История болезни: Хроническая правосторонняя эмпиема плевры, I стадия скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Пульмонология >> Хроническая правосторонняя эмпиема плевры, I стадия

История болезни: Хроническая правосторонняя эмпиема плевры, I стадия

Клинический диагноз:
Хроническая правосторонняя эмпиема плевры, I стадия.

Дата добавления на сайт: 14 мая 2024

Скачать работу 'Хроническая правосторонняя эмпиема плевры, I стадия':

Паспортные сведения о больном.
Ф.И.О
Возраст 55 лет
Образование
Место работы
Адрес
Дата поступления в стационар
Клинический диагноз:хроническая правосторонняя эмпиема плевры, I стадия.
Жалобы:
На момент поступления больной предъявляет жалобы на боли в правой половине грудной клетки, выраженную одышку при небольшой физической нагрузке, слабость, кашель с обильной гнойной мокротой, по торакостоме гнойное отделяемое из плевральной полости.
Анамнез болезни:
Больным себя считает 2 года. Заболевание началось остро с лихорадки до 380С, болей в грудной клетке, кашель. Был выставлен диагноз: абсцесс легкого (31 октября 1998 г.) Выполнена операция: правосторонняя лобэктомия.
В дальнейшем развился бронхоплевральный свищ, эмпиема плевры справа. В апреле 2001 г. выполнена торакотомия, плеврэктомия, реампутация культи бронха справа. В послеоперационном периоде плевро-кожный свищ. Выписан с улучшением.
Неделю назад отмечается обострение: появились боли в правой половине грудной клетке, выраженную одышку при небольшой физической нагрузке, слабость, кашель с обильной гнойной мокротой, по торакостоме гнойное отделяемое из плевральной полости. Госпитализирован в отделение грудной хирургии.
История жизни:
Родился в __. Второй ребёнок в семье. Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Образование: средне-специальное.
Трудовой анамнез: работать начал с 20 лет. Проработал 25 лет на стройке, прорабом. В настоящее время работает прорабом. Работает часто на открытом воздухе
Женат, имеет 2 детей.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Вредные привычки: курит с 12 лет, употребляет алкоголь.
Перенесённые заболевания: ОРЗ, грипп, бронхит.
На лекарственные препараты аллергии нет.
Наследственность не отягощена.
Status praesens.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, походка обычная, осанка сутуловатая, телосложение нормостеническое. Питание пониженное.
Кожа бледной окраски, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые оболочки обычной физиологической окраски. Подкожная жировая клетчатка слабо выражена.
Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствуют.
Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объёме.
Рост: 175 см.
Масса тела: 55 кг.
Дыхательная система.
Осмотр и пальпация грудной клетки.
При осмотре грудная клетка правильной формы, правая сторона незначительно втянута. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания 24 в мин., дыхательные движения ритмичные, средней глубины. Тип дыхания смешанный.
При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки справа.
Перкуссия лёгких. Правое легкое отсутствует.
При топографической перкуссии:
Нижняя граница легкого
Ориентиры Справа Слева (ребра)
Парастернальная линия
Срединно-ключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная состояние после пульмонэктомии VII
VIII
IX
X
XI
Подвижность легочного края:
Линии перкуссии Вверх Вниз Общая
Срединноключичная
Средняя подмышечная
Лопаточная 2,5
3
2 2,5
3
2 5
6
4
Высота стояния верхушки лёгкого:
Спереди: на 3,5 см. выше ключицы.
Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига – 4 см.
При аускультации в левом легком жесткое дыхание рассеянные мелкопузырчатые хрипы.
Сердечно-сосудистая система.
Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.
Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 120 / 70 мм.рт.ст.
При пальпации: верхушечный толчок определяется слева на 2,5 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок разлитой, шириной 3 см., высокий, усиленный, резистентный. Феномен «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
При пальпации лучевых артерий пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, напряженный, полного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 84 уд/мин. Пульс на сонных бедренных артериях, артериях тыла стопы: синхронный, умеренно напряженный, ритмичный.
При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичны. Патологические шумы не прослушиваются.
При перкуссии:
Границы относительной тупости сердца:
