История болезни: Внегоспитальная левосторонняя нижнедолевая пневмония. Хронический бронхит с астматическим компонентом в фазе обострения

Основной: Внегоспитальная левосторонняя нижнедолевая пневмония. Хронический бронхит с астматическим компонентом в фазе обострения
Осложнения: --
Сопутствующий диагноз: АГ I степени риск 3

Дата добавления на сайт: 07 марта 2024

Не нашли подходящей работы?
Вы можете заказать работу по данной ссылке.

Скачать работу 'Внегоспитальная левосторонняя нижнедолевая пневмония. Хронический бронхит с астматическим компонентом в фазе обострения':

I. Паспортные данные
1.Фамилия, имя, отчество больного:
2. Пол: Женский
3. Возраст: 77 лет
4. Место жительства:
5. Место работы, профессия: Пенсионерка
6. Дата и вермя поступления в стационар: 13.09.2012 в 22.15
7. Дата выписки из стационара или перевода в другое лечебное учреждение: --
8. Кем направлен больной: Доставлен бригадой скорой медицинской помощи
9. Диагноз направившего учреждения: Острая пневмония? Хронический бронхит с астматическим компонентом.
10. Диагноз при поступлении: Внегоспитальная левосторонняя нижнедолевая пневмония? Хронический бронхит с астматическим компонентом в фазе обострения.
II. Основные жалобы пациента
Больная предъявляет жалобы на приступообразный сухой кашель, боль в грудной клетке при кашле, повышение температуры тела до 37.4 °С.
III. Общие жалобы пациента
Больную беспокоят слабость, недомогание, озноб, снижение трудоспособности, потливость, головная боль.
IV. История заболевания
Заболевание началось 13 сентября 2012 г. после переохлаждения, когда у больной поднялась температура до 37,4 ºС и появился сухой кашель. Никаких лекарственных препаратов больная не принимала. К вечеру состояние больной ухудшилось, появился пристуообразный сухой кашель, одышка. вызвала бригаду СМП и была госпитализирована в ВОКБ, с диагнозом Внегоспитальная левосторонняя нижнедолевая пневмония. Длительное время страдает хроническим бронхитом. Из ранее перенесённых заболеваний дыхательной системы больная отмечает только ОРВИ.
V. История жизни
Краткие биографические данные Велитченко Екатерина Прокофьевна родилась в 1935 г. в городе Сураж. Первым ребёнком в семье. Роды были своевременными и проходили без осложнений. Масса тела при рождении 3600 г. Возраст матери и отца на момент его рождения 19 и 20 лет соответственно. Вскармливалась естественно. Физически и психически развивалась соответственно возрасту, рахитом не страдала. Говорить начала в 12 месяцев, ходить в 11 месяцев. В школу пошла с 7 лет. Успеваемость в школе была хорошая. Получила средне-специальное образование.
Трудовой анамнез. Начала работать в 20 лет Бухгалтером (Вредные факторы: сидячий образ жизни, психическое напряжение).
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в двухкомнатной квартире в кирпичном доме. Дом сухой, достаточная степень инсоляции жилых помещений. Питается регулярно 4 раза в день. В рационе преобладает рыба и растительная пища. Питается в основном дома. Физкультурой и спортом не занимается. Пребывание на воздухе около 1ч. в сутки.
Вредные привычки Не курит, употребление наркотиков отрицает. Алкоголем не злоупотребляет.
Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции, ранения. Перенесенные детские инфекции не помнит. Из перенесённых заболеваний отмечает ОРВИ. Туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты отрицает. Операции по поводу паховой и пупочной грыжи.
Семейный анамнез: Со стороны отца наследственность не отягощена. Нервными, психическими заболеваниями никто из членов семьи или родственников не страдает.
Наследственность: Не отягощена.
Семейный анамнез: Вышла замуж в 20 лет. Имеет двух детей.
Аллергологический анамнез: Со слов пациентки, аллергических реакций на лекарственные средства, продукты питания, косметические средства, запахи, пыльцу различных растений, также на контакт с различными животными, одеждой, шерстью, дорожной пылью, постельными принадлежностями аллергических реакций не отмечала.
Трансфузионный анамнез: Переливание крови и введение сывороток не проводились.
VI. Объективное исследование
Общий осмотр
Общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное; бреда и галлюцинаций нет. Походка свободная. Телосложение правильное. Конституциональный тип - нормостеник. Длина шеи и конечностей пропорциональна длине туловища.
Рост 167 см, масса тела 75 кг.
Определение индекса массы тела (И.М.Т.):
МТ
И.М.Т.= =75/(2.79)=26,9
Рост²
Больная – имеет избыточную массу тела (предожирение).
Система кожных покровов и видимых
слизистых.
Кожный покров бледно-розового цвета, видимые слизистые оболочки (глаз, носа, губ, полости рта) - бледно-розовые. Патологической пигментации не обнаружено. Кожа эластична, тургор сохранен. Влажность кожи умеренная. При осмотре общие отеки не выявлены. Сыпь, шелушения, рубцы, \"сосудистые звездочки\" не обнаружены.
Оволосение.
Оволосение выражено умеренно, по женскому типу. Выпадение и ломкость волос не наблюдается. Отмечается поседение волос.
Ногти.
Форма овальная, поверхность ровная, прозрачные. Исчерченности, ломкости, матовости не отмечается.
Подкожно-жировая клетчатка.
Выражена умеренно, толщина кожной складки в области трёхглавой мышцы плеча – 2,5 см. Отложение жира равномерное, место наибольшего отложения жира - живот.
Периферические лимфатические узлы.
Затылочные, передние и задние шейные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система.
Степень развития мышечной системы обычная, тонус мышц нормальный. При пальпации и движении болезненность не отмечается. Сила мышц в кисти, бёдрах, голени умеренная. Дрожание отдельных мышц и мышечных групп конечностей и туловища не обнаружено. Парезов и параличей нет.
Костно-суставная система
При исследовании костей черепа, таза, конечностей утолщений, искривлений и других нарушений не установлено. Периостита, акромегалий, изменений концевых фаланг кистей и стоп, болезненности при пальпации и перкуссии не отмечается.
Конфигурация суставов нормальная, припухлостей и деформаций нет. Болей и неприятных ощущений в других отделах костно-суставной системы не обнаружено. Хруст, флюктуации, контрактуры, анкилозы не обнаружены. Походка нормальная.
Осмотр головы, лица, шеи
Голова. округлой формы, нормальной величины, положение прямое, подвижность свободная, мозговая и лицевая части черепа развиты пропорционально. Надбровные дуги выражены умеренно.
Лицо. Выражение спокойное, цвет кожи лица бледно-розовый.
Глаза. глазная щель правильной формы, не сужена, зрачки нормальной величины и формы, реакция зрачков на свет равномерная, быстрая, содружественная. Блеск глаз умеренный, слезотечение отсутствует. Конъюнктива бледно-розового цвета. Экзофтальма и западения глазных век не наблюдается.
Нос. форма правильная, не деформирован. Слизистая носа бледно-розового цвета, умеренной влажности, не гипертрофирована. Выделений из носа нет. Носовое дыхание свободное.
Зев. Слизистая розовая. Гнойных пробок, налётов, изъязвлений, кровоизлияний, сыпи нет.
Губы. Бледно-розовые, влажность нормальная, кайма губ не сглажена, герпетических высыпаний нет, трещин в уголках рта не обнаружено.
Шея. правильной формы, симметричная, без видимых деформаций. Уплотнений, болезненности нет.
Щитовидная железа: область проекции щитовидной железы визуально не изменена.
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки.
Статический осмотр грудной клетки.
Нормостеническая форма грудной клетки. Эпигастральный угол прямой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер прямой. Межреберные промежутки прослеживаются. Ключицы выявляются хорошо, надключичные и подключичные ямки выражены умеренно. Ассиметрических выпячиваний и западений грудной клетки нет. Патологического искривления позвоночника нет.
Динамический осмотр грудной клетки.
Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Вспомогательные дыхательные мышцы не участвуют. Дыхание ритмичное, обычной глубины. Частота дыхания 20 в минуту. Одышка носит смешанный характер.
Пальпация грудной клетки.
Грудная клетка эластичная, при пальпации безболезненная. Ширина межреберных промежутков нормальная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки не изменено.
Перкуссия.
Сравнительная перкуссия легких.
В 4-м и 5-м межреберьях по левой среднеключичной линии отмечается притупление перкуторного звука. На остальных симметричных участках грудной клетки, над всей легочной поверхностью определяется ясный легочный звук. Исключение составляет физиологическое укорочение перкуторного тона в правой подмышечной области, т.к. рядом находится печень, и во II и III межреберьях слева за счет близкого расположения сердца.
Топографическая перкуссия легких.
Высота стояния верхушки левого легкого спереди 3 см выше середины ключицы, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Высота стояния верхушки правого легкого спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на уровне VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 6 см. Нижние границы легких по всем топографическим линиям в норме.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ: СПРАВА СЛЕВА
высота стояния верхушек легких спереди 3 3
высота стояния верхушек легких сзади остистый отросток 7-го шейного позвонка остистый отросток 7-го шейного позвонка
ширина полей Кренига 6 см 6 см
НИЖНЯЯ ГРАНИЦА ЛЕГКОГО:
- по окологрудинной линии 5 ребро 4 межреберье
- по срединно-ключичной линии 6 ребро 5 межреберье
- по передней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро
- по средней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро
- по задней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро
- по лопаточной линии 10 ребро 10 ребро
- по околопозвоночной линии остистый отросток 11-го грудного позвонка остистый отросток 11-го грудного позвонка
Экскурсия нижнего края легкого по средней подмышечной линии 5 см 6 см

