История болезни: Хронический обструктивный бронхит, обострение скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Пульмонология >> Хронический обструктивный бронхит, обострение

История болезни: Хронический обструктивный бронхит, обострение

Развернутый клинический диагноз
Основное заболевание: Хронический обструктивный бронхит, обострение
Осложнения: эмфизема легких, ДН-11;
ХИБС: атеросклеротический кардиосклероз с нарушением ритма сердца: экстрасистолическая аритмия, и нарушением проводимости: блокада передней ветви левой ножки пучка Гисса.
Гипертоническая болезнь 1 стадии, доброкачественного течения с кризами.

Дата добавления на сайт: 12 марта 2024

Скачать работу 'Хронический обструктивный бронхит, обострение':

I. Паспортная часть
Ф.И.О.: _____________
Пол: мужской
Возраст: 70 лет
Постоянное место жительства: ___________
Профессия: пенсионер
Дата поступления: 15.03.2001г.
Дата курации:21.03.2001 г.
II. Жалобы
При поступлении: на кашель с мокроты, одышку при движении, общую слабость, головную боль
На момент курации: за время лечения состояние заметно улучшилось, кашель продолжает беспокоить, но сухой.
III. Anamnesis morbi
Считает, что заболел месяц назад, когда перенес ОРВИ. На фоне ОРВИ появился кашель с зеленой мокротой, резко усилилась одышка, тяжело дышать в состоянии полного покоя. Кашель, особенно в утренние часы беспокоит давно ("кашель курильщика"), приблизительно с возраста 20 лет. После простудных заболеваний долго не проходит сильный кашель - по 2-3 месяцев. Одышка беспокоит в последние 5 лет, появляется при небольшой физической нагрузке, после инфекционных заболеваний дыхательных путей резко обостряется. Участковый терапевт назначил бекотид, который эффективно помогает при усилении одышки. ОРЗ болеет 2-3 раза в год, в основном зимой.
Повышенным давлением страдает на протяжении 5 лет, принимает капотен.
АДmax=200/100
АДрабочее=150/90
IV. История жизни (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные: Родился в1931г в Москве, второй ребенок, образование высшее.
Семейно-половой анамнез: женат, имеет двоих детей.
Трудовой анамнез: работал инженером, сейчас на пенсии.
Бытовой условия: нормальные
Питание регулярное, небалансированное - любит жирное, достаточной калорийности.
Вредные привычки: курит с 10-летнего возраста, более пачки в день.
Перенесенные заболевания: брюшной тиф, компрессионный перелом шейных позвонков, язва желудка.
Операции: холецистоэктомия (1985),удалена аденома предстательной железы (1972)
Аллергологический анамнез: отрицает аллергические реакции на препараты, продукты и пыльцу растений.
V. Наследственность
Мать скончалась от острой недостаточности мозгового кровообращения, отец умер от рака почки.
VI. Настоящее состояние (Status praesens)
Общий осмотр
Общее состояние больного - удовлетворительное;
Сознание- ясное.
Положение тела: активное
Телосложение: гиперстенический тип, рост 162 см., вес 72 кг.
Температура тела 36,6 градусов.
Кожные покровы и видимые слизистые: бледные, на локтевой поверхности правой руки розово- синюшное высыпание, зуда нет. Видимые слизистые чистые. Ногти и концевые фаланги пальцев без особенностей.
Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита, преимущественно в средней части туловища.
Лимфатические узлы: не увеличены.
Мышцы: без особенностей.
Кости: без заметных изменений.
Суставы: без особенностей, объем движений не ограничен.
Система органов дыхания
Жалобы
Кашель сухой, беспокоит на протяжении всего дня, но особенно с утра.
Боль в грудной клетке: отрицает.
Осмотр
Грудная клетка: бочкообразная( эпигастральный угол > 90гр, надключичные ямки сглажены, направление ребер в боковых отделах грудной клетки стремится к горизонтальному, межреберные промежутки увеличены), симметричная, экскурсия снижена.
Дыхание : носовое дыхание не затруднено, дыхание свободное, ритмичное - ЧДД=20, симметричное, тип дыхания брюшной. Голос с хрипотцой.
Пальпация
Эластичность грудной клетки :повышенной резистентности с обеих сторон, отмечается ее выбухание в задне-боковых отделах, болезненных участков нет. Голосовое дрожание - ослабленно.
Перкуссия
Сравнительная перкуссия: выявлен патологический коробочный звук симметрично с обеих сторон.
Топографическая перкуссия:
верхние границы легких (правого и левого):
спереди (выстояние над ключицей) - 4 см (N = 3-4 см)
сзади (по отношению к остистому отростку 7 шейного позвонка) - совпадают
поля Кренига - ширина 8 см
Расположение нижних границ легких
место перкуссии правое легкое левое легкое
окологрудинная линия vi ребро -
среднеключичная линия vii межреберье -
передняя подмышечная линия viii межреберье viii межреберье
средняя подмышечная линия ix межреберье ix межреберье
задняя подмышечная линия x межреберье x межреберье
лопаточная линия xi межреберье xi межреберье
околопозвоночная линия остистый отросток xii грудного позвонка остистый отросток xii грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких:
линия правого левого
на вдохе на выдохе суммарная на вдохе на выдохе суммарная
ср. ключич. 1 1 2 - - -
ср. подмыш. 1 1 2 1 1 2
лопаточная
1 1 2 1 1 2
Аускультация
Характер дыхания: усиление везикулярного дыхания в фазу вдоха и выдоха (жесткое дыхание).
Побочные шумы: сухие свистящие рассеянные хрипы в фазу выдоха.
Бронхофония: симметричное снижение проведения звука.
Система органов кровообращения
Жалобы
Боли в области сердца не отмечал.
Одышка при подъеме на 3 этаж.
Сердцебиение и перебои в работе сердца: при умеренной физической нагрузке
Отеки: не отмечал.
Осмотр
Осмотр шеи: шейные сосуды не изменены, выбухание и патологической пульсации не отмечается.
В области сердца: патологических изменений (припухлости, видимые пульсации, «сердечного горба») не отмечаются
Пальпация
Верхушечный толчок в V межреберье слева, в 1 см слева от срединноключичной линии.
Сердечный толчок не определяется.
Эпигастральная пульсация отсутствует.
Дрожание в области сердца: не отмечается.
Перкуссия
границы абсолютная тупость относительная тупость
справа по левому краю грудины в v межреберье 1 см наружу от правого края грудины в v межреберье
слева 2 см слева от левой срединноключичной линии в v межреберье на левой срединноключичной линии в v межреберье
сверху 1см от окологрудинной линии слева на уровне iv ребра 1см от окологрудинной линии слева на уровне iii ребра
Аускультация
Тоны приглушенные, определяется соответствие тонов. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.
I тон возникает в систолу, лучше всего выслушивает на верхушке сердца, приглушенный, продолжительный.
II тон возникает во время диастолы, лучше всего выслушивается: аортальный компонент - во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина-Эрба; легочный компонент - во втором межреберье слева. Приглушенный, менее продолжительный, чем I тон, акценты не выявлены.
Исследование сосудов
Артериальный пульс: частота около 80 ударов в минуту (ЧСС=80), нормального напряжения, наполнения и величины, дефицит пульса отсутствует.
Артериальное давление: 120- систолическое, 80- диастолическое.
Исследование вен: шейные вены не выбухают, видимая пульсация отсутствует, венный пульс не определяется. На яремной вене «шум волчка» не выслушивается. Варикозное расширение вен отсутствует.
Система органов пищеварения
Желудочно-кишечный тракт
Жалобы
Боли, диспептические расстройства: отсутствуют.
Аппетит: нормальный.
Стул: 1 раз в день, обычной концентрации и цвета.
Глотание: не затруднено.
Желудочно-кишечные кровотечения: признаков крови (мелена, рвотные массы цвета кофейной гущи или с алой кровью) не отмечал.
Осмотр
Полость рта: Язык влажный, не обложен налетом. Десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета.
Живот округлой формы, симметричный, незначительно увеличен в размерах, за счет жировых отложений. Видимой перистальтики желудка и кишечника, наличие венозных коллатералей не отмечается.
