История болезни: Хронический поднижнечелюстной сиалоаденит справа скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Стоматология >> Хронический поднижнечелюстной сиалоаденит справа

История болезни: Хронический поднижнечелюстной сиалоаденит справа

Клинический диагноз:
Основное заболевание: Хронический поднижнечелюстной сиалоаденит справа.

Дата добавления на сайт: 16 мая 2024

Скачать работу 'Хронический поднижнечелюстной сиалоаденит справа':

I. Общие сведения о больном (паспортная часть)
Фамилия, имя, отчество
Возраст
Семейное положение
Образование: среднее специальное
Профессия: водитель
Место работы:
Адрес (место жительства больного)
Время поступления в клинику:
Через сколько часов (дней) госпитализирован от начала заболевания: через 3 дня
Диагноз направившего лечебного учреждения: хронический калькулезный сиалоаденит поднижнечелюстной железы справа
Диагноз при поступлении в клинику: Слюнокаменная болезнь поднижнечелюстной железы справа
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Хронический поднижнечелюстной сиалоаденит справа
Осложнение основного заболевания: нет.
Сопутствующие заболевания: нет.
Название и дата операции: 2.10.12 Удаление конкремента поднижнечелюстной слюнной железы
Вид обезболивания: Местная (торусальная и инфильтрационная) анестезия
Осложнения во время операции: нет
Дата выписки: 10.10.2012
Исход заболевания: выздоровление
II. Жалобы больного (molestia)
При поступлении: на боли при глотании, припухлость поднижнечелюстной области справа, увеличивающуюся при приеме пищи.
На момент курации: активных жалоб не предъявляет
III. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Со слов больного припухлость в поднижнечелюстной области появлялась и ранее, но особого значения пациент ей не придавали за медицинской помощью не обращался.
Около двух недель назад вновь появилась припухлость, которая самостоятельно не проходила. Инфильтрация нарастала.
27.09.2012 обратился в СОКБ к стоматологу-хирургу. Было назначено УЗИ исследование поднижнечелюстной слюнной железы справа.
1.10.2012 с результатами исследования повторно посетил стоматолога-хирурга, откуда и был госпитализирован в ЧЛХ СОКБ.
IV. История жизни (anamnesis vitae)
Больной в детстве рос и развивался соответственно возрасту, признаков рахита в детстве не было, жил вместе с родителями в благоустроенной квартире. Финансовое и жилищное состояние семьи было удовлетворительным. Ветряной оспой, корью, болезнью Боткина не болел. Получил среднее специальное образование. В данный момент проживает в собственном квартире с женой, питается три раза в день горячей пищей. Материально обеспечен. Наследственность не отягощена. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Операций и травм не было. Имеет двух детей.
Аллергологический анамнез
Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Вредные привычки
Курит. Алкоголь употребляет редко.
V. Данные объективного исследования (status praesens communis)
Общее обследование
Общее состояние: удовлетворительное Сознание: ясное
Положение: активное Выражение лица: спокойное
Конституциональный тип телосложения: нормостеническийРост: 185 см Вес: 87 кг Температура тела: 36,7 С
Состояние кожи
Цвет: телесный
Влажность: умеренная
Эластичность: эластичная
Сыпь и другие образования: не обнаружено
Подкожная клетчатка
Развита умеренно, распределена равномерно.
Отеки
Не обнаружено
Лимфатические узлы
Не пальпируются.
Мышцы
Развитие: симметричное, в умеренной степени
Сила: достаточная
Тонус: обычный
Суставы
Конфигурация: обычная.
В плечевых, локтевых, лучезапястных, межфаланговых, тазобедренных, голеностопных и коленных суставах движения свободные, в полном объеме.
Система органов дыхания
Осмотр
Дыхание через нос: свободное
Форма грудной клетки: нормостеническаяОбе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания: равномерно
Тип дыхания: смешанный
ЧДД: 18 в минуту
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не участвуют
Пальпация
При пальпации болезненности и деформации ребер и ключиц не обнаружено.
Грудная клетка эластичная.
Голосовое дрожание: над периферическими участками грудной клетки передних, задних и боковых отделов голосовое дрожание симметрично.
Перкуссия
Сравнительная перкуссия легких: над передними, боковыми и задними отделами легких перкуторный звук одинаков в симметричных точках, легочный, гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия легких.
Линии Справа Слева
ОкологрудиннаяVI межреберьеIV межреберьеСреднеключичная VI межреберьеVI межреберьеПередняя подмышечная VII межреберьеVII межреберьеСредняя подмышечная VIII межреберьеVIII межреберьеЗадняя подмышечная IX межреберьеIX межреберьеЛопаточная X межреберьеX межреберьеОколопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка
Аускультация
Дыхание: везикулярное
Хрипы: нет
Крепитация: нет
Шум трения плевры: нет
Сердечно – сосудистая система
Видимых изменений в области сердца не выявлено. Видимая пульсация в области сердца, яремной ямки и эпигастральной области отсутствует.
Пальпация
Верхушечный толчок не определяется.
Пульс лучевых артерий обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, нормальной величины, дефицита нет. Форма пульсовой волны правильная, сосудистая стенка эластична.
Частота 70 ударов в минуту.
Перкуссия:
Границы Относительной тупости Абсолютной тупости
Левая По переднеподмышечной линии в V межреберьеПо срединно-ключичной линии в V межреберьеПравая IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины IV межреберье по левому краю грудины
Верхняя III ребро Верхний край IV ребра
Ширина сосудистого пучка: 6 смАускультация
Ритм сердечных сокращений: регулярный
I тон: на верхушке, совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой артерии, громче II тона, ниже по тональности, чем II тон.
II тон: на основании сердца, громче, чем I тон, выше по тональности, чем I тон.
Шумы: патологические не выслушиваются
При осмотре сосудов, капиллярный, венный пульс не определяется.
Артериальное давление
На правой руке 130/80мм рт. ст.
На левой руке 125/80 мм рт. ст..
Пищеварительная система
Язык: чистый, влажный
Слизистая оболочка полости рта: бледно-розового цвета, умеренно увлажнена
Живот правильной конфигурации, мягкий, обе половины симметричные, брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно, грыжевых выпячивании и послеоперационных рубцов нет. Тонус мышц передней брюшной стенки нормальный. Подкожная венозная сеть, видимая перистальтика кишечника, метеоризм отсутствуют. Данных, свидетельствующих о наличии свободной жидкости в брюшной полости, нет.
Глотание и прохождение по пищеводу: свободное
Поверхностная пальпация
Живот мягкий, безболезненный, грыжевые выпячивания отсутствуют. Тонус мышц передней брюшной стенки нормальный. Дефектов белой линии живота и объемных образований в брюшной полоти не обнаружено.
Глубокая пальпация:
Сигмовидная кишка: расположена правильно, на средней трети ориентировочного расстояния (перпендикуляр от пупка до линии, соединяющей ость подвздошной кости и пупартову связку), диаметр 2,5 см, эластичная; стенка гладкая, ровная; подвижность 3-4 см, безболезненная, урчания при пальпации нет.
Слепая кишка: расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, диаметр 4-5 см; эластичная; стенка гладкая, подвижность достаточная (2 см); безболезненна, определяется урчание.
Восходящая и нисходящая ободочная кишка: не пальпируются
Поперечно-ободочная кишка – определяется только слева, под большой кривизной желудка - диаметр 2-3 см; эластичная; стенка гладкая, подвижность 3 см; безболезненна, определяется урчание.
Желчный пузырь: не пальпируется
Селезенка: не пальпируется
Желудок: граница нижнего края на 3 см выше пупка. Шум плеска не определяется. Стенка большой кривизны желудка ровная, эластичная, подвижная (2 см), безболезненная. Привратник не пальпируется.
Печень
Перкуссия:
Верхняя граница Нижняя граница Левая граница
Относительной тупости - верхний край VI ребра
Абсолютной тупости – VI межреберьеПо срединно-ключичной линии справа – ниже края реберной дуги на 3 смПо срединной линии - на границе средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка Выходит за пределы левой парастернальной линии на 1 смРазмеры печени по Курлову
Размер См
По срединно-ключичной линии от верхней границы абсолютной тупости печени до нижней границы 10
От основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 8
От основания мечевидного отростка до левой границы 7
Мочевыделительная система
Поясничная область: деформаций, отечности и покраснений кожи не обнаружено.
Почки: не пальпируются
Симптом Пастернацкого: не выявляется
Мочевой пузырь: при перкуссии не определяется, не пальпируется.
Мочеиспускание: регулярное, безболезненное.
Эндокринная система
Рост выше среднего, тело развито пропорционально.
Щитовидная железа: не увеличена.
Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Нервная система.
Умственное развитие: соответствует норме
Настроение: ровное
Характер сна: глубокий
Явные признаки поражения нервной системы отсутствуют
Реакция на окружающее: адекватная.
В пространстве, времени, собственной личности ориентирован правильно. Отношение к своему заболеванию адекватное, контакт с окружающими хороший. Сухожильные, зрачковый рефлексы без отклонений. Зрение, слух, обоняние без отклонений. Координация движений сохранена.
Местный статус (status localis).