Подвижность нижнего края легкого, см.
Правое легкое Левое легкое
Топографические линии вдох выдох сумма вдох выдох сумма
Средняя подмышечная линия 2,5 2,5 5 3 3 6
Аускультация легких.
В 4-м и 5-м межреберьях по правой окологрудинной и правой среднеключичной линиям выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Над остальной поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Физиологическое бронхиальное дыхание выслушивается в области рукоятки грудины и места соединения её с грудиной – спереди, а сзади – в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков. Шум трения плевры не выслушивается. Выслушивается усиление бронхофонии справа в 4-м и 5-м межреберьях по окологрудинной и среднеключичной линиям.
Система органов кровобращения
Осмотр области сердца.
Область сердца визуально не изменена. Верхушечный и сердечный толчки не визуализируются. Сердечный горб отсутствует. Патологических пульсаций не видно.
Пальпация области сердца.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, площадью 2 кв. см., нормальной силы, средней амплитуды. Сердечный толчок не выявляется. Симптом \"кошачьего мурлыканья\" в области верхушки и основания сердца не обнаружен.
Исследование артериального пульса.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях по наполнению и времени появления пульсовых волн. Частота пульса - 84 в минуту. Ритм правильный. Пульс среднего напряжения и наполнения, средней величины, нормальной формы. Дефицита пульса нет. Стенка лучевой артерии эластичная и равномерная. Определяется пульсация височной, сонной, локтевой, лучевой, подключичной, подмышечной, плечевой, бедренной, подколенной артерий, a. tibialis posterior, a. dorzalis pedis, стенка их эластична.
Перкуссия области сердца и сосудистого пучка.
Границы относительной тупости.
Правая граница - определяется в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, образована правым предсердием.
Верхняя граница - проходит по нижнему краю III ребра, образована ушком левого предсердия.
Левая граница - определяется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, образована левым желудочком.
Контуры сердечно-сосудистого пучка.
Правый контур - граница проходит справа от грудины и отстоит от передней срединной линии в I, II, III межреберье на 3см (образован верхней полой веной), а в IV - на 4см, (образован правым предсердием).
Левый контур - проходит слева от грудины и отстоит от передней срединной линии в I, II межреберье на 3см (образован дугой аорты и легочной артерией); в III межреберье - на 4см (образован ушком левого предсердия); в IV межреберье - на 6см, в V - на 8см (образован левым желудочком).
Конфигурация сердца нормальная.
Определение размеров сердца.
Поперечник сердца – 13,5см (сумма 2-х перпендикуляров). Первый перпендикуляр - расстояние от крайней точки правой относительной тупости сердца до передней срединной линии - 4см. Второй - расстояние от передней срединной линии до крайней точки левой границы относительной тупости сердца – 9,5 см.
Ширина сосудистого пучка определяется во II -м межреберье - 5,5 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца
Правая граница - IV межреберье у левого края грудины.
Верхняя граница - IV ребро.
Левая граница - на 1см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.
Абсолютная тупость сердца образована правым желудочком.
Аускультация сердца и сосудов.
Ритм сердца правильный. Тоны сердца ясные. Изменения тонов, добавочных тонов, шумов сердца, экстракардиальных шумов нет. При аускультации сонной, бедренной артерий, яремной вены патологических изменений не выявлено. Двойной тон Траубе, двойной шум Дюрозье на бедренных артерий не выслушивается.
Правая рука Левая рука
Класическое положение пациента: Систолическое АД 145 145
Диастолическое АД 90 90
Положение пациента стоя: Систолическое АД 140 140
Диастолическое АД 90 90
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта.
Запах изо рта обычный. Ротовая полость санирована. Язык бледно-розового цвета, умеренной влажности, не обложен. Десны бледно-розового цвета, не кровоточат. Цвет слизистой губ, щёк, твердого и мягкого неба - бледно-розовый. Слизистая рта и зева достаточной влажности. Запах изо рта, трещины в углах рта отсутствуют. Миндалины не увеличены. Лакуны не расширены.
Исследование живота в вертикальном положении.
Общий осмотр.
Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики не выявлено. Подкожная венозная сеть на боковых стенках живота и вокруг пупка, расхождение прямых мышц живота, сыпи, стрий не выявлено.
Поверхностная пальпация живота.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц, грыжевых выпячиваний нет. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Пупочное и паховое кольца без патологии.
Перкуссия живота.
Желудок и кишечник дают громкий тимпанический звук. Наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено. Симптом Менделя отрицательный.
Аускультация живота.
В пупочной области, в правом и левом фланках, в правой и левой подвздошных областях выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не выявлен.
Исследование живота в горизонтальном положении.
Общий осмотр.
Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики не выявлено. Подкожная венозная сеть на боковых стенках живота и вокруг пупка, грыж, расхождение прямых мышц живота не выявлено. Пупок втянут.
Перкуссия живота.
Желудок и кишечник дают громкий тимпанический звук. Наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Аускультация живота.
В пупочной области, в правом и левом фланках, в правой и левой подвздошных областях выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не выявлен.
Поверхностная ориентировочная пальпация.
При поверхностной пальпации брюшной стенки в эпигастральной области, в правом и левом подреберье, в пупочной области, в правом и левом фланках, в надлобковой области, в правой и левой подвздошных областях болезненности не выявлено. Симптом «мышечной защиты» и симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга отрицательные. Симптом флюктуации отсутствует. Пупочное и паховое кольца без патологии.
