История болезни: Системная склеродермия, распространенная, с явлениями индурации

Клинический диагноз:
а. Основной – Системная склеродермия, распространенная, с явлениями индурации.
б. Осложнения – Амиотрофия нижних конечностей, вторичная кардиопатия.
в. Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит, невротический тик, ВСД.

Дата добавления на сайт: 09 марта 2024

Скачать работу 'Системная склеродермия, распространенная, с явлениями индурации':

Паспортная часть.
Фамилия, имя, отчество больного:
Возраст (год, месяц и день рождения): (11 лет).
Дата поступления в клинику:.
Занятие родителей:
Отец – юрист.
Мать – ст. специал.
Посещает школу.
Адрес:
Клинический диагноз:
Основной – системная склеродермия, распространенная, с явлениями индурации.
Осложнения – амиотрофия нижних конечностей, вторичная кардиопатия.
Сопутствующие заболевания: хронический гастрит, невротический тик, ВСД.
Жалобы.
Жалобы при поступлении в клинику: жалобы на очаги гиперпигментации и индурации на голенях, бедрах, плечах, на похудание, на выраженную слабость после физической нагрузки.
Жалобы на день курации: жалобы на очаги гиперпигментации на голенях, бедрах, плечах, на выраженную худобу, на непроизвольные сокращения мимических мышц и непроизвольные движения глаз.
Анамнез жизни.
Антенатальный период.
От второй беременности, на фоне анемии, токсикоза. Роды 28.05.1994, затяжные. Схватки стимулировали. Околоплодные воды чистые. Послед отошел сразу. Выписали из родильного дома на 6-й день, здоров.
Характеристика новорожденного.
Родился в срок, весом 4150, ростом 56 см, закричал сразу. Вскармливание грудное до 7 месяцев. Оценка по шкале Апгар 8 баллов. Желтуха новорожденных на 3 день, не выраженная, держалась 3 дня. Первое прикладывание к груди через 30 мин после родов, сосал активно.
Вскармливание
Отнятие от груди в возрасте 7 месяцев, режим кормления соблюдался. Вскармливание естественное.
Прикорм с 4 месяцев. Соки. Затем – овощные пюре, затем – мясные пюре. Систематически. В 2 мес – поливитамины.
Профилактика рахита – умеренное пребывание на солнце.
Переход на общий стол в возрасте 12 мес.
В данный момент питание регулярное, полноценное. Аппетит снижен.
Стул всегда был нормальным, устойчивым. Стул в настоящее время – нормальный, устойчивый.
Показатели физического и психомоторного развития ребенка.
Масса тела в период новорожденности 4150 г, удвоил массу в 5 мес. Появление первых зубов в 6 мес. К 1 году было 8 зубов. Масса тела к 1 году 11 кг. Держит голову с 4 мес, сидит с 6 мес, ходит с 1 года. Улыбается с 2 мес, гулит с 2 мес, фиксирует глазами яркие предметы с 2 мес, хватает игрушки с 2,5 мес, говорит отдельные слова с 11 мес, фразы – с 12 мес.
В старшем возрасте – поведение в семье и коллективе спокойное, послушный, не уверенный в себе, застенчивый. Начал посещать школу с 6 лет, успеваемость средняя.
Перенесенные заболевания
В период новорожденности: ПЭП, на 1 году – ЭКД (в 2 мес), анемия легкой степени, на 2 голу – ОРВИ, в 2 года – краснуха, в 8 лет – хронический гастрит, ДЖВП, хронический тонзиллит, вазомоторный ринит, ВСД, ветряная оспа.
Аллергические реакции на детские поливитамины в каплях, витамин В (пероральный).
Профилактические прививки.
Реакция Манту в 2003 г; – прививки по плану без реакций.
Семейный анамнез.
Мать – здорова.
Отец – здоров.
Бабка – ОНМК.
Бабка – зоб щитовидной железы, ИБС, остеохондроз.
У матери было 2 беременности. 1-я – прерывание без медицинских показаний, 2-я – данный больной.
