История болезни: Абсцесс верхней доли правого легкого. Хронический бронхит, вне обострения. ДН0-1 скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Пульмонология >> Абсцесс верхней доли правого легкого. Хронический бронхит, вне обострения. ДН0-1

История болезни: Абсцесс верхней доли правого легкого. Хронический бронхит, вне обострения. ДН0-1

Клинический диагноз:
Абсцесс верхней доли правого легкого. Хронический бронхит, вне обострения. ДН0-1.

Дата добавления на сайт: 28 апреля 2024

Скачать работу 'Абсцесс верхней доли правого легкого. Хронический бронхит, вне обострения. ДН0-1':

Общие сведения (паспортная часть)
ФИО, год рождения: _____________
Профессия, место работы: не работает
Место жительства: _______________-
2. Дата и время поступления (название направившей организации): УЗ «ВГКБСМП»
3. Диагноз при направлении: Абсцесс верхней доли правого легкого. Внегосптальная полисегментарная пневмония в/доли правого легкого, средней степени тяжести. ДН1.
4. Диагноз при поступлении: Абсцесс верхней доли правого легкого
5. Клинический: Абсцесс верхней доли правого легкого. Хронический бронхит, вне обострения. ДН0-1.
6. Окончательный:
а)основное: Абсцесс верхней доли правого легкого.
б)осложнения: -
в) сопутствующие заболевания: Хронический бронхит, вне обострения. ДН0-1.
7. Операции (название, дата): 06.02.15 Торакотомия справа, верхняя лобэктомия, дренирование плевральной полости.
07.02.15 Хирургическое вмешательство по восстановлению просвета правого нижнедолевого бронха: ФБС, извлечение сгустков крови, санация.
8. Виды обезболивания: Интубация левого легкого(06.02.15).
Sol. Lidocaini 2%-16 м/а
9. Осложнения во время операции: нет
10. Гистологический диагноз: от 6.02.15 Стенка абсцесса с полнокровием сосудов, очагами пневмосклероза, хронического бронхита
11. Исход: продолжает лечение.
ЖАЛОБЫ
На умеренные боли в груди справа, кашель с небольшим выделением слизистой мокроты, слабость, снижение работоспособности.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Со слов, болен в течение месяца, когда впервые появилась слабость и высокая температура (38,5-39°С), которая держалась около трех дней. С этими жалобами обратился в БСМП. Находился на лечении в БСМП с 05.01.15 по 03.02.15 с диагнозом: Абсцесс верхней доли правого легкого. Внегосптальная полисегментарная пневмония в/доли правого легкого, средней степени тяжести. ДН1. Проводилась консервативная терапия - с улучшением (явления интоксикации купированы). Направлен и госпитализирован в торакальное отделение ВОКБ для планового хирургического лечения.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ:
Наследственность не отягощена. Перенесеные заболевания – простудные, хронический бронхит. Болезнь Боткина, туберкулез, онкопатологию, вензаболевания, гемотрансфузии отрицает. Аллергические реакции на введение лекарств – не отмечает. Оперирован в 2007 году по поводу проникающего ранения живота (объем операции не уточняет). Вредные привычки: курит около 20 лет.
Условия труда и быта оценивает как удовлетворительные.
Объективное исследование
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное. Питаниеудовлетворительное. Цвет кожных покрововбледно-розовый. Лимфатические узлы не увеличены, эластичные,умеренно подвижны, не спаянны с окружающими тканями и между собой, безболезненны. Костно-мышечная система: без особенностей.
Органы дыхания: При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание несколько усилено в верхней доле правого легкого.
Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту. Одышки нет.
При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди 3,5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа 6 см, слева 6 см.
Нижние границы легких: справа слева
парастернальная линия 5 ребро -
срединно-ключичная линия 6 межреберье -
переднеподмышечная линия 7 межреберье -
среднеподмышечная линия 8 межреберье 8 межреберье
заднеподмышечная линия 9 межреберье 9 межреберье
лопаточная линия 10 межреберье 10 межреберье
позвоночная линия остистый отросток XI грудного позвонка остистый отросток XI грудного позвонка
При сравнительной перкуссии: в верхних отделах правого легкого притупление, остальные отделы – без особенностей.