Глубокая скользящая, методическая топографическая пальпация по методу Glenard-Образцова-Гаусмана.
Сигмовидная кишка - прощупывается в левой подвздошной области живота, в виде гладкого, умеренно-плотного эластичного тяжа, диаметром 2 см. Пассивная подвижность кишки в пределах 3-5 см. При пальпации безболезненна, не урчит.
Нисходящий отдел толстой кишки. Пальпируется в области левого фланка в виде мягкого цилиндра, подвижного, безболезненного, эластичного тяжа. Не урчит, диаметр около 3 см.
Слепая кишка - пальпируется (в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей правой линии, соединяющий пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в среднем на 5см. от кости) в виде гладкого, мягко-эластичного тяжа, диаметром около 3 см. Безболезненная, подвижная.
Восходящий отдел толстой кишки. Пальпируется в области правого фланка в виде мягкого цилиндра, подвижного, безболезненного, эластичного тяжа. Не урчит, диаметр около 3 см.
Терминальный отдел подзвдошной кишки не пальпируется.
Большая кривизна желудка. Методами аффрикции, сукуссии и аускультативной перкуссии большая кривизна желудка определяется на 4 см. выше пупка.
Большая кривизна пальпируется в виде эластичного валика, мягкой консистенции, на 4 см. выше пупка.
Малая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются.
Поперечно-ободочная кишка. Пальпируется в пупочной области ниже большой кривизны желудка на 3см, в виде мягкого цилиндра, подвижного, безболезненного, эластичного, не урчащего, диаметром около 4 см.
Исследование печени.
Осмотр области печени.
При осмотре области проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья и эпигастральной области ограниченного и диффузного выбухания не выявлено. Расширение кожных вен и анастомозов, кровоизлияний, сосудистых «звездочек» не обнаружено.
Перкуссия печени по методу Курлова.
Верхняя граница – на уровне V ребра по правой окологрудинной, среднеключичной и передней подмышечной линиям.
Нижняя граница – по правой передней подмышечной на уровне 11 ребра, по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по окологрудинной линии на 2 см ниже рёберной дуги, по передней срединной линии – на 4 см. ниже мечевидного отростка, по левой реберной дуге – на уровне VII ребра.
Высота печеночной тупости
Правой передней подмышечной линии – 9 см
Правой срединно-ключичной линии – 10 см
Правой окологрудинной линии – 11,5 см
Границы печени по Курлову
Первый размер. Расстояние между верхней и нижней границами печени по срединно-ключичной линии-10 см.
Второй размер. Расстояние между верхней и нижней границами печени по срединной линии-9 см.
Третий или косой размер. Расстояние между верхней границей по срединной линии и нижней границей печени по левой реберной дуге – 8 см.
Пальпация печени.
При пальпации край печени острый, мягкий, эластичный, безболезненный. Передняя поверхность печени ровная, мягкая, эластичная, безболезненная.
Исследование селезенки.
При осмотре подреберья в области проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клетки и левое подреберье патологических взбуханий не отмечается.
Перкуссия селезенки.
Нижний край селезенки определяется вдоль края левой реберной дуги на уровне X ребра до места появления притупленного звука (1-я точка).
Верхний край селезенки определяется на линии в направлении 1-й точки до места появления притупленного звука (2-я точка).
Длинник селезенки – отрезок, соединяющий 1-ю и 2-ю точки – 6 см.
Поперечник селезенки определяется методом перкуссии от периферии к центру селезенки в направлении от ясного звука к тупому, по перпендикуляру, который делит длинник селезенки пополам, до появления притупленного звука (3-я точка).4-ю точку определяют перкуторно снизу вверх, по нижнему отрезку перпендикуляра, который делит длинник селезенки пополам, до появления притупленного звука.
Отрезок, соединяющий 3-ю и 4-ю точки - поперечник селезенки – 4 см.
Пальпация селезенки.
Селезенка не пальпируется.
Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.
Мочеполовая система
Осмотр поясничной области.
При осмотре поясничной области припухлости, покраснения и отечности не обнаружено.
Перкуссия почек.
Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева нет (симптом Пастернацкого).
Пальпация почек и мочеточниковых точек.
В горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются. Болезненности в болевых точках по ходу мочеточников нет.
Аускультация почек.
При аускультации почечных артерий в реберно-позвоночном углу шумы не выявлены.
VII. Предварительный диагноз.
На основании жалоб (на приступообразный сухой кашель, боль в грудной клетке при кашле, повышение температуры тела до 37.4°С), истории заболевания (заболевание началось остро после переохлаждения), объективного осмотра (в 4-м и 5-м межреберьях по левой среднеключичной линии отмечается притупление перкуторного звука), больному можно выставить следующий предварительный диагноз:
Основной: Внегоспитальная левосторонняя нижнедолевая пневмония. Хронический бронхит с астматическим компонентом в фазе обострения.
Осложнения: --
Сопутствующий диагноз: АГ I степени риск 3
VIII. План обследования пациента.
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. ЭКГ.
5. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
6. Бактериологическое исследование мокроты.
IX. Результаты лабораторных и инструментальных исследований.
1. Общий анализ крови от 14.09.2012
Показатели полученные данные норма
Эритроциты 4,65 * 1012 / л 3,9 - 4,7 *1012 /л
Гемоглобин 147 г/л 130 - 160 г/л
Цветовой показатель 0,95 0,85 - 1,05
СОЭ 30 мм/час 2- 15 мм/час
Тромбоциты 210 * 109 /л 180-320 * 109 /л
Лейкоциты 11,1 * 109 /л 4,0 - 9,0 * 109 /л
Нейтрофилы: Палочкоядерные 9 % 1 - 6 %
Сегментоядерные 73% 47 - 72 %
Эозинофилы 5 % 0,5 - 5 %
Базофилы 1,6 % 0 - 1 %
Лимфоциты 27% 19 - 37 %
Моноциты 3% 3- 11 %