Перкуссия
Выслушивается тимпанический перкуторный звук. Свободная жидкость в брюшной полости не отмечается.
Пальпация
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий безболезненный. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.
Аускультация
Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушивается.
Печень и желчные пути
Жалобы
Боль и тяжесть в правом подреберье не беспокоят, диспептические расстройства отсутствуют.
Осмотр
Желтушность кожных покровов, склер, слизистых отсутствует.
Сосудистые звездочки: отсутствуют.
Перкуссия
Границы печени по Курлову:
по правой срединноключичной линии - сверху VI межреберье, снизу - нижний край реберной дуги;
по срединной линии - сверху VI ребро, снизу-3 см ниже мечевидного отростка;
по левой реберной дуге- по парастернальной линии.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии 9 см,
по передней средней линии 8 см,
по левой реберной дуги 7см.
Пальпация
Край печени пальпируется под правой реберной дугой, закруглен, мягкий, болезненный при пальпации, поверхность гладкая.
Желчный пузырь отсутствует.
Селезенка
Осмотр
Выпячивание в области левого подреберья отсутствует.
Пальпация
Селезенка не пальпируется.
Поджелудочная железа
Жалобы
Боли опоясыющего характера отутствуют.
Диспептические расстройства: отсутствуют.
Мочеполовая система
Осмотр
Припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются. Боли не беспокоят. Надлобковая область не выбухает.. Отеки отсутствуют. Дизурические расстройства не беспокоят.
Перкуссия
Боли при поколачивании в области поясницы не возникают.
Пальпация
Мочевой пузырь не пальпируется.
Нервная система и органы чувств
Осмотр
Состояние психики: ясное сознание, ориентирован в месте и времени, общителен, адекватно воспринимает вопросы.
Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения снижена, реакция зрачков на свет нормальная, лицо симметрично.
Менингиальные симптомы: отсутствуют.
Двигательная сфера: нормальная. Судороги, тремор отсутствуют.
Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет.
Рефлексы сохранены. Речь без отклонений.
Вегетативная нервная система без особенностей.
VII. Предварительный диагноз.
Хронический обструктивный бронхит, обострение, эмфизема, пневмосклероз, ДН-2
на основании:
жалоб: кашель, одышка;
осмотр: бочкообразная грудная клетка,
перкуссия: коробочный звук
аускультация: сухие и влажные хрипы, жесткое дыхание,
анамнеза заболевания: усиление симптомов после простуды, длительные периоды сильного кашля, утренний кашель,
анамнеза жизни: длительное курение.
ИБС: экстрасистолическая аритмия на основании:
жалоб: тахикардия и перебои в работе сердца при умеренной физической нагрузке
Гипертоническая болезнь, кризовое течение. на основании:
жалоб: периодические головные боли
анамнеза заболевания: отмечает подъемы давления в последние 5 лет .
отсутствие указаний на возможный симптоматический вариант гипертонии.
IX. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования.
Общий анализ крови.
Показатели 16.03.01 23.03.01 27.03.01 Норма Разряд
Гемоглобин 140 140 140 130,0-160,0 г/л
Эритроциты 4,4 4,4 4,4 4-5.5 1012/л
Цветовой показатель 0.95 0.95 0.95 0,85-1,05 -
сегментоядерные 48 63 59 40-74 %
палочкоядерные 9 4 3 0-4 %
Моноциты 10 5 10 3-11 %
Эозинофилы 1 0 4 0,5-5 %
Лимфоциты 33 28 24 19-37 %
Тромбоциты - - - 180,0-320,0 109/л
СОЭ 40 23 24 2-10 мм/ч
У пациента отмечается повышение СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево в момент поступления с последующей нормализацией. Эти данные говорят о симптомокомплексе общевоспалительных изменений, что косвенно подтверждает наличие воспаления в легких (бронхита).
Б/х крови.
16.30.2001
Показатель Значение норма разряд
Общий белок 79,3 60-80 г/л
Фибриноген 5.7 2-4 г/л
Мочевина - 3,3-6,6 ммоль/л
Креатинин 0,121 0,044-0,177 ммоль/л
Холестерин 6,92 3,0-5,7 ммоль/л
Триглицериды - 0,8-1,6 ммоль/л
Билирубин общ. 13,9 0-23 мкмоль/л
глюкоза 6,25 3,5-5,7 ммоль/л
АлАТ 29,1 5-40 ммоль/л
АсАт 22 5-45 ммоль/л
Б/х анализ крови показывает нам:
повышение фибриногена - воспалительная реакция ,так же возможно для это цели измерять СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид, белковые фракции.
повышение холестерина - говорит о нарушение обмена липидов,
нарушена толерантность к глюкозе.
Коагулограмма
19.03.2001
Показатель Результат норма разряд
коалиновое время 65 55-90 с
протромбиновый индекс 90 90-105 %
АЧТВ 40 30-40 с
фибриноген 5.7 2-4 г/л
Общий анализ мочи
16.03,2001
Показатель 16.03.01 23.03.01 норма разряд
белок 0,052 не опр. 0,033 г/л
эритроциты 2-3 нет 0 в п.зр.
лейкоциты 3-4 3-4 1-2 в п.зр.
Изменения в моче :при поступлении (16.03) - гематурия, протеинурия, лейкоцитурия, при повторном анализе через 7 дней протеинурия и гематурия исчезли. Данная картина соответствует картине при гипертоническом кризе (больной поступил с АД 200/100), за исключением лейкоцитурии. Поэтому рекомендуется провести дальнейшее исследование почек для исключения пиелонефрита и выявления других воспалительных заболеваний мочевыделительной и половой системы. По данным анамнеза у пациента может быть хронический простатит.
Рекомендуемые обследования для исключения пиелонефрита (как причины гипертонии):
анализ мочи по Нечипоренко - определение количества форменных элементов в 1л мочи
проба Каковского-Аддиса - определение содержания форменных элементов в суточной моче
посев по Гулду - качественная и количественная оценка бактериурии
урография
ретроградная пиелография
хромоцистоскопия
УЗИ органов брюшной полости
21.03.01.
Печень: не увеличена, контуры четкие, строма однородная, сосуды не изменены, желчные протоки не расширены, просвет гомологичен.
Поджелудочная железа: не видна.
Селезенка: размер не увеличен; контуры ровные.
Почки: обычных размеров, корковый слой однороден, ЧЛС не расширена, без убедительных признаков конкрементов.
Мочевой пузырь: без особенностей.
Заключение: структурных патологий не выявлено, состояние после аденомо- и холицистоэктомии без особенностей.
ФВД
20.03.01
Заключение :нарушение по обструктивному типу значительно выраженное.
ОФВ1=42.4%от должного
ФЖЕЛ=66.2% от должного
проба с беротеком - положительная ОФВ1 возрос на 83% (77% от долж.), ФЖЕЛ - на 97% (130% от долж.)
27.03.01
Заключение: изменения по обструктивному типу значительно выраженные
ОФВ1=49,6% от должного
ФЖЕЛ=76,3% от должного
Исследование ФВД позволяет объективно оценить тип вентиляционной недостаточности, определить степень и обратимость процесса. Проба с беротеком указывает какой значительный вклад бронхоспазма в бронхообструкцию у пациента.
Рекомендуемые обследования дыхательной системы :
анализ мокроты - для уточнения характера воспаления(количество лейкоцитов, альвеолярных макрофагов, мерцательного эпителия, эритроцитов) для исключения астматического компонента (спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилия) состояний, сопровождающихся распадом тканей (гангрена, туберкулез, рак, абсцесс) - появление эластических волокон
бактериологическое исследование мокроты: для выявления возбудителя, определения антибиотикочувствительности микрофлоры
критерий значимости
пневмококки-10 в 6 в мкл
гемофильная палочка-10 в 6 в мкл
условнопатогенные-10 в 6 в мкл в2-3 смывах
брохоскопия для установления степени и характера воспалительного процесса, функциональных изменений трахеобронхиального дерева (эксператорный коллапс),органическое поражение бронхиального дерева(стриктуры),получение бронхиального содержимого для микробиологического, цитологического анализов.
исследование газов крови и кислотно0основного состяния: для оценки степени дыхательной недостаточности
PaCO2, PaO2, pH, BE, SB, BB.
Температурный лист
ЭКГ
Заключение ЭКГ:
15.03.2001
синусовый ритм, ЧСС=84, горизонтальное положение ЭОС, суправентрикулярная экстрасистолия, блокада передней ветви левой ножки пучка Гисса.
19.03.2001
синусовый ритм, ЧСС=78,зарегистрирована предсердная экстрасистолия по типу бигемении, эпизод полной блокады атрео-вентрикулярного проведения.
Рекомендуемые лабораторно-инструментальные исследования исследования
Рентгенография органов грудной клетки:
Для установления:
увеличения размеров сердца, изменений аорты, эмфиземы легких, пневмосклероза
Для исключения:
туберкулеза, рака легких, пневмонии
Исследование глазного дна:
получение данных для установление стадии гипертонической болезни.
Эхо-КГ
для определния гипертрофии стенок камер сердца, сниженния сердечного выброса, конечных систолических и диастолических объемов левого желудочка.
Радионуклидные методы диагностики сердца
талий-201- не скапливается в рубцовых тканях
Коронаровентрикулография
для выявления степени и распространенности атеросклеротических изменений.
Холтеровское мониторирование
для выявления эпизодов ишемии, экстрасистолии, блокады.
Велоэргометрия или тест частой чреспищеводной стимуляции (любой, после достижения ремиссии ХОБ)
для выявление признаков ишемии миокарда и состояния коронарного резерва.
X. Развернутый клинический диагноз
Основное заболевание: хронический обструктивный бронхит, обострение, осложнения: эмфизема легких, ДН-11;
ХИБС: атеросклеротический кардиосклероз с нарушением ритма сердца: экстрасистолическая аритмия, и нарушением проводимости: блокада передней ветви левой ножки пучка Гисса.
Гипертоническая болезнь 1 стадии, доброкачественного течения с кризами.Обоснавание диагноза:
ХОБ поставлен на основании:
жалоб: кашель сухой приступообразный, одышка при умеренной физической нагрузке - подъеме на 1 этаж;
осмотра: бочкообразная грудная клетка,
перкуссия: коробочный звук
аускультации: сухие и влажные хрипы, жесткое дыхание,
анамнеза заболевания: усиление симптомов после простуды, длительные периоды сильного кашля, особенно в зимний период, утренний кашель.
анамнеза жизни: длительное курение
лабораторно-инструментальных признаков: общевоспалительные изменения в крови - сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, фибриногена, заключения ФВД - нарушение вентиляции легких по обструктивному типу.
ИБС: атеросклеротический кардиосклероз на основании:
жалоб: тахикардия и перебои в работе сердца при умеренной физической нагрузке- подъеме на 1 этаж
лабораторно-инструментальных признаков: повышения холестерина, заключение ЭКГ: экстрасистолическая аритмия, блокада передней ветви левой ножки пучка Гисса.
Гипертоническая болезнь, кризовое течение. на основании:
жалоб: периодические головные боли
анамнеза заболевания: отмечает подъемы давления в последние 5 лет .Рабочее давление 150/90, максимальный подъем во время криза 200/120
лабораторно-инструментальных признаков: заключение ЭКГ: отсутствуют четкие признаки гипертрофии левого желудочка.
XI. Этиология и патогенез
Хронический обструктивный бронхит
Этиология
Хронический обструктивный бронхит характеризуется прогрессирующей обструкцией дыхательных путей и усиленной бронхоконстрикцией в ответ на неспецифические раздражители. Обструкция при ХОБ складывается из необратимого и обратимого компонентов. Необратимый компонент определяется деструкцией эластичной коллагеновой основы легких и фиброзом, изменением формы и облитерацией бронхиол. Обратимый компонент формируется вследствие воспаления сокращением гладкой мускулатуры бронхов и гиперсекрецей слизи.
Существуют три известных...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: Хронический обструктивный бронхит, обострение

Скачать работу 'Хронический обструктивный бронхит, обострение':

Похожие материалы: