История болезни: Двухсторонний коксартроз 3 степени, левосторонний коксартроз 2-3 степени скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Ревматология >> Двухсторонний коксартроз 3 степени, левосторонний коксартроз 2-3 степени

История болезни: Двухсторонний коксартроз 3 степени, левосторонний коксартроз 2-3 степени

Клинический диагноз:
Двухсторонний коксартроз 3 степени, левосторонний коксартроз 2-3 степени.

Дата добавления на сайт: 23 марта 2024

Скачать работу 'Двухсторонний коксартроз 3 степени, левосторонний коксартроз 2-3 степени':

Паспортная часть
1. ФИО: _________
2. Возраст: 15.11.1948 г.р. (68 лет).
3. Дата и время поступления в стационар: 02.04.14г. в 9.15
4. Пол: женский
5. Граждантство: гражданка Республики Беларусь
6. Место жительства: ______________.
7. Профессия и место работы: ГУО гимназия №8 учитель.
Жалобы пациента
Жалобы на постоянную боль в правом тазобедренном суставе, иррадиирущую в паховую область; ограничение движения в правом тазобедренном суставе.
Анамнез жизни
Туберкулёзом, венерическими заболеваниями, вирусным гепатитом отрицает. Язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки отрицает. Тромбоэмболии и жировые эмболии отрицает. Трансфузиологический анамнез не отягощён. Аллергии на лекарства отрицает. Операции – аппендэктомия.
Жилищно-бытовые и материальные условия удовлетворительные. Не курит. Алкоголь не употребляет.
Начало и течение заболевания
В 2011 году у пациентки появились боли, дискомфорт, в области правого тазобедренного сустава, при ходьбе и умеренной физической нагрузке. Принимала обезболивающие средства. Спустя месяц обратилась к участковому терапевту в поликлинику. Была направлена к травматологу, где ей выставили диагноз правостороннего коксартроза. Рекомендовано ЛФК. Летом 2011,2012,2013 годах проходила стационарное лечение в ревматологическом отделении ВОКБ. Однако боли с течением времени усиливались, появилось ограничение в движении в правом тазобедренном суставе. В марте 2014 года поликлиникой №3 была направлена на плановое оперативное лечение в травматологическое отделение ВОКБ.
Данные объективного исследования
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.
Кожный покров: обычной окраски, чистый, сухой. Тургор сохранен.
Подкожная жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Отеки на левой нижней конечности.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные– не увеличены.
Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета.
Состояние органов кровообращения.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 86 ударов/мин. Артериальное давление - 130/90 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Тоны сердца ритмичные, приглушены.
Состояние органов дыхания.
Дыхание через нос свободное. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 14/мин. Грудная клетка обычной формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Границы легких в пределах нормы, аускультативно дыхание везикулярное, патологических шумов нет.
Состояние органов пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет.
Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Край печени ровный, консистенция плотная, поверхность гладкая. Селезёнка не пальпируются. Стул не изменен.
Состояние органов мочевыделения.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется.
Нервная система.
Больная в сознании, адекватна, активна. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.
Status localis
Положение пациентки активное
Наблюдается отёчность правого бедра. Кожа бедра не изменена. Движения в правом тазобедренном суставе ограничены, болезненны, чувствительность не нарушена. Также присутствует некоторая отёчность левого бедра, ограничение в движении и болезненность.
Предварительный диагноз
На основании жалоб пациентки (Жалобы на постоянную боль в правом тазобедренном суставе, иррадиирущую в паховую область; ограничение движения в правом тазобедренном суставе), анамнеза настоящего заболевания (больна с 2011 года, был выставлен диагноз: правосторонний коксартроз, получала консервативное лечение, состояние не улучшалось), даннах объективного исследования(наблюдается отёчность правого бедра, движения в правом тазобедренном суставе ограничены, болезненны; также присутствует некоторая отёчность левого бедра, ограничение в движении и болезненность) можно диагностировать Двухсторонний коксартроз, болевой синдром.
Для постановки окончательного диагноза необходимо провести обследование по следующему плану:
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови (о. белок, глюкоза, мочевина, билирубин)
Коагулограмма
ЭКГ
Кровь на RW
Группа крови, резус фактор.
Rg правого тазобедренного сустава в двух проекциях
