История болезни: Хронический обструктивный бронхит с бронхоспастическим синдромом, фаза обострения. Дилятационная кардиомиопатия, НК IIb стадия скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Пульмонология >> Хронический обструктивный бронхит с бронхоспастическим синдромом, фаза обострения. Дилятационная кардиомиопатия, НК IIb стадия

История болезни: Хронический обструктивный бронхит с бронхоспастическим синдромом, фаза обострения. Дилятационная кардиомиопатия, НК IIb стадия

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
2 КОНКУРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
I.Хронический обструктивный бронхит с бронхоспастическим синдромом, фаза обострения
II.Дилятационная кардиомиопатия, НК IIb стадия
ОСЛОЖНЕНИЯ Эмфизема, двусторонний диффузный пневмосклероз ,ДН III, хроническое легочное сердце IIа стадия.
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Алкогольная болезнь :алкогольный гепатит с умеренным нарушением белковообразующей функции печени, фаза ремиссии. Токсический гломерулонефрит, фаза неполной ремисси, ХПН 0. Гипохромная анемия сложного генеза. Хронический гастрит, фаза ремиссии. Язвенная болезнь , язва луковицы двенадцатиперстной кишки в фазе рубцевания, дуоденит, фаза ремиссии. Хронический описторхоз латентное течение, фаза ремиссии.
Симптоматическая артериальная гипертензия сложного генеза.

Дата добавления на сайт: 14 апреля 2024

Скачать работу 'Хронический обструктивный бронхит с бронхоспастическим синдромом, фаза обострения. Дилятационная кардиомиопатия, НК IIb стадия':

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О. *********************************
ВОЗРАСТ50ЛЕТ СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ женат,двое детей ПРОФЕССИЯ электрик НАЗВАНИЕ ПРЕДПРИЯТИЯ И МЕСТА РАБОТЫ НПО «ПОЛЮС»
МЕСТО РОЖДЕНИЯ г.Томск
МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА г.Томск,
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ 02.10.02
ДАТА ВЫПИСКИ
НАПРВАВЛЕН поступил по скорой
ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
2 КОНКУРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
I.Хронический обструктивный бронхит с бронхоспастическим синдромом, фаза обострения
II.Дилятационная кардиомиопатия, НК IIb стадия
ОСЛОЖНЕНИЯ Эмфизема, двусторонний диффузный пневмосклероз ,ДН III, хроническое легочное сердце IIа стадия.
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Алкогольная болезнь :алкогольный гепатит с умеренным нарушением белковообразующей функции печени, фаза ремиссии. Токсический гломерулонефрит, фаза неполной ремисси, ХПН 0. Гипохромная анемия сложного генеза. Хронический гастрит, фаза ремиссии. Язвенная болезнь , язва луковицы двенадцатиперстной кишки в фазе рубцевания, дуоденит, фаза ремиссии. Хронический описторхоз латентное течение, фаза ремиссии.
Симптоматическая артериальная гипертензия сложного генеза.
АНАМНЕЗ:
ЖАЛОБЫ:
одышка постоянная,смешанного характера,возникает при подьеме на первый этаж,при разговоре,усиливается при кашле и физической нагрузке;
кашель постоянный,надсадный,влажный.беспокоит больного в течение дня, часто и по ночам.более иноенсивный в утренние часы и после курения;
отделяется мокрота жидкая,прозрачная,без цвета и запаха,без прожилок крови.количество мокроты около 50-60 мл в сутки.легче отходит в положении сидя с опорой на руки.Большее количество мокроты отделяется утром,после сна (утренний туалет бронхов).После отхождения мокроты больной чувствует себя лучше.
боли в межреберных мышцах и мышцах брюшного пресса не интенсивные,возникают при кашле и глубоком дыхании;
при поступлении больной предъявлял жалобы на отеки до уровня колен,не уменьшающиеся в течение дня.Отеки сошли после приема мочегонных препаратов и снижения количества потребляемой жидкости.
АНАМЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Больной курит в течение 34 лет,и кашель по утрам появился давно,но больного не беспокоил.С 69 по 72 г.г. больной находился в местах лишения свободы и хотя контакт с больными туберкулезом отрицает в 1975 г. у него выявили туберкулез верхушки левого легкого,ему была проведена операция в г.Екатеринбург и удалена верхняя доля левого легкого.До 1978г. больной работал бурильщиком и разработчиком,
Работа его была связана с постоянным нахождением на открытом воздухе и вдыханием токсических продуктов.
Больным себя считает с сентября 2001г., когда появились кашель и одышка, сначала он не обращался и самолечением не занимался.
