История болезни: Внебольничная сегментарная правосторонняя пневмония, осложненная выпотным плевритом справа. ДН0
12. Заключительный клинический диагноз
а) основной: Внебольничная сегментарная правосторонняя пневмония, осложненная выпотным плевритом справа. ДН0
б) осложнения основного заболевания: -
в) сопутствующие заболевания: Назофарингит
Дата добавления на сайт: 24 ноября 2024
Скачать работу 'Внебольничная сегментарная правосторонняя пневмония, осложненная выпотным плевритом справа. ДН0':
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
1-я кафедра детских болезней
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор, Максимович Н.А
Преподаватель группы: доцент, Байгот Светлана Ивановна
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО
7 лет
Куратор: Курилюк Анна Вячеславовна
Лечебный факультет 4 курс 23 группа Начало курации: 01.04.2019
Окончание курации: 03.04.2019
Гродно 2019 г.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя и отчество пациента:
Пол: женский
Возраст: 7 лет
Домашний адрес:
Посещает гимназию №4
Сведения о родителях:Мать:
Отец:
Дата поступления в стационар: 20.03.19
Дата выписки из стационара: –
Кем направлен: Детская поликлиника №2 г.Гродно Состоит на учёте в Детской поликлинике №2 г.ГродноДиагноз направившего учреждения: Пневмония сегментарная справа,тяжёлое течение, ДН0
Заключительный клинический диагноз
а) основной: Внебольничная сегментарная правосторонняя пневмония, осложненная выпотным плевритом справа. ДН0б) осложнения основного заболевания: -
в) сопутствующие заболевания: Назофарингит
13. Исход заболевания: продолжает болеть
14. Дата курирования больного 01.04.2019 - 03.04.2019
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На момент поступления в стационар пациентка предъявляла жалобы на сухой кашель, боли в груди при кашле, потливость, потерю аппетита, жар и повышение температуры до субфебрильных цифр.На момент курации предъявляла жалобы на влажный кашель с отхождением слизистой мокроты, боль в горле, заложенность носа.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов пациентки, считает начало болезни приходится на 15.03.2019, изначально жалобы были только на повышение температуры тела до 37,5, через 2 дня температура тела была выше 38,0, поэтому 17.03 начала принимать амоксициллин 250/5 по 5мл 3р.д.К участковому терапевту обратились только 20.03.19, с жалобами на повышение температуры до 38,8, на сухой кашель, боль в горле, боль в грудной клетке при кашле. Была направлена на общий анализ крови, мочи, R-графию грудной клетки. В тот же день, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, была направлена на госпитализацию в УЗ «ГОДКБ» г.Гродно.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Ребёнок от 1 беременности, 1 родов. В течение беременности мать питалась удовлетворительно, регулярно посещала женскую консультацию. Течение беременности, родов, периода новорожденности: без особенностей. При рождении: вес – 3600гр., рост – 52 см., родилась доношенной в 40 недель. На грудном вскармливании находилась до 24 месяцев, после чего перешли на смешанное, преимущественно искусственное вскармливание. Голову держит с 2 месяцев, сидит с 5 месяцев, ходит с 12 месяцев. Первые зубы в 6 месяцев.
Перенесенные заболевания: простудные.
Наследственность: без особенностей.
Проф.прививки: по возрасту, в соответствии с календарём прививок РБ.
Аллергологический анамнез: пищевая, на красную рыбу.
Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузий не проводилось.
Условия быта: удовлетворительные.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение правильное, температура тела 36,6.
Вес – 24кг. (==25), рост – 125см. (75), что свидетельствует о том, что уровень физического развития выше среднего, дисгармоничное.
Цвет кожи бледно-розовый. Влажность кожи умеренная, тургор кожи сохранён. Гиперемия задней стенки глотки и нёбных дужек. Миндалины не гипертрофированы, без налета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мышц и их тонус в норме, мышцы безболезненны. Кости не деформированы, безболезненны, позвоночник без патологических искривлений. Суставы не изменены.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр грудной клетки:
1. Статический: над- и подключичные ямки умеренно выражены, расположение ключиц правильное, рёбра направлены умеренно косо вниз, межрёберные промежутки соответствуют норме, грудная клетка симметрична, ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, надчревный угол ~ 90, нормостеник.
2. Динамический: в дыхании участвуют обе половины грудной клетки, тип дыхания – смешанный, число дыхательных актов в минуту – 20, глубина дыхания, ритм – правильные, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание через нос затруднено. Одышка отсутствует.
При топографической перкуссии: границы лёгких соответствуют возрастной норме.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки ясный легочной звук, небольшое притупление в III-V межреберье справа.
При аускультации над поверхностью лёгких выслушивается жёсткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы преимущественно с правой стороны. Голосовое дрожание симметрично, одинаково проводится над всей поверхностью легких.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Деформация грудной клетки отсутствует. Верхушечный и сердечный толчок не определяются.
Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 95 уд. в мин., АД 115/75 мм.рт.мт.
Тоны сердца чистые, ритмичные, шумов нет.