Заключение: Умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ
2. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин) от 14.09.2012
Показатели Полученные данные Норма
АЛТ 24 8-56 Е/л
АСТ 36 5-40 Е/л
Глюкоза 6,0 3,7-6,1 ммоль/л
Билирубин общ. 14,7 8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин прямой 2,3 2,1-5,1 мкмоль/л
Щел. фосфатаза 62 До 104 Ед/л
ГГТП 37 5-32 Ед/л
Мочевина 4,7 2,61-8,35 ммоль/л
Креатинин 0,077 0,044-0,1 ммоль/л
Общий белок 70 65-85 г/л
Холестерин 6,6 2,99-5,3 ммоль/л

Заключение: Повышены показатели ГГТП и холестерина
3. Общий анализ мочи от 14.09.2012
Цвет Жёлтый
Прозрачность Прозрачна
Удельный вес 1015
Реакция мочи Слабо кислая
Белок Нет
Эпителиальные клетки плоские 5-7 в поле зрения (Норма)
Лейкоциты 1-2 в поле зрения ↑
Эритроциты 1-2 в поле зрения ↑
Глюкоза Нет
Желчные кислоты Нет
Цилиндры Нет
Осадок Нет
Бактерии Нет
4. ЭКГ.
Ритм – синусовый 73 в минуту. Горизонтальная ЭОС. Гипертрофия левого желудочка с измениями в миокарде.
5. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
На фоне усиленного деформированного легочного рисунка в нижней доле слева определяется инфильтрация легочной ткани. Справа – без инфильтративных теней, легочной рисунок деформирован в нижнем отделе. Куполы диафрагмы чёткие. Синусы свободные. Срединная тень не смещена. Тень аорты интенсивная.
Заключение: Левосторонняя нижнедолевая пневмония. Рентген-признаки хронического бронхита, пневмосклероза, эмфиземы лёгких.
6. Бактериологическое исследование мокроты.
Слизистая мокрота, белого цвета, вязкой консистенции, в поле зрения множество бактерий. Высеян Staphylococcus pneumoniae.
X. Дифференциальный диагноз.
При проведении дифференциального диагноза пневмонии следует исключить другиие заболевания, сопровождающиеся притуплением перкуторного звука при сравнительной перкуссии лёгких, кашлем и болями грудной клетки: туберкулёз и рак лёгкого.
Туберкулез - это хроническая бактериальная инфекция, которая, как никакая другая инфекция, вызывает наибольшее число смертей по всему миру. Возбудитель инфекции, микобактерия туберкулеза (палочка Коха, бацилла Коха), распространяется воздушно-капельным путем. Первоначально поражает легкие, однако инфекции могут быть подвержены и другие органы. Считается, что микобактерией туберкулеза инфицировано около 2/3 населения планеты. Однако у большинства инфицированных никогда не развивается сам туберкулез. Это происходит только у людей с ослабленной иммунной системой (особенно ВИЧ-инфицированных), когда бацилла преодолевает все защитные барьеры организма, размножается и вызывает активно текущее заболевание. Ежегодно активным туберкулезом заболевает около 8 миллионов человек, около 3 миллионов заболевших погибает.
Легочная форма туберкулеза приводит к характерным болям в груди, кашлю, и отделении мокроты с кровью (вследствие разрушения стенок сосудов). Многие пациенты не испытывают дыхательной недостаточности до тех пор, пока разрушение легких не достигает значительной выраженности, вследствие образования пустот на месте очагов воспаления.
Диагностика туберкулеза - это, прежде всего, кожный туберкулиновый тест более известный как проба Манту. Он позволяет обнаружить факт инфицирования уже спустя 6-8 недель. Туберкулин вводится в кожу предплечья, место инъекции осматривается спустя 48-72 часов. В общем случае, наличие реакции вокруг места укола означает факт инфицирования, причем не только туберкулезной микобактерией. Однако тест может быть полностью неинформативным у пациентов с глубоким поражением иммунной системы, в частности при ВИЧ-инфекции. Для выявления активной формы туберкулеза у пациентов с положительной пробой Манту, существует несколько методов, однако дифференциальная диагностика может быть затруднена вследствие того, что туберкулез может мимикрировать под другие заболевания, в частности пневмонию, абсцессы легких, опухоли или грибковые поражения, либо сочетаться с ними. Единственным тестом, дающим 100% уверенность, является посев мокроты на предмет выявления палочек Коха. Микробиологический диагноз также позволяет установить какие из медикаментов будут эффективными в данном случае. Микобактерии очень плохо растут и бактериологический анализ занимает около 4 недель, определение же чувствительности занимает еще 2-3 недели. Все это делает диагностику и лечение туберкулеза затруднительными. О туберкулезе легких следует подумать, если начало заболевание постепенное, если ему предшествовал период немотивированного недомогания, кашля, субфебрильной температуры. Клинически признаки уплотнения легочной ткани выявляются в области верхушки или верхней доли с одной или двух сторон. При этом они могут быть минимальными - укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, на ограниченном участке небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов, иногда свистящих хрипов, которые выслушиваются лишь в первый момент после покашливания, а затем исчезают. Рентгенологически затемнение обнаруживается в области верхней доли, может быть однородным или уже на ранних этапах, особенно с помощью томографии, можно обнаружить полости распада.
Рак легкого - одна из наиболее частых локализаций злокачественных новообразований у мужчин и женщин в возрасте старше 40 лет. Вероятность его значительно выше у курящих. При выкуривании 2 и более пачек сигарет в день вероятность рака легкого возрастает в 25-125 раз. Число умерших от злокачественных новообразований по сравнению с 1975 годом увеличилось к 1986 почти на 30%, а первое место в структуре смертности занял рак легких - 20,5%. У одной трети первично выявленных больных диагностируют IV стадию заболевания, и более 40% больных умирает в течение первого года после установления диагноза, что указывает на позднюю диагностику процесса.
Этиология и патогенез. Ни одно из онкологических заболеваний не имеет столь очевидной связи с факторами окружающей среды, условиями производства, бытовыми привычками и индивидуальным стилем жизни, как рак легкого. Курение можно считать самым главным этиологическим фактором. Помимо никотина, канцерогенность которого доказана, в табаке содержатся пиридиновые основания, феноловые тела. При горении табака образуются частички дегтя, они оседают на стенках альвеол, обволакиваются слизью и аккумулируются фагоцитирующими пневмоцитами. Эти \"пыльные клетки\" выделяются с мокротой, при движении они разрушаются, их содержимое выделяется. Чем ближе к крупным бронхам, тем больше концентрация частичек дегтя в слизи. Таким образом, слизистая крупных и средних бронхов подвергается воздействию табачным дегтем в большей степени. Этим можно объяснить более частое возникновение первичного рака в крупных и средних бронхах.
Установлена четкая зависимость между продолжительностью, характером, способом курения, числом выкуриваемых сигарет или папирос и заболеваемостью раком легкого. В связи с распространением курения среди женщин рак легкого у них стал выявляться чаще; особенно рискуют женщины, начавшие курить с ранних лет, глубоко затягивающиеся, выкуривающие более 20 сигарет в день.
Среди различных этиологических факторов особого внимания заслуживает загрязнение воздушной среды, особенно в крупных промышленных городах (выбросы промышленных предприятий, асфальт, жидкое топливо, каменный уголь). Риск заболевания раком легкого увеличивается при воздействии пыли и газов на рабочем месте: канцерогенным действием обладают цементная пыль, асбест, некоторые искусственные материалы, ароматические углеводы, адсорбированные на коксовой и графитовой пьли. К профессиональным злокачественным опухолям органов дыхания относят новообразования от воздействий соединения хрома, никеля, мышьяка, каменноугольных смол, асбеста, пыли радиоактивных руд (список профессиональных заболеваний, утвержденный МЗ СССР и ВЦСПС от 1970 г.).
В происхождении рака легкого большое значение имеют хронические воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов при различных заболеваниях (хронический бронхит, пневмония, туберкулез, локализованный пневмофиброз), которые предшествуют развитию рака легкого у значительного числа больных.
При этих заболеваниях нарушается функция мерцательного эпителия, угнетаются процессы самоочищения и накапливаются канцерогенные вещества, что способствует возникновению очагов плоскоклеточной метаплазии. Рак легкого может возникать в рубцах легочной ткани различной этиологии.
Имеются данные о бластомогенном влиянии физических факторов: облучение солнечными лучами, чрезмерное воздействие радиои рентгеновских лучей, механические травмы и ожоги.
Клиника. Клинические проявления рака легкого многообразны, при этом признаки, характерные для бластоматозного процесса, выявляются нередко только в поздних стадиях болезни. Симптоматика определяется локализацией опухоли, размерами, темпом роста, характером метастазирования. Чем меньше степень дифференцировки клеток опухоли, тем больше склонность к ее метастазированию. Наиболее злокачественное течение отмечается при наличии недифференцированного рака легкого. Раннее поражение плевры и гематогенная диссеминация отмечаются при аденокарциноме. Медленнее развивается плоскоклеточный рак, который в настоящее время является единственным типом опухоли (рака легкого), где наблюдается стадия дисплазии - атипичной метаплазии бронхиального эпителия. Дисплазия эпителия чаще возникает в области разветвления бронхов, на так называемых шпорах. Отдельные участки дисплазии могут переходить в прединвазивный рак (carcinoma in situ), что морфологически выражается в нарастании клеточной атипии, появлении большого числа митозов. По данным А. X. Трахтенберга, даже инвазивный рак способен давать регионарные метастазы. Дисплазия эпителия бронхов встречается в 30 - 50% наблюдений: из них 60 - 80% составляют курящие, 40 - 60% - больные бронхитом (в 25% случаев - при отсутствии воспалительных изменений эпителия бронхов) и лишь 12% - некурящие.
Патогенез. По патогенезу выделяют первичные (местные) клинические симптомы, которые обусловлены наличием опухоли в просвете бронха. При центральном раке они появляются относительно рано, это - кашель, часто сухой, по ночам, плохо поддающийся лечению, кровохарканье в виде прожилок крови, реже - легочное кровотечение, одышка, боли в груди.
Периферический рак достаточно длительно может развиваться бессимптомно и часто является находкой при флюорографии (60 - 80% случаев). Кашель, одышка и кровохарканье не являются ранними симптомами этой формы рака, они свидетельствуют о прорастании опухоли в крупный бронх. Боли на стороне поражения отмечаются не у всех больных и, как правило, непостоянны.
Общие симптомы, такие, как слабость, утомляемость, недомогание, снижение аппетита и трудоспособности, малохарактерны для начальных стадий рака легкого.
Вторичные симптомы рака легкого - следствие осложнений, связанных с нарушением бронхиальной проходимости, вплоть до полной обтурации бронха, с развитием воспаления легкого, абсцедированием или распадом легочной ткани. В этих случаях усиливается одышка, выделяется значительное количество мокроты различного характера, повышается температура тела, могут появляться ознобы, реактивный плеврит, признаки интоксикации. Эти симптомы более характерны для центрального рака, но при распространении периферической опухоли на крупный бронх клинические проявления могут быть сходными при этих двух формах. Периферический рак может протекать с распадом и поэтому напоминать картину легочного абсцесса. При росте опухоли и развитии внутригрудных метастазов присоединяются боли в груди нарастающего характера, связанные с прорастанием грудной стенки, развитием синдрома сдавления верхней полой вены, пищевода. Возможно проявление рака легкого без симптомов со стороны первичного очага поражения, а в виде метастатического поражения тех или иных органов (боли в костях, патологические переломы, неврологические нарушения и другие).
При прогрессировании опухолевого процесса возможно развитие различных синдромов и осложнений:
- синдром верхней полой вены - нарушение оттока крови от головы, шеи, верхней части грудной клетки, проявляется развитием коллатеральных вен и отечностью плечевого пояса и шеи;