Когда же одышка из-за отсутствия лечения стала более выраженной, и больной не мог пройти больше 2ух этажей,не останавливаясь, при кашле начала отделяется мокрота жидкая, желтоватая, без запаха и прожилок крови.В январе больной обратился к участковому терапевту ,какие именно лекарственные препараты были ему назначены больной не помнит (утверждает, что какие-то таблетки),но эфекта лечение не дало.
В конце января по скорой поступил в Военный госпиталь с жалобами на удушье, поставлен диагноз:острая бактериальная пневмония, больной был направлен в пульмонологическое отделение.
Проведено следующее лечение:антибиотикотерапия, физиолечение , дыхательная гимнастика.Первые 3 дня у больного была температура 38,5 С,в последующем состояние больного улучшилось.Через 15 дней больнлй был выписан за нарушение лечебного режима отделения (курил в палате).
В начале марта больной снова поступил по скорой с удушьем и высокой температурой в пульмонологическое отделение Военого госпиталя. Выставлен диагноз:острая бактериальная превмония. Проведены: антибиотико терапия, физиолечение, ЛФК. Состояние больного улучшилось и больной был выписан в удовлетворительном состоянии.
В течение лета кашель и одышка мало беспокоили больного,а в сентябре состояние его ухудшилось:одышка усиливалась при любой физической нагрузке,снова появилась мокрота желтоватого цвета.Больной обратился в поликлинику по месту жительства и был направлен в
МСЧ-2.,куда был госпитализирован с одышкой, кашлем с отделением мокроты,высокой температурой (37,8 С).Поставлен диагноз: хроноческий обструктивный гнойный бронхит,фаза обострения,ДН III. дилатационная кардиопатия, НК IIb стадия.Проведено лечение: антибиотикотерапия (пенициллин), мочегонные препараты.Пробыв в МСЧ-2 21 день, больной ушел из стационара из-за отсутствия лечебного эфекта,состояние его не улучшилосьюВ это же время у больного появились отеки до уровня колен,появление которых больной связывает с повышенным потреблением жидкости.
2.10.02.г. больной по скорой доставлен в ФТК,СГМУ с вышеперечисленными жалобами.
ОБЩАЯ СИМПТОМОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
За последний год больной похудел.Появилась быстрая утомляемость,
слабость,снижение работоспособности.
ЛИЧНЫЙ АНАМНЕЗ БОЛЬНОГО:
Больной родился 3.09.52.г в г.Томске, первый ребенок в семье,родился в срок.Какие заболевание перенес в детстве не помнит.
В брак вступил в 1978г.,жена здорова,двое детей (сын 23 года и дочь 18
лет).Перенесенные заболевания:в период работы бурильщиком часто болел простудными заболеваниями,1975г туберкулез,операция по удалению верхней доли левого легкого.,1996г ЖКБ, проведена лапароскопическая холецистоэктомия.Январь,март 2002г острая бактериальнаяпневмония.Сентябрь2002гобострение ХОБ,дилатационная кардиопатия.Гепатит В,венерические заболевания отрицает.
СОЦИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ БОЛЬНОГО:
Больной проживает в благоустроенной квартире с женой и детьми.Курит с 16-ти лет, злоупотребляет спитными напитками с 40 лет.
ПРОФЕССИОНАЛЬНО-ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ УСЛОВИЯ:
Больной закончил 8 классов общеобразовательной школы,затем поступил в техникум при приборном заводе,который и закочил. До 1978г работал бурильщиком и разработчиком, работа на открытом До 1978 года работал бурильщиком и разработчиком, работа на открытом воздухе, контакт с токсическими веществами, рабочий день не нормирован.в настоящее время работает электриком в НПО «Полюс»,работает и впомещении и на открытом воздухе.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ:
О здоровьи бабушек и дедушек ничего не может.Отец погив в автокатастрофе в г.Стрижевом в 1976г.Мать жива,чем больна больной не помнит.Наличие у родственников хронических обструктивных заболеваний легких, туберкулеза, нервно-психических заболеваний, болезней обмена веществ. Алкоголизма больной отрицает.
ОБЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Общее состояние больного: удовлетворительное.
Положение тела: активное.
Выражение лица: осмысленное.
Состояние сознания: ясное.
Медицинский возраст: 52 года.
Прпорциональность развития: развитие пропорциональное.
Рост: 180 см.
Вес: 70 кг.
Кожа: бледная с желтоватым оттенком,рубироз кожи лица,пастозность век.При кашле и выраженной одышке набухают вены шеи и лица (v.temporalis).подкожные вены подключиичной облсти крупные и отчетливо видны под кожей.Сыпи нет.Имеется послеоперационный рубец на боковой поверхности грудной клетки слева.эластичность и тургор снижены, кожа сухая.
Подкожная клетчатка: развита слабо,отеков нет.
Видимые слизистые оболочки: красная кайма губ слегка цианотична,остальные слизистые
Отмечается субэктеричность склер.
Исследование полости рта: на зубах зубной камень,есть кариозные изменения,искусственные коронки.
Десны: не кровоточат.
Небо: без изменений.
Зев и миндалины: без изменений
Лимфатические узлы: подчелюстные,верхние шейные слева,подмы-
Шечные лимфоузлы увеличены,подвижны,безболезненные.
Щитовидная железа: не увеличена, подвижная, безболезненная.
Грудная клетка: форма грудной клетки ближе к бочкообразной. Половины не симметричны, левая выше правой .надключичные ямки явно выражены, подключичные не выражены.Левые ключица и лопатка стоят выше правых.Межреберные промежутки широкие.эпигастральный угол менее 90 градусов.
Позвоночник: сколиоз с отклонением позвоночного столба влево.болезненности при покалачивании нет.Концевые фаланги пальцев вформе «барабанных палочек».суставы не деформированны,объем движений в сутавах полный,движения безболезненны.
Ногти: по типу «часовых стеклышек».
Мускулатура:тонус мышц снижен,мышцы развиты слабо.
Конституциональный тип по Черноруцкому:астенический.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОРГАНАМ:
Носовые пути проходимы.ЧДД 30 в минуту.левая половина грудной клетки несколько отстает при дыхании вспомогательные мышцы активно участвуют в акте дыхания, особенно при физической нагрузке, при длительном разговоре, отмечается втягивание межреберий при дыхании.Одышка смешанного характера, но выдох затруднен и удлинен.
Пальпация : при пальпации болевых точек у больного болевые ощущения не возникают, голосовое лучше проводится наб правой половиной грудной клетки.Грудная клетка при дыхании движется как панцирь.
Перкуссия:
Сравнительная: перкуторнвй звук коробочный над всеми отделами обеих легких.изменений звуковой гаммы нет.Над всеми отделами легких звук одинаковый.
Топографическая:
Высота стояния верхушек спереди справа: 4,0 см, слева: 4,0 см.Высота стояния верхушек сзади справа: 2 см , слева: 2 см.
Ширина полей Кренига справа: 4,5см , слева: 3 см.
Нижняя граница легких по линиям:
ЛИНИЯ СПРАВА СЛЕВА
Окологрудинная5ое межреберье-
Срединноключичная6ое ребро -
Передняя подмышечн. 7ое ребро -//-
Средняя подмышечная 8ое ребро -//-
Задняя подмышечная 9ое ребро -//-
Лопаточная 10ое ребро -//-
Околопозвоночная Остистый отросток
11го гр.позвонка -//-
Подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии на вдохе справа: 3 см , слева: 3 см.

Аускультация легких: Дыхание над всеми отделами легких жесткое Выслушиваются сухие разноколиберные, разнотоновые хрипы и на вдохе, и на выдохе, но более отчетливые на выдохе. В клиностатическом положении хрипы становятся громче, богаче по звуковой гамме.Бронхофония нет патологического изменения звука . Голосовое дрожание лучше проводится над правыми отделами легких. Симптом Питре отрицательный.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Сердце:
Выпячивания или деформации в области сердца не обнаружено. При пальпации области сердца болевые ощущения у больного не возникают.Верхушечный толчок положительный, локализуется в 5ом межреберьи на 5 см кнаружи от срединноключичной линии, разлитой, усилен. Определяется эпигастральная пульсацияи, пульсация в проекции правого желудочка.
Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца:
Правая-на 2,5 см кнаружи от правого края грудины.
Верхняя-верхний край 3его ребра.
Левая-на 5 см кнаружи от срединноключичной линии.
Поперечник сердца: 17 см, по формуле (180/10)-4=14 см.
Длинник сердца: 21 см, по формуле (180/10)-3=15 см.
Конфигурация: аортальная.
Ширина сосудистого пучка: 9 см.
Аускультация сердца: I тон на верхушке ослаблен, совпадает с пульсом на лучевой артерии, выслушивается после долгой паузы.
Акцент IIго тона на аорте,выслушивается после короткой паузы.
Самостоятельный систолический шум в проекции митрального клапана.
Самостоятельный систолический шум в проекции трикуспидального клапана,Самостоятельный шум на сосудах шеи.
Сосудистая система: пульсации и выпячивания в области аорты нет.Симптомы Оливер-Кардарелли, Сиротинина-Куковерова отрицатель
ные.
Пульс в лучевой артерии: пульс одинаковый на обеих руках, равномерный, регулярный, неправильный,удовлетворительного напряжения и наполнения, сосудистая стенка эластичная, частота пульса 92 удара в минуту.
Аритмии: наблюдается экстрасистолическая аритмия, дефицита пульса нет. Артериальное давление: 145/95мм рт.ст.
Вены: вены шеи при сильном кашле и выраженной одышке набухают, есть их видимая пульсация.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ:
Полость рта: зубы
Десны
Язык красного цвета, сосочковый слой выражен умеренно,сухой.
Осмотр живота: форма живота обычная, имеется метеоризм,брюшная стенка активно уаствует в акте дыхания.
Пальпация живота: тонус брюшных мышц повышен за счет активного участия грудной клетки в дыхании.Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Желудок: нижняя граница на 3 см выше пупка
Кишечник:
Слепая кишка расположена правильно, стенка эластичная, гладкая ,безболезненная, урчание не определяется;
Сигмовидная кишка расположена, стенка гладкая, ровная, безболезненная, определяется в виде тонкого (диаметр карандаша) валика;
Поперечно-ободочная кишка расположена правильно, стенка ровная, гладкая, эластичная, безболезненная.
Перкуторный звук над отделами живота выраженный тимпанический, симптом флюктуации отрицательный.
Поджелудочная железа:в зонах Шарко и Губергрица железа не палпируется, симптом Мейо-Робсона отрицательный.
Печень: верхняя граница печени располагается на 6ом ребре, нижняя выступает из-под края правой реберной дуги на 4 см по срединноключичной линии. Размеры печени по правой срединнключиичной линии 17 см, по срединной линиям 9 см, по левому реберному краю 11 см. При пальпации печень плотная, гладкая, край округлый, ровный, безболезненный.
Желчный пузырь: в области желчного пузыря выпячивания нет, симптомы Курвуазье, Ортнера, Василенко, Кера, Мерфи отрицательные. Селезенка: длинник 7 см, поперечник 11 см. Не пальпируется.
Почки: не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный.
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ.
ДАТА,
t-ra,АД,
пульс Течение болезни Назначения
8.10.02 г.
t-36,4 С
145/95
мм рт.ст.
пульс 92
в минуту Больной принят на курацию.
Жалобы на кашель с отделе-
нием мокроты, сильную
одышку.Дыхание жесткое,
сухие рарзнокалиберные ые хрипы.1-ый тон ослаблен на
верхушке, акцент 2-го тона
на аорте,систолический
шум в проекции митраль-
Ного и трикуспидального Ranitidini 0,15 по 1 табл.
4 раза в день
Venter 1 табл 4 раза в
день за 30 мин. до еды
Furosemidi 0,04 по 1 табл.
Утром до еды.Cifrani 200
мг в/в капельно 2 раза в
день. Ampicylini 0,5 по
0,5 в/м 2 раза в день.Enapi0,01 по 0,25 табл 2 раза в
11.10.02.г.
t-36,6 С
АД 135/95
Мм рт.ст.
Пульс 89 в
Минуту
14.10.02.г
t-36,5 С
АД 140/90
Мм рт.ст.
Пульс 94
В минуту клапанов.Печень выходит
из-под края реберной дуги
на 4 см.Живот мягкий .
Жалобы те же, утверждает,
что стал меньше кашлять.
Состояние удовлетворитель-
ное,дыхание жесткое, хрипы
менее звучные сухие, свис-
тящие.Ритм неправильный,
но количество экстрасистол
меньше,чем 8.10.печень увеличена.
Состояние больного
удовлетворительное,жало-
бы те же,дыхание жесткое,
появились влажные хрипы
в нижних отделах правого
легкого.Ритм неправильный.
Печень увеличена. День.Verapamili 0,04 по
1 табл. 3 раза в день.
Atroventi по 1 вдоху 3 раза
в день.от 3.10.02.г. Cifrani
400,0 Мг в/в капельно 2
раза в день, отмена 4.10.
от 4.10.02.г.
Amycacini 0,5 в/м по 0.5
2 раза в день.
От 5.10.02.г.
Ac.Acetylsalicylici 0,5 табл.
после еды в обед.
От 7.10.02.г.
Veroshpironi 0,025 по 1 таб.