Бытовые условия и уход.
Материально-бытовые условия семьи удовлетворительные. Общий заработок семьи удовлетворительный. 3 члена семьи, из них 1 ребенок. Жилищные условия – квартира, удовлетворительная.
За ребенком ухаживают мать и отец. Посещал детский сад, посещает школу (до госпитализации). Прогулки ежедневно, по 1,5 ч. Режим дня четкий, длительность ночного сна 10 часов.
Начало и течение настоящего заболевания
Болен в течение 4-х лет. Дебют заболевания в феврале 2001 года (5 лет), когда появился очаг депигментации на своде правой стопы. Не лечен. На фоне «Иммунала», который ребенок получал в течении 2-х недель процесс прогрессировал с последующим распространением на голень, бедро. В августе 2001 года находился на лечении в кожно-венерологическом диспансере, с диагнозом склеродермия. Получал курсы физиотерапии (э/ф с лидазой и алоэ), лазеротерапии, радоновые ванны, инъекции пенициллина, санаторно-курортное лечение (грязи, бальнеотерапия). Не смотря на это, улучшения не отмечено. Появился новый участок на левом бедре с постепенным распространением на голень. С октября 2003 года у ребенка появились боли в области сердца. Находился на лечении и обследовании в кардиологическом отделении ВОДКБ. Состояние расценено как распространенная склеродермия с явлениями индурации, фиброза, атрофии с развитием амиотрофии нижних конечностей, вторичная кардиопатия.
В ОАК в тот же период увеличение СОЭ 20 мм/ч, лимфоцитоз до 39%. В б/х анализе крови повышенная тимоловая проба до 10,5 усл. Ед. На ЭКГ: диффузные дистрофические изменения. Госпитализация в клинику с 13.04.04. по 13.05.04. При поступлении: мальчик пониженного питания. Масса тела – 28,7 кг, рост 145 см. Кожные покровы бледные, сухие. В области верхней и нижней конечности, туловища склеродермическое поражение кожи в стадии дисхромии, фиброза и атрофии. Пальпируются единичные лимфатические узлы шейной группы. АД 110/70, ЧСС – 81 в мин. Диагностирована системная склеродермия. В общем анализе крови: лей – 4,2-10,5 тыс, эритр – 3-4,55, Hb – 144 129 г/л, СОЭ – 20-30 мм/ч (при выписке 17 мм/ч). В биохимическом анализе крови повышена тимоловая проба до 18 усл. Ед. (норма до 5,0). Выявлены антитела к SCL70 – положительные (++). Активность болезни расценена как I-II степени. Лечение: преднизолон – 15 мг/сут, (0,52 мг/кг), через 6 недель постепенно снижали до 10 мг/сут (0,35 мг/кг), уже находясь дома, купренил – 250 мг (8,71 мг/кг), панангин 1 таб 3 р/сут, кальций D3-никомед по 1 капс 1 р/сут, местно: актовегиновый гель, солкосериловая мазь. Физиотерапия: э/ф с ГКС на шейный и пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Иглорефлексотерапия. При выписке состояние удовлетворительное.
За время пребывания дома состояние улучшалось – уменьшилась плотность соединительной ткани в очагах. Терапию, начатую в клинике, дома продолжали. Последняя госпитализация в октябре 2004 г. Отмечалось повышение уровня трансаминаз, в связи с чем получал урсофальк в течение 2 мес. Дома получал преднизолон 10 мг, купренил 250 мг, местную терапию.
Данные объективного исследования на день курации.
Дата 22.09.2005 г. – День болезни17—й. Назначения:
Т˚ Стол А1
Преднизолон 5 мг
Купренил 250 мг
Панангин 1 т х 3 р
Альфадол Ca 1 т
Фенибут 0,25 ½ т х 2 р
Мультивит 1 т
Пульс Д АД Данные объективного исследования.
Status praesens
Общее состояние - удовлетворительное.
Сознание – ясное.
Поведение – адекватное.
Интеллектуальное развитие – соответствует возрасту.
Внимание – концентрация полная.
Настроение – ровное.
Мышление – логическое.
Речь - понятная.
Черепно-мозговые нервы – видимой патологии нет.
Рефлексы сухожильные: D=S, живые.
Потливость повышена в ладонях и подошвах.
Вес 39,3 кг, рос 150 см. Окружность груди 72 см, окружность головы 56 см.
Телосложение пропорциональное, см. St. localis.
Подкожная клетчатка – на лице развита достаточно, на животе и нижних конечностях отсутствует. Толщина складки на животе 1,5 см, под лопаткой 1,5 см, на бедре 1,5 см.
Волосы блестящие. Ногти обычной формы.
Слизистые – бледно-розовые.
Лимфатическая система – микрополиадения. Пальпируются отдельные узлы шейной группы.
Костная система – форма черепа округлая.
Грудная клетка цилиндрическая. Пальпация: Податливость нормальная. Голосовое дрожание проводится во все отделы.
Конечности не искривлены.
Суставы не деформированы.
Мышечная система: мышечная сила достаточная. Амиотрофия нижних конечностей (больше слева). Тонус мышц пониженный. Переразгибание в локтевых суставах. Объем активных движений достаточный. Объем пассивных движений избыточный.
Состояние статики и движения: походка не нарушена.
Зев: спокоен.
Органы чувств:
Глаза – конъюнктива чистая.
Уши – наружные слуховые проходы свободны.
Носовое дыхание свободное.
Гортань – голос звонкий.
Дыхание (характер, частота): 18 в минуту. Одышки нет. Кашля нет. Дыхание носовое. Брюшной тип дыхания.
Легкие – перкуторно – ясный легочный звук, нижние границы легких на уровне 8 межреберья, подвижность нижних краев легких 3 см и 3 см. Аускультативно – дыхание жесткое, проводится во все отделы. В базальном отделе левого легкого сзади – сухие свистящие хрипы на высоте вдоха.
Органы кровообращения: пульс 70 в минуту.
Кровяное давление 110/70.
Границы сердца соответствуют возрастным нормам (левая – по среднеключичной линии, правая – кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро). Верхушечный толчок на уровне IV межреберья.
Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные.
Шумы – систолический шум на верхушке. Не проводится в другие отделы.
Пульс на лучевой артерии 90 в минуту. Хорошего наполнения, ритмичный. Одинаковый на обеих руках, среднего напряжения, синхронный на обеих руках. АД = 110/70.
Органы пищеварения и полости живота:
Полости рта – слизистая рта и губ бледно-розовая, язык обложен белым налетом. Зубы постоянные, 28 зубов, санированы. Глотка – розового цвета, дужки розового цветя, язычок розового цвета.
Слюнные железы не изменены.
Аппетит – хороший.
Тошнота – нет.
Стул – регулярный, оформленный, 1 раз в день. Цвет коричневый.
Живот – мягкий безболезненный. Округлой формы. Симметричный. Участвует в дыхании. Перкуторный звук ясный. Состояние прямых мышц живота, паховых колец, пупка без особенностей. Аускультация – слышны кишечные шумы.
Печень + 1,0 см из-под края реберной дуги. Пальпация безболезненна. Перкуссия – 10(+1)-9-8 (по Курлову). Край мягкий, ровный.
Селезенка не пальпируется.
Мочевые органы – развитие правильное. Мочеиспускание не нарушено. Цвет мочи – соломенно-желтый.
Развитие половых органов соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту.
Status localis
Кожа в области верхней и нижней конечностей справа (включая тыльную поверхность стопы и бедра), голени – слева, а также боковых поверхностей туловища склеродермические очаги в стадии дисхромии, атрофии, поверхностного фиброза. На левой ноге – очаги гиперпигментации. На правой латеральной лодыжке – гиперпигментация и индурация 10 х 6 см, на правой голени – 29 х 2,5 см, на правом бедре – 14 х 3,7 см.