Видимой асимметрии лица нет. Пальпаторно в поднижнечелюстной области справа определяется слабо болезненный инфильтрат размером 5х6 см. Кожа над инфильтратом в цвете не изменена. Заушные, подчелюстные, шейные лимфатические узлы не пальпируются.
В полости рта слизистая оболочка в области язычного желобка слегка отечна, гиперемирована.
При пальпации в проекции поднижнечелюстной слюнной железы справа определяется уплотнение в дистальном отделе выводного протока размером 2х3 см, не спаянное с окружающими тканями.
При массировании поднижнечелюстной слюнной железы выделяется слюна с примесью гноя.
Полость рта санирована, имеется два полных съемных пластинчатых протеза.
Прикус: не фиксирован.
Предварительный диагноз
Хронический калькулезный поднижнечелюстной сиалоаденит справа.
Диагноз поставлен на основании:
Субъективных данных: жалоб больного на припухлость мягких тканей в поднижнечелюстной области справа, боль при глотании, увеличение припухлости во время еды.
Объективных данных: В результате осмотра челюстно-лицевой области видимой асимметрии лица не обнаружено. Пальпаторно в поднижнечелюстной области справа определяется слабо болезненный инфильтрат размером 5х6 см. Кожа над инфильтратом в цвете не изменена. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
В полости рта слизистая оболочка в области язычного желобка слегка отечна, гиперемирована.
При пальпации в проекции поднижнечелюстной слюнной железы справа определяется уплотнение в дистальном отделе выводного протока размером 2х3 см, не спаянное с окружающими тканями.
При массировании поднижнечелюстной слюнной железы выделяется слюна с примесью гноя.
Результаты дополнительных методов исследования.
Исследование кала на яйца глист.
Не обнаружено.
Анализ мочи:
Глюкоза, ммоль/л 3.4
Билирубин общий, мкмоль/л NegБилирубин прямой, мкмоль/л NegКетоновые тела NegБелок NegЛейкоциты NegНитриты NegГлюкоза NegУдельный вес (относительная плотность) 1.025
рН 5.5
Витамин С ммоль/л 0
Анализ мочи соответствует норме.
УЗИ поднижнечелюстной слюнной железы справа
Данные обследования: Эхогенность поднижнечелюстной слюнной железы справа снижена, эхоструктура неоднородная. Определяется кистозное образование 21,7 х 18,7 х 13,8 мм с цепочкой микро конкрементов в протоке от 2,1 дог 2,4 – 3,1мм, дающих четкую акустическую тень, в кисте локализуется гиперэхогенное включение диаметром около 6 мм.
Заключение: Эхопризнаки слюнокаменной болезни.
Обоснование диагноза.
Диагноз: Хронический калькулезный поднижнечелюстной сиалоаденит справа.
Диагноз поставлен на основании:
Субъективных данных: жалоб больного на припухлость мягких тканей в поднижнечелюстной области справа, боль при глотании, увеличение припухлости во время еды.
Объективных данных: В результате осмотра челюстно-лицевой области видимой асимметрии лица не обнаружено. Пальпаторно в поднижнечелюстной области справа определяется слабо болезненный инфильтрат размером 5х6 см. Кожа над инфильтратом в цвете не изменена. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
В полости рта слизистая оболочка в области язычного желобка слегка отечна, гиперемирована.
При пальпации в проекции поднижнечелюстной слюнной железы справа определяется уплотнение в дистальном отделе выводного протока размером 2х3 см, не спаянное с окружающими тканями.
При массировании поднижнечелюстной слюнной железы выделяется слюна с примесью гноя.
Данных дополнительных методов исследования:
УЗИ поднижнечелюстной слюнной железы справа
Эхогенность поднижнечелюстной слюнной железы справа снижена, эхоструктура неоднородная. Определяется кистозное образование 21,7 х 18,7 х 13,8 мм с цепочкой микро конкрементов в протоке от 2,1 дог 2,4 – 3,1мм, дающих четкую акустическую тень, в кисте локализуется гиперэхогенное включение диаметром около 6 мм.
Дифференциальный диагноз.
Необходимо отличать слюннокаменную болезнь от хронического или острого сиалоаденита, злокачественного или доброкачественного новообразования, неспецифического лимфаденита, флегмоны. В последние годы число диагностических ошибок уменьшается, но все еще остается значительным Внимательный анализ данных анамнеза и объективного обследования помогает установить правильный диагноз. В особо затруднительных для диагностики случаях хронического течения болезни можно прибегнуть к удалению подчелюстной железы и последующему гистологическому исследованию ее. При затруднениях в дифференцировании слюнокаменной болезни от злокачественной неоплазмы с успехом используем метод радиоиндикационного исследования с применением радиоактивного фосфора (Р32).
Острый гнойный лимфаденит характеризуется появлением значительной боли в пораженном месте. Кожа над пораженным лимфатическим узлом гиперемирована, отечна, постепенно спаивается с ним. Общее самочувствие значительно ухудшается, повышается температура тела до 38 – 39 С, в крови значительный лейкоцитоз. У пациентов в течении 1-2 недель происходит абсцедирование, сопровождающееся отчетливыми общими и местными явлениями.
При флегмоне дна полости рта больные жалуются на интенсивные боли, невозможность глотания, ограничение открывание рта, затрудненное дыхание и речь. Лицо одутловатое, определяется плотный. Разлитой инфильтрат в обоих поднижнечелюстных и подбородочных треугольниках. Подъязычные складки инфильтрированы, выбухают , иногда выше коронок зубов.
Необходимость дифференциальной диагностики обострившегося хронического калькулезного сиалоаденита с абсцессом челюстно-язычного желобка обусловлена сходством этих процессов в клинических проявлениях: повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, отек и инфильтрация тканей в области челюстно-язычного желобка и дна полости рта. Отличие обострившегося хронического калькулезного сиалоаденита от абсцесса челюстно-язычного желобка выражается в различии характера предшествующих процессов. Обострению хронического калькулезного сиалоаденита предшествуют боли типа слюнной колики, возникающие во время приема пищи. Абсцессу челюстно-язычного желобка предшествуют воспалительный процесс в периодонте нижних коренных зубов, травма слизистой дна полости рта. При обострении хронического калькулезного сиалоаденита из выводного протока железы выделяется мутная слюна или гной либо выделения из протока отсутствуют. При абсцессе челюстно-язычного желобка из выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы выделяется прозрачная слюна.
Отличие слюнокаменной болезни от хронического паренхиматозного сиалоаденита проявляется в увеличении железы и появлении слюнных колик во время приема пищи, обнаружение на рентгенограмме слюнного камня в протоке или паренхиме железы.
Калькулезный сиалоаденит с локализацией камня в поднижнечелюстной слюнной железе отличается от метастазов злокачественных опухолей и первичной опухоли железы наличием слюнных колик и увеличением слюнной железы при приеме пищи.
Для первичных опухолей слюнной железы характерен продолжительный рост, отсутствует период обострения.
Этиология и патогенез заболевания
Этиология СКБ до настоящего времени окончательно не установлена. Существует ряд предположений о причинах и механизме образования слюнного камня.
В начале ХХ века полагали, что в основе образования конкремента лежит внедрение инородного тела в протоки слюнных желез, вокруг которого оседают известковые соли, выпадавшие из слюны. Вместе с тем многие клиницисты при попадании инородных тел в протоки желез значительно чаще наблюдали развитие сиалоаденита, а не слюнокаменной болезни.
Зёдерлунд, исследуя конкременты, обнаружил в них значительное содержание колоний актиномицетов, которые составляли ядро камня. Исходя из этого, И. Лукомский, Н. Лесовая, Stones и другие полагали, что в механизме образования слюнного камня главную роль играют микроорганизмы, под влиянием которых нарушается физико-химическая структура стенки протока, отторгаются клеточные элементы, образующие ядро, инкрустирующееся известковыми солями, выпадавшими из слюны. В то же время Н.Пшеничный считал, что микроорганизмы не являются причиной формирования камня и для его образования необходим еще какой-то дополнительный фактор.
А. Колесов, А. Клементов, Е. Андреева выявили у пациентов с СКБ повышенное содержание кальция в плазме крови и считали, что в патогенезе заболевания несомненную роль играет нарушение минерального обмена в организме. Кроме того, А. Колесов отметил, что увеличение количества кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови и слюне сопровождается обильным отложением зубного камня в полости рта.
Существенную роль в образовании камня может играть А-авитаминоз. Согласно наблюдениям Г. Гребенщикова, рацион питания с низким содержанием витамина А приводит к возникновению мочекаменной болезни. И. Худояров, создав А-авитаминозную диету в эксперименте, отметил армирование микролитов в слюнных железах крыс.
А. Клементов указывал, что хронический сиалоаденит, развивающийся в силу разных факторов, является причиной образования геля - органической основы камня, который в последующем, кристаллизуясь, превращался собственно в камень. М. Григалашвили с соавторами отметили, что жители Западной Грузии, чаще употреблявшие кислые и острые приправы, чем население Восточной Грузии, реже болели сиалоаденитами, в том числе калькулезными.
На основании результатов клинического и экспериментального исследований установлено, что СКБ развивается на фоне врожденных нарушений протоковой системы. При этом образование слюнного камня происходило в расширенных отделах протока, перед стриктурированной (стенозированной) ее частью. Расширение отдельных...

Учебные метериалы

Прочие разделы