История болезни: Полное отсутствие зубов на верхней и нижней челюсти вследствие осложненного кариеса, атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти – Оксман II тип, н/ч по Келлеру III тип
Клинический диагноз:
Полное отсутствие зубов на верхней и нижней челюсти вследствие осложненного кариеса, атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти – Оксман II тип, н/ч по Келлеру III тип. Атрофия слизистой по Суппле верхней челюсти II тип, н/ч – III тип, нарушение жевания, эстетики речи.
Дата добавления на сайт: 21 марта 2024
Скачать работу 'Полное отсутствие зубов на верхней и нижней челюсти вследствие осложненного кариеса, атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти – Оксман II тип, н/ч по Келлеру III тип':
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
пациентки: xxx
диагноз: полное отсутствие зубов на верхней и нижней челюсти вследствие осложненного кариеса, атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти – Оксман II тип,н/ч по Келлеру III тип. Атрофия слизистой по Суппле верхней челюсти II тип,н/ч – III тип, нарушение жевания, эстетики речи.
Паспортная часть
ФИО: xxx
Профессия: пенсионер
Адрес: xxx
Диагноз: патоморфологический: полное отсутствие зубов на верхней челюсти
этиологический: вследствие осложненного кариеса
функциональный: атрофия альвеолярного отростка в/ч Оксман II тип, атрофия по Суппле в/ч II тип.
эстетический: нарушение функции жевания, эстетики, речи
ЖАЛОБЫ
На плохую фиксацию протеза на верхней челюсти, нарушение функций жевания, речи, эстетический недостаток.
АНАМНЕЗ
Зубы утрачены вследствие осложненного кариеса 10 лет назад, изготовлены полные съемные пластиночные протезы на верхнюю и частично съемный протез на нижнюю челюсть, отвечающие всем требованиям. Фиксация ухудшилась полгода назад. Аллергологический анамнез не отягощен. Тифы, малярия, туберкулез, болезнь Боткина, вен. заболевания отрицает.
ОБЪЕКТИВНО
Лицо симметрично, кожные покровы - обычной окраски, температуры, влажности, без видимых патологических изменений. Высота нижней трети лица уменьшена, носогубные и подбородочная складки резко выражены, углы рта и кончик носа опущены, верхняя губа западает, подбородок выдвинут кпереди. Речь шепелявая, маловнятная. Рот открывает в полном объеме, преддверие полости рта средней глубины, слизистая оболочка преддверия и собственно полости рта, твердого и мягкого неба, языка и небных дужек без видимых патологических изменений, бледно-розового цвета. Уздечка верхней губы расположена от вершины альвеолярного отростка в виде тяжа до 5 мм. Но боковой поверхности верхней челюсти – 3 щечных тяжа, крыло-челюстная складка выражена. Граница между твердым и мягким небом (линия А) шириной 3-4 мм, расположена на уровне верхнечелюстных бугров. В передней трети твердого неба – 3-4 поперечных складки, резцовый сосочек умеренно выражен, торус выражен слабо. Атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти и верхнечелюстных бугров средне выражена, небный свод слегка уплощен, среднее расположение переходной складки и точек прикрепления уздечек и щечных тяжей (ближе к вершине альвеолярного отростка) – второй тип по Шредеру, второй тип по Оксману. Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю челюсть неподвижна, атрофирована, покрывает альвеолярный отросток и небо тонким, натянутым слоем. Места прикрепления естественных складок расположены ближе к вершине альвеолярного отростка (второй класс по Суппле). Язык гипертрофирован, подъязычные железы расположены ближе к вершине альвеолярного гребня. Уздечка языка в виде мощного фиброзного тяжа шириной около 6 мм, вплетается в гребень альвеолярного отростка. Позадимолярный бугор в ретромолярной области мягкий, податливый. Внутренняя косая линия сглажена, экзостозов нет.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного и клинического обследования пациентки выставлен диагноз: полное отсутствие зубов на верхней челюсти вследствие осложненного кариеса. Атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти Оксман II тип, слизистая по Суппле верхней челюсти II тип, нарушение функции жевания, речи, эстетический недостаток.
ЗАДАЧИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
Восстановить зубной ряд на верхней челюсти путем изготовления полных съемных пластиночных протезов на верхнюю челюсть.
Восстановить окклюзионную высоту.
Восстановить функцию жевания, речи, эстетику.
ВЫБОР КОНСТРУКЦИЙ ПРОТЕЗОВ НА ВЕРХНЮЮ ЧЕЛЮСТЬ.
