История болезни: Острая левосторонняя полисегментарная пневмония с деструкцией легочной ткани, средней степени тяжести

Заключительный клинический диагноз:
Основной: Острая левосторонняя полисегментарная пневмония с деструкцией легочной ткани, средней степени тяжести.
Осложнение основного диагноза: Пневмоторакс слева. Бронхопульмональный свищ.
ДН II –III. Метаболическая кардиопатия. НК – 0. Железодефицитная анемия, средней степени тяжести, смешанной этиологии.
Операция: Дренирование левой плевральной полости 23.04.2010

Дата добавления на сайт: 24 апреля 2024

Скачать работу 'Острая левосторонняя полисегментарная пневмония с деструкцией легочной ткани, средней степени тяжести':

Паспортная часть
Наименование лечебного учреждения:
Ф.И.О. больного ребенка
Год рождения (возраст): 07.10.2010 (6 мес.).
Пол: мужской
Группа крови: 3 (III ) , резус-фактор (+) положительный.
Аллергические реакции на лекарства и продукты питания: нет
Место жительства
Сведения о родителях:
Мать:
Место работы: продавец –
Отец:
Место работы:
Дата поступления в клинику: 22.04.2010
Проведено койко-дней: 15
Диагноз при поступлении: Острая левосторонняя деструктивная пневмония. Буллезная форма. Плеврит справа? Анемия средней степени тяжести.
12. Клинический диагноз: Основной: Острая левосторонняя полисегментарная пневмония с деструкцией легочной ткани, средней степени тяжести.
Осложнение основного диагноза: Пневмоторакс слева. Бронхопульмональный свищ.
ДН II –III. Метаболическая кардиопатия. НК – 0. Железодефицитная анемия, средней степени тяжести, смешанной этиологии.
13. Заключительный клинический диагноз: Основной: Острая левосторонняя полисегментарная пневмония с деструкцией легочной ткани, средней степени тяжести.
Осложнение основного диагноза: Пневмоторакс слева. Бронхопульмональный свищ.
ДН II –III. Метаболическая кардиопатия. НК – 0. Железодефицитная анемия, средней степени тяжести, смешанной этиологии.
14. Операция: Дренирование левой плевральной полости 23.04.2010
Жалобы при поступлении: повышение температуры до 38,8, одышка в покое, редкий сухой кашель, слабость.
Anamnesis morbi: ребенок находился на лечении в ДИБ с 8.04.2010 с диагнозом: гастроэнтерит инфекционной этиологии, двусторонний гнойный отит, поступил в ДИБ с жалобами на повышение температуры до 39, непродуктивный кашель, рвоту при кашле, жидкий стул 2 раза. При поступлении состояние средней степени тяжести за счет интоксикации и обструктивного синдрома. В ОАК – умеренный лейкоцитоз. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: усиление рисунка корней. 15.04 состояние тяжелое за счет интоксикации, дн 2. на рентгенограмме: левосторонняя нижнедолевая пневмония, на следующий день присоединились явления нейротоксикоза ( менингизм ). С целью исключения нейроинфекции проведена люмбальная пункция. Ликвор: прозрачный, вытекает под давлением, р.Панди 0-1, белок 0,091, цитоз 1 х 10 6 /л, лимфоциты 100%, глюкоза 2,1 ммоль/л. 17.04 проведена консультация ЛОР: поставлен диагноз двухсторонний средний гнойный отит. 18,04 ребенок переведен в АРО в связи с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой. Состояние тяжелое за счет интоксикации, дыхательной недостаточности. Аускультативно – ослабление дыхания слева; усилилась одышка. На рентгенограмме: тотальная левосторонняя пневмония. В АРО проводилось лечение: увлажненный кислород, инфузионная терапия, реамберин, трентал, фрагнин, но-шпа, пипольфен, рибоксин, кокарбоксилаза, лазикс, дофамин,эуфиллин, контрикал, цефоперабол, метрогил, ванкорус. В общем анализе крови: анемия легкой степени тяжести ( гемоглобин 96 г/л). Лейкоцитоз (14 х 10 9/л), увеличенная СОЭ ( 53 мм/час). На фоне проводимого лечения динамика отрицательная: температура до 39, смешанная одышка, нарастание анемии. На рентгенограмме: явления деструкции. 22.04 переведен в ОДКБ, где по тяжести состояния госпитализирован в отделение реанимации.
Anamnesis vitae:
1. Антенатальный период развития:
Мальчик от первой беременности, первых родов. Экстрагенитальных заболеваний во время беременности у матери не было. Условия жизни, питание во время беременности расценивает как хорошие.
Течение беременности: токсикоз первой половины беременности.
Роды в 40 недель срочные, продолжительностью около 8 часов. Течение родов без осложнений. Акушерских вмешательств не проводилось. Окраска околоплодных вод нормальная, плацента без особенностей.
2. Период новорожденности.
Родился доношенным. Оценка по шкале Апгар 7-8. Масса ребенка при рождении 3200 г, рост 52 см. окружность головы 34 см. окружность грудной клетки 33 см.Закричал сразу, крик громкий, к груди приложен в первые сутки после рождения, сосал активно. Родовой травмы, сыпи, опрелостей не было, уродств нет. Физиологическая убыль массы новорожденного в родильном доме 250 г. Восстановление массы тела на восьмой день. Физиологической желтухи в роддоме не было. Остаток пупочного канатика отпал на 7 сутки, пупочная рана зажила ко 2-ой неделе. Срок пребывания в роддоме 6 суток, выписан домой. Масса при выписке 3100 г. БЦЖ в роддоме.
Смешанное вскармливание до 3 месяцев, с 3 месяцев искусственное вскармливание по причине гипогалактии у матери. Прибавка массы за первый месяц 600 г.- достаточная. Заболеваний на первом месяце жизни не было.
3. Грудной (младенческий) период
Физическое развитие:
При рождении 1 месяц 3 месяца 6 месяцев
Масса, г
3200 3800 5400 7300
Длина, см
52 55 61 67
Окружность головы, см 34 35.5 38.5 43
Окружность груди, см 33 35 39 42
В настоящее время рост 67 см, масса 7 300 г, окружность головы 43 см., окружность грудной клетки 42 см.
Нервно-психическое развитие:
Развитие статических и моторных функций
-фиксация взора с 3 недель
-упирается на ножки с 2,5 мес.
-переворачивание с 5 мес.
-удерживание головы с 2,5 мес.
Психоэмоциональное развитие ребенка
-сосредоточение 1 мес.
-улыбка 1 мес.
-гуление 2 мес.
-взятие игрушки 4 мес.
-узнавать мать и близких 5 мес.
Заключение: развитие статических и моторных функций, психоэмоциональное развитие без патологических отклонений.
Вскармливание:
Смешанное вскармливание до 3 месяцев (смесь НАН), искусственное вскармливание с з месяцев по причине гипогалактии у матери ( смесь Нестожен). Фруктовый сок с 3 мес. Фруктовое пюре с 3,5 месяцев, овощное пюре с 5 месяцев. Перенесенные заболевания на первом полугодии жизни отрицает.
Перенесенные заболевания и операции отрицает.
Профилактические прививки БЦЖ 12.10.2009 0,025 м.
ОПВ 24.02.2010 2v 4 капли
Аллергию на медикаменты, бытовые и пищевые аллергены отрицает. Семейной отягощенности по аллергии нет.
Наследственность не отягощена

Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез:
Семья полная. Семья проживает в отдельной квартире. Ребенок желанный, обстановка спокойная, доброжелательная, отношения между членами семьи хорошие. Материальное обеспечение удовлетворительное.
В окружении ребенка больных гепатитом, туберкулезом, сифилисом, герпесом нет, контакта с инфекционными больными за последние 2-3 недели не было.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
(Status praesens)
Жалобы на день курации: повышение температуры до 38,8, одышку в покое, редкий сухой кашель, слабость.
Состояние тяжелое за счет дыхательной недостаточности 2-3, интоксикации. Самочувствие страдает.
Общий осмотр
Сознание ясное. Ребенок вялый. Выражение лица беспокойное, пассивен.. Сон беспокойный с частыми пробуждениями. Аппетит снижен. Температура тела 37,5. стигм дисморфогенеза нет.
Оценка физического развития.
антропометрия:
Оценка антропометрических показателей по таблицам стандартов перцентильного типа. рост 67 см, масса 7 300 г, окружность головы 43 см., окружность грудной клетки 42 см.
Показатели Результаты измерений Дентальный интервал, коридор Оценка показателя
Рост (длина), см 67 4 коридор, 75 центильСредняя величина
Масса, кг 7300 3 коридор, 50 центильСредняя величина
Окр. головы, см 43 4 коридор, 75 центильСредняя величина
Окр. груди, см 42 4 коридор, 75 центильСредняя величина
Индекс Эрисмана: 42 -67/2=8, 5 ( норма 8-10)
Заключение: физическое развитие среднее, гармоничное.
Исследование органов и систем.
Кожа
Кожные покровы бледные, сухие, эластичные, без видимых патологических высыпаний. Дермографизм белый.
Видимые слизистые оболочки и склеры.
Слизистые оболочки бледные, суховатые, гладкие, без патологических элементов.
Склеры белые. Иктеричности, инъецированности сосудами не отмечается.
Придатки кожи
Волосы мягкие, густые, светло-русые, без патологических изменений.
Ногти бледно-розового цвета, обычной формы, патологических изменений нет.
Подкожно- жировой слой
Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отеков нет. Толщина подкожно-жировых складок на животе – 1 см, на груди – 7 мм, под лопаткой – 1 см, на конечностях – 1 см, на лице – 5 мм. Тургор мягких тканей на внутренних поверхностях плеча и бедра удовлетворительный.
Опорно-двигательный аппарат
Телосложение правильное. Визуально мышечный тонус удовлетворительный.
Костная система.
Голова.
Голова правильной формы, величина соответствует возрасту.
Глазные щели обычной формы и размера, подвижность глазных яблок нормальная. Зрачки одинакового размера, округлой формы. Глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Кохера, Грефе, Штельвага ) отрицательные. Носогубные складки симметричные. Ушные раковины обычной формы, симметричные. Соотношение лицевого и мозгового отделов черепа правильное.
Осмотр ротовой полости: зубов нет.
При пальпации большой родничок 1 х 1 см, кости черепа плотные, безболезненные.
При перкуссии кости черепа безболезненны, перкуторный звук симметричен.
Окружность головы-51 см.
Грудная клетка.
Форма коническая, над- и подключичные ямки выполнены. Ширина межреберных промежутков умеренная. Ход ребер имеет умеренно косое направление. Эпигастральный угол прямой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Соотношение переднее -заднего и бокового размеров правильное.
Костные структуры и межреберные промежутки симметричны. Деформации грудной клетки отсутствуют.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична и податлива. Целостность костей (ключицы, ребра, лопатки, грудина) сохранена. Патологические изменения отсутствуют.
Перкуссия по ключице, ребрам, грудине безболезненна.
Окружность грудной клетки 43 см.
Позвоночник
При осмотре: физиологические изгибы -выражен умеренно шейный лордоз. Плечи, углы лопаток симметричны. Искривления позвоночника во фронтальной и саггитальной плоскостях отсутствуют.
Линия, проведенная по остистым отросткам позвонков прямая. Болезненность отсутствует. Западения или выпячивания остистых отростков отсутствуют.
Движения сохранены в полном объеме.
Конечности
Верхние конечности одинаковы по длине, симметричны, деформации отсутствуют, положение свободное.
Нижние конечности одинаковы по длине, симметричны, деформации отсутствуют, положение свободное.
Соотношения плеч, предплечий, кистей, бедер, голеней, стоп пропорциональны.
Свод стопы выражен.
При пальпации конечности безболезненны, патологических симптомов («браслетки», «нити жемчуга») нет. Целостность костей конечности сохранена.
Суставы конечностей
Осмотр симметричных суставов:
Форма правильная, величина одинаковая, объем не изменен. Кожа над суставами не изменена. Отечность мягких тканей, сглаженность контуров отсутствует.
При пальпации болезненность, отечность, местное повышение температуры не определяется.
Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны.
Мышечная система.
Развитие мышц умеренное, соответствует возрасту и полу. Развитие мышц одинаково на симметричных участках тела. Визуально мышечный тонус достаточный. При пальпации мышцы упругие, одинаково развиты на симметричных участках тела. Мышечный тонус соответствует возрасту и полу. Мышечная сила одинаковая на симметричных конечностях, соответствует возрасту и полу, достаточная.
Органы дыхания.
Дыхание через нос свободное. Голос ребенка громкий. Слизистая оболочка зева, миндалин, задней стенки глотки бледная, чистая. Миндалины не увеличены.
Грудная клетка правильной нормостенической формы, симметрична. Левая половина грудной клетки ограничено учавствует в акте дыхания. Одышка в покое смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры. Число дыхательных движений 62 в минуту. Ритм регулярный. Дыхание поверхностное. Соотношение частоты пульса и дыхания 1:2,5..
При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Кожно-подкожные складки на грудной клетке симметричны.
Измерение окружностей грудной клетки:
-при спокойном дыхании-42 см
Перкуссия легких.
При сравнительной перкуссии притупление легочного звука слева по передне-боковой поверхности
Топографическая перкуссия.
Нижние границы
Топографические линии
Справа
Слева
Срединно-ключичная
VI ребро Передняя подмышечная
VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная
VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная
IX ребро IX ребро
Лопаточная
X ребро X ребро
Околопозвоночная
XI ребро XI ребро
Перкуторные границы соответствуют возрастным нормам.
Аускультация.
При аускультации дыхание жесткое, резко ослаблено слева. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система.
Область сердца не изменена. Патологические пульсации отсутствуют. Венозный рисунок выражен умеренно. Верхушечный толчок определяется в четвертом межреберье на левой среднеключичной линии ограниченный, положительный, умеренной силы, невысокий. Сердечный толчок визуально не определяется. Эпигастральная пульсация, пульсация основания сердца не определяется
Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости
-Правая: кнаружи от правой парастернальной линии на 0,5 см.
-Верхняя: второй межреберный промежуток.
-Левая: по левой среднеключичной линии.
Поперечник относительной тупости: 7 см.
Границы абсолютной сердечной тупости.
-Правая: 0,5 см кнутри от левой парастернальной линия.
-Верхняя: третье ребро.
-Левая: на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Поперечный размер: 3 см.
Границы сердца несколько смещены вправо.
Аускультация сердца
Число сердечных сокращений- 160 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В 1 и 4 точках первый тон выслушивается сильнее второго тоны ясные, ритмичные, раздвоения, расщепления и побочные шумы не выслушиваются. В 1 точке выслушивается нежный систолический шум (обусловлен открытым овальным окном и анемией средней степени тяжести). Исследование сосудов:
Исследование артерий: артерии (височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые и артерии тыла стопы) эластичные. Патологической пульсации не выявлено.
Артериальный пульс: пульс на обеих руках ритмичный,частота-160 уд. в мин., нормального наполнения и напряжения, синхронный, дефицита пульса нет.
Капиллярный пульс отсутствует.
Исследование вен: отсутствует видимая пульсация и набухание наружных яремных вен.
При аускультации артерий и вен, патологических шумы не выслушиваются.
Органы пищеварения.
Диспепсических расстройств на момент курации нет.
Аппетит снижен.
Слизистая полости рта сухая, бледная окраски, блестящая.
Язык бледно-розового цвета, сухой , умеренно обложен белым налетом, язв и трещин нет.
Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.
Зев спокоен.
Состояние зубов: зубов нет.
Запаха изо рта нет.
Живот при осмотре стоя и лежа обычной величины, форма правильная округлая, отделы живота симметричны. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика отсутствует. Окружность живота на уровне пупка- 45 см.
Перкуссия живота.