Правая - на уровне 4 межреберья проходит по правому
краю грудины
Левая - на уровне 5 межреберья на 0,5 см. кнутри от
левой срединно-ключичной линии
Верхняя - по левой окологрудинной линии на 3 ребре
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая - на уровне 4 межреберья проходит по левому краю грудины
Левая - на уровне 5 межреберья на 0,5 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии
Верхняя - по левой окологрудинной линии на 4 ребре
Желудочно-кишечный тракт.
Губы физиологичной окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены, Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом и выраженными сосочками, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот округлый, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания, пупок умеренно втянут, кожа живота бледно-розовая, сосудистые звездочки и грыжевые выпячивания не наблюдаются. При пальпации: уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц пресса выражена умеренно. Зона проекции поджелудочной железы безболезненна. Край печени ровный, гладкий, обнаруживается некоторая ее болезненность. Зона Шоффара безболезненна. Симптомы Курвуазье - Терье, Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Мюсси – Георгиевского отрицательные.
Размеры печени по Курлову:
1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 11см.
2 размер (по передней срединной линии) – 9 см.
3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 8 см.
Мочеполовая система.
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции мочеточников безболезненна с обеих сторон. Симптом поколачивания отрицательный.
При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка.
Эндокринная система.
Вторичные половые признаки, физические и умственные способности соответствуют полу и возрасту, формы отдельных частей скелета, туловища, конечностей, черепа и черты лица пропорциональные. Кожа бледно-розовой окраски, нормальной влажности. Щитовидная железа не увеличена.
Нервная система.
Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены.
Движение глазных яблок в полном объеме. Со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине.
Предварительный диагноз.
Хроническая правосторонняя эмпиема плевры.
План обследования.
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Группа крови и резус-фактор
Электрокардиография
Биохимический анализ крови
Чувствительность к антибиотикам
Анализ мокроты на БК
УЗИ органов брюшной полости.
Рентгенография органов грудной клетки.
Результаты дополнительных исследований.
Общий анализ крови.
Показатели крови Данные от
(22.05.01)
Эритроциты
Гемоглобин
СОЭ
Цветовой показатель
Тромбоциты
Лейкоциты
Эозинофилы
Нейтрофилы палочкоядерные
Нейтрофилы сегментоядерные
Лимфоциты
Моноциты 4.1*1012 /л
114 г/л
24 мм./час
0,83
200*109 /л
12.4*109 /л
2
15
56
25
2
Общий анализ мочи.
Показатели Данные от 07.05.01
Удельный вес
Цвет
Прозрачность
Кислотность
Белок
Лейкоциты
Плоские эпителиальные клетки 1015
с/ж
прозрачная
кислая
отр.
1-2 в п/з.
Ед в п. з.
Группа крови О (I), резус положительная.
Электрокардиография от 07.05.2001
Заключение: Синусовый ритм. Тахикардия 100 уд/мин. Признаки перегрузки правого предсердия и правого желудочка.
Биохимический анализ крови
Показатели крови Данные от 07.05.01
Общий белок
Холестерин
АсАТ
АлАТ
Билирубин
Мочевина
Глюкоза 71,0 г/л
3,75 ммоль/л
23,2 ед/л
18,1 ед/л
10,7 мкмоль/л
3,94 ммоль/л
4,7 ммоль/л
Рентгенография органов грудной клетки 07.05.01
Заключение: эмпиема остаточной полости справа
Клинический диагноз и его обоснование.
Основное заболевание: Хроническая правосторонняя эмпиема плевры, I стадия.
Диагноз поставлен на основании:
жалоб: на боли в правой половине грудной клетке, выраженную одышку при небольшой физической нагрузке, слабость, кашель с обильной гнойной мокротой, по торакостоме гнойное отделяемое из плевральной полости.
анамнеза: болеет 2 года. Заболевание началось остро с лихорадки до 380С, болей в грудной клетке, кашель. Был выставлен диагноз: абсцесс легкого (31 октября 1998 г.) Выполнена операция: правосторонняя лобэктомия.
В дальнейшем развился бронхоплевральный свищ, эмпиема плевры справа. В апреле 2001 г. выполнена торакотомия, плеврэктомия, реампутация культи бронха справа. В послеоперационном периоде плевро-кожный свищ.
данных объективного осмотра: по торакостоме обильное гнойное отделяемое.
данных лабораторно-инструментальных исследований:
ОАК от 22.05.01: СОЭ 24 мм/ч, лейкоцитоз 12.4*109 /л
рентгенография органов грудной клетки: эмпиема остаточной полости справа.