После предварительного обследования и постановки диагноза данному больному показано изготовление полных съемных пластиночных протезов на верхнюю челюсть. Полноценная фиксация – основная задача в изготовлении протеза. Существует два основных понятия – фиксация и стабилизация. Фиксация – это укрепление протеза на челюсти в статике. Стабилизация - это укрепление протеза на челюсти во время функции. Предложено много методов фиксации протезов на беззубых челюстях. В их основе лежат различные принципы: механический, биомеханический, физический, биофизический. Рассмотрим эти методы. В основе механического (наиболее старого метода) лежит механическая сила пружины (Фошар, XVIII век) установленная в изогнутом виде в области моляров, утяжеление либо нижнего протеза путем введения в его базис металлов с большим удельным весом (Вайн). К механическим видам фиксации следует отнести
крепление протеза с помощью штифтов, поднадкостничных имплантантов, кламмеров на искусственно вживленные зубы и т. д. Однако вследствие недостаточной эффективности и ряда отрицательных свойств они не находят широкого применения. Биомеханические методы в отличие от механических для своего применения требуют определенных анатомичеческих условий. При этом в первую очередь учитывают анатомическую ретенцию. Анатомическая ретенция создается естественными морофологическими образованиями на челюстях, которые своей формой или положением могут ограничивать свободу движений протеза во время функции.
У данного больного атрофия альвеолярного отростка и верхнечелюстных бугров средне выражена, небный свод слегка уплощен, что еще препятствует горизонтальному сдвигу протеза на верхней челюсти. Средняя степень атрофии верхнечелюстных бугров еще ограничивает скольжение протеза вперед.
При биомеханическом способе фиксации протеза рекомендовалось применение десневых кламмеров либо пелотов, но данный метод себя не оправдал.
Физические методы используются давно. Фиксация протеза основана на разности атмосферного давления. На протезе создается специальная камера и после введения протеза в рот и прижатие к небу податливая слизистая оболочка частично заполняет камеру, вытесняя из нее воздух – образуется разность давления (разреженное пространство в камере). Слизистая оболочка по краю камеры образуется как бы замыкающий клапан, мешая поступлению в нее новых порций воздуха и обеспечивая тем самым вакуум.
Наиболее приемлемый способ фиксации – биофизический, так как используются физические законы и анатомические особенности протезного ложа. Из физических методов используется разреженное пространство, создаваемое под всем базисом протеза, краевой замыкающий клапан располагается на границе протезного ложа, где подвижная слизистая оболочка соприкасается с краем протеза и препятствует проникновению под него новых порций воздуха. Краевой замыкающий клапан возникает при условии расположения края протеза в нейтральной зоне (граница перехода неподвижной слизистой в подвижную). Это становится возможным благодаря тому, что ткани переходной складки обладают значительной подвижностью во время функции. При смещении протеза со своего ложа натянутая слизистая оболочка следует за его краем и краевой клапан не нарушается. Во время жевания протез под действием пищи смещается, объем воздуха при сохраненном клапане между базисом и слизистой оболочкой остается постоянным и сохраняется разреженное пространство, за счет которого фиксируется протез. Итак, фиксация протезов на верхнюю челюсть у данной больной будет осуществляться при помощи анатомической ретенции, адгезивности и создания краевого замыкающего клапана.
КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ НА ВЕРХНЮЮ ЧЕЛЮСТЬ.
1.СНЯТИЕ ОТТИСКА
После обследования больного приступаем к снятию полного анатомического слепка. Этот этап состоит из:
а) подбора стандартной ложки;
б) выбора слепочного материала и приготовления слепочной массы;
в) наложение ее на ложку;
г) установки ложки со слепочным материалом;
д) оформления краев слепка;
е) выведения слепка из полости рта;
ж) оценка слепка.
Для получения полного анатомического слепка подбираем стандартную металлическую ложку по номеру, соответсвующему величине челюсти. Верхняя челюсть – № 8. Из слепочных материалов применяем «Стомальгин». Ложку со слепочным материалом устанавливаем на челюсти по центру альвеолярного отростка, прижимая на верхней челюсти ложку вначале в боковых участках, а затем во фронтальных, для избежания аспирации слепочного материала. После затвердевания слепочной массы ложку с материалом осторожно выводим из полости рта и производим оценку слепка, обращая внимание на то, как проснялось пространство за буграми верхней челюсти, хорошо ли отпечатались небные поперечные складки и рельеф переходной складки, четко ли отобразились уздечки, нет ли пор и размытых слюной участков.
2. ОТЛИВКА МОДЕЛЕЙ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. После оценки слепков, приступаем к отливке моделей челюстей. Гипс для получения рабочей модели замешиваем без добавления соли, более жидким. Хорошо размешав гипс, накладываем небольшую порцию на выступаюшую часть (отпечаток свода неба, переходной складки с язычной стороны). Легким постукиванием слепка о край резиновой чашки, обеспечиваем его хорошее затекание в углубленные места и предотвращаем образование в них пор. Затем добавляем новые порции гипса, заполнив с излишком весь слепок. Накладываем горкой оставшийся гипс на стеклянную плитку, переворачиваем ложку и прижимаем ее к столу так, чтобы поверхность ложки была параллельна поверхности стекла. После затвердевания гипса освобождаем модель от слепка, аккуратно обрезаем по краям, не нарушая целостности переходной складки и оцениваем ее (наличие воздушных пор, посторонних включений, повреждений поверхностей шпателем, недостаточную толщину модели, отлом в области альвеолярного отростка или в другом месте).