утром.Enapi 0.01 по 0,5 таб 2 раза в день, отмена 11.10
Железо крови,АОК, АОМ,
кал на я/г,УЗИ,ЭКГ,анализмокроты на АБ, ВК,микрофлору, Спирография,проба3-ех стаканная, по Нечипо-
ренко, Зимницкому, проба
Реберга, гликемический
профиль,окулист,суточнаяпротеинурия.
От 11.10.02.г
Enapi 0.01 по 0,5 таб 2 раза в день.от 13.10.02.г.
Captopril 0,025 по 1 табл.
2 раза в день до 14.10.
вместо Энапа.
Sorbifer durulesСпирометрия на 16.10.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА:
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ:
ДВА КОНКУРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения: (ХОБ)
За ХОБ говорят следующие данные: из анамнеза выясненно, что больной курит с 16-ти лет, до 1978г. в виду своей профессиональрой деятельности больной постоянно контактировал с токсическими нефтепродуктами , работал на открытом воздухе, часто простужался.В 1975г. заболел туберкулезоми был прооперирован по этому поводу.При поступлении больной предьявлял жалобы на постоянный кашель с отделением мокроты, выраженную одышку при малейшей нагрузке и разговоре, боли в межреберных мышцах и мышцах брюшного пресса при кашле и глубоком дыхании, быструю утомляемость.Объективно: бочкообразная форма грудной клетки, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, ундуляция межреберных промежутков, коробочный звук над легкими при перкуссии, жесткое дыхание, сухие разноколиберные, разнотоновые хрипы,становящиеся более звучными в клиностатическом положении. Увеличение правой границы сердца (на 2,5 см от правого края грудины), ЭКГ признаки перегрузки правых отделов сердца. Неспецифические лабораторные признаки воспаления: СРБ,наличие фибриногена В,серомукоидов, увеличение фракции глобулинов.в мокроте до 20 лейкоцитов.При проведении спирографии выявленны рестриктивные нарушения 1 степени, генерализованная обструкция 3 степени, гипервентиляция 159% .
Дилятационная кардиомиопатия, НК IIb: (ДКП)
За ДКП говорят следующие данные:повышенная утомляемость, одышка, отеки ног до уровня колен. Увеличение размеров сердца ( левая граница на 5 см кнаружи от срединноключичной линии, правая на 2,5 см от правого края грудины, верхняя граница на верхнем крае 3-его ребра).
Тахикардия, экстрасистолия.ЧДД 30 вминуту. Самостоятельные систолические шумы на митральном и трикуспидальном клапанах. Rg-признаки увеличения сердца.ЭКГ-признаки перегрузки и гипертрофии левого желудочка и правых отделов сердца.Данные ЭхоКГ: трикуспидальная, небольшая легочная регургитация,умеренная дилятация правых отделов сердца, гипертрофия левого желудочка,с признаками дилатации левых отделов сердца. Диффузный гипокинез стенок левого желудочка.
НК IIb стадия можно поставить, т.к. у больного отмечается одышка при малейшей нагрузке, слабость, отеки до уровня колен; небольшой акроцианоз, увеличение печени, расширение границ сердца, тахикардия, тахипное в покое , экстрасистолия, ослабление I –его тона на верхушке, на Rg-грамме увеличение сердечной тени, ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка и правых отделовлов сердца, данные ЭхоКГ.
ОСЛОЖНЕНИЯ:
1.Эмфизема:
На основании жалоб больного на одышку,снижение работоспособности, а также наличия у больного бочкообразной грудной клетки, расширенных надключичных ямок, горизонтального хода ребер, расширенных межреберных промежутков, коробочного звука над легкими при перкуссии, удлененного выдоха, на Rg-грамме повышен-
ной пневмотизации легочных полей, гипервентиляции 159%, генерализованной обструкции 3-уй степени.
2.Двусторонний диффузный пневмосклероз:
На основании данных Rg-граммы грудной клетки.
3.Хроническое легочное сердце, IIa стадия:
На основании жалоб больного на одышку прималейшей физической нагрузке , а также наличия у больного небольшого акроцианоза, эпигастральной пульсации, признаки правожелудочковой СН ( расширение правой границы сердца, тахикардия, увеличение печени, систолический шум в прекции трикуспидального клапана, нагрузка на правые...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: Хронический обструктивный бронхит с бронхоспастическим синдромом, фаза обострения. Дилятационная кардиомиопатия, НК IIb стадия

Скачать работу 'Хронический обструктивный бронхит с бронхоспастическим синдромом, фаза обострения. Дилятационная кардиомиопатия, НК IIb стадия':

Похожие материалы: