История болезни: ХОБЛ по бронхитическому типу II ст. Диффузный пневмосклероз. ЛН I

Клинический диагноз:
- Основное заболевание: ХОБЛ по бронхитическому типу II ст. Диффузный пневмосклероз. ЛН I.
- Осложнения основного заболевания: -.
Сопутствующие заболевания: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Диффузный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., 1 степени, риск 4. СН II А с сохраненной систолической функцией ЛЖ сердца. Состояние после ОНМК(2000 г.).

Дата добавления на сайт: 14 мая 2024

Скачать работу 'ХОБЛ по бронхитическому типу II ст. Диффузный пневмосклероз. ЛН I':

Ф.И.О. x
Пол - мужской
Возраст
Образование - высшее.
Место работы - пенсионер.
Место жительства
Дата поступления
Предварительный диагноз: ХОБЛ по бронхитическому типу II ст . Диффузный пневмосклероз. ЛН I .
Клинический диагноз:
- Основное заболевание: ХОБЛ по бронхитическому типу II ст. Диффузный пневмосклероз. ЛН I .
- Осложнения основного заболевания: -.
Сопутствующие заболевания: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Диффузный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., 1 степени, риск 4. СН II А с сохраненной систолической функцией ЛЖ сердца. Состояние после ОНМК(2000 г.).
Время курации:
Жалобы при поступлении
Пациент жалуется на одышку смешанного характера при физической нагрузке, периодический сухой кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, субфебрилитет (37,3 С), периодические сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 3-5 минут, без иррадиации, купирующиеся покоем. Отеки нижних конечностей.
Жалобы на момент курацииПациент жалуется на периодический сухой кашель, особенно выраженный по утрам, одышку при умеренной физической нагрузке.
Анамнез болезни
Считает себя больным в течение месяца, когда в начале сентября появился сухой кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, субфебрилитет, усилилась одышка при физической нагрузке, стали чаще беспокоить периодические сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 3-5 минут, без иррадиации, купирующиеся покоем. Самолечением пациент не занимался.
Анамнез жизни
В течении последних 20 лет страдает от ИБС и гипертонической болезни сердца, постоянная форма фибрилляции предсердий. Подъёмы АД до 170/100 мм.рт.ст. инсульт 2000 г. Амбулаторно принимает эналаприл, локрен, варфарин. Периодически принимает трифас. В 1960 г. – аппендэктомия. Венерические заболевания, туберкулёз, б. Боткина и малярию- отрицает. Аллергологический и генеалогический анамнезы не отягощёны. Вредные привычки - курил с 1956- 1990 гг. по пачке сигарет в день. Алкоголь не принимает.
Субъективный статус
Дыхательная система: Жалобы на периодический сухой кашель, который усиливается с утра. Беспокоит одышка смешанного характера при умеренной физической нагрузке.
Сердечно-сосудистая система: Возникают периодические сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 3-5 минут, без иррадиации, купирующиеся покоем.
Жалоб со стороны пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной, локомоторной и нервной систем не выявлено.
Объективный статус.
Общий осмотр
Общее состояние больного - удовлетворительное; сознание ясное, ориентируется в пространстве, времени, личности. Выражение лица и настроение - спокойное. Положение активное. Речь артикулирована. Телосложение: нормостенический тип, рост 173 см., вес 82 кг. Температура тела 36,8 градусов. Кожные покровы: обычной окраски; цианоза не отмечается. Кожа сухая, тургор снижен; аномалий пигментации не наблюдается; сосудистых изменений и кровоизлияний не наблюдается. Видимые слизистые нормальной окраски. Высыпаний на коже и слизистых, видимых новообразований не обнаружено. Ногти без деформаций. Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита. Лимфатические узлы: основные группы лимфатических узлов при пальпации не увеличены. Мышцы удовлетворительной степени развития, тонус в норме, безболезненны.
Кости и суставы: без патологически видимых изменений.
Щитовидная железа не пальпируется.
Система органов дыхания
Осмотр
При внешнем осмотре патологии воздухоносных путей не отмечается. Грудная клетка имеет нормостеническую форму. Искривления позвоночника нет. Носовое дыхание свободное, выделений из носа не наблюдается. Дыхание по брюшному типу, поверхностное, ритмичное, 18 раз в минуту, симметрично.
Пальпация
Эластичность грудной клетки несколько снижена, голосовое снижено.
Перкуссия
Сравнительная перкуссия: притупленный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Аускультация
Основной дыхательный шум: Симметричное жёсткое дыхание. Бронхофония снижена. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Система органов кровообращения
Осмотр
Осмотр шеи: Шейные сосуды не изменены, выбухание и патологической пульсации не отмечается. В области сердца патологических изменений (припухлости, видимые пульсации, "сердечного горба") не отмечаются. Отёков нет.
Пальпация
Верхушечный толчок в V межреберье, по срединноключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация отсутствует. Дрожание в области сердца: не отмечается.
Перкуссия
Определяется смещение границ сердца влево на 2,5 см. кнаружи от срединно-ключичной линии.
Аускультация
Тоны ритмичные, приглушенные, определяется соответствие тонов. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.
Исследование сосудов
АД- 130/80 мм.рт.ст. ЧСС- 80 ударов в минуту, нормального напряжения, наполнения и величины.
Пульсация на a.tibialis posterior и a.dorsalis pedis сохранены на обеих конечностях. Исследование вен: шейные вены не выбухают, видимая пульсация отсутствует, венный пульс не определяется. На яремной вене "шум волчка" не выслушивается.
Система органов пищеварения
Желудочно-кишечный тракт
Осмотр
Полость рта: Язык влажный, не обложен налетом. Зубы требуют санации, десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета. Живот округлой формы, не увеличен. Видимой перистальтики желудка и кишечника, наличие венозных коллатералей не отмечается.
Перкуссия
Выслушивается тимпанический перкуторный звук.
Пальпация
Поверхностная ориентировочная пальпация:Живот мягкий безболезненный. Симптомы Щеткина - Блюмберга и Менделя отрицательные.
Аускультация
Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушивается.
Печень и желчные пути
Перкуссия
Нижняя граница печени по правому подреберью.
Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 11 см, по передней средней линии 9 см, по левой реберной дуги 7см.
Пальпация
Край печени пальпируется под правой реберной дугой, закруглен, мягкий, безболезненный при пальпации, поверхность гладкая.
Желчный пузырь: не пальпируется
Селезенка
Осмотр
Выпячивание в области левого подреберья отсутствует.
Перкуссия
Перкуторно размеры селезёнки в норме.
Пальпация
Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система
Осмотр
Припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются. Боли не беспокоят. Надлобковая область не выбухает. Оволосение по мужскому типу. Отеки отсутствуют.
Перкуссия
Боли при поколачивании в области поясницы не возникают.
Пальпация
Мочевой пузырь не пальпируется. Болевые точки безболезненны.
Нервная система и органы чувств
Осмотр
Состояние психики: ясное сознание, ориентирован в месте и времени, общительный, адекватно воспринимает вопросы. Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения снижена, реакция зрачков на свет нормальная, лицо симметрично. Менингиальные симптомы: отсутствуют. Двигательная сфера: в норме. Судороги, тремор отсутствуют. Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет. Рефлексы сохранены. Речь без отклонений. Вегетативная нервная система без особенностей.
Выявленные синдромы:
- Бронхообструктивный.
- Ангинозный.
Ведущий синдром: бронхообструктивный.
Бронхообструктивный синдром (БОС) — состояние, проявляющееся ограничением потока воздуха при дыхании и ощущаемое больным как одышка. В большинстве случаев одышка носит экспираторный характер. Помимо субъективных признаков, БОС оценивается по результатам спирометрии. При снижении объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) 15% Увеличение ПСВ <15%
Рентгенологическое иследованиеЛегочной рисунок ячеистого типа Повышение прозрачности легких. признаки эмфиземы Наличие инфильтрата
Мокрота Лейкоциты 10-20.Наличие элементов бронха Кристаллы Шарко-лейдена, спирали Куршмана, эозинофилия, слепки бронхиол, эозинофилы Лейкоциты 25-40 бактерии
Курение в анамнезе Характерно Не характерно Возможно
Кашель и одышка Постоянны, прогрессируют медленно Клиническая изменчивость появляется приступообразно: в течение дня, день ото дня, сезонная Постоянны и быстро прогрессируют присоединяется кашель с мокротой
Наличие легочного сердца Характерно при тяжелом течении Не харатерноНе характерно
Признак Заболевание ХОБЛ Астма пневмония
На основании данного дифференциального диагноза можно верицировать следующий заключительный клинический диагноз:
- Основное заболевание: ХОБЛ по бронхитическому типу III ст. тяжелое течение, обострение Диффузный пневмосклероз. ЛН I .
- Осложнения основного заболения:
Сопутствующие заболевания: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Диффузный кардиосклероз. Постоянная нормосистолическая форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III ст., 1 степени, риск 4. СН II А с сохраненной систолической функцией ЛЖ сердца. Состояние после ОНМК(2000 г.).
Лист назначения
Диета стол №10
Режим палатный
Серетид дискус (25 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона пропионата) по 2 ингаляции 2 раза/сут.(8:00; 20:00)
Моксифлоксацин 0,4 по 1 таб. в сутки
Спирива 18 мкг по 1капсуле утром ингаляционноБромгексин р-р 4мг/5мл раствор следует разбавить дистиллированной водой 1:1 и нагреть до температуры тела. 2 р.д. по 4 мл
Беротек в случае приступа удушья 0.2 мг ингаляционноесли после первой ингаляции не наступает положительная динамика через 5 минут повторить
Липразид 10мг по 1 таб 1 раз в день
кардиомагнил-форте по Ѕ таблетке утром чрез 20 минут после еды
Предуктал таб. 35 мг по 1 таб 2 раза в день утром и вечером во время еды
Выписной эпикриз
Больной 75 лет, находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении клиники ОНМедУ с 28.09.11г.- 11.10.11г. Пациент поступил в отделение 28 сентября 2011 года в 12.30 с жалобами на одышку смешанного характера при физической нагрузке, периодический сухой кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, субфебрилитет (37,3 С), периодические сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 3-5 минут, без иррадиации, купирующиеся покоем, отёки нижних конечностей.
По результатам анемнестико- клинических, лабораторно- инструментальных и данных дифференциальной диагностики пациенту был выставлен следующий клинический диагноз:
- Основное заболевание: ХОБЛ, премущественно бронхитический тип,III ст., тяжёлое течение, обострение. Диффузный пневмосклероз. ЛН I.
- Осложнения основного заболения: -.
- Сопутствующие заболевания: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III ст., 1 степени, риск 4. СН II А с сохраненной систолической функцией ЛЖ сердца. Состояние после ОНМК (2000 г.)
Учитывая ведущий синдром (бронхообструкции) и наличие сопутствующих заболеваний, пациенту была назначена следующая терапия:
Режим палатный.
Диета - стол №10
Серетид дискус (25 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона пропионата) по 2 ингаляции 2 раза/сут.(8:00; 20:00)
Моксифлоксацин 0,4 по 1 таб. в сутки
Спирива 18 мкг по 1капсуле утром ингаляционноБромгексин р-р 4мг/5мл раствор следует разбавить дистиллированной водой 1:1 и нагреть до температуры тела. 2 р.д. по 4 мл
Беротек в случае приступа удушья 0.2 мг ингаляционноесли после первой ингаляции не наступает положительная динамика через 5 минут повторить
Липразид 10мг по 1 таб 1 раз в день
кардиомагнил-форте по Ѕ таблетке утром чрез 20 минут после еды
Предуктал таб. 35 мг по 1 таб 2 раза в день утром и вечером во время еды
Непереносимости препаратов не выявлено
В результате проведенного лечения состояние пациента улучшилось: значительно уменьшилась одышка и кашель, уменьшилась степень АГ, отсутствуют приступы стенокардии и периферические отёки нижних конечностей.
Выписан в удовлетворительном состоянии.
Рекомендовано:
наблюдение по месту жительства у терапевта и невропатолога.
диета №10 .
Серетид дискус (25 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона пропионата) по 2 ингаляции 2 раза/сут.(8:00; 20:00)
Беротек в случае приступа удушья 0.2 мг ингаляционноесли после первой ингаляции не наступает положительная динамика через 5 минут повторить
Липразид 10мг по 1 таб 1 раз в день
кардиомагнил-форте по Ѕ таблетке утром чрез 20 минут после еды
Предуктал таб. 35 мг по 1 таб 2 раза в день утром и вечером во время еды
Список использованной литературы
В.Г. Передерий, С.М. Ткач Основы внутренней медицины Киев 2009 том 1
Чучалин А.Г. Пульмонология 2007 г.
Гаева М.Д. Фармакология. Учебник для вузов
Кукес В.Г.Клиническая фармакология

Похожие материалы:

История болезни: Гипертоническая болезнь II стадия, высокой степени риска, прогрессирующее течение, НК I ст. ЦВБ, после перенесения ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА (Январь 2002 года)

История болезни: Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой СМА по ишемическому типу. Правосторонний гемипарез и гемигипоанестезия. Моторная афазия. ГБ III ст, риска IV. Ожирение II ст

История болезни: Беременность, 39-40 недель, положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Гестоз II половины беременности - водянка беременных на фоне анемии I ст

История болезни: Рак левой молочной железы рT1N0M0 I ст., н/наружного квадранта, II клин. гр., состояние после радикальной мастэктомии по Маддену

История болезни: Стойкие остаточные явления вибрационной болезни I–II ст. (один–два) от воздействия локальной вибрации. Вегетативно – сенсорная полиневропатия рук с периферическим ангиодистоническим синдромом