История болезни: Хронический необструктивный бронхит, фаза обострения после перенесенного ОРВИ скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Пульмонология >> Хронический необструктивный бронхит, фаза обострения после перенесенного ОРВИ

История болезни: Хронический необструктивный бронхит, фаза обострения после перенесенного ОРВИ

Клинический диагноз: Хронический необструктивный бронхит, фаза обострения после перенесенного ОРВИ.
Сопутствующие заболевание: Посттуберкулезный очаговый фиброз верхней доли левого легкого. Спайки левой плевральной полости (плевродиафрагмальные, плевроперикардиальные).

Дата добавления на сайт: 11 марта 2024

Скачать работу 'Хронический необструктивный бронхит, фаза обострения после перенесенного ОРВИ':

Паспортные данные
Ф.И.О.
Возраст. 64 года.
Год рождения. 1938 год 10 июня.
Место работы. Пенсионерка (1997 г.).
Место жительства.
Семейное положение. Не замужем.
Дата поступления. 21 февраля 2003 года.
Время курации. 28 февраля 2003 года. Клинический диагноз: хронический необструктивный бронхит, фаза обострения после перенесенного ОРВИ.
Сопутствующие заболевание: Посттуберкулезный очаговый фиброз верхней доли левого легкого. Спайки левой плевральной полости (плевродиафрагмальные, плевроперикардиальные).
Диагноз при поступлении. Тотальная левосторонняя пневмония?

ЖАЛОБЫ:
на головную боль, высокую постоянную температуру, частую выраженную слабость, потливость, одышку при умеренной физической нагрузке, беспрерывный сухой кашель. Кашель сопровождается саднящей болью за грудиной. Снижение аппетита.
Дополнительные жалобы:
Система органов дыхания: носовое дыхание не затруднено, свободное; выделяемого из носа не отмечает.
Система органов кровообращения: одышки, переферических отеков, чувства похолодания и онемения конечносте не отмечает.
Система органов пищеварения: Болей в области живота не отмечает. Стул без особенностей.
Система органов мочевыделения: болей в поясничной области нет. Мочеиспускание безболезненное, не учащенное.
Половая система: болей внизу живота нет, выделений нет.
Эндокринная система: масса тела в последний месяц без изменений, потливости не отмечает.
Нервная система: сон спокойный, не нарушен, настроение спокойное. Параличей и парезов нет.
Система опорно-двигательных органов: ломоты, болей в костях и ограничения подвижности в сутавах не отмечает.
Вывод: на основании жалоб больного на высокую постоянную температуру, частую выраженную слабость, потливость, беспрерывный сухой кашель, который сопровождается саднящей болью за грудиной, одышку при умеренной физической нагрузке, можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания.
ANAMNESIS MORBI.
Больной себя считает около 30 лет, когда после перенесенного левостороннего экссудативного плеврита туберкулезной этиологии в 1953 году (снята с учета в том же году, получала курсовое лечение; в настоящее время на учете в тубдиспансере не состоит), впервые появился кашель по утрам с незначительным количеством слизистой мокроты; частые простудные заболевания длительностью до 3 месяцев за год, сопровождающиеся кашлем с отделением мокроты. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где и был поставлен диагноз: хронический бронхит. С тех пор ежегодно получает лечение по поводу обострения хронического бронхита, которые сопровождаются: сухим продолжительным кашлем со скудно-отделяемой мокротой, повышением температуры тела до 38.50С, головными болями, слабостью и повышенной потливостью.
Последнее обострение началось 17 февраля 2003 года, когда появились: беспрерывный сухой кашель, сопровождающийся саднящей болью за грудиной, высокая температура тела (до 39,50 С), слабость, потливость. Самостоятельно принимала пирацетам, анальгин, колдрекс. Вызвала врача скорой помощи (21.02.03), направлена в стационар для уточнения диагноза и лечения.
Вывод: на основании того, что у больной ежегодно на протяжении многих лет обостряются заболевания органов дыхательной системы можно сделать вывод, что процесс носит хронический прогрессирующий характер.
ANAMNESIS VITAE.

