История болезни: Двухсторонний коксартроз. Состояние после ТЭПС слева скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Ревматология >> Двухсторонний коксартроз. Состояние после ТЭПС слева

История болезни: Двухсторонний коксартроз. Состояние после ТЭПС слева

Диагноз клинический: Двухсторонний коксартроз. Состояние после ТЭПС слева.

Дата добавления на сайт: 16 марта 2024

Скачать работу 'Двухсторонний коксартроз. Состояние после ТЭПС слева':

Дата поступления в стационар: 14.05.13г
Ф.И.О.: ____________
Возраст: 15.05.1975
Место жительства: ____________
Место работы, профессия: _______________
Диагноз при поступлении: Коксартроз справа
Диагноз клинический: Двухсторонний коксартроз. Состояние после ТЭПС слева.
Жалобы больного
Жалобы на момент поступления:
На периодические тянущие боли в правом тазобедренном суставе, усиливающиеся при физической нагрузке.
Анамнез настоящего заболевания
Пациент считает себя больным с 2010 года когда впервые появились боли в левом тазобедренном суставе. Был выставлен диагноз « Асептический некроз головки левой бедренной кости». 11.04.12 было выполнено эндопротезирование левого тазобедренного сустава. На данный момент пациент обратился с жалобами на боли уже в правом тазобедренном суставе.14.05.2013 госпитализирован на дообследование и лечение.
Анамнез жизни
Перенесённые заболевания – ОРВИ. Операционные вмешательства 16 лет назад по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки,2 года назад перелом левой ключицы.В 2012 перенес эндопротезирование тазобедренного сустава слева, переливалась СЗП, реакции не было. Туберкулез, гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез без особенностей. .
Настоящее состояние больного
Общее состояние пациента удовлетворительное. Температура тела – 36,8 0С. Сознание ясное. Положение активное. Конституциональный тип - нормостеничный. Телосложение правильное, деформаций костей туловища, конечностей и черепа нет. Окраска кожного покрова бледно-розовая. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Видимые слизистые без изменений. Отёков не выявлено. Лимфатические узлы(подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не увеличены, при пальпации мягкие, не спаяны с кожей.
Система органов дыхания.
Дыхание носом свободное, ритм правильный. Дыхательных движений 16 в минуту. Тип дыхания грудной. Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична при дыхании, дополнительная мускулатура в дыхании не участвует. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково. Грудная клетка безболезненна при пальпации. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы. Сравнительная аускультация легких: дыхание на симметричных участках легких везикулярное. Патологических шумов и хрипов нет.
Система органов кровообращения.
При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 1 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 72 уд/мин. АД: правая рука – 120/80 мм. рт. ст., левая – 120/80 мм. рт. ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, сердечных шумов нет.
Система органов пищеварения.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая; энантем, налетов, изъязвлений нет. Язык влажный, не обложен налетом. Трещин и изъязвлений не выявлено. Отклонения языка в сторону при высовывании не обнаружено. Глотание свободное, безболезненное.
Форма живота типичная для нормостеника, ассиметрий и местных выпячиваний при осмотре не отмечается. Сыпь, рубцы, пигментация, расширение вен на передней брюшной стенке отсутствуют. Живот равномерно учавствует в акте дыхания.
При перкуссии живота: над всей поверхностью определяется тимпанит, чередующийся с притупленным тимпанитом.
При пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевых выпячиваний нет. Перитонеальных симптомов нет. Асцит не определяется. При поверхностной ориентировочной пальпации напряжение передней брюшной стенки не определяется.
При пальпации печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не пальпируется.
Стул в норме 2 раз в сутки, оформленный, без патологических примесей.
Мочевыделительная система:
Кожный покров поясничной области не изменен, отёчности нет. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Описание локального статуса в день курации.
Положение пациента активное. Кожный покров бледно-розовый, отеков нет. В области левого тазобедренного сустава послеоперационный рубец не спаянный с мягкими тканями. Движения в тазобедренных суставах сохранены, незначительно болезненны. Чувствительных нарушений в нижних конечностях нет. Походка не изменена, ходит без дополнительной опоры. При пальпации: температура над суставами нормальная, гиперемии и отека не наблюдается. Тонус мышц в пределах нормы.
Протокол обследования пациента
Отделение: травматология от «20» марта 2013 г.
Палата 566
Ф.И.О.: Митьковец Владимир Николаевич
Диагноз: Двухсторонний коксартроз. Состояние после ТЭПС слева.
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ ПРАВАЯ ЛЕВАЯ
Деформации нет нет
Ось без отклонений
Относительная длина
От акромиального отростка
До кончика третьего пальца кисти 74 74
Абсолютная длина
Плеча
От акромиального отростка
До локтевого отростка 33 33
Предплечья
От локтевого отростка
До шиловидного отростка лучевой кости 21 21
Объем движений
Плечевой сустав
Разгибание/сгибание 55/0/150 55/0/150
Отведение/приведение 90/0/40 90/0/40
Нар.ротация/внутр.ротация 80/0/80 80/0/80
Локтевой сустав
Разгибание/сгибание 0/0/140 0/0/140
Кистевой сустав
Разгибание/сгибание 60/0/45 60/0/45
Длина окружности плеча
В в/3 (головка плечевой кости) 38 38
В с/3 (на 20 см выше локтевого отростка) 36 36
В н/3(на 10 см выше локтевого отростка) 32 32
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Деформации нет нет
Ось без отклонений
Относительня длина
От передне-верхней ости крыла подвздошной кости
До внутренней лодыжки 85 85
Абсолютная длина
Бедра
От большого вертела бедренной кости
До наружной щели коленного сустава 38 38
Голени
От наружной щели коленного сустава
До наружной лодыжки 44 44
Объем движений
Тазобедренный сустав
Разгибание/сгибание 45/0/90 45/0/90
Отведение/приведение 80/0/40 80/0/40
Нар.ротация/внутр.ротация 50/0/30 50/0/30
Коленный сустав
Разгибание/сгибание 0/0/100 0/0/100
Голеностопный сустав
Разгибание/сгибание 20/0/45 20/0/45
Длина окружности бедра
В в/3(большой вертел) 51 51
В с/3(на 10 см выше верхнего полюса надколенника) 49 49
В н/3(на 20 см выше верхнего полюса надколенника) 40 40
Заключение: деформаций и отклонения осей конечностей не выявлено.
Обоснование предположительного диагноза.
На основании жалоб пациента на момент поступления ( На периодические тянущие боли в правом тазобедренном суставе, усиливающиеся при физической нагрузке.) анамнеза настоящего заболевания ( Пациент считает себя больным с 2010 года когда впервые появились боли в левом тазобедренном суставе. Был выставлен диагноз « Асептический некроз головки левой бедренной кости». 11.04.12 было выполнено эндопротезирование левого тазобедренного сустава.) данных объективного осмотра (В области левого тазобедренного сустава послеоперационный рубец не спаянный с мягкими тканями. Движения в тазобедренных суставах сохранены, незначительно болезненны.)можно предположить следующие диагнозы: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, двухсторонний коксит, двухсторонний коксартроз, опухоль таза или бедра.
Для постановки окончательного диагноза необходимо провести обследование по следующему плану:
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови (о. белок, глюкоза, мочевина, билирубин)
Коагулограмма
ЭКГ
Кровь на RW
Группа крови, резус фактор.
Rtg правого тазобедренного сустава в двух проекциях
Кровь на ревматоидный фактор
Данные рентгенологического, лабораторных и инструментальных методов исследования.
Общий анализ крови от 15.03.13
Эритроциты 5,1 * 1012/л; ( 4,0-5,1* 1012/л )
Гемоглобин 160 г/л; ( 130-160 г/л)
Тромбоциты 245 х 109/л; (180-320 х 109/л)
Лейкоциты 6,6 * 109/л; (4,0-8,8* 109/л)
Б – 0%, Э – 3%, П – 7% (1-6%), С – 65%;(47-72%)
Лимфоциты 23%; (19-37%)
Моноциты 9%;(3-11%)
СОЭ 3 мм/час; (1-10%)
Заключение: в ОАК изменений не наблюдается.
Общий анализ мочи 15.03.13
Цвет: соломенно-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Реакция: кислая;
Относительная плотность: 1020;
Белок: 0,016;
Глюкоза: отсутствует;
Плоский эпителий: единичные клетки.
Эритроциты: 2-3 в поле зрения.
Лейкоциты: 1-2 кл.
Заключение: в ОАМ изменений не выявлено.
Анализ крови на RW от 16.03.13 – отрицательный.
Коагулограмма от 16.03.13
АЧТВ 28 (N 22-35) протромбиновый индекс 0,97 (N 0,7- 1,1) фибриноген А 3,0 (N 1,8- 3,5)
Тромбиновое время 21 (N 20)

Заключение: в коагулограмме изменений не выявлено

Биохимический анализ крови от 16.03.13
Мочевина – 3,6 ммоль./л л (N 4,2-8,3ммоль/л)
Билирубин общий – 14,5 ммоль /л (N 8,5-20,5 мкмоль/л)
Глюкоза – 4,5 ммоль /л (N 3,88-5,5 ммоль/л)
Белок общий – 67 (N 65-85 г/л)
Заключение: В биохимическом анализе крови отклонений от нормы нет.

ЭКГ от 18.03.13
Ритм синусовый 72 в минуту. Нормальное положение ЭОС.
Рентген обоих тазобедренных суставов от 02.02.12 и от 05.02.12
Снимок № 1
Асептический некроз головки левой бедренной кости.
Снимок № 2
Контрольный снимок после тотального эндопротезирования
469963532651700041649654602480004311650382587500
Снимок № 1
Резкое не равномерное сужение суставной щели в левом тазобедренном суставе. Деформации головки бедра. костные разрастания на краях суставного хряща, разрежение костных тканей.
Заключение: Асептический некроз головки левой бедренной кости.
464756556032400040614606577965004250690612902000
Снимок № 2

Дифференциальный диагноз
Асептический некроз головки бедренной кости следует дифференцировать с коксартрозом 3 ст. и туберкулезным кокситом, изолированный ревматический коксит.
При асептическом некрозе головки бедренной кости очаги деструкции, определяемые рентгенологически, локализуются, как правило, в верхненаружных ее отделах, испытывающих максимальную нагрузку. Относительно редко очаги поражения распространяются на всю головку и шейку бедра. Изменения костной структуры в прилежащих к очагам деструкции участках бедренной кости и вертлужной впадины происходят в течение 1,5-2 лет. Заболевание, как правило, носит идиопатический характер или возникает вторично на фоне текущего васкулита.
Туберкулезный коксит протекает с явлениями интоксикации, проявляющейся немотивированной общей слабостью, недомоганием, снижением аппетита, развитием анемии, повышением общей и местной температуры, выраженной потливостью, увеличением паховых лимфатических узлов и др. Боли в тазобедренном суставе обычно постоянные и иррадиируют в коленный сустав. Больной хромает, не может наступать на кончики пальцев; боли усиливаются при надавливании на головку и шейку бедра при осевой нагрузке на тазобедренный сустав. Развивающиеся мышечные контрактуры приводят к вынужденному положению бедра в положении сгибания, приведения и внутренней ротации.
При объективном исследовании определяется воспалительный инфильтрат мягких тканей в области пораженного сустава (абсцесс, флегмона), иногда с образованием свищей. Развиваются трофические изменения кожи, гипотония и атрофия мышц бедра, ягодиц и голени. Анализы крови выявляют лейкоцитоз, лимфоцитоз, ускорение СОЭ, положительные специфические пробы на туберкулез.
Изолированный ревматический коксит, являющийся локализацией в бедре воспалительной моноартропатни, имеет иную клиническую и рентгенологическую картину. С клинической точки зрения, отмечается ночное усиление боли, а с рентгенологической точки зрения, мы подчеркиваем, что признаки разрушения преобладают над признаками конструкции (заметно в первую очередь сжатие суставного пространства и изъязвления подхрящевой кости).
Обоснование клинического диагноза.
На основании жалоб пациента на момент поступления ( На периодические тянущие боли в правом тазобедренном суставе, усиливающиеся при физической нагрузке.) анамнеза настоящего заболевания ( Пациент считает себя больным с 2010 года когда впервые появились боли в левом тазобедренном суставе. Был выставлен диагноз « Асептический некроз головки левой бедренной кости». 11.04.12 было выполнено эндопротезирование левого тазобедренного сустава.) данных объективного осмотра (В области левого тазобедренного сустава послеоперационный рубец не спаянный с мягкими тканями. Движения в тазобедренных суставах сохранены, незначительно болезненны.)данных рентгеновского исследования (Асептический некроз головки левой бедренной кости; снимок после тотального эндопротезирования)можно поставить следующий клинический диагноз: Двухсторонний коксартроз . Состояние после ТЭПС слева.
Варианты лечения
Консервативное лечение:
Направлено на уменьшение болевого синдрома, увеличение подвижности, сохранение функции мышц и замедление его прогрессирования. При этом необходимо учитывать возраст больного, общее его состояние, стадию заболевания и особенности его клинических проявлений. Лечение проводится, как правило, в поликлинических условиях.
1.Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенака, ортофена, индометацина) с целью купирования болевого синдрома, особенно это касается последней стадии коксартроза, на которой лечение уже не сможет обратить изменения сустава, а боль особенно интенсивна.
2.Назначение средств, обладающих сосудорасширяющим эффектом (никошпан, цинаризин) для снятия мышечного спазма вокруг сустава.
3.Применение препаратов, которые относятся к группе миорелаксантов (мидокалм), также имеет целью снятие мышечного спазма и улучшение кровенаполнения пораженного сустава.
4.Длительный прием препаратов из группы хондропротекторов (артепарон, хондроитина сульфат) для восстановления суставных хрящей.
5.Физиотерапевтические процедуры с целью улучшения функционирования сустава. Эффект достигается за счёт снижения выраженности воспалительных явлений в ткани тазобедренного сустава и улучшения его кровоснабжения. К таким процедурам относятся электро- и фонофорез лекарственных средств, криотерапия, лазеротерапия.
6. Мануальная терапия. Чаще всего пользуются двумя видами воздействий на сустав: мобилизацией и манипуляцией.
Мобилизация — это мягкое вытяжение тазобедренного сустава, разведение концов сочленяющихся друг с другом костей. Для проведения такого вытяжения специалист обычно захватывает конечность выше и ниже сустава и начинает как бы «расшатывать» кости относительно друг друга в нужных направлениях. При правильном воздействии сустав «освобождается», в нем частично восстанавливается движение, устраняется спазм мышц вокруг сустава. Все это приводит к тому, что суставные хрящи в какой-то степени «выводятся из-под удара», то есть давление на них уменьшается. Соответственно, хрящ получает определенную возможность к самовосстановлению.
Именно подобная многогранность лечебного воздействия составляет преимущество мобилизации. К недостаткам метода отнесем большие энергозатраты врача и необходимость частого и регулярного повторения процедур. При коксартрозе требуется проводить ежегодно до четырех циклов, состоящих из трех-четырех лечебных сеансов мобилизации, то есть за год пораженный коксартрозом сустав бывает необходимо подвергнуть 12—15 процедурам.
В отличие от мобилизации, манипуляция осуществляется одним резким и коротким движением и требует минимума напряжения от врача. Если манипуляция проведена своевременно и к месту, она сразу приносит пациенту облегчение, уменьшая боль и восстанавливая объем движения в суставе. Однако так происходит только в тех случаях, когда мы имеем дело не с запущенным коксартрозом, а с начальными проявлениями заболевания.
Противопоказана мануальная терапия при воспалительных ревматических заболеваниях (артритах), при онкологических поражениях суставов (то есть при наличии доброкачественных и злокачественных опухолей) и при свежих травмах, особенно переломах. Очень осторожно и аккуратно нужно проводить манипуляции с теми больными, у которых существует повышенная хрупкость костей, например, при остеопорозе.
7. Аппаратная тракция обычно используется в терапии артрозов тазобедренных и коленных суставов для разведения суставных концов костей и уменьшения нагрузки на хрящевые поверхности. Процедура проводится на специальном столе. С помощью ремней пациента пристегивают к столу (фиксируют), после чего аппарат производит тягу больной ноги в продольном направлении (то есть вдоль оси тела). Процедура продолжается 15—20 минут, и за это время растягивается капсула сустава, а также получают отдых перегруженные участки хрящевой ткани. Курс тракционной терапии состоит из 10—12 процедур, проводимых ежедневно или через день в сочетании с массажем и другими лечебными мероприятиями. В год больной артрозом должен проходить два таких курса лечения.
8. Постизометрическая релаксация (ПИР). Постизометрическая релаксация, она же ПИР (вытяжение мышц и связок) — сравнительно новый метод лечения, который подразумевает активное взаимодействие пациента и врача. Больной не пассивен во время процедуры, он напрягает и расслабляет определенные мышцы. А врач в момент расслабления пациента проводит „растяжку“ его мышц, сухожилий и суставов.
При лечении коксартроза постизометрическая релаксация применяется для устранения болезненного спазматического сокращения мышц и как процедура, предваряющая сеанс мануальной терапии или тракции сустава. С моей...

Учебные метериалы

Прочие разделы