История болезни: Хронический бронхит, эмфизема легких скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Пульмонология >> Хронический бронхит, эмфизема легких

История болезни: Хронический бронхит, эмфизема легких

Клинический диагноз:
Основное заболевание: Хронический бронхит, эмфизема легких.
Сопутствующие заболевания: Стеатогепатит, хронический панкреатит.

Дата добавления на сайт: 10 марта 2024

Заказать курсовую работу

Заказать реферат и др.

Скачать данную работу

Паспортная часть:
Ф.И.О.: Леонид Петрович
Возраст: 62 года
Пол: мужской
Место жительства: г. Москва, ул. Крупской 8 – 3 - 114
Профессия: врач-лаборант
Место работы: ООО «МЖЦ», заведующий лабораторией.
Дата поступления: 19.04.04
Диагноз при поступлении: Хронический бронхит, эмфизема легких.

Жалобы при поступлении:
- Кашель с отхождением мокроты серого цвета (1/2 стакана);
- повышение температуры тела до 37,5 (во второй половине дня);
- ознобы;
- слабость;
- потливость.

Anamnesis morbi:
Считает себя больным с 2002 года, когда появилась слабость, потливость, субфебрильная температура с ознобами, кашель с мокротой (1/2 стакана) В феврале 2004 года сделал бактериологический анализ мокроты, при котором был выявлен рост энтерококков (105). Принимал Бисептол, доксициклин, Пенталгин, проводил ингаляции бронхолитиков, после чего отмечалось улучшение отхождения мокроты, однако субфебрилитет сохранялся. Был направлен районной поликлиникой в клинику Е.М. Тареева для уточнения диагноза.

Anamnesis vitae:
Место рождение – город Москва. Рос и развивался нормально. Получил высшее образование по специальности врач-лаборант. Работал в институте генетики. В настоящее время работает заведующим лабораторией в Медицинском Женском Центре. Профвредности – работал с химическими реактивами. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Перенесенные и сопутствующие заболевания:
В дошкольном возрасте три раза перенес крупозную пневмонию. Переболел скарлатиной.
В 19 лет – аппендэктомия.
В 2002 г. – хронический панкреатит (по поводу которого госпитализировался летом 2002 и 2003 гг.) гепатит В (вялотекущий).

Вредные привычки:
курит с 14 лет по 2 пачки в день. Употребляет различные алкогольные напитки до 1 литра в неделю. Наркотические вещества не употребляет.

Аллергологический анамнез: пациент аллергических реакций не отмечает.
Лекарственная непереносимость: отмечается непереносимость промедола, которая проявляется рвотой.
Наследственность: Отец умер в возрасте 53 лет от рака почки. Мать жива (84 года), страдает артериальной гипертензией. Брат , 53 года, инвалид (после травмы). Дети пациента (дочь 40 лет, сын 30 лет, дочь 20 лет) здоровы.

Объективное обследование больного:
Общий вид:
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пациента активное. Температура тела – 37,10С, рост - 176см, вес – 60кг. ИМТ= 19,4 кг/м2 (норма 18,5 – 24,9). Телосложение астеническое. Лицо не выражает болезненных проявлений.
2. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки:
Кожные покровы влажные, слегка желтушные, имеется сосудистый рисунок на лице, сосудистые звездочки, пальмарная эритема. Видимые слизистые оболочки бледные, иктеричные. Ногти не изменены. Тургор кожи не снижен.

3. Подкожная жировая клетчатка:
Развитие подкожной жировой клетчатки слабое. Отеков нет.
4. Лимфатическая система:
При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные безболезненные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями. Прилежащие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
5. Мышечная система:
Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп нет. Болезненность при прощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костно-суставная система:
имеется деформация грудной клетки – кифоз. При осмотре костей черепа, таза и конечностей деформаций нет. Болезненности при поколачивании и ощупывании не отмечается. Плечевые, локтевые, лучезапястные, коленные, голеностопные суставы при осмотре нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними не изменены. При пальпации суставов, их припухлости, деформации и болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Исследование системы дыхания.
1.Исследование верхних дыхательных путей:
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделения из носовых ходов отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей в местах проекций лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос тихий, чистый.