- синдром сдавления средостения (при прорастании опухоли в трахею, пищевод, сердце, перикард), проявляется сиплостью голоса, нарушением акта глотания, болями в области грудины;
- синдром Пенкоста (поражение верхушки с прорастанием 1 ребра, сосудов и нервов плечевого пояса), характеризуется выраженной болью в области плечевого пояса, атрофией мышц верхней конечности, развитием синдрома Горнера;
- перифокальное воспаление - фокус пневмонии вокруг опухоли, проявляется повышением температуры, кашлем с выделением мокроты, катаральными явлениями;
- плевральный выпот - экссудат имеет, как правило, геморрагический характер, не поддается пункционным методам лечения, быстро накапливаясь после удаления;
- ателектаз, развивается при прорастании или сдавлении опухолью бронха, в результате чего нарушается пневматизация легочной ткани;
- синдром неврологических нарушений, проявляется симптомами паралича диафрагмального и возвратного нервов, нервных узлов, при метастазах в мозг - различными неврологическими нарушениями;
- карциноидный синдром, связан с избыточным выделением серотонина, брадикинина, простагландинов, проявляется приступами бронхиальной астмы, гипотонией, тахикардией, гиперемией кожи лица и шеи, тошнотой, рвотой, поносами.
Диагностика. Многообразие и неспецифичность клинических проявлений рака затрудняют диагностику, особенно при осложнениях или при оценке симптомов у лиц, страдающих хроническим бронхитом, туберкулезом, у курильщиков, которые в течение длительного времени могут предъявлять жалобы на кашель с мокротой и одышку.
В начальных стадиях развития рака легкого физикальные приемы диагностики не обладают достаточной информативностью. Перкуссия и аускультация дают обычно скудные данные. Притупление перкуторного звука отмечается при больших размерах опухоли или при ее расположении в краевых участках, в непосредственной близости к грудной стенке. При аускультации на стороне поражения может отмечаться ослабление везикулярного дыхания, обусловленное эмфиземой или ателектазом. При уплотнении легочной ткани вокруг опухоли прослушивается дыхание с бронхиальным оттенком. При сопутствующем бронхите выслушиваются сухие хрипы, при вовлечении плевры - шум ее трения.
Решающее значение при диагностике рака легкого имеет комплексное рентгенологическое (R- и томография) и бронхографическое исследование. Так, при центральном раке выявляются следующие рентгенологические признаки: раковый пневмонит, гиповентиляция, вздутие или ателектаз легочной ткани, тень опухоли с нечеткими контурами, полость распада в зоне ателектаза, плеврит, сливающийся с ателектазом, сужение крупных бронхов, увеличение лимфатических узлов корня легкого и средостения. Бронхография при центральном раке выявляет сужение просвета бронха, закрытие просвета бронха, симптом \"культи\" бронха, перемещение бронха.
В сложных случаях используется рентгеновская компьютерная томография или томография на основе ядерного магнитного резонанса.
Бронхоскопическое исследование - обязательная диагностическая процедура у больных и лиц с подозрением на рак легкого. Она позволяет провести цитологическое и гистологическое исследования, установить распространенность опухоли по бронхиальному дереву, уточнить объем предстоящей операции. При бронхоскопии обязательны биопсия выявленной опухоли бронха, пункционная биопсия или получение бронхиального секрета (промывных вод) для гистологического и цитологического исследования.
Бронхоскопически выявляют следующие признаки рака бронха: Опухоль с некротизированием и обтурацией просвета бронха или имеющая вид полипа с гладкой поверхностью. Стенка бронха может быть уплотнена, инфильтрирована, слизистая нередко отечна и кровоточит, отмечается венэктазия, смещение устьев бронхов, уплощение картины бифуркации трахеи.
Из других эндоскопических методов используют медиастиноскопию и торакоскопию. Медиастиноскопия показана при обнаружении в средостении увеличенных лимфатических узлов, подозрительных на метастатическое поражение плевры, облегчает дифференциальную диагностику с мезотелиомой плевры.
Завершающей процедурой в случае неясного диагноза в отдельных случаях становится диагностическая торакотомия, которая при подтверждении рака легкого во время срочного гистологического исследования может перейти в лечебную.
С диагностической целью используют и другие методы исследования: анализ мокроты и плеврального выпота на атипичные клетки, производят несколько раз подряд (3-5-8). При исследовании периферической крови у части больных может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ и тромбoцитоз.
Повышенную продукцию эктопического АКТГ, АДГ, паратгормона, тирокальцитонина используют в качестве биохимических маркеров рака легкого, которые определяются с помощью радиоиммунопогического исследования.
Признаки Очаговая пневмония Бронхогенный рак легких Очаговый туберкулез легких
Особенности анамнеза Перенесенный острый или хронический бронхит Длительное курение Наличие в прошлом туберкулеза, контакт с больным туберкулезом
Кашель Частый кашель с мокротой. Часто мучительный, надсадный, с незначительным количеством мокроты Незначительный, с небольшим количеством мокроты
Рентгенологическая картина Очаговые изменения разлитой величины и интенсивности Полость с участком просветления в центре, с бугристой внутренней стенкой Наличие полости с признаками диссеминации очагов
Характер мокроты В первую стадию ржавая мокрота. Слизисто-гнойная, нередко цвета малинового желе; атипические клетки Чаще слизистая; микобактерии туберкулеза
Кровь Лейкоцитоз, сдвиг формулы в лево, часто увеличена СОЭ Нередко умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ Часто лимфоцитоз
XI. Клинический диагноз и его обоснование.
На основании жалоб (на приступообразный сухой кашель, боль в грудной клетке при кашле, повышение температуры тела до 37.4°С), истории болезни (заболевание началось остро после переохлаждения), объективного осмотра (в 4-м и 5-м межреберьях по левой среднеключичной линии отмечается притупление перкуторного звука), лабораторных и инструментальных исследований (в ОАК - умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ; Рентгенологическое исследование органов грудной клетки – на фоне усиленного легочного рисунка в нижней доле слева определяется инфильтрация легочной ткани; Бактериологическое исследование мокроты - высеян Staphylococcus pneumoniae) больному можно выставить следующий клинический диагноз:
Основной: Внегоспитальная левосторонняя нижнедолевая пневмония. Хронический бронхит с астматическим компонентом в фазе обострения.
Осложнения: --
Сопутствующий диагноз: АГ I степени риск 3
XII. Лечение пациента и его обоснование.
Диета.
Полноценная диета с достаточным содержанием белков и повышенным содержанием витаминов А,С, группы В.
Ограничение углеводов до 200-250 г/сут, поваренной соли до 4-6 г/сут и увеличение продуктов, богатых солями кальция (молочные продукты)
Введение достаточного количества витамина С и жидкости (1500 – 1700 мл/сут)
Необходимо насыщение диеты продуктами, богатыми витамином Р (черноплодная рябина, шиповник, черная смородина, лимоны).
Включение продуктов, богатых витаминами группы В (мясо,рыба,дрожжи, отвар из пшеничных отрубей) препятствует подавлению антибиотиками микрофлоры кишечника.
Продукты, богатые никотиновой кислотой
Витамин А и бета-каротин (морковь, красные овощи и фрукты) способствуют регенерации эпителия дыхательных путей. Рекомендованы овощные и фруктовые соки
Пища назначается в измельченном и жидком виде, прием пищи 6-7 р/сут
Энергетическая ценность от 1600 ккал/сут с повышением по мере выздоровления до 2800 ккал/сут
Лекарственная терапия
Антибактериальная терапия в первые дни заболевания до получения результатов бактериологических исследований. Длительность антибактериальной терапии составляет весь период лихорадки плюс три дня.
При внебольничных пневмониях – натриевая соль бензилпенициллина – 1-2 млн.ЕД в/м каждые 4 ч; амбулаторно – ампициллин+сульбактам
При внебольничных пневмониях у пациентов молодого возраста – эритромицин по 500 мг внутрь каждые 6 ч (или спиромицин, или кларитромицин). Препараты резерва – производные фторхинолона (например, ципрофлоксацин по 0.5 г 2 р/сут) или азитромицин по 500 мг/сут в течение 3 сут (при непереносимости эритромицина и у курильщиков для воздействия на H. ifluenzae).
При внебольничных пневмониях у пациентов пожилого возраста – цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефотаксим по 2 г каждые 4-6 ч), или аугментин по 375-750 мг 3 р/сут, или уназин 1.5-12 г/сут в 3-4 приема.
При подозрении на аспирационную пневмонию – цефалоспорины III поколения (цефтазидим по 2 г в/в каждые 8 ч, цефтриаксон по 2 г в/в каждые 12 ч), или аминогликозиды (гентамицин 1.5 - 2 мг каждые 8 ч или 4-5 мг/кг 1 р/сут) в сочетании с метронидазолом (по 1.5 г/сут в/в капельно).
При пневмониях у пациентов с иммунодефицитными состояниями – сочетание препарата из группы пенициллина и ингибитора бета-лактамазы, аминогликозида и производного фторхинолона или имипенем.
При госпитальной пневмонии – аминогликозиды, производные фторхинолона. При предполагаемом поражении Pseudomonas aeruginosa – цефалоспорины III поколения, или азлоциллин в сочетании с аминогликозидами. При предполагаемом поражении резистентными штаммами Staphylococcus aureus – ванкомицин по 1 г в/в каждые 12 ч.
После получения результатов бактериологических исследований.
При поражении пневмококками – бензилпенициллина натриевая соль 1-2 млн.ЕД в/м каждые 4 ч, эритромицин 500 мг каждые 6 ч, рокситромицин 150 мг 2 р/сут или азитромицин 500 мг 1 р/сут. При резистентных штаммах – цефотаксим, цефтриаксон, тиенам или имипенем.
При поражении H. Ifluenzae – бисептол-480 (ко-тримоксазол) по 2 таблетки каждые 12 ч. Препараты резерва: цефалоспорины II и III поколений (цефуроксим 0.25 – 1 г в/в каждые 12 ч, цефаклор 0.5 – 1 г внутрь каждые 6 ч), хлорамфеникол (левомицетин) 0.5 – 1 г каждые 6 ч, аугментин.
При поражении Staphylococcus aureus – оксациллин 6 – 10 г/сут, цефалоспорины I поколения или клиндамицин по 600 – 800 мг в/в каждые 6-8 ч. при метициллин-резистентных штаммах – ванкомицин.
При поражении Klebsiella – аминогликозиды, цефалоспорины III поколения (цефотаксим по 2 г в/в каждые 8 ч; цефтриаксон по 2 г в/в каждые 12 ч), производные фторхинолона (ципрофлоксацин по 500 – 700 мг 2 р/сут), имипенем по 1 г 2 р/сут.
При поражении E. coli – аминогликозиды, цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные препараты: производные фторхинолона, имипенем, хлорамфеникол.
При поражении Pseudomonas aeruginosa – сочетание аминогликозида и карбенициллина или цефтазидима, азлоциллин, мезлоциллин или имипенем.
При поражении Enterococci – сочетание ампициллина и гентамицина
При поражении Acinetobacter – имипенем или аминогликозиды, бисептол
При поражении пневмоцистой – бактрим (бисептол) 90 – 120 мг/кг 1 р/сут внутрь или в/в каждые 6 – 9 ч не дольше 3 недель.
При поражении Legionella – эритромицин до 1 г/сут в/в; рифампицин 0.9 г/сут
При фридлендеровской пневмонии препаратами выбора являются гентамицин (1 г/сут) и левомицетин (2 г/сут).
3.3.Отхаркивающие средства
1. Средства, стимулирующие отхаркивание.
препараты прямого действия - калия йодид
препараты рефлекторного действия – настой травы термопсиса, препараты из корня солодки
3.3.2. Муколитики: ацетилцистеин, трипсин, бромгексин, амброксол
Оксигенотерапия для пациентов с цианозом, гипоксией, одышкой.
Показанием для применения кортикостероидов является:
В первую неделю болезни:
острая сосудистая недостаточность как проявление инфекционно-токсического шока
астматический синдром
аллергические осложнения в процессе лечения
эозинофильная (аллергическая) острая пневмония
В отдаленные сроки (2-3 неделя болезни):
обструктивный синдром как проявление бронхита
отсутствие положительной аускультативной и рентгенологической динамики в течение 10-14 дней (затяжное разрешение при исключении острой пневмонии как «маски» туберкулеза, опухоли)