Пальпаторно определяется пульс на периферических артериях верхних и нижних конечностей. Пульс симметричный, ритмичный.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Слизистая оболочка рта бледно розовая, чистая, зев гиперемирован, язык влажный, не обложен. Живот симметричный, при поверхностной пальпации – мягкий, ненапряжённый, безболезненный. Все отделы кишечника доступны для глубокой пальпации, патологических изменений нет. Перистальтика в норме. Печень не увеличена. Желчный пузырь, селезёнка – не пальпируются. Стул регулярный, ежедневный, цвет и консистенция обычная, патологических примесей нет.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
При визуальном осмотре видимых изменений в поясничной области не выявлено. При пальпации поясничная область безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки в горизонтальном и вертикальном положении не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, регулярное, безболезненное. Диурез достаточный.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не визуализируется. Пальпаторно определяется перешеек щитовидной железы в виде мягкого, эластического, безболезненного валика. Смещается при глотании. Симптомы Грефе, Штельвагена, Мебиуса, Кохера отсутствуют.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Состояние пациента удовлетворительное, поведение спокойное,настроение хорошее. Сознание ясное, речь внятная. В пространстве, месте, времени, собственной личности ориентирован правильно. Относится к заболеванию спокойно. Тактильная, болевая, температурная, глубокая чувствительность сохранены.
Зрение, слух и обоняние не нарушены.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови (20.03.2019)
Эритроциты – 4,2*1012/л
Гемоглобин – 129 г/л
Лейкоциты – 7,4*109/л
MCV – 82,2 флMCH – 28,7 п
MCHC – 349 г/длСОЭ – 35 мм/ч
Тромбоциты – 203*109/л
Палочкоядерные – 5%
Сегметоядерные – 61%
Моноциты – 6%
Лимфоциты – 27%
Эозинофиллы – 1%
3,5-5,2*1012/л
130-160 г/л
6-7*109/л
80-95 фл27-31п
320-360 г/дл4-15 мм/ч
180-320*109/л
1-6%
47-72%
2-8%
22-37%
0,5-5%
Заключение: ускоренная СОЭ.
Общий анализ мочи (20.03.2019)
Физические свойства:
Цвет – соломенно-желтый
Мутность – прозрачная
Реакция – 6,0
Относительная плотность – 1020
Химические свойства:
Белок – 0,02г/л
Глюкоза – нет
соломенно-желтый
прозрачная
5-7
1010-1030
нет
нет
Микроскопическое исследование:
Лейкоциты – 0-1-2
До 10
Заключение: показатели в пределах нормы.
УЗИ плевральных полостей (21.03.2019)В плевральной полости справа визуализируется свободная жидкость, толщина полоски -9 мм, слева не визуализируется.заключение: УЗ-признаки наличия свободной жидкости в плевральной полости справа.УЗИ плевральных полостей (27.03.2019)В плевральных полостях с обеих сторон свободная жидкость не визуализируется.Заключение: патологии не выявлено
ЭКГ (21.03.2019)
ЧСС 112-118 уд/мин, нормальное положение ЭО, вольтаж в норме, угол Альфа=+60Укорочение интервала PQPQ= 0,10
QRS= 0,07QT= 0,28
ОСМОТР ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА (22.03.2019)
Заключение: острый назофарингит.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз при пневмонии проводится с:
- острым обструктивным бронхитом
- облитерирующим бронхиолитом- ларинготрахеитом
- коклюшем
ОБОСНОВАНИЕ ДИАЗНОЗА
На основании:
1) Жалоб на сухой кашель, боли в груди при кашле, потливость, потерю аппетита, жар и повышение температуры до субфебрильных цифр.
2) Анамнеза заболевания: прогрессирующий тип течения;
3) Данных объективного осмотра: дыхание через нос затруднено; гиперемия задней стенки глотки и нёбных дужек; При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки ясный легочной звук, небольшое притупление в III-V межреберье справа; При аускультации над поверхностью лёгких выслушивается жёсткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы преимущественно с правой стороны;
4) Лабораторных методов исследования: увеличение СОЭ в общем анализе крови; 5) Инструментальных методов исследования: УЗИ-плевральных полостей с заключением: наличие свободной жидкости в плевральной полости.
6) Заключения осмотра отоларинголога: острый назофарингит;
Был выставлен диагноз: J18.9 Внебольничная сегментарная правосторонняя пневмония, осложненная выпотным плевритом справа. ДН0.
ЛЕЧЕНИЕ
1)Режим: палатный.2)Стол: Б. Обильное питьё 3 л/сут. (теплая кипяченая вода, чай, морсы).3) Медикаментозное лечение:
Антибактериальная терапия:Цефотаксим 1,0г 2 раза в день, внутримышечно, на протяжении 10 дней (в качестве этиотропного лечения бактериальной инфекции)
Дезинтоксикационная терапия:
Раствор NaCl 0,9% 200мл. внутривенно, 1 раз в день, на протяжении 10 дней (для борьбы с интоксикацией и обезвоживанием на фоне повышенной температуры тела)
Муколитическая терапия:Амброксол ½ таблетки (15мг) 3 раза в день, внутрь, на протяжении 10 дней (с целью облегчения отхождения мокроты)
Жаропонижающая терапия:Ибуфен 15мл. внутрь, 3 раза в день (что соответствует 900 мг ибупрофена в сутки), при температуре >38,5 (НПВС, с целью снижения температуры тела)
Антисептическая терапия:
Раствор протаргола 2% по 2 капли, 2 раза в день закапывать в носовые ходы; промывать горло 3 раза в день после еды на протяжении 10 дней (суживает кровеносные сосуды, снижает отёк, бактериологическое средство)
Физиотерапия:
Ингаляции с физиологическим раствором 1 раз в день на протяжении 10 дней;
Электрофорез с димексидом на правой стороне грудной клетки 1 раз в день на протяжении 10 дней;
Лечебный массаж грудной клетки;
ЛФК.