Аускультативная картина: дыхание проводится с обеих сторон – жесткое, ослаблено справа. Имеются сухие рассеянные хрипы. Крепитация, шум трения плевры отсутствуют.
Органы кровообращения: пульс 70 ударов в минуту, одинаковый с обеих сторон, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Артериальное давление
Классическое положение пациента Правая рука Левая рука
Систолическое АД, мм рт.ст. 110 110
Диастолическое АД, мм рт.ст. 70 70
Положение пациента «стоя» Систолическое АД, мм рт.ст. 110 110
Диастолическое АД, мм рт.ст. 70 70
Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не выслушиваются.
Органы пищеварения: язык влажный, не обложен. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут, имеется послеоперационный рубец (от пупка до наблолобковой области). При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Доступен глубокой пальпации во всех отделах.Перистальтика кишечника выслушивается обычная. Перитонеальные симптомы не вызываются.
Границы печени:
Топографические линии Верхняя граница Нижняя граница размер
Правая передняя подмышечная Н.край 7 ребра Н.край 10 ребра 11 см
Правая срединно-ключичная Н край 6 ребра Край реберной дуги 10 см
Правая окологрудинная линия В.край 6 ребра 1,5 см ниже реберной дуги 9,5 см
Передняя окологрудинная - На границе верхнейи средней 1/3 расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком -
Левая окологрудинная - Н.край реберной дуги -
Размеры печени по Курлову:
- по linea medioclavicularis dextra - 9см
- по linea mediana anterior - 8 см
- по левой реберной дуге -7 см.
При пальпации край печени гладкий, плотно-эластичный, безболезненный.
Перкуссия селезенки:
поперечник (по среднеподмышечной линии) 6 см
длинник (по X ребру) 8 см.
Селезенка не пальпируется.
Желчный пузырь не пальпируется.
Стул регулярный без патологических примесей.
Per rectum: сфинктер прямой кишки атоничен, ампула содержит каловые массы обычной окраски, новообразований не выявлено.
Органы мочеполовой системы: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Сон нормальный. Доступен продуктивному контакту, адекватен, ориентирован в месте, пространстве и времени.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
На основании жалоб на умеренные боли в груди справа, кашель с небольшим выделением слизистой мокроты; данных истории жизни (перенесенные заболевания: хронический бронхит); анамнеза заболевания (находился на лечении в БСМП с 05.01.15 по 03.02.15 с диагнозом: Абсцесс верхней доли правого легкого. Внегосптальная полисегментарная пневмония в/доли правого легкого, средней степени тяжести. ДН1; госпитализирован в ВОКБ планово с целью хирургического лечения); объективного обследования (голосовое дрожание несколько усилено в верхней доле правого легкого; перкуторно: в верхних отделах правого легкого притупление; при аускультации - дыхание жесткое, ослаблено справа, имеются сухие рассеянные хрипы).
Можно выставить предварительный диагноз основной: Абсцесс верхней доли правого легкого. Хронический бронхит вне обострения. ДН 0-1.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Анализ крови общий
Анализ мочи общий
Биохимический анализ крови : сахар, общий белок, альбумины, глобулины, мочевина, креатинин, электролиты
Коагулограмма
RW, ИФА ВИЧ
Группа крови, Rh- фактор
ЭКГ
Rtg легких
Спирография
Посев мокроты на м/флору и чувствительность к антибиотикам
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови от 6.02.2015:
Hb -149 г/л
Эритроциты 4,7 x 10¹² /л
Цветовой показатель 0,9
Тромбоциты 228 х 109/л
Лейкоциты – 13.7 х 109/л
Палочки - 16%
Сегменты - 50%
Лимфоциты - 21%
Моноциты -7 %
Эозинофилы 5%
Базофилы 1%
СОЭ - 50 мм/ч
Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.
ОАМ от 4.02.15г.
Цвет - соломенно-желтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1017
Белок - нет
Плоский эпителий - 1-2 в поле зрения
Лейкоциты – 2-3 в поле зрения
Коагулограмма от 4.02.15г.