Антибактериальное лечение дополняют при тяжелом течении противовоспалительными и десенсибилизирующими средствами (глюконат кальция, кальция хлорид, ацетилсалициловая кислота).
В период выздоровления целесообразно применение биостимуляторов и адаптогенных средств, таких как алоэ, элеутерококк, и др.
После ликвидации признаков острой фазы воспаления показаны различные методы физиотерапевтического лечения.
Контроль эффективности лечения: эффективность оценивается в течение 1-2 сут лечения по самочувствию больного, клиническим показателям (лихорадка, одышка, кашель); рентгенологической динамике (отстает от клинической). Повторное бактериологическое исследование мокроты проводится при неэффективности лечения.
XIII. Прогноз.
По основному заболеванию прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации.
XIV. Профилактика.
Профилактика только неспецифическая:
1) проведение профилактических осмотров для выявления очагов хронической инфекции;
2) санация полости рта и зева;
3) оздоровление санитарных условий в учебных и рабочих помещениях, борьба с запыленностью воздуха;
4) своевременность и широкое проведение профилактических прививок;
5) борьба с курением и алкоголизмом;
6) закаливание организма, лечебная физкультура.
7) широкая санитарно-просветительная работа среди населения.
8) увеличение пищи богатой витаминами
9) санаторное-курортное лечение
XV. Дневник наблюдения за пациентом.
Дата Ту Тв Текст дневника Назначения
18.09.12 36,8 36,6 Жалуется на сухой надсадный кашель, усиливающийся к вечеру. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко. Пульс 82 уд/мин. АД 150/80 мм.рт.ст. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Язык влажный чистый. Лимфоузлы не пальпируются. Тоны сердца ритмичные приглушенные. Дыхание жесткое, сухие хрипы. Притупление перкуторного звука над лёгкими в нижней части грудной клетки. Живот мягкий, не вздут, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Печень не выступает из-под рёберной дуги. Мочеиспускание самостоятельное, без затруднений. Стул оформлен, коричневый, без примесей. Диурез в пределах нормы. Режим общийДиета №15
Ceftriaxoni 1,0 - 1 раз в день в/м
Sol. Natrii chloridi 0,9 % - 250 ml в/в капельно
Tab. Bromhexini 0,008 по 2 таблетки 3 раза в день.
19.09.12 36,6 36,8 Жалуется на сухой надсадный кашель, усиливающийся к вечеру. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко. Пульс 82 уд/мин. АД 145/90 мм.рт.ст. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Язык влажный чистый. Лимфоузлы не пальпируются. Тоны сердца ритмичные приглушенные. Дыхание жесткое, сухие хрипы. Притупление перкуторного звука над лёгкими в нижней части грудной клетки. Живот мягкий, не вздут, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Печень не выступает из-под рёберной дуги. Мочеиспускание самостоятельное, без затруднений. Стул оформлен, коричневый, без примесей. Диурез в пределах нормы. Режим общийДиета №15
Назначения те же
20.09.12 36,4 36,7 Жалуется на сухой надсадный кашель, усиливающийся к вечеру. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко. Пульс 82 уд/мин. АД 150/80 мм.рт.ст. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Язык влажный чистый. Лимфоузлы не пальпируются. Тоны сердца ритмичные приглушенные. Дыхание жесткое, сухие хрипы. Притупление перкуторного звука над лёгкими в нижней части грудной клетки. Живот мягкий, не вздут, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Печень не выступает из-под рёберной дуги. Мочеиспускание самостоятельное, без затруднений. Стул оформлен, коричневый, без примесей. Диурез в пределах нормы. Режим общийДиета №15
Назначения те же
XVI. Эпикриз.
____________________ поступила 13.09.2012 года в ____________ с жалобами на приступообразный сухой кашель, боль в грудной клетке при кашле, повышение температуры тела до 37.4 °С, слабость, недомогание, озноб, потливость, головную боль. Заболевание началось остро 13.09.2012 г. после переохлаждения, когда у больной поднялась температура и появился сухой приступообразный кашель. Никаких лекарственных препаратов больная не принимала. К вечеру состояние больной ухудшилось и она вызвала бригаду СМП и была госпитализирована. Данные объективного осмотра (в 4-м и 5-м межреберьях по левой среднеключичной линии отмечается притупление перкуторного звука), лабораторные и инструментальные исследования (в ОАК - умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ; Рентгенологическое исследование органов грудной клетки – на фоне усиленного легочного рисунка в нижней доле слева определяется инфильтрация легочной ткани; Бактериологическое исследование мокроты - высеян Staphylococcus pneumoniae).
Клинический диагноз:
Основной: Внегоспитальная левосторонняя нижнедолевая пневмония. Хронический бронхит с астматическим компонентом в фазе обострения.
Осложнения: --
Сопутствующий диагноз: АГ I степени риск 3
Проводилось медикаментзное лечение:
Ceftriaxoni 1,0 - 1 раз в день в/м
Sol. Natrii chloridi 0,9 % - 250 ml в/в капельно
Tab. Bromhexini 0,008 по 2 таблетки 3 раза в день.
Самочувствие больной улучшилось: перестали беспокоить боли при кашле, прошла слабость. По основному заболеванию прогноз для жизни благоприятный. Для профилактики показано курортно-санаторное лечение.

Не нашли подходящей работы?
Вы можете заказать работу по данной ссылке.

Похожие материалы:

История болезни: Хронический обструктивный бронхит, левосторонняя нижнедолевая пневмония

История болезни: Внегоспитальная левосторонняя нижнедолевая пневмония среднетяжелое течение, ДН0

История болезни: Внегоспитальная левосторонняя нижнедолевая пневмония среднетяжелое течение, ДН0 2

История болезни: Внегоспитальная левосторонняя нижнедолевая полисегментарная пневмония, средней степени тяжести. ДН0. Пищевая токсикоинфекция, гастритическая форма, средней степени тяжести

История болезни: Бронхиальная астма инфекционно-аллергическая гормонально зависимая тяжелого течения в фазе обострения. Хронический обструктивный слизисто-гнойный бронхит в фазе обострения. Эмфизема легких

Комментарии:

Вы не можете оставлять комментарии. Пожалуйста, зарегистрируйтесь.