История болезни: Ревматоидный артрит, серопозитивный, степень активности II cт, в сочетании с остеоартрозом
Клинический диагноз:
Ревматоидный артрит, серопозитивный, степень активности II cт, в сочетании с остеоартрозом.
Дата добавления на сайт: 30 ноября 2024
Скачать работу 'Ревматоидный артрит, серопозитивный, степень активности II cт, в сочетании с остеоартрозом':
ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра внутренних болезней№2
Курс профессиональные болезни
Зав. каф, проф, к.м.н.
Выхристенко Л.Р.
Преподаватель
доц., Солодкова И.В.
История болезни
ФИО
Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный, степень активности II cт, в сочетании с остеоартрозом
Куратор: студентка 5 курса 20 грЛечебного факультета
Корсунова А.В.
Витебск, 2017
1.Паспортная часть
Дата поступления- 22.12.17
Ф.И.О -
Возраст -22 года
Пол - женский
Профессия, должность больного- оператор производственных печей
Каким лечебно-диагностическим учреждением направлена –
Цель направления- для коррекции лечения
Диагноз направившего учреждения- Ревматоидный артрит. Полиартрит серопозитивный, в сочетании с полиостеоартритом, степень активности I-II. Функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата.
2.Профессиональный анамнез
Стаж работы 3 года. Работает оператором производственных печей, регульрно проходит медицинский осмотры и наблюдается у ревматолога.
3.Санитарно-гигиеническая характеристика выполняемой работы
На основании жалоб пациентки (на боли в голеностопных и коленных суставах, ограничение движения в левом лучезапястном суставе), данных истории заболевания (болеет 7 лет,в течении этого времени регулярно принимает метотрексат и наблюдается у ревматолога), данных объективного осмотра (ограничение движения в левом лучезапястном суставе. Выраженный стойкий болевой синдром.Остеохондроз позвоночника) данных лабораторных анализов(ЦИК – 354(до 56 ед), РФ – 122 (до 30 ед), СОЭ – 28 мм/ч) мы можем сказать что заболевание не относится к профессиональному.
4.Жалобы пациента
Во время курации пациентка предъявляет жалобы на ограничение подвижности левого лучезапястного сустава. Боли в шейном отделе позвоночника. Болезненность суставов
Расспрос по системам:
Система органов дыхания
Кашель, мокрота, кровохарканье, одышка, боли в грудной клетке отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система
Боли в области сердца отрицает, сердцебиение не беспокоит. Перебоев в области сердца нет, одышка, отеки на ногах отсутствуют, ощущения пульсации нет. Признаков спазма периферических сосудов нет.
Система органов пищеварения
Аппетит хороший. Насыщаемость обычная. Жажды нет. Вкус во рту кислый. Запах изо рта обычный. Слюнотечения нет. Кровотечение из десен отсутствует. Глотание и прохождение пищи свободное. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Боли в животе, дискомфорт отрицает. Стул регулярный 1 раз в день, затруднения при дефекации нет.
Система органов мочевыделения
Боли в поясничной области отсутствуют. Мочеиспускание свободное. Цвет мочи нормальный, кровь во время мочеиспускания отсутствует.
Опорно-двигательный аппарат
Болезненность суставов, Боли в области шейного отдела позвоночника. Ограничение движения лучезапястного сустава на 15 градусов.
Нервная система, органы чувств
Сон глубокий, без сновидений. Состояние после сна – бодрость. Нарушения формулы сна нет. Память хорошая. Настроение в утренние часы хорошее, во вторую половину дня удовлетворительное. Внимание хорошее. Головная боль редкая, при снижении АД. Снижения слуха нет. Шум, звон в ушах, головокружение отрицает. Снижения остроты зрения нет. Неустойчивость при ходьбе, нарушение походки отсутствуют. Дрожания конечностей, мышечные подергивания, судороги, нарушения кожной чувствительности отрицает.
5.История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Болеет 7 лет. Впервые обратилась к врачам с болью в правом плече. После проведенных обследований был поставлен диагноз Ювенильный ревматоидный артрит. Регулярно примает метотрексат. Проходит два раза в год плановую госпитализацию для корректировки лечения. Последние три года не госпитализировалась, наблюдалась у ревматолога. Данная госпитлизация для корректировки лечения
6. История жизни пациента
Родилась в г Толочино росла и развивалась соответственно возрасту, беременностей и родов не было
Жилищно-бытовые условия в различные периоды жизни хорошие.
Питание регулярное, разнообразное, среднекалорийное.
Перенесенные заболевания: простудные, ветряная оспа. Вирусный гепат, туберкулез отрицает.
Эпидемиологический анамнез
Контакт с инфекционными больными отрицает.
Вредные привычки отсутствуют.
Семейный анамнез и наследственность Не отягощены.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Трансфузиологический анамнез не отгящен7. Объективное исследование или состояние больного (status praesens)
Общее состояние пациентки удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной активное. Выражение лица спокойное. Походка свободная. Телосложение правильное. Конституциональный тип нормостенический. Рост 170см. Вес 60 кг.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Сыпи на теле нет. Влажность кожи в норме. Эластичность кожи (тургор) удовлетворительный) . Оволосение по женскому типу.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Лимфатические узлы ( подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются.
Миндалины зева не увеличены, бледно-розового цвета, без гнойных пробок в лакунах.
Костно-мышечно-суставная система:
Мышцы: степень развития нормальная, тонус нормальный, болезненности при пальпации и движении нет; дрожание или тремор отдельных мышц отсутствуют; параличи, парезы конечностей отсутствуют.
Кости: Деформаций костей черепа, грудной клетки, таза и конечностей не выявлено. Периостита, искривления, акромегалии, изменений концевых фаланг пальцев кистей и стоп, барабанных пальцев, болезненности при пальпации нет.
Суставы: конфигурация нормальная. Экссудативные и пролиферативные явления в суставах отсутствуют. Гиперемии кожи и местного повышения температуры в области сустава нет. Нарушения подвижности в лучезапястном левом суставе. Боли в шейном отделе позвоночника.
Щитовидная железа не увеличена, плотной консистенции, подвижная.
Система органов дыхания
Осмотр
Нос: слизистая бледно-розового цвета, без отделяемого и лихорадочных высыпаний; дыхание носом свободное.Гортань: голос – обычный, афонии и охриплости нет.
Грудная клетка: правильной формы, нормостеническая; искривлений позвоночника нет; ассиметрии (выпячивание или западение одной стороны грудной клетки, над- и подключичных пространств) нет.
Дыхание: грудного типа, обычное дыхание; экскурсия грудной клетки равномерная, ритмичная, патологических типов дыхания нет; частота дыхательных движений в минуту – 16. Одышки нет. Болезненность при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника отсутствует. Голосовое дрожание одинаковое.
Ширина межреберных промежутков нормальная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с двух сторон.
Перкуссия легких.
Сравнительная перкуссия: выслушивается ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия:
Справа Слева
Верхняя граница легких (по краю ребра)
высота стояния верхушек спереди на 3см выше края ключицы
На 4 см выше края ключицы
высота стояния верхушек сзади - соответствует уровню остистого отростка 7 шейного позвонка
соответствует уровню остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина Полей Кренингка 5см 6см
Нижняя граница легких по окологрудинной линии - Верхний край 6 ребра Не определяется
по срединноключичной линии - Нижний край 6 ребра Не определяется
по передней подмышечной линии – Нижний край 7 ребра Нижний край 7 ребра
по средней подмышечной линии - Нижний край 8 ребра Нижний край 8 ребра
по заднее подмышечной линии Нижний край 9 ребра Нижний край 9 ребра
по лопаточной линии Нижний край 10 ребра Нижний край 10 ребра
по околопозвоночной линии на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
по срединноключичной линии - 5 см -
по средней подмышечной линии - 7см 7 см
по лопаточной линии - 5 см 5 см
Аускультация
На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы отсутствуют.
Бронхофония на симметричных участках грудной клетки определяется одинаково.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр
Осмотр области шеи: вены и артерии в хорошем состоянии. Пульсация сосудов шеи отсутствует.
Осмотр области сердца: сердечный горб отсутствует; патологической, атипической пульсации в области сердца нет.
Верхушечный толчок положительный, в 5 межреберье.
Сердечный толчок отсутствует.
Пальпация
Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на 1.5 см кнутри от левой средино-ключичной линии, площадь диаметром 1 см, нормальной силы, высокий. Диастолическое и систолическое дрожание в области верхушки и на основании сердца не определяется.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
правая расположена в 4 межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины;
верхняя на 3 ребре, у левого края грудины;
левая в 5 межреберье, на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.
Контуры сердца:
правый контур проходит справа от грудины и отстоит от передней срединной линии в 1-м межреберье на 3 см, во 2-м –на 3см, в 3-на 3 см, в 4-м – на 4см
левый контур проходит слева от грудины и отстоит от передней срединной линии в 1-м межреберье на 3 см, во 2-м – на 3 см, в 3-м на 4см, в 4-м на 6 см, в 5-м на 8 см.Конфигурация сердца нормальная.
Определение размеров сердца: поперечник относительной тупости сердца равен 11 см, длинник сердца 13 см.
Определение границ абсолютной тупости сердца.
правая проходит по левому краю грудины в 4 межреберьелевая на 1.5 см кнутри от границы относительной тупости сердца
верхняя на 4 ребре.
Определение границ сосудистого пучка. Ширина сосудистого пучка определяется во 2-м межреберье и равна 5 см.
Аускультация
Характеристика тонов сердца по точкам выслушивания: тоны сердца ритмичные; расщепления, раздвоения, трехчленных ритмов нет; ЧСС 74`. Патологические шумы не выслушиваются.
Осмотр и пальпация вен ног: варикозных расширений, извитости, покраснений над венами, болезненности при пальпации, уплотнений по ходу вен нет.
Исследование пульса на лучевых артериях.
Частота пульса 74`, пульс среднего наполнения, среднего напряжения, величина (средний), форма (быстрый), правильно ритма, аритмии нет. Сосудистая стенка эластичная и равномерная.
АД на обеих руках 120/80 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения
Осмотр
Язык влажный, розового цвета, не увеличен, без трещин и изъязвлений. Зубы в хорошем состоянии. Десны розового цвета, не кровоточат. Мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, без язв. Зев, задняя стенка глотки бледно-розового цвета, без налета; миндалины не увеличены, без гнойных пробок.
Живот уплощенный. Равномерно принимает участие в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Расширения подкожных вен нет. Грыжи отсутствуют.
Пальпация
Поверхностная ориентировочная пальпация по методу Образцова-Стражеско: состояние кожи хорошее, подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, болезненность отсутствует; симптом мышечной защиты, симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга, симптом флюктуации отрицательный; грыжи и расхождения мышц передней брюшной стенки отсутствуют.
Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско и Василенко:
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, 4 см в диаметре, в виде гладкого цилиндра умеренной плотности, не урчащего, безболезненного при ощупывании.
В левом фланке пальпируется нисходящий отдел поперечноободочной кишки, диаметром 6 см, умеренно плотный, подвижный, безболезненный, гладкий, не урчащий.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, слегка уплощенная трубка диаметром около 3 см, обладающая умеренной подвижностью, слегка урчащая при пальпации, безболезненная.
В правом фланке пальпируется восходящий отдел поперечноободочной кишки, не урчащий, умеренно плотный, умеренно подвижный, цилиндрический, диаметром 2 см, безболезненный.
Ниже слепой кишки на протяжение 8 см пальпируется терминальный отдел подвздошной кишки, он плотный, гладкий, безболезненный, урчащий, подвижный.
На 2 см выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде эластичной, тонкой, ровной складки. Ощупывание желудка безболезненно.
На 3 см выше пупка, косо вверх и кнаружи пальпируется привратник в виде плотного эластического цилиндра диаметром около 3 см, шириной 4 см, малоподвижный, безболезненный.
На 3 см ниже пупка пальпируется поперечноободочная кишка в виде валика, не урчащая, безболезненная.
Перкуссия живота
Перкуторный звук по направлению от эпигастрия к гипогастрию, от пупка к фланкам притупленный тимпанический. Свободной жидкости (асцит) нет.
Аускультация живота
Количество перистальтических движений над тонким кишечником составляет 7 раз в минуту, над толстым – 5 раз в минуту.Исследование печени
Осмотр: Выбухания и пульсации в области правого подреберья нет.
Перкуссия печени по Курлову:
-верхняя на уровне 5 ребра
-нижняя по правой срединоключичной линии -на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии- на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком, по левой реберной дуге- на уровне 7 ребра.
Пальпация. Печень пальпируется по окологрудинной линии на 2 см ниже реберной дуги, край мягкий, острый, безболезненный.
Размер печени. Размеры печени по Курлову:
-первый размер (расстояние между верхней и нижней границами печени по правой срединно-ключичной линии-9 см-второй размер (расстояние между верхней и нижней границами по передней срединной линии)-8 см
-третий размер (по левой реберной дуге) -7 см.
Исследование желчного пузыря
Осмотр. Отсутствует выпячивание в области проекции желчного пузыря.
Пальпация. Не пальпируется.
Исследование селезенки
Осмотр. Отсутствует выбухание в левом подреберье при дыхании
Перкуссия
Верхняя граница - нижнему краю 9 ребра,
нижняя – верхнему краю 11 ребра.
Поперечник 5 см, длинник – 6 см.
Пальпация. Не пальпируется.
Размер селезенки. Длинник 6 см, поперечник-5 см.
Органы мочеотделения
Осмотр. Припухлость поясничной области, покраснение и отечность кожи отсутствует.
Пальпация. Мочеточниковые точки пальпируются, безболезненные.
Перкуссия. Симптом поколачивания отрицательный.
Аускультация почек. Шум в реберно-позвоночном углу отсутствует.
8. Лабораторные и инструментальные данные, консультации
специалистов.
ЭКГ: ритм синусовый, вертикальная ЭОС , 74`
БАК: 22.12.2017
АлАт 14 Е/л(норма 8-56 Е/л)
АсАт 19 Е/л (норма 5-40 Е/л)
Глюкоза 4,5 (норма 3,7-6,1)
Билирубин общий 10,7 (норма 8,5-20,5)
Билирубин прямой 2,1 (норма 2,1- 5,1)
Мочевина 2,6 (норма 2,61-8,35)
Креатинин 0,071 (норма 0,044-0,1)
Общий белок 87 (норма 65-85)
Холестерин 4,9 (норма 2,99-5,3)
СРБ 1,1 (до6)
РФ – 122 (до 36 ед)
Заключение: Увелечение ревматоидного фактора
ОАМ: 22.12.17
Цвет мочи – соломенно-желтый
Мутность – полная
Реакция – кислая
Плотность – 1027
Белок – нет
Глюкоза – нет
Заключение: норма
ОАК:22.12.17
Эритроциты – 4,65*10¹²/л, гемоглобин –137 г/л, палочкоядерные –5 %, сегментоядерные – 75%, эозинофилы – 4%, моноциты – 5%, лимфоциты – 20%. СОЭ 28мм/час
Заключение: синдром ускоренного СОЭ
ЦИК – 354 (до 56ед)
Рентгенография коленного сустава Умеренное сужение суставной щели коленного сустава с обеих сторон с единичными краевыми узурами суставной поверхности. Заострение межмыщелкового возвышения. Заключение: РА 2ст
Рентгенография голеностопного сустава. Умеренное сужение суставное щели голеностопного сустава с обеих сторон. Кисты лодыжки с обеих сторон. Краевые единичные узуры суставной поверхности голеностопного сустава. Заключение:РА 2 ст,Остеоартроз9.Окончательный диагноз и его обоснование
На основании жалоб пациента (на высыпания на ногах, пояснице и ягодицах, сопровождающиеся зудом), истории развития настоящего заболевания (приема барбовала в течение недели) , объективных данных ( уртикарные высыпания на коже ног, ягодиц и поясницы), лабораторных и инструментальных исследований (ОАК:лимфопения ; аллергологическая проба положительная на прием медикаментов: все группы барбитуратов, теофедрин, антасман, валокардин, пенталгин, спазмалгон) можно выставить следующий диагноз: аллергическая реакция по типу крапивницы, впервые возникшая.10.Дифференциальный диагноз
Признак Ревм.артритРеактивный артрит Остеоартроз
Возраст средний молодой старший
Боли в суставах интенсивные интенсивные умеренные
Утренняя скованность выражена умеренная отсутствует
Симметричность поражения выражена отсутствует Не выражена
Признаки воспаления суставов Постоянно выражены Выражены в острой фазе Не выражены
Преимущественная локализация артрита Мелкие суставы Крупные суставы нижних конечностей Крупные/мелкие суставы
Течени болезни прогрессирующие Часто купируется в первые месяцы Медленно прогрессирующее
Атрофия мышц Выражена, прогрессирует Слабо выражена Слабо выражена
Связь с инфекцией Не выражена Как правило,всегдаотсутсвуетРентгенграфия суставов
Околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, узуры, анкилозы Околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей только при хрон течСужение суставных щелей, экзостозы
СОЭ Значительно повышена повышена в норме
РФ Выявляются при серопозитивном РА отсутсвуютотсутсвуют11.Лечение
Метотрексат 2,5 мг вторник 9.00 - 3 таб, 21.00 – 3 таб
Фолиевая кислота 0,1 - 1мл 1 раз в день среда-понедельник
Эмоксипин 3% 5,0 в/в капельноМелоксикам 7,5 мг 1 т 1 раз в день
Омепразол 20 мг 1 раз в день до еды
ЛФК, массаж, физиопроцедуры.
12.Дневники наблюдения
26.12.17 состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в суставах. Деформации суставов не отмечается. В легких дыхание везикулярное, частота дыхания 17 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 74`, АД – 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий , безболезненный. Стул, диурез в норме. Отеков нет.
27.12.17 состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в суставах. Деформации суставов не отмечается. В легких дыхание везикулярное, частота дыхания 17 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70`, АД – 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий , безболезненный. Стул, диурез в норме. Отеков нет.
13.Эпикриз
ФИО 1995г, поступила 22.12.17. На момент курации предъявляла на боли в шейном отделе позвоночника, суставах. Считает себя больной 7 лет, когда впервые появились болив плечевом суставе, где после обследований был поставлен диагноз Ревматоидный артрит. Регулярно проходит лечение. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования: синдром ускоренного соэ, РФ 122ед, ЦИК 357 ед.)Было проведено лечение:
Метотрексат 2,5 мг вторник 9.00 - 3 таб, 21.00 – 3 табФолиевая кислота 0,1 - 1мл 1 раз в день среда-понедельник
Эмоксипин 3% 5,0 в/в капельноМелоксикам 7,5 мг 1 т 1 раз в день
Омепразол 20 мг 1 раз в день до еды
ЛФК, массаж, физиопроцедуры.
Был выставлен диагноз Ревматоидный артрит, серопозитивный 2ст в сочетании с остеоартрозом.
Рекомендуется дообследование на урогенитальные инфекции, скрининг скрытых инфекций.
14.Заключение о причине заболевания и рекомендации
После сбора анамнеза где выяснилось что пациентка болеет уже семь лет,можно сделать вывод что данное заболевание не является профессиональным.