Реферат: Дифференциальный диагноз заболеваний суставов
Согласно квалификационной характеристике врача - терапевта он должен владеть диагностикой следующих заболеваний: ревматический полиартрит, ревматоидный полиартрит, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), псориатический артрит, болезнь Рейтера, инфекционные артриты, подагра, псевдоподагра, первичный остеоартроз, межпозвонковый остеохондроз.
Дата добавления на сайт: 10 июня 2024
Скачать работу 'Дифференциальный диагноз заболеваний суставов':
Дифференциальный диагноз заболеваний суставов.
Согласно квалификационной характеристике врача - терапевта он должен владеть диагностикой следующих заболеваний: ревматический полиартрит, ревматоидный полиартрит, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), псориатический артрит, болезнь Рейтера, инфекционные артриты, подагра, псевдоподагра, первичный остеоартроз, межпозвонковый остеохондроз. Все эти заболевания объединены в группу ревматических заболеваний. Отечественная “Классификация и номенклатура ревматических болезней” (1991 г.) содержит 13 групп ревматических заболеваний и синдромов (более 100 нозологий). В настоящее время считают, что большинство полиартритов имеют этиологический фактор. Полиартриты распространены в Западной Сибири. Особенно часто встречаются заболевания опорно-двигательного аппарата в Томской области. Инфекционные полиартриты развиваются у лиц с генетической настроенностью - у носителей HLA - В27 и DR2 - DR4 , с субтипом В27(05) у людей белой расы (кавказоидов), у монголоидов - с субтипом В27(04) . В Тюменской области в лесах высокая опасность заражения бореллиозом (болезнь Лайма), Тюменская область эндемична по глистной инвазии - описторхозу (заражение происходит при употреблении рыбы карповых пород). Острый описторхоз может сопровождаться развитием аллергического полиартрита.
Классификация заболеваний суставов:
Воспалительные заболевания суставов (могут вызвать все 5 классов известных возбудителей: бактерии, вирусы, грибки, простейшие, глисты). Инфекционные воспаления суставов, вызванные бактериями, могут быть неспецифической этиологии (ревматический полиартрит, палиндромный ревматизм, ревматоидный полиартрит, реактивные артриты и др.) и специфической этиологии (туберкулезный, сифилитический, гонорейный, бруцеллезный, дизентерийный, токсоплазмозный, менингококковый и др.). Вирусные артропатии наблюдаются при сывороточном гепатите, краснухе, оспе, ветряной оспе, инфекционном мононуклеозе и др. Кандидозные полиартриты наблюдаются при споротрихозе (артрит “садовника”), кандидозе и др.
Дегенеративно-дистрофические поражения суставов: деформирующий остеоартроз, болезнь Бехтерева, остеохондропатии (врожденная - болезнь Пертеса).
Метаболические поражения суставов: подагра, псевдоподагра.
Вторичные артропатии: при заболевании крови (гемофилия, лейкозы, капилляротоксикоз и др.), при онкозаболеваниях (как паранеопластический процесс), при заболеваниях соединительной ткани (коллагенозы), при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, синдром или болезнь Иценко-Кушинга), при заболеваниях кожи (псориаз), при заболеваниях печени (агрессивный гепатит), вибрационной болезни, нарушении обмена витамина С (скорбут), при психических заболеваниях
Травматические и посттравматические артиты.
Сочетанные формы.
Воспалительные заболевания суставов.
Бактериальные полиартриты делят на гонококковые и негонококковые (специфические и неспецифические). Бактериальные негонококковые полиартриты могут вызвать золотистый стафилококк, стрептококки (-гемолитический тип А, эпидермальные - через поврежденную кожу, мочевые пути), из грамотрицательных негонококковых палочек вызывают полиартриты кишечные бактерии (у пожилых людей в условиях стационара), neisseria menengitidis - диплококк (попадает через дыхательные пути). Вторичные бактериальные артриты развиваются при деформирующем остеоартрозе, ревматоидном артрите, при внутривенном введении наркотиков (у наркоманов), при внутрисуставном введении препаратов, при вторичных иммунодефицитах, при СПИД - ВИЧ- инфекции, при протезах суставов. Для этиологической диагностики бактериальных негонококковых полиартритов необходимо исследование синовиальной жидкости с окраской по Граму и дифференциацией лейкоцитов (большой цитоз с 90% нейтрофилов свидетельствует о бактериальном артрите), посев микрофлоры синовиальной жидкости на чувствительность к антибиотикам. Необходимы бактериологические исследования: посев крови на стерильность (дважды), мочи, мокроты, кала, мазков из носоглотки.