3. НАНЕСЕНИЕ ГРАНИЦ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЛОЖКИ. На модели химическим карандашом очерчиваем границы будущей ложки. На верхней челюсти границы ложки охватывают бугры верхней челюсти, проходя вестибулярно, немного ниже самой высокой точки переходной складки, обходя щечные и губные тяжи слизистой оболочки. В месте перехода твердого неба в мягкое граница проходит на 2 мм позади небных слепых отверстий.
4. ИЗГТОВЛЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЛОЖКИ. Для лучшей фиксации протезов на челюстях, создания краевого замыкающего клапана, необходимо получить оттиск тканей протезного ложа и его границ во время функции в непрерывном контакте со слизистой оболочкой клапанной зоны, что возможно лишь при помощи снятия функционального оттиска индивидуальной ложкой. Индивидуальную ложку изготавливаем из быстротвердеющей пластмассы "Протакрил". Полученную модель челюсти смазываем "Изоколом", разогреваем восковые пластинки, обжимаем на моделях, излишки воска обрезаем по очерченным границам, то есть формируем восковые модели ложек. Их поверхности посыпаем тальком. Затем берем стандартные ложки большего размера, заполныем разогретым "Стенсом" и накладываем на модели, после охлаждения "Стенса" воск переходит в оттиск, и его удаляем. Далее замешиваем тесто из "Протакрила" и распределяем на моделях, накрываем оттиском из "Стенса" до окончания полимеризации пластмассы. Индивидуальная ложка готова после корректирования границ протеза при помощи дисков.
5. ИЗГОТОВЛЕНИЕ 0ККЛЮЗИОННЫ" ВАЛИКОВ НА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЛОЖКЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. Для определения центральной окклюзии на восковые базисы протеза верхней челюсти накладываем восковые валики. Их располагаем по центру гребня альвеолярного отростка. Окклюзионные валики изготавливаем из пластинки воска, разогретого на пламени горелки и скатанного в компактные валики прямоугольной формы. Валик изгибаем по альвеолярному отростку, затем основание валика разогреваем и накладываем на область альвеолярного отростка базиса, пальцами прижимая воск к наружной и внутренней поверхностям альвеолярного отростка. Валик склеиваем расплавленным воском с пластмассовым базисом. Для придания поверхности валика ровной горизонтальной плоскости корректируем его поверхность на разогретой "наклонной плоскости". Все поверхности валика должны иметь гладкий, ровный рельеф. Высота валиков в области передних зубов 1,5 см, а в области последних моляров - 0,5-0,8 см, ширина – 1 см. На верхней челюсти валики заканчиваются у переднего края альвеолярных бугров, при этом концы валиков имеют скос в дистальную сторону.
114300811530006. ПРИПАСОВКА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЛОЖКИ НА ВЕРХНЮЮ ЧЕЛЮСТЬ. Перед снятием оттиска необходимо провести припасовку индивидуальных ложек в полости рта больного при помощи проб Гербста.
Для верхней челюсти:
Широкое открывание рта – при сбрасывании ложки укорачиваем ее по задне-наружному краю (2).
Засасывание щек - в области щечных складок (3).
Вытягивание губ – в переднем отделе (4).
Рвотный рефлекс – в области линии А (1).
7. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ. После припавсовки индивидуальной ложки определяем центральное соотношение челюстей для снятия компрессионного оттиска под жевательным давлением. Центральная окклюзия характеризуется максимальным контактом всех режущих и жевательных поверхностей зубов; при этом мышцы развивают максимальную тягу; в этом положении происходит наиболее эффективное дробление пищи; собственно жевательные и височные мышцы на обеих сторонах сокращаются одновременно и равномерно; средняя линия лица совпадает с линией, проходящей между центральными резцами верхней и нижней челюстей; суставные головки располагаются на скате суставных бугорков у их основания. Определение центрального соотношения челюстей состоит из следующих этапов:
Подготовка гипсовых моделей челюстей. Она заключается в нанесении основных технических ориентиров и очерчивании контура относительно постоянных анатомических образований. На верхней челюсти отмечаем резцовый сосочек, небные ямки, верхнечелюстные бугры, торус, гребень альвеолярного отростка. Далее с помощью гибкой миллиметровой линейки проводим среднюю линию, проходящую соответственно небному шву, середине резцового сосочка и между небными ямками, она продолжается на цоколь модели.