2. Исследование легких:
Осмотр и пальпация грудной клетки: Форма грудной клетки эмфизематозная. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Лопатки неплотно прилегают к грудной клетке. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне. Левая и правая половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания – 18 в минуту. Ритм дыхания правильный.
Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при спокойном дыхании – 91см, при максимальном вдохе – 93 см, при максимальном выдохе – 88 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 5 см.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание проводится одинаково, ослаблено с обеих сторон.
Перкуссия легких:
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки - коробочный звук.
Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек
	Справа	Слева
Спереди	4 см выше уровня ключицы	4 см выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Нижние границы легких
Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная	6 межреберье	---
Среднеключичная	7 ребро	---
Передняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Средняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Задняя подмышечная	10 ребро	10 ребро
Лопаточная	11 ребро	11 ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток 12 грудного позвонка	Остистый отросток 12 грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких, см
Топографическая линия	Справа	Слева
	На вдохе	На выдохе	Суммарно	На вдохе	На выдохе	Суммарно
Среднеключичная	1	1	2	---	---	---
Средняя подмышечная	2	2	4	2	2	4
Лопаточная	1	1	2	1	1	2

Аускультация легких: Дыхание везикулярное, ослаблено во всех отделах.
Хрипов, крепитации и шума трения плевры нет.

Исследование системы кровообращения:
Осмотр области сердца и крупных сосудов: При осмотре сосудов шеи отмечается пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца сердечный толчок не определяется, сердечного горба нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Определяется пульсация в эпигастральной области (за счет брюшного отдела аорты).
Перкуссия сердца: Границы относительной сердечной тупости:
Правая – в четвертом межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;
Левая – в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии;
Верхняя – на уровне третьего межреберья.
Поперечник относительной сердечной тупости: 11 см. Конфигурация сердца не изменена.
Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 5см.
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены. Отмечается раздвоение II тона в области трехстворчатого клапана и в точке Боткина-Эрба. Шумов нет. Шум трения плевры и перикарда отсутствует.
Исследование сосудов: Жалоб нет. Пульсация сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных и задних большеберцовых артерий сохранена. При осмотре и пальпации вен изменений не отмечается. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, полный, напряженный, с частотой 68 ударов в минуту. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление на правой руке – 130/80 мм.рт.ст., на левой – 130/80 мм.рт.ст.

Исследование системы пищеварения:
Система пищеварения: аппетит хороший. Язык влажный, ярко красный, обложен белым налетом. Вкусовые ощущения не изменены. Отмечается усиление жажды. Пищу прожевывает хорошо. Глотание свободное безболезненное. Стул регулярный, 1 раз в день. Испражнения оформленной консистенции, цвет не изменен, патологических примесей не отмечается.
Осмотр живота: живот впалый. Асцита нет. На передней брюшной стенке имеется рубец после аппендэктомии.
Перкуссия живота: При перкуссии живота отмечается тимпанит.
Пальпация живота: живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Грыжевых выпячиваний в области белой линии живота, пупочного кольца и паховых колец не отмечается.
Аускультация живота: При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Перкуссия и пальпация печени и желчного пузыря: Размеры по Курлову – 9-8-7см. Печень при пальпации безболезненная. Край печени выступает из-под края реберной дуги на 2 см, заострен. Поверхность печени гладкая, консистенция плотная. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.
Перкуссия и пальпация селезенки: длинник селезенки – 8 см. Селезенка не пальпируется.

Исследование системы мочевыделения:
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Болей в пояснице нет. Никтурия не отмечается. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Эндокринная система:
Пациент отмечает повышенную жажду. Аппетит не повышен. Щитовидная железа не пальпируется. Имеется гинекомастия.
Нервно-психический статус:
Пациент правильно ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Общителен, хорошо идет на контакт, уравновешен, суетлив. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Уровень развития интеллекта высоки. Пальценосовую пробу выполняет правильно. Головных болей, головокружения, обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов. Засыпает быстро. Нарушений чувствительности нет. Пациент отмечает снижение работоспособности.

Предварительный диагноз:
Хроническая обструктивная болезнь легких: эмфизема легких, хронический бронхит.

План обследования больного:
Общий анализ мочи.
Общий анализ крови.
Анализ мокроты.
Исследование функции внешнего дыхания.
Анализ мочи по Нечипоренко.
Биохимический анализ крови.
Иммунологический анализ.
УЗИ органов брюшной полости и почек.
ЭХОКГ.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Данные лабораторных исследований:
Общий анализ крови:
WBC 6,6x 103/мм3
RBC 3,48x 106/мм3
HGB 13,1 г/дл
HCT 36,4 %
MCV 104цм3
МСН 37,5pg
MCHC 35,9г/дл
PLT 241х 103/мм3
СОЭ 10 мм/сек
Лейкоцитарная формула:
Палочкоядерные – 7
Сегментоядерные – 67
Эозинофилы – 1
Лимфоциты – 20
Моноциты – 5
Анизоцитоз+
Пойкилоцитоз+

Общий анализ мочи:
Цвет – желтый
Относительная плотность – 1010
рН=8
Лейкоциты – 1-3 в поле зрения
Белок – отрицат.
Глюкоза – отрицат.
Кетоновые тела – отрицат.
Эритроциты – 2-3 в поле зрения.

Анализ мочи по Нечипоренко:
Лейкоциты – 1250 (норма- до 2000)
Эритроциты – 1000 (норма – до1000)
Цилиндры отсутствуют.

Анализ мокроты:
Характер – слизистый
Консистенция – вязкая
Цвет – желтый
Лейкоциты – 40-50 в поле зрения
Макрофаги – умеренное количество
Эпителий – клеток много
Кристаллы Шарко-Лейдена – нет
Эозинофилы – нет
Атипичные клетки – нет
Эритроциты – нет
Бактериоскопия мокроты – Б.К. не обнаружены.

Биохимический анализ крови:
Ca2+ 9,6 мг/дл (N 8,6-10,2 мг/дл)
Fe 221 мкг/дл (N 221 мкг/дл)
TRF 193 мг/дл
% насыщения железом 81,2 %
Щелочная фосфатаза 473 ед./л (N
ГГТ 735 ед./л (N
АСТ 55,1 ед. (N 8-40ед.)
АЛТ 42,1 (N 5-30ед.)
Холинэстераза 12036 ед./л (N
Общий белок 7,4 г/дл (N 6,5-8,5 г/дл)
Альбумин 3,8 г/дл (N 4-5 г/дл)
Креатинин 1,0 мг/дл (N 1-2 мг/дл)
Неорганический фосфор 3,5 мг/дл (N 2-4мг/дл)
Глюкоза 102 мг/дл (N 65-110 мг/дл)
Азот мочевины 10 мг/дл (N 9-14мг/дл)
Мочевая кислота 5,7 мг/дл (N 2-6,4 мг/дл)
Общий билирубин 1,6 мг/дл (N 0,5-1,2 мг/дл)
Прямой билирубин 0,1 мг/дл (N Год
Жалобы1941-1950264795509270А
П
П
Е
Н
Д
Э
К
Т
О
М
И
Я
00А
П
П
Е
Н
Д
Э
К
Т
О
М
И
Я
332740511175001960200220032004Температура37,5-37,80с37,5-37,80с37,5-37,80сСлабость-1968536322000Потливость-196856604000Кашель с мокротой-1968518796000ДиагнозКрупозная пневмония (3 раза), скарлатинаХронический панкреатит, гепатит ВЛечениеМезим, аллахол, бисептол, доксициклин, пенталгинПенталгин, доксициклин, бисептол, мезим.Мезим, аллахолЩелочная фосфатаза473 ед/лГ-ГТ735 ед/лАСТ55,1 ед/лАЛТ42,1 ед/лПрямой билирубин0,1 мг/длОбщий билирубин1,6 мг/дл