Ревматический полиартрит.
Ревматический полиартрит чаще встречается при первичном ревмокардите, преимущественно у женщин, развитие полиартрита при возвратном ревмокардите подозрительно на присоединение инфекционного эндокардита или реактивного полиартрита.
Диагностика ревматического полиартрита:
Поражение крупных суставов (реже мелких), летучесть и отсутствие симметричности поражения. Отсутствуют дегенеративные процессы в суставах.
Сочетание полиартрита с миокардитом (перикардитом, панкардитом).
Сочетание полиартрита с поражением кожи (аннулярная эритема, узловая эритема, ревматические узелки), поражением глаз (иридоциклит), поражением почек (нефрит).
Перенесенная стрептококковая инфекция в анамнезе, наличие продрома (7-14 дней).
Положительные лабораторные тесты: высев -гемолитического стрептококка группы А (из зева, носа), увеличение титров АСЛ-О (более 250 ед), АСГ (боле 100 ед), повышение сиаловой кислоты, ускорение СОЭ (длительность более 2-х недель), увеличение 2 - глобулинов и циркулирующих иммунных комплексов.
ЭКГ: удлинение PQ интервала более 0,22 сек.
Быстрый положительный эффект от противоревматической терапии с полным исчезновением симптомов полиартрита.
Диагностика палиндромного ревматизма:
Повторный острый рецидивирующий полиартрит крупных суставов (в определенные дни месяца).
Водянка суставов (холодная опухоль).
Отсутствие признаков эрозивно-деструктивных процессов.
Параартикулярные атаки: припухлость и болезненность подушечек пальцев рук и стоп.
Сочетание полиартрита с кожным симптомом (синебагровые синяки возле суставов, быстро исчезающие подкожные узелки).
Лабораторные симптомы не специфичны. Наличие острофазовых показателей: ускорение СОЭ, повышение сиаловой кислоты, диспротеинемия, низкий титр ревматоидного фактора (1:64) типа Ig M (реже Ig G).
Быстрое исчезновение полиартрита с полной ремиссией (полное обратное развитие) после антиревматической терапии.
Ревматоидный артрит.
Ревматоидный артрит - хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии с характерным симметричным поражением суставов и внесуставными проявлениями, в крови больных часто определяется ревматоидный фактор. В Тюменской области с одинаковой частотой наблюдается течение ревматоидного артрита с суставными проявлениями и с суставными и висцеральнми проявлениями.
Пересмотренные (1987) критерии диагностики ревматоидного артрита
Американской Ревматологической Ассоциации.
Критерии Значение
1. Утренняя скованность. В суставах и вокруг них не менее 1 часа
2. Артрит 3-х или более суставных групп Полиартрит (с отечностью и выпотом) не менее, чем в 3-х суставах (возможны костные изменения). Суставные зоны: проксимальные межфаланговые, пястнофаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и плюснефаланговые суставы. Характерна симметричность поражения.
3. Артрит суставов кисти. Отечность по меньшей мере в одной из следующих суставных зон: лучезапястные, пястнофаланговые суставы или проксимальные межфаланговые суставы.
4. Симметричность артрита. Одновременное поражение тех же суставных зон справа и слева (двустороннее вовлечение мелких суставов кистей рук и стопы может и не быть абсолютно симметричным).
5. Ревматоидные узелки. Подкожные узелки над костными выступами, на разгибательных поверхностях или вокруг суставов.
6. РФ в сыворотке крови. Повышенные титры РФ в сыворотке крови (выявленные методом с наличием РФ менее, чем в 5% при контрольном исследовании у здоровых).
7. Ренгенологические изменения. Типичные для ревматоидного артрита изменения кистей и лучезапястных суставов: эрозии или значительная декальцификация кости (остеопороз) в пораженных суставах или в непосредственной близости от них.
Примечание. Диагноз ревматоидного артрита ставится при наличии 4 из 7 критериев. Критерии с 1 по 4 должны присутствовать не менее 6 недель.
Особенности течения ревматоидного артрита:
Воспалительный процесс прогрессирующий (фиброзный, затем костный анкилоз суставов). Характерна деформация пальцев типа ”лебединая шея”, ульнарная девиация кисти, латеральная девиация пальцев ног - “ласты моржа”, в подколенной ямке наличие кисты Бейкера
Характерено развитие эрозивно-деструктивного процесса.
Серопозитивный и серонегативный ревматоидный фактор (РФ). Ревматоидный фактор положительный у носителей антигенов HLA - В27 и DR4. Внесуставные проявления (висцеральные) развиваются чаще у сероположительных по РФ.
Вовлечение в процесс висцеральных органов (ревматоидные грануломы могут быть во всех тканях):
поражение сосудов кожи (узелки, васкулитная пурпура, дигитальный ревматоидный артериит);
поражение почек (очаговый, диффузный гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз). По нашим данным поражение почек у больных ревматоидным полиартритом в Тюменской области наблюдается в 45,7% случаев с развитием вторичной артериальной гипертонии в 90,5% случаев;
поражение сердца (миокардит, перикардит, эндокардит с недостаточностью митрального клапана, синдром Стилла - вариант ювенильного ревматоидного артрита протекает с высокой лихорадкой, ревматоидной сыпью, лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, перикардитом, иногда миокардитом, плевритом и выраженным лейкоцитозом в крови);
поражение легких (экссудативный плеврит, интерстициальный фиброз, сочетание ревматофдного артрита с узелковым поражением легких и силикозом - синдром Каплана);
поражение нервной системы (вегетативная дистония, полиневрит, диэнцефальный синдром);
поражение глаз (склерит, эписклерит, сухой кератоконъюнктивит при вторичном синдроме Шегрена);
поражение крови (анемия, синдром Фелти: сочетание ревматоидного артрита с гепатоспленомегалией и лейкопенией).
Реактивные полиартриты.
При реактивных полиартритах (термин определен в 1968 г.) подразумевается наличие инфекции вне полости сустава (в мочеполовой системе, желудочно-кишечном тракте, легких и других органах). Выделяют виды реактивных полиартритов ассоциированные с HLA - В27 и неассоциированные (в зависимости от этиологического фактора).
Ассоциация реактивных полиартритов с антигеном HLA - В27.
Виды полиартрита Ассоциация с HLA - В27 Этиология
Постэнтероколи-тический + иерсиния, сальмонелла, клебсиелла, шигелла, клостридия
Урогенитальный + хламидия, уреоплазма, ВИЧ-СПИД инфекция
После носоглоточной и прочих инфекций гемолитический стрептококк, АСБ - группа, бруцелла, боррелия (Лаймовская болезнь)
Диагностические критерии урогенитального артрита:
(Болезнь Рейтера)
Возраст до 40 лет.
Острое начало полиартрита (с носоглоточной инфекции).
Односторонний полиартрит (“симптом лестницы”). Характерно поражение 1 и 5 пальцев кисти, логтевых, коленных, голеностопных суставов, частое формирование “муляжных” пальцев (в виде “сосисок”) и псевдоподагрическое изменение большого пальца стопы.
Эндопериоститы, бурситы, ахиллотендит (боли в пятках), подошвенный энтезит, подпяточные шпоры у мужчин (остеофиты), формирование плоскостопия.
Ночные боли в крестце (сакроилеит односторонний).
Острая инфекция мочеполового тракта или обострение ее за 1-1,5 месяца до суставного синдрома. Поражение мочеполового тракта у мужчин: уретрит (1-2 дня), паренхиматозный простатит, балонит, баланопостит. У женщин: цистит, вагинит или цервицит, хроническое заболевание яичников.
Предшествующий половой контакт или острый энтероколит.
Преходящий конъюнктивит.
Висцеральные проявления: лимфоаденопатия (характерно увеличение паховых лимфоузлов), миокардит, перикардит, аортит (возможно развитие инфаркта миокарда), неврит, полиневрит, амиотрофия.
Рентгенологические изменения напоминают деформирующий остеоартроз (с эрозивно-деструктивными изменениями) и тендопериоститами.
Лабораторные изменения: острофазовые сдвиги в начале заболевания и при обострении (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение фибриногена, сиаловой кислоты, диспротеинемия, увеличение циркулирующих иммунных комплексов в крови).
Положительные бактериологические исследования: у женщин - мазок с шейки матки, из уретры; у мужчины: из уретры, желательно ДНК диагностика хламидиаза. Положительные серологические исследования на инфекции (урогенитальную, кишечную и прочие).
Диагностика реактивного полиартрита иерсинеозной этиологии:
Начало заболевания с носоглоточной инфекции.
Конъюнктивит.
Колит (поражение терминального отдела тонкого кишечника и толстого кишечника).
Положительное бактериологическое исследование кала на иерсинии.
Положительное серологическое исследование крови на иерсинеоз (титр 1:200 и его нарастание).
Гонококковый артрит.
Гонококковый артрит развивается у молодых, ранее здрорвых, сексуально активных людей. Поражение суставов является проявлением диссеминированной гонококковой инфекции примерно у 2-х% больных. По течению бывает острый и хронический.
Диагностика гонококкового артрита:
Развитие мигрирующего олигоартрита, тендовагинита и артралгий в первые месяцы заражения гонореей или при обострении хронической латентной гонореи. У женщин развивается в первые месяцы после брака, после менструаций, в послеродовый период. Характерна половая дифференцировка поражения суставов: у женщин - лучезапястного и локтевого суставов, у мужчин - коленного, голеностопного и плюснефаланговых сочленений. Псевдоревматическая форма острого гонококкового артрита (с отсутствием эффекта от противоревматической терапии наблюдается у женщин), синдром Рейтера - у мужчин. Хронический гонококковый полиартрит по клинике напоминает ревматоидный артрит или болезнь Бехтерева.
Симптомы периартрита (поражаются пяточная и подпяточная сумки - бурситы, связки, сухожилия - ахиллобурсит, мышцы стопы и голени).
Развитие вторичного плоскостопия.
Синдром дерматита (макулоподобные или везикулярные высыпания вблизи пораженных суставов, в области дистальных отделов конечностей, позднее - развитие везикулопустулезных проявлений).
Быстрое развитие остеопороза и анкилозов. Деструктивные процессы в суставах редки.
Лабораторные изменения: острофазовые сдвиги в начале заболевания и при обострении (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение фибриногена, сиаловой кислоты, диспротеинемия, увеличение циркулирующих иммунных комплексов в крови).
Положительное бактериологическое исследование на гонококк: у женщин мазка с шейки матки, из уретры, прямой кишки и глотки; у мужчин - из уретры, прямой кишки и глотки.
Положительная серологическая диагностика на гонококк: исследования крови и синовиальной жидкости.
Отмечается хороший эффект от пенициллина.
Туберкулезный артрит.
(Грокко - Понсе)
Очаги костного туберкулеза локализуются в позвоночнике в 50% случаев, реже - в тазоберденном, коленном, голеностопном и лучезапястном суставах. Активный легочный процесс нередко отсутствует (предшествующую инфекцию находят в 40% случаев). При туберкулезном артрите поражаются кости и синовиальные оболочки.
Диагностика туберкулезного артрита:
Деструктивный моноартрит (при поражении тазобедренного сустава деструкция развивается в области вертлужной впадины и шейки бедра). В области коленного сустава может формироваться абсцесс (холодный натечник). При артрите краснота кожи в области сустава отсутствует, а сам сустав горячий на ощупь.
Характерно длительное течение артрита без тенденции к деформации.
Лимфоаденопатия, общие симптомы неспецифичны: субфебрильная температура, похудание.
Образование костных каверн при длительном течении заболевания (при томографии суставов).
Обнаружение микобактерий туберкулеза при бактериологическом исследовании синовиальной жидкости и посеве материала синовиальной оболочки.
При морфологическом исследовании синовии лимфоидно-гистио-цитарная инфильтрация, гранулемы с казеозным распадом.
Рефрактерность к салицилатам.
Бруцеллезный артрит.
Наиболее часто возбудителем бруцеллеза у человека является Brucella melitensis. Данная инфекция распространена среди коз, коров и передается посредством прямого контакта или через молоко. Наблюдается часто у доярок и скотников. Инкубационный период 3 недели.
Диагностика бруцеллезного артрита:
Анамнестические указания на контакт с больным животным или употребление некипяченого молока.
Поражение костей и суставов: полиартрит, остеомиелит позвонков, трубчатых костей, костей таза (развитие гранулем в костном мозге). Деструктивный процесс в костях и межпозвонковых дисках напоминает туберкулез.
Положительное бактериологическое исследование синовиальной жидкости, крови, костного мозга. При серологическом исследовании повышение титра антител к Brucella melitensis.
Сифилитический артрит.
Сифилитический артрита развивается при приобретенном и врожденном сифилисе.
Диагностика сифилитического артрита при врожденном сифилисе.
Полиартрит в 8-16 лет (поражение коленных суставов в виде веретенообразной формы за счет выпячивания заворотов - сустав Клаттона). Выражен болевой синдром, признаки нарушения функции суставов незначительны;
Признаки врожденного сифилиса: интерстициальный кератит, глухота, зубы Гетчинсона;
Положительные серологические тесты на сифилис.
Диагностика сифилитического артрита при приобретенном сифилисе (на стадии вторичного и третичного сифилиса).
на стадии вторичного сифилиса поражение крупных суставов (коленных), позвоночника, тендовагиниты, периостит, легкие мышечные атрофии; признаки вторичного сифилиса (сыпь, аллопеция, лимфоаденопатия);
на стадии третичного сифилиса - появление периостита большеберцовой кости и ключицы (распространение гуммозной инфильтрации на кости), артропатия Шарко (поражение одного сустава), ассоциированная со спинной сухоткой;
положительные серологические тесты на сифилис при вторичном и третичном сифилисе.
Лаймская болезнь (боррелиоз).
Заболевание вызывают спирохеты-боррелии, переносчиками их являются клещи. Тюменская область является эндемичной по боррелиозу.
Диагностика Лаймской болезни (боррелиоза):
Полиартрит преимущественно коленных суставов (моно- или олигоартрит).
Анамнестическое указание на отдых или работу в лесной зоне (в весенне-летний период).
Общие смптомы: лихорадка, головная боль, скованность в шее.
Кожные изменения после укуса клеща: мигрирующая эритема на туловище или конечностях (проходит через 3 недели).
Лимфоаденопатия.
Поражения висцеральных органов: сердце (нарушение сердечной проводимости), нервной системы (менингит, неврит), поражение черепных нервов (корешковый синдром).
Положительное бактериологическое исследование синовиальной жидкости и серологическое исследование крови на боррелиоз.
Псориатический артрит.
Псориатический артрит развивается у 6-7% больных псориазом через 6-7 лет после кожных проявлений, иногда предшествует кожным проявлениям заболевания. Существуют эндемичные районы по псориазу. Псориатический артрит ассоциируется с антигенами HLA - В27, В17 (В13) и CW6.
Диагностические критерии псориатического артрита:
(Mathis, 1974)
Похожие материалы:
Реферат: Дифференциальный диагноз при кардиомегалияхРеферат: ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИОБРЕ-ТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
Реферат: Дифференциальный диагноз и лечение артерий нижних конечностей
Реферат: Методика электротерапии в восстановительном лечении заболеваний опорно-двигательной системы. Вертебральные заболевания на шейном, грудном, пояснично-крестцовом уровнях крупных суставов
Реферат: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ОЖИРЕНИИ