Подготовка прикусных валиков. При определении высоты верхнего прикусного валика следим за тем, чтобы режущие края будущих центральных резцов при закрытом рте совпадали с линией смыкания губ, а при разговоре края выступали на 1-2 мм. Введя шаблон в рот, больной смыкает губы, наносим линию смыкания губ на восковой валик. Просим больного улыбнуться – наносим линию улыбки и отмечаем среднюю линию между центральными и линию клыков – соответствует углу рта.
342900-101727000Определение протетической плоскости по зрачковой линии для передних зубов и по носогубной – для боковых. Для этого берем две линейки, одну их которых устанавливаем на окклюзионной поверхности валика, а другую – на зрачковой линии. Параллельность линеек говорит о правильном формировании окклюзионной плоскости в переднем отделе прикусного валика. В боковом отделе устанавливаем параллельность линейки с камперовсой горизонталью (линия, соединяющая нижний край наружного слухового прохода с носовой остью).
Когда прикусные валики хорошо припасованы их окклюзионные поверхности плотно прилегают друг к другу на всем протяжении при закрвывании рта они одновременно приходят в соприкосновение как в переднем, так и в боковых отделах. Чтобы обнаружить отвисание валиков, надо вставить между ними холодный шпатель. При плотном смыкании валиков ввести шпатель без усилия не удается.
5. Определение высоты нижнего отдела лица. Наилучший эстетический и функциональный эффект протезирования достигается при оптимальном установлении высоты нижней трети лица. В настоящее время говорят о двух методах определения межальвеолярной высоты: атропометрический и анатомо- физиологический. Антропометрический метод основан на данных о пропорциональности отдельных частей лица. Нахождение подобных точек сопровождается сложными математическими вычислениями либо использованием специального циркуля Герингера. Лучший результат получают анатомо- физиологическим методом, поэтому используем его. Чтобы восстановить ннормальную конфигурацию лица, нарушенную утратой фиксированной межальвеолярной высоты и создать эстетический оптимум нужно иметь в виду, что голова пациента должна находиться строго вертикально, сам больной - в спокойном состоянии, губы лежат спокойно, без напряжения, касаясь друг друга на всем протяжении, углы рта при этом слегка приподняты, носогубные складки ясно выражены. В покое у большинства людей нижняя челюсть слегка опущена и между зубными рядами появляется просвет около 5 мм. Челюсть в этом положении удерживается антигравитационным рефлексом (физиологический покой мышц жевательного аппарата). Понятие о покое нижней челюсти и анатомические ориентиры положены в основу анатомо- функционаотного метода определения центрального соотношения челюстей. Техника определения: после непродолжительного разговора с больным (по окончании его нижняя челюсть устанавливается в положении покоя, а губы смыкаются свободно), наносим две точки на кожу у основания перегородки носа и подбородке и измеряем расстояние между ними. Затем в рот вводим шаблоны с прикусными валиками и просим пациента сомкнуть их, при этом расстояние между намеченными точками (окклюзионная высота) должна быть меньше высоты покоя на 2-3 мм. Корректируем данную высоту удалением слоя воска на нижнем прикусном валике. Далее обращаем внимание на ткани вокруг ротовой щели: должны восстановиться нормальные контуры нижней трети лица.
6. Разговорная проба. После определения межальвеолярной высоты просим пациента произнести несколько букв или слогов, при этом следя за
степенью размягчения прикусных валиков (оптимальное разобщение – 5-6 мм).
7. Определение центральной окклюзии. Существует ряд методов для установления нижней челюсти в положении центральной окклюзии. Для правильного ее определния необходимо комбинировать эти методы. Сначала на верхнем – наносим воск с избытком в этой же области. Затем индивидуальные ложки с прикусными валиками вводим в рот и определяем центральную окклюзию. При комбинированном методе установления нижней челюсти в центральной окклюзии голову пациента запрокидываем несколько назад, затем указательные пальцы кладем на окклюзионную поверхность нижнего валика в области моляров, после этого просим больного поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого неба и одновременно сделать глотательное движение. Когда больной закрывает рот указательные пальцы выводим, при этом надавливая большими пальцами на подбородок. Нижняя челюсть устанавливается в центральной окклюзии.
8. После установления челюстей в положении центральной окклюзии на валики наносим ориентировочные линии: среднюю линию (она будет проходить между центральными резцами и является продолжением средней линии лица), линию клыков (соответствует углам рта) и линию шеек верхних передних зубов (линия улыбки).
9. Соединенные вместе шаблоны выводим изо рта и охлаждаем. Затем их разъединяем, бороздки и соответствующие им выступы воска на окклюзионной поверхности противоположного валика позволяет соединить их в положении центральной окклюзии. Далее приступаем к получению комбинированного оттиска под жевательным давлением.
8. ПОЛУЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ОТТИСКА....