Дифференциальный диагноз.
В типичных случаях диагностика хронической эмпиемы плевры несложна при наличии анамнеза заболевания.
Значительно труднее дифференцировать острую эмпиему.
Трудности дифференциальной диагностики с пневмонией обусловлены тем, что острая эмпиема часто является осложнением пневмонии, протекающей с явлениями большего или меньшего затенения легочного поля при рентгенологическом исследовании. Если при этом имеется смещение средостения в здоровую сторону, следует думать об эмпиеме. Если же средостение не смещено (что возможно при ограниченной эмпиеме), то диагностика значительно труднее. При эмпиеме плевры в таких случаях чаще можно выявить частичное выбухание и расширение межреберных промежутков, локальные боли при пальпации, ослабление голосового дрожания, притупление легочного звука, ослабленное дыхание, усиленную бронхофонию. Иногда межреберные промежутки, наоборот, сужены и уплощены, но в отличие от ателектаза легких средостение не смещено или слегка смещено в здоровую сторону. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют многоосевая рентгеноскопия, томография легких и пункция плевральной полости.
Трудности в дифференциальной диагностике с ателектазом легкого возникают в связи с тем, что и при обтурационном ателектазе бывает выпот в плевральную полость, а компрессионный ателектаз может быть следствием сдавления части легкого плевральным экссудатом. Ведущими в диагностике являются бронхоскопия (при обтурационном ателектазе) и пункция плевральной полости (при компрессионном коллапсе). В ряде случаев помогают разобраться суперэкспонированные рентгенограммы и томограммы: при обтурационном ателектазе периферические отделы менее интенсивно затенены, чем центральные, при компрессионном — интенсивность тени преобладает на периферии из-за суммации тени жидкости и слоя поверхностного коллапса легочной паренхимы. Иногда на суперэкспонированных рентгенограммах видны дополнительные линейные или дугообразные вертикальные тени на фоне сплошного затенения этой половины грудной клетки. Наличие этого симптома дает основание исключить не только ателектаз, но и опухоли плевры.
Очень трудной является дифференциальная диагностика ограниченной базально-пристеночной эмпиемы и ателектаза базальной пирамиды, так как при этих состояниях нередко имеются сходные рентгенологические признаки: затенение нижних отделов грудной полости, смещение сердца в сторону поражения и подъем диафрагмы. Для дифференциальной диагностики необходимы пункция плевральной полости и бронхоскопия.
Опухоли легких могут проявляться в виде периферического затенения легочного поля с переходом на грудную стенку, что может быть поводом для ошибочного диагноза ограниченной эмпиемы. При отсутствии клиники гнойного процесса основным методом диагностики будет трансторакальная пункционная биопсия легочной ткани.
Опухоли плевры по характеру затенения иногда напоминают эмпиему, особенно при большой площади соприкосновения с грудной стенкой. Однако при эмпиеме плевры характер тени изменяется при изменении положения больного. Важное значение в дифференциальной диагностике имеют анамнез и клиническая картина заболевания: при опухоли плевры могут быть субфебрильная температура тела и недомогание, но нет выраженных признаков гнойной интоксикации.
Опухоли и кисты средостения могут представлять трудности при дифференциальной диагностике с парамедиастинальной ограниченной эмпиемой плевры. Важное место в диагностике опухолей и кист средостения имеют многоосевая рентгеноскопия и томография, в некоторых случаях — пневмомедиастинография.Плевральные шварты очень часто являются поводом для предположения о наличии ограниченных эмпием, особенно при сочетании с клиникой воспалительного процесса органов дыхания. Трудно дифференцировать ограниченную эмпиему и острый фибринозный плеврит, нередко развивающийся при периферических воспалительных очагах в легком. Диагноз уточняется при пункциях плевры (нередко многократных), плеврографии и бронхографии.
Абсцесс легкого, абсцедирующие пневмонии, особенно при наличии нескольких полостей, очень часто представляют значительные трудности при дифференциальной диагностике с острой эмпиемой плевры в связи с общностью клинической и рентгенологической картины. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет бронхография: оттеснение бронхиальных ветвей, их деформация характерны для эмпиемы плевры, а обрыв их у полости свидетельствует об абсцессе легкого.
