История болезни: Ателектаз в проекции S5 слева. ДН0 скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Пульмонология >> Ателектаз в проекции S5 слева. ДН0

История болезни: Ателектаз в проекции S5 слева. ДН0

Клинический диагноз: Ателектаз в проекции S5 слева. ДН0.

Дата добавления на сайт: 11 марта 2024

Скачать работу 'Ателектаз в проекции S5 слева. ДН0':

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О. пациента: _________________________
Возраст: 04.12.1996
Дата, час и минуты поступления в стационар: 14.03.13 (10:40)
Пол: мНациональность: гражданин РБ
Постоянное место жительства: _________________
Место работы, профессия, должность: __________________
Клинический диагноз: Ателектаз в проекции S5 слева. ДН0.
II. ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА
При поступлении: на переодически возникающий сухой кашель.
На момент курации: не предъявляет.
III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился 04.12.1996 года в ____________. Учится в _________, в 10 «Б» классе. Питание регулярное.
Вредные привычки: курит.
Перенесённые заболевания: простудные. Педикулёз, скабиес, люэс, Боткина, туберкулёз, ВИЧ отрицает.
Операции: не было.
Гемотрансфузии не проводились.
Наследственный анамнез: не отягощён.
Аллергоанамнез не отягощён.
Бытовой анамнез: санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.
IV. НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов пациента, впервые прошёл флюрографию, выявлен ателектаз язычковых сегментов. Месяц назад перенёс внегоспитальную левостороннюю сегментарную пневмонию. 14.03.13 был направлен _________ в ____________ торакальное хирургическое отделение для дальнейшего обследования и лечения.
V. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1.1 Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное.Сознание: ясное.Состояние психики, настроение: спокойное. Положение: активное.Телосложение: астеничное. Рост 186, вес 92 кг. Температура тела – 36,6 °C Состояние подкожно-жирового слоя – выражена умеренно.
Кожные покровы: обычной окраски. Сыпи, кожного зуда, отёков нет.
Видимые слизистые: без патологических изменений.
Периферические лимфатические узлы: не увеличены.
Мышцы: хорошая степень развития. При пальпации безболезненны.Суставы: без патологии.
Кости: деформации и деконфигурации не выявлено. Пальпация безболезненна.
Щитовидная железа не пальпируется.
1.2 Система органов дыхания:
Жалоб нет. Дыхание свободное.
Пальпаторно болезненных областей не выявлено.
Границы лёгких в пределах нормы.
Дыхание везикулярное по всем полям, ослаблено слева. Хрипов и одышки нет.
Число дыханий 16 в мин.
1.3 Система органов кровообращения:
Жалоб нет.
Отёков нет.
Границы в пределах нормы. Тоны сердца ритмичны. Патологических шумов нет.
Пульс 72 уд/мин., ритмичный, равномерный, без дефицита наполнения.
АД на плечевой артерии 120/80 мм.рт./ст1.4 Система органов пищеварения:
Жалоб нет.
Язык влажный, чистый. Дёсны: не кровоточат. Зубы: состояние удовлетворительное. Живот участвует в акте дыхания, симметричен, не вздут, доступен глубокой пальпации во всех отделах, мягкий безболезненный. Край печени по среднеключичной линии у края рёберной дуги. Жёлчный пузырь не пальпируется. Перистальтика кишечника выслушивается, обычная. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул регулярный, без патологических примесей.
Per rectum: сфинктер прямой кишки нормотоничен, ампула содержит каловые массы обычной окраски. Новообразований не выявлено.
1.5 Мочеполовая системаОсмотр поясничной областиВыпячиваний поясничной области нет. Покраснения и отёчности кожи нет. Напряжение мышц поясничной области отсутствует.Перкуссия почекСимптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.Пальпация мочеточниковых точекПри пальпации подреберных, верхних мочеточниковых, средних мочеточниковых, рёберно-поясничных точек болезненности не выявлено.Аускультация почекШум в реберно-позвоночном углу отсутствует.Мочеотделение достаточное.
1.6 Нейро-психическая сфера:
Жалоб нет.
Настроение спокойное. Состояние психики адекватное. Доступен продуктивному контакту. Зрачки реагируют на свет. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов отсутствуют.
Характер дермографизма: белый.
VI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные:
Анализ крови на RW
Изосерологическое исследование крови
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови (общий белок, глобулины, Алт, Аст, фибриноген, с-реактивный протеин)
Общий анализ мочи
КоагулограммаИнструментальные исследования:
ЭКГ
ФВД
РКТ
ВидеобронхоскопияРКТ органов грудной полости, костей
VII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ на RW от 15.03.13 – отр.
Изосерологическое исследование крови от 15.03.13
0 (I) первая; Rh+ (резус-положительная)
ОАК от 04.02.13
WBC – 7,0*10⁹/л
RBC – 5,41*1012/л
HGB – 148 г/лHCT – 408MCHC – 363 г/л
PLT – 351*10⁹/л.
СОЭ – 6 мм/ч.
П – 3 %, С – 47 %, М – 4 %, Л – 45 %
Заключение: показатели соответствуют норме.
ОАМ от 15.03.13
Цвет – соломенно-жёлтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция – кислая
Удельный вес – 1020
Белок – отр.
Сахара – отр.
Микроскопия:
Лейкоциты – 2-3 в поле зрения
Эпителиальные клетки – 2-3 в поле зрения
Заключение: показатели соответствуют норме.
БАК от 15.03.13
Общий белок – 81 г/л (68-85)
Альбумины – 32 г/л
АлАт – 49 Е/л
АсАт – 37 Е/л
Креатинин – 0,099ммоль/л
Мочевина – 4,0 ммоль/л (2,61 -8,35)
Глюкоза – 5,1 ммоль/л (3,7-6,1)
Заключение: показатели соответствуют норме.
Коагулограмма от 15.03.13
АЧТВ – 34 (23-35)
Тромбиновый индекс (ТВ) – 16 (12-20 сек.)
Заключение: показатели соответствуют норме.
Rtg от 11.03.13
Заключение: определяется ателектаз S4-S5 левого лёгкого. Левый контур средостения нечёткий. Левый корень расширен, не структурен, средостение смещено.
РКТ органов грудной полости, костей от 19.03.13
Лёгкие: в S5 слева выражены фиброзные изменения, сегментарный бронх локально расширен, деформирован, плевральный листок локально утолщён, подтянут. Очаговых, инфильтративных теней не определяется. Органы средостения расположены обычно. Лимфоузлы не увеличены. Трахея, главные, долевые и сегментарные бронхи проходимы. Выпота, костно деструктивных изменений не определяется.
Заключение: поствоспалительные фиброзные изменения S5 слева.
ФВД от 15.03.13
Заключение: Умеренное снижение бронхиальной проходимости на уровне трахеи и крупных бронхов на фоне нормальной ЖЗЛ.
ЭКГ от 01.03.13
Заключение: ритм синусовый, ЧСС 68 в/мин. Нормальное ЭОС, угол α = 54 град.
Видеобронхоскопия от 19.03.13
Гортань и трахея без особенностей. Слизистая оболочка бронхов слабо-розовая, слева в в/доле гиперемированная, хрящевой рельеф определяется. В просвете наличие густого слизистого секрета. Взяты промывные воды бронхов в/доли левого лёгкого на БК и АК на микрофлору. Взята биопсия из язычковых сегментов.
Заключение: частичный диффузный левосторонний бронхит.
VIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб пациента (на переодически возникающий сухой кашель), анамнеза заболевания (при прохождении флюрографии выявление ателектаза слева), данных объективного обследования (ослабление дыхания слева), инструментальных методов исследования (Rtg: определяется ателектаз S4-S5 левого лёгкого, РКТ: поствоспалительные фиброзные изменения S5 слева, ФВД: умеренное снижение бронхиальной проходимости на уровне трахеи и крупных бронхов на фоне нормальной ЖЗЛ), можно поставить диагноз: ателектаз в проекции S5 слева. ДН0.
IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Дифференциальный диагноз проводят с коллапсом легкого различного генеза, пневмонической инфильтрацией, опухолью легкого, агенезией и гипоплазией легкого, диафрагмальной грыжей, релаксацией диафрагмы, опухолями средостения.
При коллапсе легкого, возникшем вследствие сдавления легкого жидкостью (экссудативный плеврит, гемоторакс, пиоторакс, хилоторакс), отмечают смещение средостения в здоровую сторону в отличие от ателектаза легкого, при котором средостение смещается в больную сторону.
Сегментарный ателектаз, в отличие от пневмонической инфильтрации, довольно четко отграничен от смежных, нередко гипервентилированных сегментов.
При напряженном пневмотораксе средостение также смещается в здоровую сторону, но при перкуссии всегда выслушивается коробочный оттенок перкуторного звука на стороне пневмоторакса с резким ослаблением дыхания.
При ненапряженном пневмотораксе смещение средостения может отсутствовать, но при перкуссии определяется коробочный оттенок перкуторного звука в отличие от укорочения его при ателектазе легкого. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз. Опухоли легкого у детей редки.
При диагностике опухоли легкого может возникнуть подозрение на ателектаз, который является осложнением опухоли, прорастающей бронх. Специальные методы исследования (бронхоскопия, бронхография, томография) способствуют правильной диагностике.
X. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В данном случае причиной ателектаза явилось спадение легочной ткани дистальнее места закупорки, а именно ателектаз язычковых сегментов, вследствие нарушения вентиляции, обусловленной обтурацией сегментарного бронха.
При ателектазировании легочный кровоток через невентилируемую часть легкого уменьшается, нарушается вентиляционно-перфузионное отношения. В невентилируемой части легкого угнетается дренажно-очистительная функция бронха, нередко развивается инфекционно-воспалительный процесс (локальный гнойный бронхит, пневмония), а при длительном ателектазе — бронхоэктазии и фибринозные изменения в легочной ткани (фибро-ателектаз). При асептическом течении ателектаз может оказаться обратимым даже через много лет (например, при оперативном восстановлении проходимости разорванного и облитерированного бронха). Ателектаз может возникать в окружности инфекционных очагов в легком вследствие обтурации мокротой мелких бронхов.
XI. ЛЕЧЕНИЕ
Проведена диагностическая и лечебная бронхоскопия. В виду отсутствия бронхоэктазов и грубых фиброзных деформаций оперативное лечение не требуется.
Назначения:
Дыхательная гимнастика
Tab. Ambroxoli 30 mg 2 раза/сут. в течение 3 дн. Затем 15 mg 2 раза/сут.
Tab. Loratadini 10 mg 1 раз/сут.
Ceftriaxoni 0.25-1% в/в медленно.
XII. ДНЕВНИКИ
20.02.13 Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Cor: тоны ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст., Rs 72 уд.в мин., дыхание везикулярное, ЧД 17 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
21.03.13 Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Cor: тоны ритмичные. Ад 125/80 мм.рт.ст., Ps 74 уд.в мин., дыхание везикулярное по всем полям, ЧД 18 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

ЭПИКРИЗ
Пациент _____________ 17 лет, поступил в торакальное отделение ____________ 14.03.13 в 10:40 с диагнозом: ателектаз в проекции S5 слева. ДН0. Направлен из __________ для дальнейшего обследования и лечения.
Проводилось обследование:
Лабораторные:
Анализ крови на RW
Изосерологическое исследование крови
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи
КоагулограммаИнструментальные исследования:
ЭКГ
ВидеобронхоскопияРКТ органов грудной полости, костей
ФВД
РКТ
Проводилось лечение:
Бронхоскопия
Tab. Ambroxoli 30 mg 2 раза/сут. в течение 3 дн. Затем 15 mg 2 раза/сут.
Tab. Loratadini 10 mg 1 раз/сут.Ceftriaxoni 0.25-1% в/в медленно.Рекомендации:
Отказ от курения
Дыхательная гимнастика.

Учебные метериалы

Прочие разделы