АЧТВ 27сек.
ПТИ 1
Фибриноген А 3,1
Биохимический анализ крови от 4.02.15:
Общий белок- 85 г/л
Глюкоза – 4.2 ммоль /л
Билирубин общий - 9,6 мкмоль/л
Билирубин прямой – 2,2 мкмоль/л
Мочевина- 6.7 ммоль/л
Креатинин - 0,068 мкмоль/л
АЛТ- 40 Е/л
АСТ- 30 Е/л
Альбумины – 44г/л
Глобулины – 44 г/л
А-амилаза – 45 е/л
Анализ на группу крови и Rh 4.2.15: Ва(III)третья, Rh+(положительная)
Кровь на RW от 4.2.15: отрицательный
ИФА ВИЧ: отрицательный
Анализ мокроты на м/флору и чувствительность к антибиотикам
Выделенные микроорганизмы: Streptococcus spp a-гемолитический
Чувствительный к азитромицину, доксициклину, офлоксацину, цефазолину, цефтриаксону, ципрофлоксацину;
Умеренно-чувствительный к ампициллину;
Устойчив к ко-тримаксозолу.
ЭКГ от 4.2.15: ритм синусовый, горизонтальное отклонение ЭОС, ЧСС 56 уд/мин.
Спирография от 4.02.15: нарушений вентилляции легких не выявлено.
Rtg ОГК от 28.01: Полостное образование в/доли правого легкого. Пневмоническая инфильтрация в/доли.
КТ ОГК от 28.01.15: Полостное образование в/доли правого легкого неправильной формы.
Дифференциальный диагноз:
Дифференциальный диагноз острого абсцесса легкого проводят в зависимости от периодов его развития. Так, в первом периоде его нужно отличать от пневмонии, инфильтративного туберкулеза легких, опухоли, бронхоэктазов. Наиболее трудно отдифференцировать от начальной стадии абсцесса легкого пневмонию. Пожалуй, лишь только томографические исследования, дающие иногда возможность рано определить абсцедирование, могут оказать здесь существенную помощь. Следует заметить, что продолжающуюся более 3—3,5 недели пневмонию можно считать подозрительной в отношении абсцедироваиия. Диагноз инфильтративного туберкулеза легких можно снять путем тщательного анализа эпидемиологического анамнеза, на основании отрицательных туберкулиновых проб Манту и Пирке, учитывая отсутствие в мокроте при многократных исследованиях микобактерии туберкулеза. Кроме того, для инфильтративного туберкулеза легких не характерны высокая температура, выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, которые всегда сопутствуют недренируемым абсцессам легких.При легочных опухолях, особенно с обтурацией бронха и наличием перифокальной реакции, отмечаются некоторые общие черты с начальной стадией развития абсцесса легкого, но при них, как правило, рентгенологически имеет место ателектаз соответствующей доли или сегмента легкого со смещением средостения в сторону поражения. Значительную помощь в установлении диагноза может оказать бронхоскопия с прицельной биопсией ткани, обтурирующей бронх.Для бронхоэктазов характерны анамнестические данные, сезонность клинических проявлений. Бронхография позволяет разрешить диагностические сомнения.Во второй стадии развития острые абсцессы легкого нужно дифференцировать отраспадающегося рака легкого, кавернозного туберкулеза легких, нагноившейся легочной кисты, осумкованной эмпиемы плевры.Для распадающегося рака легких характерно очень тяжелое общее состояние больного, длительный период недомогания, болей в грудной клетке, сухого кашля. В крови не отмечается в отличие от аналогичных данных при остром абсцессе значительного лейкоцитоза со сдвигом влево, а имеются анемия, сильно увеличенная СОЭ. На рентгенограммах — ателектаз соответствующей части легкого, смещение средостения в больную сторону. В мокроте при цитологическом исследовании удается обнаружить атипичные клетки. Важную информацию можно получить путем бронхоскопической эндобиопсии. Все это дает возможность достаточно четко разграничить указанные заболевания.Отдифференцировать острый абсцесс легкого от туберкулезной каверны можно лишь в процессе комплексной оценки анамнестических, клинических, эпидемиологических, рентгенологических и лабораторных данных. Отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте в значительной мере решает вопрос в пользу неспецифического абсцесса легкого. Кроме того, если для туберкулеза относительно специфичным признаком является лимфоцитоз, то при абсцессе легкого наблюдается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Наконец, рентгенодиагностика туберкулезных каверн легкого базируется на обнаружении двух главных признаков: замкнутой кольцевидной тени различной формы и размеров, а также резкости внутренних границ стенки полости распада. Подобная рентгенологическая картина не наблюдается при абсцессе легкого.Нагноившаяся киста, дренирующаяся в бронх, по своим клиническим проявлениям во многом напоминает абсцесс легкого. Решающей в дифференциальной диагностике этих заболеваний следует считать рентгенологическую картину. Так, для дренирующейся в бронх кисты характерны четкая округлая тень с горизонтальным уровнем жидкости, отсутствие перифокальной реакции с инфильтрацией легкого. В то время как при абсцессе легкого полость всегда обнаруживается на фоне выраженного инфильтративного процесса.Осумкованная эмпиема редко может дать повод для дифференциальной диагностики с острым абсцессом легкого. Диагностические сомнения легко разрешаются в процессе комплексного рентгенологического исследования, а также пункции плевры и бронхографии.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
На основании жалоб на умеренные боли в груди справа, кашель с небольшим выделением слизистой мокроты; данных истории жизни (перенесенные заболевания: хронический бронхит); анамнеза заболевания (находился на лечении в БСМП с 05.01.15 по 03.02.15 с диагнозом: Абсцесс верхней доли правого легкого. Внегосптальная полисегментарная пневмония в/доли правого легкого, средней степени тяжести. ДН1; госпитализирован в ВОКБ планово с целью хирургического лечения); объективного обследования (голосовое дрожание несколько усилено в верхней доле правого легкого; перкуторно: в верхних отделах правого легкого притупление; при аускультации - дыхание жесткое, ослаблено справа, имеются сухие рассеянные хрипы).
Данных лабораторно-инструментального исследования: Rtg ОГК от 28.01: (Полостное образование в/доли правого легкого. Пневмоническая инфильтрация в/доли); КТ ОГК от 28.01.15: (Полостное образование в/доли правого легкого неправильной формы).
Дифференциального диагноза. Можно выставить клинический диагноз: Абсцесс верхней доли правого легкого. Хронический бронхит, вне обострения. ДН0-1
ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
При абсцессах легкого проводится комплексное, интенсивное лечение, основными принципами которого являются:
1) санация внутрилегочных гнойников и трахеобронхиального дерева;
2) рациональная антибактериальная терапия (антибиотикотерапия проводится с учетом чувствительности микрофлоры, высеваемой из крови и мокроты);
3) повышение резистентности организма;
4) дезинтоксикациднная терапия;
6) коррекция нарушений функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной систем и других внутренних органов;
7) симптоматическая терапия.
Санация внутрилегочных гнойников и трахеобронхиалыюго дерева при лечении абсцесса легкого достигается с помощью:
а) отхаркивающих средств, муколитиков;
б) неоднократных санационных фибробронхоскопий, в ходе которых трахея, бронхи, а также полость абсцесса промываются антисептиками, в них вводятся растворы протеолитических ферментов, муколитических средств, антибиотики;
в) постурального дренажа в сочетании с лечебной физкультурой: при правосторонней локализации гнойников рекомендуется положение больного на левом боку.
Наличие у пациента абсцесса в/доли правого легкого длительностью 1 месяц, не подающийся консервативному лечению является показанием к хирургическому лечению – торакотомии справа, верхней лобэктомии.
ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО.
Консервативное лечение:
Антибиотикотерапия:
1) Левофлоксацин 0,5х2 р/с на в/в кап
2) Цефтриаксон 2,0х1 р/с в/в кап
3) Таb. Leflox 0.5х 1 р/д
Дезинтоксикационная трапия:
Sol. Glucosae 10%-400 ml + insulini 12 ЕД+ вит. В12
Sol. Rhingeri 800 ml – в/в кап
С целью купирования бронхообструктивного синдрома – бронхолитик:
Sol. Euphillini 2.4%-10 ml в/вх1 р/д
Муколитик, с целью стимуляции и улучшения отхождения мокроты:
Tab. Ambraxoli 0.5 х1р/д
С профилактической целью (предупреждение развития язв 12-перстной кишки и желудка):
Tab. Omeprazoli 20 mg х 1 р/с
Профилактика дисбактериоза:
Биофлор 1 ст.л х 3 р/д.
Оперативное лечение
6.02.15 Торакотомия справа, верхняя лобэктомия, дренирование плевральной полости.
Обезболивание: Интубация левого легкого.
Под однолегочным (левосторонним) интубационным наркозом выполнена передне-боковая торакотомия справа в 4 межреберье. В плевральной полости выраженный спаечный процесс в прекции S3. Мобилизация легкого из спаечного процесса с пересечением легочной связки. Верхняя доля, в проекции вышеописанного сегмента уплотнена. Вскрыта медиастинальная плевра. Выполнена раздельная перевязка сосудов корня в/доли: выделена в/легочная вена, последняя перевязана, прошита аппаратом УКЛ-40, отсечена.Выделены три ветви легочной артерии, отходящие от основного ствола к верхней доле. Последние раздельно перевязаны, прошиты, пересечены. По междолевой щели при помощи аппарата УКЛ-40 верхняя доля отделена от прилегающих долей до сосудов. Мобилизован в/долевой бронх, отсечен. В/доля удалена. Культя его обработана открыто: ушита монофиламентной нитью «Полипрофилен» №4 отдельными узловыми швами. Зона швов укрыта гумостатической губкой. При экспресс-гистологии – абсцесс в/доли с карнифицирующей пневмонией. Контроль на гемостаз и герметичность культи в/долевого бронха и зон аппаратных швов – герметичность удовлетворительная. Гемостаз по ходу операции – сухо. Плевральная полость промыта физиологическим раствором, осушена, легкое расправлено. Плевральная полость дренирована ПВХ трубками во 2 и 5 межреберьях, послойно ушита наглухо. Активный дренаж. Ас.повязки.
7.02.15 Хирургическое вмешательство по восстановлению просвета правого нижнедолевого бронха: ФБС, извлечение сгустков крови, санация.
Обезболивание: Sol. Lidocaini 2%-16 м/а
Дневники
Дата, время
9.02.15 Назначения
Жалобы на боли в области послеоперационной раны, слабость, повышение температуры тела до 37,5
Состояние средней тяжести
Кожные покровы обычной окраски.
Пульс 82 в минуту, ритмичный, удовлетворительных свойств. Артериальное давление 120/75 мм. рт. ст.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание жесткое, ослаблено справа. ЧД – 17 в мин. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный
Стул был, обычной окраски.
Мочился свободно, безболезненно.
Локальный статус:
Послеоперационная рана чистая, швы лежат хорошо. Туалет ран. Ас. повязка сухая. По дренажам до 300 мл серозно-геморрагического отделяемого.
Стол Б
Левофлоксацин 0,5х2 р/с на в/в кап
Цефтриаксон 2,0х1 р/с в/в кап
Sol. Glucosae 10%-400 ml + insulini 12 ЕД+ вит. В12
Sol. Rhingeri 800 ml – в/в кап
Sol. Euphillini 2.4%-10 ml в/вх1 р/д
Таb. Leflox 0.5х 1 р/д
Tab. Ambraxoli 0.5 х1р/д
Tab. Omeprazoli 20 mg х 1 р/с
Биофлор 1 ст.л х 3 р/д.
С целью обезболивания: Sol. Tramadoli 5%-2ml в/м на 6.00, 14.00, 22.00 на 9,10.02
Дата, время
10.02.15 Назначения
Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны.
Состояние удовлетворительное
Кожные покровы обычной окраски.
Пульс 76 в минуту, ритмичный,...

Учебные метериалы

Прочие разделы