При перкуссии симптом Менделя отрицательный, характер перкуторного звука - кишечный тимпанит. Признаки асцита методами перкуссии и флюктуации не выявлены.
Пальпация живота.
При поверхностной ориентировачной пальпации живот мягкий, безболезненный . Симптомы раздражения брюшины (Ситковского, Воскресенского, Ровзинга) отрицательные . Расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии живота, пупочного кольца, пахово-мошоночного кольца отсутствуют. Поверхностно расположенных опухолей и увеличенных органов нет. Глубокая медодическая пальпация по Образцову-Стражеско.
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка безболезненная, поверхность гладкая, ширина 1-2 см., подвижная урчания нет. Эпигастральная и пилоро - дуоденальная области при пальпации безболезненны.
При аускультации живота шум перистальтики не изменен
Печень и желчевыделительная система.
При осмотре область правого подреберья без изменений.
Пальпация живота в области проекции печени, в правом подреберье, в точке желчного пузыря и зоне Шоффара безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения печени (Ортнера, Керра, Мерфи, Мюсси, Боаса) отрицательные.
Глубокую пальпацию печени по методу Стражеско: печень выступает из-под реберной дуги на 4-5 см.
Поджелудочная железа: не пальпируется. Пальпация безболезненна в области ее проекции на брюшную стенку, а также в точках Мейо-Робсона и Де-Жардена.
Стул: регулярный, оформленный, без патологических примесей, количество испражнений 1-2 раза в сутки.
Осмотр ануса: патологических изменений не выявлено.
Органы кроветворения.
Кожа бледная. Слизистая полости рта сухая, бледная, блестящая. Зев спокоен. Геморрагическая сыпь, асимметрия живота, нарушение функций опрно-двигательного аппарата отсутствуют.
Лимфатические узлы: не пальпируются
Заключение: патологии не выявлено.
Селезенка в положении на спине и на правом боку не пальпируется.
параметры Топографические границы Размер
Поперечник (по средней подмышечной линии) Верхний край на IX ребре
Нижний край на X I ребре 3 см
Длинник ( по X или XI ребру) 4 см.
При пальпации грудных лимфатических узлов на уровне I I грудного позвонка определяется притупление звука (симптом Кораньи отрицательный), симптом Аркавина, Философова, Филатова отрицательный.
Мочевыделительная система.
Осмотр: кожа бледная, отеков и пастозности нет. Поясничная и надлобковая область без патологии. Наружные половые органы сформированы правильно по мужскому типу.
Пальпация: почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется, область проекции мочевого пузыря безболезненна. Верхние и средние мочеточниковые, реберно-позвоночные, реберно-поясничные точки безболезненны.
Перкуссия: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При перкуссии мочевого пузыря притупления перкуторного звука не выявлено. Перкуторные признаки асцита отсутствуют.
Диурез адекватный. Мочеиспускания свободные, нормальной частоты. Моча светло-желтая, прозрачная, без примесей и осадка.
Предварительный диагноз: Острая левосторонняя деструктивная пневмония, буллезная форма. ДН II –III .
Поставлен на основании:
1. жалоб на повышение температуры до 38,8, одышка в покое, слабость.
2. анамнеза заболевания: ребенок находился на лечении в ДИБ с 16.03.2010 с диагнозом: гастроэнтерит инфекционной этиологии, двусторонний гнойный отит, 26.03 переведены в отделение реанимации в связи с нарастающей дыхательной недостаточностью. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки от 30.03 выявлены явления деструктивной пневмонии левого легкого. 30.03 переведен в ОДКБ, по тяжести состояния госпитализирован в отделение реанимации.
3. данных объективного обследования: Состояние тяжелое за счет дыхательной
недостаточности, интоксикации. Самочувствие страдает.. Левая половина грудной клетки ограничено учавствует в акте дыхания. Одышка в...

Похожие материалы:

История болезни: Внегоспитальная левосторонняя нижнедолевая полисегментарная пневмония, средней степени тяжести. ДН0. Пищевая токсикоинфекция, гастритическая форма, средней степени тяжести

История болезни: Острая внебольничная полисегментарная правосторонняя пневмония в S1-S2 средней степени тяжести, ДН0

История болезни: Внегоспитальная острая левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. ДН0

История болезни: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести

История болезни: Очаговая нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести МКБ- 10 J18. . Острая респираторно - вирусная инфекция МКБ-10 J06. Ринофарингит средней степени тяжести