстройство личности | МДП |
| Период дезадаптации | Постоянный характер | Циклический характер |
| Наличие светлых промежутков | Нет | Есть |
| Начало заболевания | На фоне психогенных факторов | На фоне полного благополучия |
Дневник наблюдения.
| Дата | Состояние больной | Лечение |
| 16.12.13 | Состояние больного удовлетворительное, больной в сознании, нарушений мышления не выявлено. Мнестические функции не снижены, настроение удовлетворительное, отмечается наличие навязчивых мыслей о раке. Сон нарушен. АД 110/80, ПС=70 уд/мин, темп=36,7, дыхание везикулярное, стул и мочеиспускание не нарушены. | |
| 17.12.13 | Состояние больного удовлетворительное, больной в сознании, нарушений мышления не выявлено. Мнестические функции не снижены, настроение удовлетворительное. Жалобы на появление новых болезненных ощущений в области сердца. Сон нарушен. АД 120/80, ПС=70 уд/мин, темп=36,8, дыхание везикулярное, стул и мочеиспускание не нарушены. | |
| 18.12.13 | Состояние больного удовлетворительное, больной в сознании, нарушений мышления не выявлено. Мнестические функции не снижены, настроение приподнятое. Активные жалобы на канцерофобию. Сон нарушен. АД 120/80, ПС=70 уд/мин, темп=36,5, дыхание везикулярное, стул и мочеиспускание не нарушены. |
Лечение
1. Мягкие нейролептики:
Rp.: Sol. Sulpiridi 0,5% - 2,0
D.t.d. № 6 in amp.
S. Вводить по одной ампуле внутримышечно один раз в день в течение 6 дней.
Антидепресанты:
Rp.: Tab. «Pipofezini» 0,25
D.t.d. № 50
S. По одной таблетке утром и в обед в течение 30 дней.
Ноотропы:
Rp.: Piracetami 0,4
D.t.d. N 50 in capsulis.
S.: По 1 капсуле 3 раза в день в течение 14 дней
Психотерапия: Является превалирующим составляющим в лечении, так как именно это хоть ненадолго, но даёт положительный эффект.
Индивидуальная рациональная психодинамическая психотерапия.
Групповая психотерапия.
Прогноз
Прогноз для здоровья благоприятный при адаптации пациента. Для трудоспособности благоприятный.
Рекомендовано:
Полноценный отдых: Соблюдать режим сна и бодрствования.
Заняться интересным занятием (отдых, хобби, спорт, йога или цигун).
Ну и самое главное сконцентрировать своё внимание на семье, реже бывать в интернете особенно на медицинских и пседомедицинских (в интернете полным полно далёких людей от медицины, но, тем не менее, дающих советы по оздоровлению и лечению) сайтах по поводу своих ЯКОБЫ болезней.