Кисты легкого могут вызывать трудности в дифференциальной диагностике при редко встречающейся субплевральной локализации, тем более, что нагноившаяся киста иногда осложняется эмпиемой плевры. В типичных случаях кисты легкого (и неспецифические, и паразитарные) чаще множественные, с тонкими ровными стенками, иногда с наличием обызвествления.
Диафрагмальные грыжи, особенно посттравматические, могут быть причиной диагностических ошибок, так как при них в груди выявляется полость или полости с уровнем жидкости, часто пристеночно. Диагностика затруднена именно в тех случаях, когда имеются клинические признаки пневмонии. Однако при детальном обследовании выявляется деформация диафрагмы, иногда дополнительные тени в грудной клетке, обусловленные кишечными гаустрами, сальником. Характерно значительное изменение этих теней при исследовании на латероскопе. Основным в дифференциальной диагностике является контрастное исследование желудочно-кишечного тракта.
Этиология и патогенез заболевания.
В отличие от острой эмпиемы плевры значительно чаще встречается смешанная флора с преобладанием грамотрицательных бактерий (кишечной, синегнойной палочек).
Формирование остаточной полости может быть обусловлено несколькими причинами:
1. Отшвартовывание коллабированных отделов легкого плотными организованными фиброзными массами, не поддающимся литической терапии.
2. Значительное уплотнение и склероз легочной ткани.
3. Несоответствие объемов резецированного легкого и плевральной полости.
4. Ателектаз части легкого из-за обструкции бронхиального дерева.
Если при остром гнойном плеврите легкое полностью не расправилось, то между плевральными покровами остается полость, стенки которой покрыты грануляционной тканью. Со временем эта ткань созревает и превращается в волокнистую соединительную ткань, т. е. делается более плотной. Легкое в начальной стадии заболевания остается подвижным и при освобождении полости плевры от экссудата расширяется, а при накоплении экссудата снова спадается. При длительном течении экссудативного воспаления легкое покрывается соединительной тканью, как панцирем, и теряет возможность расправляться. Эти фиброзные наложения на плевре носят название шварт. При длительном течении болезни они достигают значительной толщины (2-3 см и более) и плотности.
Следовательно, длительное воспаление является одной из причин хронической эмпиемы плевры.
Второй причиной хронической эмпиемы плевры является фиброз легкого с потерей им эластичности. Подобные изменения могут оставаться в легком как после пневмоний, так и после абсцессов.
Особое значение для возникновения хронической эмпиемы имеют повреждения грудной клетки.
Помимо того, что открытые эмпиемы плевры имеют тяжелое клиническое в большом числе наблюдений (до 25%) они осложняются бронхиальными свищами, которые приводят к хронической эмпиеме, так как условия для расправления легкого при этом весьма неблагоприятны. 60% хронических эмпием у раненных в грудь в период Великой Отечественной войны имели своей причиной бронхиальные свищи.
Инородные тела, попадающие в полость плевры при ранениях (пули и осколки снарядов, обрывки одежды, а также оставшиеся при лечении гнойных плевритов тампоны или дренажи), поддерживают хроническое нагноение и задерживают расправление легкого.
Инородными телами в полости плевры могут оказаться в редких случаях секвестры при остеомиелите ребер. Иногда остеомиелит ребер и реберный хондрит могут поддерживать хроническое нагноение на ограниченном участке полости плевры через образовавшиеся внутренние открывающиеся в полость плевры гнойные свищи.
Хронические эмпиемы плевры наблюдаются после радикальных легочных операций-пневмонэктомий, лобэктомий и сегментарных резекций.
Основными условиями развития хронической эмпиемы плевры являются недостаточное расправление легкого с формированием стойкой остаточной плевральной полости и поддержание инфекции в стенках этой полости. Главными и поддерживающими факторами служат бронхиальные свищи, хондриты, склеротические изменения коллабированных отделов легкого, а при послеоперационных эмпиемах - несоответствие размеров оставшегося после резекции легкого объему плевральной полости.
Бронхоплевральные свищи являются наиболее частой причиной развития стойкой плевральной полости и хронической эмпиемы плевры.
Нередко причиной хронической эмпиемы плевры являются патологические изменения легкого с продолжающимся в нем инфекционным процессом...

Учебные метериалы

Прочие разделы