Ласточкина Сталина Антоновна родилась 1938 году в с. Тоссов Чуйского района Алтайского края. В 1939 году переехали в г. Инжерасунрск Кемеровской области. В семье четверо детей, - была 2-ым ребёнком. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Закончил 7 классов средней школы, затем поступила в Томский железнодорожный техникум по специальности «техник-эксплуатационник», который закончила с отличием. После этого поступила и закончила институт по специальности «инженер-экономист». По этой специальности работала с 1966 вплоть до 1997 года (ушла на пенсию) на станции Барнаул. Один раз состояла в браке, имеет двоих детей. В 1962 году родила первого ребёнка, роды прошли без осложнений, родилась девочка. В 1964 году родился второй ребёнок, роды также без осложнений, дети здоровы. В анамнезе двое родов (1962 и 1964 годах), дети здоровы, роды прошли без осложнений; затем после родов было 2 медицинских аборта. Mensis до 1981 г. были регулярные. В 1981 году – экстирпация матки по поводу миомы (в отделении гинекологии ОКБ ст. Барнаул). Гемотрансфузии отрицает.
Эпидемический анамнез: туберкулёз в анамнезе установленный рентгенологически; пролечена; в настоящее время в тубдиспансере на учете не состоит. Вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. В контакте с инфекционными больными не была.
Вредные привычки: отрицает.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Генеалогический анамнез.
32899355651500088963556515000146113556515000
340423513208000283273513208000100393513208000157543513208000
3289935419100027184354191000146113541910008896354191000271843515621000 1 2 3 4
31756356604000123253566040002947035660400011182356604000I
89535000889635000168973500024898350008953500054616350003061335000466153500038614350003061335000
5347335241300045472352413000374713524130002947035241300023755352413000-247652413000775335241300015754352413000-247651384300077533513843000157543513843000237553513652500294703513843000534733513843000374713513843000454723513843000 1 2 3 4 5 6 7 8
2718435482600026041354826000II
1918335186690003518535186690005467351866900054673518669000477583518669000
13468359652000
1232535635000283273512065000123253512065000-13906512065000523303512065000489013523495000895352349500014611352349500030613352349500043243512065000180403512065000340423512065000466153512065000III 1 2 3 4
2032635144780003289935304800051187353048000168973530480002038353048000
-3676651689100077533516891000123253516891000123253516891000248983516891000580453516891000454723516891000454723516891000-36766516891000
511873510287000-139065102870003181351028700066103510287000-48196510287000191833510287000157543510287000111823510287000237553510287000374713510287000317563510287000569023510287000443293510287000IV1 2 3 4 5 6 7
5575935127000053473351270000-25336512700006610351270000-25336512700005467351270000146113512700002261235127000021469351270000134683512700003518535127000034042351270000
409003515113000306133515113000306133515113000
546163585090005467358509000-367665850900013468358509000214693585090002947035850900039757358509000V 1 2 3 4 5 6 7
260985571500 - заболевания органов дыхательной системы.
I – 1,2 - бабушка и дедушка по материнской линии пробанда. Умерли по неизвестной причине.
I - 3,4 - бабушка и дедушка по отцовской линии. Умерли по неизвестной причине.
II -1,2,3 - Тети и дяди по материнской линии. Умерли своей смертью по неизвестной причине.
II- 6,7,8 - Тети и дяди по отцовской линии. Умерли своей смертью по неизвестной причине.
II – 4,5- Отец и мать пробанда. Отец погиб на войне. Мать умерла своей смертью по неизвестной причине.
III -1,3,4- Братья и сестры пробанда в настоящее время заболеваниями дыхательной системы не страдают.
IV – 1,2,3,4,5,6,7 - дети пробанда здоровы.
V – 1.2.3.4.5.6.7 – внуки пробанда здоровы.
Заключение: на основании анализа генеалогического древа судить об отягощенной наследственности не представляется возможным, так как информации о причинах смерти и болезней не достаточно.
STATUS PRESENS COMMUNIS.
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица веселое. Поведение больной обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, повышенного питания. Рост 170 см, вес 80 кг. Кожа теплая, влажная, тургор соответствует возрасту. Отеков и подкожных эмфизем нет. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно (толщина складки у нижнего края лопатки равна 2 см.). Наибольшие места отложения жира на животе и бедрах. Периферические лимфатические узлы (над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые) не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, неспаянные с кожей и между собой. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы в тонусе, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободны, ограничений нет. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Носовое дыхание свободно. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип смешанный. ЧД=22. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии прослушивается ясный легочный звук во все точках. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.
НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ
ЛИНИИ СПРАВА СЛЕВА
l. parasternalis 4 м/р -
l. medioclavicularis 5 м/р -
l. axilaris anterior 6 м/р 6 м/р
l. axilaris media 7 м/р 7 м/р
l. axilaris posterior 8 м/р 8 м/р
l. scapularis 9 м/р 9 м/р
l. paravertebralis 10 м/р 10 м/р
ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ.
l. medioclavicularis 4 см -
l. axilaris media 5 см 5 см
l. scapularis 4 см 4 см
Аускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации слева – жесткое дыхание. Хрипы не выслушиваются. Шум трения плевры выслушивается по среднеподмышечной (6 м/р) и среднеключичной линиям (5 м/р). Крепитации не выслушиваются.
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр: в области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций (в эпигастральной области, яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается.
При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс на обеих руках частотой 75 ударов минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, нормального наполнения, синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериолы ногтевых фаланг не пульсируют. Артериальное давление на обеих руках 120/80 миллиметров ртутного столба. При аускультации 1 и 2 тоны ясные во всех точках аускультации, акцент второго тона над аортой во втором м/р справа . Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. При аускультации брюшной части аорты стенотический шум не выслушивается, при аускультации бедренных артерий двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюразье не выслушивается. Симптом Сиротинина-Куковерова положительный (систолический шум над аортой усиливается при поднятых руках). Пульс большой, полный, симметричный, ритмичен, напряжен.
Верхушечный толчок в 5-ом м/р, на 1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Перкуссия: относительной тупости сердца:
правая граница на 1,0 см кнаружи от правого края грудины;
левая граница на 1,0 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;
верхняя - 3 м/р по l. Parasternalis sinistra.
абсолютной тупости сердца:
Правая граница - по l. Parasternalis sinistra.
Левая - 4 м/р на 1,0 см кнутри от l. Medioclavicularis sinistra.
Верхняя - на 4 ребре по l. Parasternalis sinistra.
Талия подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка 3,5 см.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, без трещин и изъязвлений, налетом не обложен, сосочки не гипертрофированы.
ЗУБНАЯ ФОРМУЛА.
0 0 0 5 4 3 к 1
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 к к к 6 0 0
1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1
0 0 6 0 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
к к 3 к 5 6 0 0