Результаты лабораторных и специальных методов исследования
Общий анализ крови от 03.04.14г.
Hb -132 г/л
Тромбоциты-317*109/л
Эритроциты – 4,93х1012 /л
Лейкоциты – 4,6х109/л
Эозинофилы – 3%
Палочки – 4%
Сегменты - 61%
Лимфоциты - 25%
Моноциты – 7%
СОЭ – 20 мм/ч
Общий анализ мочи от 03.04.14г.
Физические свойства: цвет —сол-желтая;
прозрачность — прозрачная;
уд. вес – 1018;
реакция — кислая.
Химические свойства: белок – 0,05 г/л;
сахар — нет, эпителий плоский – ед,
эритроциты – ед.,
лейкоциты 2-3
Заключение: анализ без патологии
Биохимический анализ крови от 03.04.14:
Билирубин общ. 14,2 ммоль/л
Билирубин прямой 3,6 ммоль/л
Общий белок 74 г/л
Мочевина 5,6 ммоль/л
Глюкоза 5,16 ммоль/л
Креатинин – 0,088 ммоль/л
3. Коагулограмма от 03.04.14:
АЧТВ 26//
Протромбиновый индекс 1,0
Фибриноген А 5,4 г/л
4. ЭКГ от 03.04.14 г.
Синусовый ритм. ЧСС – 69 уд.в мин. Горизонтальная ЭОС.
5. Кровь на RW от 03.04.14г. – отриц.
6. Изосерологическое исследование крови от 03.04.14:
Гр. крови: 0(I), Rh+
-570865405765007.Рентгенограмма обоих тазобедренных суставов №911 от 2.04.14.
На рентгенограмме тазобедренных суставов резкое, неравномерное сужение суставной щели в правом тазобедренном суставе, деформации головки бедра, костные разрастания на краях суставного хряща, разрежение костных тканей. Также присуствуют изменения в левом тазобедренном суставе - сужение суставной щели, костные разрастания.
Заключение: Двухсторонний коксартроз 3 степени, левосторонний коксартроз 2-3 степени.
Обоснование диагноза
На основании жалоб пациентки (Жалобы на постоянную боль в правом тазобедренном суставе, иррадиирущую в паховую область; ограничение движения в правом тазобедренном суставе), анамнеза настоящего заболевания (больна с 2011 года, был выставлен диагноз: правосторонний коксартроз, получала консервативное лечение, состояние не улучшалось), даннах объективного исследования(наблюдается отёчность правого бедра, движения в правом тазобедренном суставе ограничены, болезненны; также присутствует некоторая отёчность левого бедра, ограничение в движении и болезненность), данных лабораторных и инструментальных методов обследования (Rg: резкое, неравномерное сужение суставной щели в правом тазобедренном суставе, деформации головки бедра, костные разрастания на краях суставного хряща, разрежение костных тканей. Также присуствуют изменения в левом тазобедренном суставе - сужение суставной щели, костные разрастания), можно поставить диагноз: Двухсторонний коксартроз 3 ст., болевой синдром.
Лечение
Консервативное лечение:
Направлено на уменьшение болевого синдрома, увеличение подвижности, сохранение функции мышц и замедление его прогрессирования. При этом необходимо учитывать возраст больного, общее его состояние, стадию заболевания и особенности его клинических проявлений. Лечение проводится, как правило, в поликлинических условиях.
1.Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенака, ортофена, индометацина) с целью купирования болевого синдрома, особенно это касается последней стадии коксартроза, на которой лечение уже не сможет обратить изменения сустава, а боль особенно интенсивна.
2.Назначение средств, обладающих сосудорасширяющим эффектом (никошпан, цинаризин) для снятия мышечного спазма вокруг сустава.
3.Применение препаратов, которые относятся к группе миорелаксантов (мидокалм), также имеет целью снятие мышечного спазма и улучшение кровенаполнения пораженного сустава.
4.Длительный прием препаратов из группы хондропротекторов (артепарон, хондроитина сульфат) для восстановления суставных хрящей.
5.Физиотерапевтические процедуры с целью улучшения функционирования сустава. Эффект достигается за счёт снижения выраженности воспалительных явлений в ткани тазобедренного сустава и улучшения его кровоснабжения. К таким процедурам относятся электро- и фонофорез лекарственных средств, криотерапия, лазеротерапия.
6. Мануальная терапия. Чаще всего пользуются двумя видами воздействий на сустав: мобилизацией и манипуляцией.
Мобилизация — это мягкое вытяжение тазобедренного сустава, разведение концов сочленяющихся друг с другом костей. Для проведения такого вытяжения специалист обычно захватывает конечность выше и ниже сустава и начинает как бы «расшатывать» кости относительно друг друга в нужных направлениях. При правильном воздействии сустав «освобождается», в нем частично восстанавливается движение, устраняется спазм мышц вокруг сустава. Все это приводит к тому, что суставные хрящи в какой-то степени «выводятся из-под удара», то есть давление на них уменьшается. Соответственно, хрящ получает определенную возможность к самовосстановлению.
Именно подобная многогранность лечебного воздействия составляет преимущество мобилизации. К недостаткам метода отнесем большие энергозатраты врача и необходимость частого и регулярного повторения процедур. При коксартрозе требуется проводить ежегодно до четырех циклов, состоящих из трех-четырех лечебных сеансов мобилизации, то есть за год пораженный коксартрозом сустав бывает необходимо подвергнуть 12—15 процедурам.
В отличие от мобилизации, манипуляция осуществляется одним резким и коротким движением и требует минимума напряжения от врача. Если манипуляция проведена своевременно и к месту, она сразу приносит пациенту облегчение, уменьшая боль и восстанавливая объем движения в суставе. Однако так происходит только в тех случаях, когда мы имеем дело не с запущенным коксартрозом, а с начальными проявлениями заболевания.
Противопоказана мануальная терапия при воспалительных ревматических заболеваниях (артритах), при онкологических поражениях суставов (то есть при наличии доброкачественных и злокачественных опухолей) и при свежих травмах, особенно переломах. Очень осторожно и аккуратно нужно проводить манипуляции с теми больными, у которых существует повышенная хрупкость костей, например, при остеопорозе.
7. Аппаратная тракция обычно используется в терапии артрозов тазобедренных и коленных суставов для разведения суставных концов костей и уменьшения нагрузки на хрящевые поверхности. Процедура проводится на специальном столе. С помощью ремней пациента пристегивают к столу (фиксируют), после чего аппарат производит тягу больной ноги в продольном направлении (то есть вдоль оси тела). Процедура продолжается 15—20 минут, и за это время растягивается капсула сустава, а также получают отдых перегруженные участки хрящевой ткани. Курс тракционной терапии состоит из 10—12 процедур, проводимых ежедневно или через день в сочетании с массажем и другими лечебными мероприятиями. В год больной артрозом должен проходить два таких курса лечения.
8. Постизометрическая релаксация (ПИР). Постизометрическая релаксация, она же ПИР (вытяжение мышц и связок) — сравнительно новый метод лечения, который подразумевает активное взаимодействие пациента и врача. Больной не пассивен во время процедуры, он напрягает и расслабляет определенные мышцы. А врач в момент расслабления пациента проводит „растяжку“ его мышц, сухожилий и суставов.
При лечении коксартроза постизометрическая релаксация применяется для устранения болезненного спазматического сокращения мышц и как процедура, предваряющая сеанс мануальной терапии или тракции сустава. С моей точки зрения, ПИР является одной из самых полезных процедур при лечении коксартроза I и II стадий. При этом постизометрическая релаксация почти не имеет противопоказаний — конечно, если проводить ее грамотно, четко представляя себе анатомию задействованных в процедуре мышц и суставов, а также безопасный предел их растяжения.
При артрозе тазобедренного сустава почти всегда имеется болезненный спазм мышц ягодичной области. Чтобы устранить этот спазм и вызванную спазмом боль, врач предлагает пациенту лечь на живот, медленно сгибает его больную ногу в колене до угла 90° и начинает осторожно разворачивать согнутую ногу наружу. Это движение продолжается лишь до тех пор, пока больной не заявит о возникшей сильной боли в мышцах ноги или в суставе. Тогда его попросят слегка надавить согнутой ногой на руки врача, то есть оказывать некоторое сопротивление в течение 7—10 секунд, а затем расслабиться. В момент расслабления у врача появится возможность вновь немного продвинуться и развернуть ногу пациента еще чуть дальше, до появления новых болевых ощущений. И снова по просьбе врача больной окажет умеренное сопротивление, и повторится весь цикл. После 3—4 повторений его напряжение исчезает.
408114568643500Курс лечения состоит в среднем из 6—10 процедур, проводимых через день, и добиться положительного результата удается примерно у 80% пациентов. Но для достижения нужного эффекта от врача требуются хорошее знание биомеханики мышц и наличие определенной интуиции. В то же время нежелательно останавливаться раньше достижения возможного предела, иначе не будет достигнуто и необходимое расслабление спазмированных или „зажатых“ мышц, и не удастся высвободить сустав.
9.Применение мазей и компрессов в процессе лечения позволяет улучшить кровообращение и снять мышечные спазмы.
Также обязательным является прохождение курса массажа, занятия лечебной физкультурой.
В период обострения рекомендуется уменьшить вертикальные нагрузки, исключить бег, длительное пребывание на ногах.
Хирургическое лечение:
Коксартроз 3 степени требует, как правило, хирургического лечения. Методы, которые может потребовать коксартроз тазобедренного сустава:
Артродез тазобедренного сустава – это один из вариантов возможного оперативного лечения деформирующего остеоартроза. Это хирургическое вмешательство, направленное на стабилизацию сустава путём обеспечения его неподвижности. Данную тактику выбирают в тех случаях, когда необходимо уменьшить выраженность болевого синдрома, а артропластика и эндопротезирование по каким-либо причинам не показаны.
Все методы артродеза можно объединить в четыре основные группы: внутрисуставные, внесуставные, комбинированные и компрессионные (открытые или закрытые). Наиболее удобные доступы к тазобедренному суставу это: внешний U-образный или передний подвздошно-бедренный.
В ходе операции после рассечения мягких тканей и вскрытия суставной полости хирург удаляет все некротические изменённые ткани, иссекает хрящевую прослойку головки и впадины вплоть до спонгиозного (губчатого) слоя. Освеженные сочленяющиеся поверхности костей соединяются между собой таким образом, чтобы впоследствии сделать возможным их надёжное сращение. Если же головка и основная часть шейки уже нежизнеспособны, их резецируют, а затем оголяют и подготавливают для сопоставления с бедром большой вертел.
По окончании хирургического вмешательства конечности придают положение 15° абдукции и 20° флексии, а затем иммобилизуют её в таком состоянии при помощи гипсовой повязки, охватывающей туловище, начиная от сосков и захватывая целиком прооперированную ногу и до колена здоровую.
Реваскуляризирующая межвертельная остеотомия проксимального отдела бедренной кости является малоинвазивной процедурой и осуществляется 438153048000одномоментно с двух сторон. Функциональный метод, который положен в основу восстановительного периода, в стационарных условиях состоит из двух основных этапов и нуждается в базисной медикаментозной терапии. На протяжении всего времени, пока присутствует болевой синдром, назначаются нестероидные противовоспалительные средства, длительно принимаются хондропротекторы и препараты, направленные на улучшение периферического кровообращения и микроциркуляции.
Реабилитация после реваскуляризирующей остеотомии
Цель реабилитации в первые пять дней после хирургического вмешательства, это проведение мероприятий, направленных на ускорение заживления постоперационных ран и уменьшение интенсивности болевого синдрома.
В случае одномоментно проведенной двухсторонней остеотомии бедра постельный режим рекомендуется соблюдать в среднем до двух месяцев, а при односторонней разрешается ходьба с использованием костылей (обязательно без осевой нагрузки на прооперированную конечность!) ещё до истечения этого срока (в зависимости от конкретной клинической ситуации).
С самых первых дней назначается электротерапия. Активно-пассивная лечебная гимнастика, направленная в основном на расслабление околосуставных мышц, проводится с второго-третьего дня после операции под контролем инструктора. Он же обучает пациента ходьбе с помощью костылей, как по горизонтальной поверхности, так и вверх-вниз по лестнице.
Второй этап восстановительной программы (вторая-третья недели после хирургического вмешательства) преследует своей целью вернуть подвижность, поспособствовать реинтеграции нервно-мышечного управления и восстановлению локальной мышечной выносливости. По-прежнему продолжается электролечение, назначаются сеансы массажа, водные процедуры, осуществляется электростимуляция мышц. Физические упражнения проводятся с различными режимами мышечного сокращения.
Дальнейшее лечение больной продолжает в амбулаторных условиях. Последующие два месяца он, соблюдая все полученные ранее рекомендации по режиму, занимается на специальных тренажёрных аппаратах, способствующих улучшению силовых качеств прооперированной конечности, увеличению объёма движений в тазобедренном суставе и улучшению кровоснабжения.
По истечении трёх месяцев после проведения реваскуляризирующей остеотомии пациент получает возможность передвигаться самостоятельно, без использования дополнительных средств опоры. При этом он должен продолжать свои ранее начатые тренировки и под контролем врача получать медикаментозную терапию, направленную на восстановление повреждённых компонентов тазобедренного сустава.
Артопластика – операция, проводимая при запущенных стадиях артроза, при которых происходит разрушение сустав, и заключающаяся в моделировании новых суставных поверхностей. Между ними размещается специальная прокладка, призванная выполнять функции хряща. Прокладка изготавливается либо из искусственных материалов, либо из ткани пациента. Артропластика позволяет восстановить утраченные функции сустава.
Операция производится под общим...

Учебные метериалы

Прочие разделы