Инструментальные и лабораторные исследования.
08.09.2005 г.
Показатель Норма
Яйца глист. не обнаружены Яйца глист. не обнаружены
09.09.2005 г.
ФВД – в пределах нормы.
04.09.2005 г.
Показатель Норма
ЭКГ – Синусовая аритмия. Нормальное направление электрической оси сердца. Повышена электрическая активность миокарда левого желудочка. Нарушены метаболические процессы миокарда.
Ритм 0,99-0,72, 61-83. PQ 0.14
QRS 0.07
QT 0.33
ЭКГ – ритм синусовый. Нормальное направление электрической оси сердца. Возбудимость и проводимость миокарда в пределах нормы.
Ритм 0,80, 70. PQ 0.12-0,20
QRS 0.08-0,09
QT зависит от частоты ритма
06.09.2005 г.
Параметр Значение Единица измерения Норма Отклонение
РФ (кач) ++++ МЕ/мл Отр ↑
Антистрептолизин-О 0 МЕ/мл 0-125 N
СРБ кол 0,1 Мг/дл 0-0,8 ↑
06.09.2005 г.
Параметр Значение Единица измерения Норма Отклонение
ANA Отр Отр N
06.09.2005 г.
Параметр Значение Единица измерения Норма Отклонение
Комплемент 32,7 Гемм. ед. 20-40 N
Параметр Значение Единица измерения Норма Отклонение
HBSAg Отр Отр N
06.09.2005 г.
Параметр Значение Единица измерения Норма Отклонение
IgA 175 мг/дл 50-300 N
IgM 152 мг/дл 40-200 N
IgG 1500 мг/дл 600-2000 N
06.09.2005 г.
Клинический анализ крови
Параметр Значение Единица измерения Отклонение
WBC 8,8 103/мм3 ↑
RBC 4,64 106/мм3 N
HGB 12,0 g/dl N
HCT 34,5 % ↓
MCV 74 μм3 ↓
MCH 25,9 Pg ↓
MCHC 34,7 g/dl N
PLT 256 103/мм3 N
Баз - N
Эоз - N
Лимф 54 ↑
Мон 2 ↓
СОЭ 15 мм/ч ↑
Нейт ПЯ 1 N
Нейт СЯ 42 ↓
06.09.2005 г.
Биохимический анализ крови
Параметр Значение Единица измерения Отклонение Норма
Общий белок 64 г/л N 65-85
Мочевина 2,7 ммоль/л ↓ 2.5-8.3
Креатинин 60 мкмоль/л N 0-88
ХС 5,1 ммоль/л N 0-5.2
Глк 4,8 ммоль/л N 3.9-6.4
АСТ 60 U/l ↑ 0-35
АЛТ 12 U/l N 0-30
ЩФ 199 U/l N 0-400
Общий билирубин 8,2 μмоль/л N 5.0-21.0
K 3,9 ммоль/л N 3.5-5.1
Na 142 ммоль/л N 135-150
Ca 2,52 ммоль/л N 2.25-2.75
Амилаза 56 U/l N 0-100
07.09.2005 г.
Исследование мочи по Зимницкому
№ порции Кол-во Уд. вес Белок
I 110 1003 Нет
II 250 1001 Нет
III 210 1002 Нет
IV 220 1005 Нет
Дневной диурез 790 мл
V 120 1017 Нет
VI 170 1010 Нет
VII 240 1007 Нет
VIII 140 1012 Нет
Ночной диурез 670 мл
Суточный диурез 1460 мл
Белок: нет
=> ↓ концентрационной функции почек.
06.09.2005 г.
Общий анализ мочи
Параметр Значение Отклонение
Цвет Светло-желтый N
Р-ция 5,0 ↑
Удельный вес 1006 ↓
Прозрачность Полная N
Белок Нет N
Эпителий плоский Ед в п/зр N
Лей Ед в п/зр N
Эр Ед в п/зр N
06.09.2005 г.
ЭХО КГ
Митральный клепан – удлинены хорды передней створки, регургитация о-1 степени, v регургитации – 1,7 мм/сек, G 13,2 мм рт. ст.
Основание аорты 26,8 мм, верхняя граница нормы по росту, v в нисходящей аорте – 1,1 м/сек, v в дуге аорты – 0,7 м/сек, v в восходящей аорте – 1 м/сек.
Аортальный клапан – пролабирование некоронарной створки без регургитации.
Трикуспидальный клапан – регургитация 0- 1 ст.
Легочная артерия – ствол 20 мм, v в стволе – 1 м/сек, ТА = 129-117 м/сек.
Легочный клапан – регургитация 1 ст., створки тонкие, волна «а» 2 мм.
Левое предсердие – размер полости в диастолу 24,5 мм.
Правый желудочек – размер полости в диастолу – 12 мм.
Левый желудочек – конечно-диастолический размер полости 45,2 мм (N 44,7 мм). Конечно-систолический размер полости 30,4 мм. Ударный объем 59,1 мм. Фракция изгнания 62%. Фракция укорочения 33,3%. Толщина задней стенки 8мм/13,9 мм.
Диастолическая функция левого желудочка: Е>А, Е/А N.
Межжелудочковая перегородка 7,6 мм/12,7 мм.
Перикардиального выпота нет.
Дополнительные особенности эхограммы: Пролабирование некардиальной створки аортального клапана,. МАРС: удлинение хорды передней створки митрального клапана. Диаметры полостей, толщина миокарда в пределах N (по S тела). Насосная и сократительная ф-ции ЛЖ – N. Диастолическая функция ПЖ и ЛЖ – N. Давление в легочной артерии – N. МР 1 ст. Кровоток в дуге восх. и нисх. аорты – N.
Клинический диагноз и его обоснование.
Системная склеродермия на основании:
Склеродермическое поражение кожи (кожа в области верхней и нижней конечностей справа (включая тыльную поверхность стопы и бедра), голени – слева, а также боковых поверхностей туловища склеродермические очаги в стадии дисхромии, атрофии, поверхностного фиброза. На правой латеральной лодыжке – гиперпигментация и индурация 10 х 6 см, на правой голени – 29 х 2,5 см, на правом бедре – 14 х 3,7 см).
Гиперпигментация кожи (на левой ноге – очаги гиперпигментации).
Хроническая нефропатия (в общем анализе мочи отн. плотность мочи 1006, в исследовании по Зимницкому максимальная отн. плотность мочи 1017).
↑ СОЭ до 30-20-17 мм/ч.
Ревматоидный фактор ++.
Дефицит массы тела более 10 кг по сравнению с ростом.
Дифференциальная диагностика с:
Диффузный эозинофильный фасциит – нет эозинофилии и поражения фасций
Склередема Бушке – нет отека.
Мультифокальный фиброз – поражение преимущественно кожных покровов, медленное прогрессирование.
Псевдосклкродермия – нет наследственной предрасположенности.
Индуцированная склеродермия – нет триггерных факторов.
ЮРА – нет поражения суставов, болей в суставах, контрактур.
Болезнь Рейно – нет поражения сосудов.
Кожные заболевания – системность поражения.
Осложнения:
Амиотрофия нижних конечностей (по данным осмотра).
Вторичная кардиопатия (по данным ЭКГ).
Сопутствующие заболевания:
Хронический гастрит (гастроскопия в поликлинике по месту жительства).
Невротический тик (жалобы на непроизвольные сокращения мимических мышц и непроизвольные движения глаз).
ВСД (холодные влажные ладони и подошвы).
Обоснование лечения у данного больного.
Стол общий.
Режим труда и отдыха (нельзя чрезмерные физические нагрузки, нужен ежедневный сон 9 ч), нельзя находиться под прямыми лучами солнца и длительно на морозе.
Медикаментозное лечение:
Преднизолон 5 мг – перорально, не снижать дозу в течение ближайших 2 мес. Для ликвидации системного иммунного воспаления.
Купренил 250 мг – постоянно. Подавляет синтез и усиливает распад коллагена, тормозит избыточное образование фиброзной ткани.
Панангин 1 т х 3 р. – Для нормализации сердечной деятельности (ритма).
Альфадол Ca 1 т – для предупреждения остеолиза.
Фенибут 0,25 ½ т х 2 р – для лечения невротических тиков.
Мультивит 1 т – Общеукрепляющее средство, для лечения невротических тиков.

Похожие материалы:

История болезни: Системная склеродермия, подострое течение, генерализованная стадия, I степень активности, типичная форма

История болезни: Системная склеродермия

История болезни: Системная красная волчанка, хроническое течение, активность III степени, с поражением почек – волчаночный нефрит, нефротический синдром, мочевой синдром

История болезни: Аллергический конституциональный дерматит, распространенная форма, манифестная фаза

История болезни: Бляшечная склеродермия. Индуративно-атрофическая стадия