О - отсутствие зуба.
К –коронка
Зубных протезов нет. Слизистая полости рта без особенностей. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Живот правильной формы, симметричен, увеличен за счет подкожной жировой клетчатки, не вздут, в акте дыхания участвует активно, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухание в правом подреберье отсутствует.
Пальпация. Температура одинаковая на поверхностно-симметричных участках, кожа влажная. Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена. Живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина–Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Нижний край печени располагается по краю реберной дуги, контур ровный, мягко-эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9 / 8 / 7 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации – шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общительна, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно.
Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, при пальпации эластичная, ярко выраженных признаков гипо- и гипертиреоза нет.
Вывод: на основании объективного обследования выявлено: в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации слева – жесткое дыхание. Хрипы не выслушиваются. Шум трения плевры выслушивается по среднеподмышечной (6 м/р) и среднеключичной линиям (5 м/р). Можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечены органы дыхательной системы.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Учитывая:
- жалобы больной на головную боль, высокую постоянную температуру, частую выраженную слабость, потливость, беспрерывный сухой кашель, сопровождающийся саднящей болью за грудиной, одышку при умеренной физической нагрузке;
- анамнез: перенесла левосторонний экссудативный плеврит туберкулезной этиологии в 1953 году (снята с учета в том же году, получала курсовое лечение; в настоящее время на учете в тубдиспансере не состоит); после перенесённого плеврита появился кашель беспокоящий в утренние часы с незначительным количеством слизистой мокроты; частые простудные заболевания длительностью до 3 месяцев за год, сопровождающиеся кашлем с отделением мокроты; ежегодно получает лечение по поводу обострения хронического бронхита;
- данные объективного обследования: аускультативно в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации слева выслушивается жесткое дыхание; а также шум трения плевры по среднеподмышечной (6 м/р) и среднеключичной линиям (5 м/р), можно думать о воспалительном процессе, локализованном в бронхиальном дереве левого легкого с хроническим рецидивирующим характером течения.
Исходя из вышеперечисленных данных, можно выставить следующий предварительный диагноз: хронический бронхит, фаза обострения, ДН I ст. Спайки левой плевральной полости.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Исследование крови (клинический анализ; биохимические исследования: мочевина, глюкоза крови, электролиты - калий, натрий, КЩР).
Исследование мочи (общий, суточный белок, бактериурия, изучение лейкоцитов).
Кал на яйца глистов №3 методом флотации.
ЭКГ, рентгенологическое исследование легких, сердца, спирография.
Общий анализ крови ( 21.02.03.):
Гемоглобин- 131 г/л
Лейкоциты- 10*109/л
СОЭ- 20 мм/ч
Вывод: В общем анализе крови прослеживается лейкоцитоз и синдром ускоренного СОЭ.
ЛЕЙКОЦИТЫ. Увеличение количества (лейкоцитоз): при бактериальных инфекциях, воспалении и некрозе тканей, интоксикации, злокачественных новообразованиях, лейкоцитозах, аллергии, в результате терапии (препараты наперстянки, кортикостероиды, адреналин).
СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Ускорена: при хронических инфекциях, воспалении и некрозе тканей, анемии, болезни почек, злокачественных новообразованиях, в результате действия лекарственных препаратов (морфин, метилдофа, пероральные контрацептивы, витамин А).
2. Общий анализ мочи: (25.02.03.):
Количество 80 мл.
Удельный вес - 1014
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачная
Реакция кислая
Белок отриц.
Лейкоциты 1-3 в поле зрения.
Плоский эпителий 1-2 в поле зрения.
Вывод: Количество мочи соответствует норме. Уменьшение суточного количества наблюдается при остром гломерулонефрите, недостаточности кровообращения (шок), сухоедении. Полиурия – у больных хроническим гломерулонефритом, пиелонефрите, кистозной почке, у больных сахарным диабетом при назначении мочегонной терапии.
Удельный вес в приделах нормы. Снижение может быть в случаях поражения почек с нарушением концентрационной способностей (хр. гломерулонефрит, нефроангиосклероз при приеме мочегонных препаратов). Повышение – выявляется при наличии в моче сахара, белка, хр. недостаточности кровообращения.
Кислотность увеличивается при обильном выделении анионов серной и фосфорной кислот, что отличается в процессе обмена белка с нарастанием его распада.
В норме белок в моче не определяется.
Эритроциты и лейкоциты в норме от нуля до трех в поле зрения.

3. Биохимический анализ крови (25.02.03.):
Общий билирубин- 10.8 мкмоль/л
Сахар крови – 4,5 ммоль/л
Альфа – амилаза – 22,4 г/(ч. л)
Мочевина – 5,3 ммоль/л
К+ - 4.8 ммоль/л
Na+ - 139 ммоль/л
ПТИ – 89%
Фибриноген – 4.0 г/л
Общий белок – 74.6 г/л
Сиаловая проба – 0.220 усл. ед.
АЛТ- 0,75 мкмоль/л
АСТ- 0,31 мкмоль/л
Вывод: Общий билирубин не повышен. Его повышение происходит при различных видах желтухи и при действии некоторых лекарственных средств усиливающих гемолиз эритроцитов, вызывающих холестаз.
АЛТ и АСТ не изменены. Повышение активности АСТ - при инфаркте миокарда, АЛТ - при остром вирусном гепатите, гепатоцеллюлярной карциноме, метастазах рака в печень. Активность аминотрансфераз повышается после приема аскорбиновой кислоты, кодеина, морфия, эритромицина, гентамицина, холинергических средств. Снижение активности АСТ и АЛТ наблюдается при уменьшенном содержании в организме пиридоксина (витамина В6), часто после многократных процедур гемодиализа, при заболеваниях почек с почечной недостаточностью.
Сахар крови в пределах нормы. Концентрация увеличивается при сахарном диабете (>7,0), тиреотоксикозе, заболеваниях гипофиза, надпочечников, поражениях печени, возможно повышение концентрации после приема кофеина, введения адреналина, при употреблении наркотических и снотворных. Концентрация глюкозы уменьшается при...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: Хронический необструктивный бронхит, фаза обострения после перенесенного ОРВИ

Скачать работу 'Хронический необструктивный бронхит, фаза обострения после перенесенного ОРВИ':

Похожие материалы: