Реферат: Отравление наркотическими анальгетиками и наркотиками опийного ряда (Морфин, Кодеин, Промедол, Фентанил) механизм действия, клиника, морфология
Содержание
Введение..................................................................................................................................3
Классификация суррогатов опия и наркотических анальгетиков......................................3
Причины и условия возникновения острых отравлений наркотиками опийного ряда и наркотическими анальгетиками............................................................................................4
Механизм действия наркотических анальгетиков..............................................................4
Механизм действия наркотиков опийного ряда..................................................................7
Отравление Морфином (клиника, лечение).........................................................................8
Отравление Кодеином. Последствия употребления кодеина.............................................9
Промедол (клиника, лечение)..............................................................................................12
Фентанил (клиника, лечение)..............................................................................................13
Патогенез во время отравления опиатами и наркотическими анальгетиками...............14
Клиническая картина наркотической интоксикации (опьянения)...................................16
Клиническая картина острого отравления.........................................................................17
Диагностика отравления опиатами и наркотическими анальгетиками.........................19
Список литературы..............................................................................................................22
Дата добавления на сайт: 10 октября 2024
Реферат
На тему: Отравление наркотическими анальгетиками и наркотиками опийного ряда (Морфин, Кодеин, Промедол, Фентанил) механизм действия, клиника, морфология.
Содержание
Введение..................................................................................................................................3
Классификация суррогатов опия и наркотических анальгетиков......................................3
Причины и условия возникновения острых отравлений наркотиками опийного ряда и наркотическими анальгетиками............................................................................................4
Механизм действия наркотических анальгетиков..............................................................4
Механизм действия наркотиков опийного ряда..................................................................7
Отравление Морфином (клиника, лечение).........................................................................8
Отравление Кодеином. Последствия употребления кодеина.............................................9
Промедол (клиника, лечение)..............................................................................................12
Фентанил (клиника, лечение)..............................................................................................13
Патогенез во время отравления опиатами и наркотическими анальгетиками...............14
Клиническая картина наркотической интоксикации (опьянения)...................................16
Клиническая картина острого отравления.........................................................................17
Диагностика отравления опиатами и наркотическими анальгетиками.........................19
Список литературы..............................................................................................................22
Введение
Наркотические вещества (психоактивные вещества) - группа химических препаратов, удовлетворяющих следующим критериям:
а) медицинскому - это вещество или лекарственное средство, способно оказывать специфическое (стимулирующее, седативное, галлюциногенное и др.) действие на центральную нервную систему, что является причиной его немедицинского употребления;
б) социальному - немедицинское потребление вещества имеет большие масштабы, и последствия этого приобретают социальную значимость;
в) юридическому - вещество в установленном законом порядке признано наркотическим и включено в список наркотических средств.
Особенностью действия наркотических веществ является формирование пристрастия с возникновением психической (осознаваемой или неосознаваемой потребности в употреблении психоактивного вещества) и физической (состояния, при котором в ответ на отмену наркотика развивается абстинентный синдром) зависимости.
Классификация суррогатов опия и наркотических анальгетиков
По источникам получения и химическому строению суррогаты опия и наркотические анальгетики делятся на:
а) природные алкалоиды, содержащиеся в растении Papaver somniferum - морфин и морфиноподобные вещества (опиаты);
б) полусинтетические соединения, полученные путем химического видоизменения молекулы морфина;
в) соединения, созданные в результате полного химического синтеза, обладающие опиоподобными свойствами (опиоиды).
Нелегальные и фармакопейные препараты - опий, героин, морфин, пантопон, морфилонг, омнопон, кодеин, дионин, бупренорфин, метадон, фентанил и его аналоги; препараты, содержащие вещества группы опия - капли и таблетки желудочные, кодтерпин, кодтермокс и др., особенно суррогаты опия, могут быть причиной острых экзогенных отравлений.
К наркотическим анальгетикам относятся:
1) производные фенантрена (препараты опия, омнопон, морфин, кодеин и др.);
2) производные пиперидина (промедол, фентанил, пиритрамид);
3) прозводные гептанона (фенадон, пальфиум и др.)
Причины и условия возникновения острых отравлений наркотиками опийного ряда и наркотическими анальгетиками
Острые отравления наркотическими веществами возникают в результате случайной или преднамеренной передозировки при наркотизме (наркотизации) или наркомании и токсикомании. Острое отравление опиатами развивается в результате передозировки препаратов опия - случайной, а также вследствие преднамеренных суицидальных или криминальных действий. У детей чаще в результате несчастных случаев или передозировки противокашлевых и других препаратов, реже при употреблении с токсикоманической целью. У взрослых передозировка терапевтических средств возможна при премедикации или в послеоперационном периоде у больных с хронической дыхательной недостаточностью или с печеночной недостаточностью, а также при быстром болюсном введении морфина для лечения отека легких, возможна повышенная чувствительность к наркотическим анальгетикам. Передозировка у токсикоманов связана с вариабельностью активно действующих доз опиатов в распространяемых на черном рынке формах “чеках”, “точках”, с первым приемом или с потерей эффекта толерантности к опиатам после длительного перерыва.
Среди факторов, связанных с передозировками, отмечался ранний возраст начала инъекций, женский пол, употребление алкоголя и нескольких наркотиков. Пострадавших находят дома, в притонах, подъездах, на улице, в общественных туалетах, кафе, в больничных палатах и т.п. Возможны групповые отравления, описаны тяжелые и смертельные отравления у транспортировщиков наркотиков (“body packers”) при разрыве емкостей (капсул) с веществом в желудке, прямой кишке или во влагалище, указывается, что количество героина, транспортируемого подобным образом, достигает 50 граммов.
Механизм действия наркотических анальгетиков
Механизм действия наркотических анальгетиков связан с их способностью взаимодействовать с опиатными рецепторами подобно эндогенным соединениям. При этом выделяют несколько типов таких рецепторов: μ (мю), δ (дельта), κ (каппа), σ (сигма), ε (эпсилон), причем каждый из них может иметь подтипы. Эти рецепторы обнаружены в различных отделах ЦНС, имеющих непосредственное отношение к передаче и анализу болевых сигналов. Высокая плотность рецепторов установлена в
боковых отделах спинного мозга и в головном мозге. Были выделены эндогенные соединения – пептиды с опиатоподобными свойствами, способные воздействовать на специфические рецепторы, они получили название эндорфины, т.е. эндогенные морфины. Наиболее близок к морфину по фармакологическим характеристикам β-эндорфин.
Выделены также короткие пептиды: метэнкефалин и лейэнкефалин.
Установлены пептиды-предшественники - проопиомеланокортин, проэнкефалин, продинорфин. Концентрация этих соединений в различных отделах мозга увеличивается при болевом стрессе.
Эндорфины и препараты из группы наркотических анальгетиков способны оказывать
антиноцицептивное действие – заметно повышать порог восприятия боли, за счет влияния на μ-, β- и κ-рецепторов. Действие этих соединений на нейроны головного и продолговатого мозга выражается в тормозящем нисходящем влиянии на пути передачи болевых сигналов в спинном мозге.
Влияние наркотических анальгетиков на эмоциональную сферу связано с их действием на опиатные рецепторы в лимбических структурах головного мозга.
Противоболевое действие - ведущий фармакологический эффект наркотических анальгетиков. При этом длительно существующая хроническая боль ослабляется лучше, чем острая. Понижается не только восприятие болевых воздействий, но и изменяется эмоциональная реакция на боль. Болевые ощущения могут не устраняться полностью, но больные оценивают их как мало актуальные.
Эйфория развивается при введении морфина и других наркотических анальгетиков и характеризуется чувством эмоциональной удовлетворенности, устранением страха, тревоги. Впрочем, у некоторых пациентов после приема морфина возможно развитие дисфории в виде страха, возбуждения, дискомфорта.
Седативное действие довольно типично для наркотических анальгетиков, в частности для морфина. Оно проявляется сонливостью, снижением двигательной активности, ослаблением концентрации внимания, безразличием. Выполнение мыслительных задач затрудняется. При увеличении дозы наступает глубокий сон.
Влияние на дыхание у наркотических анальгетиков проявляется его угнетением. Это действие препаратов связано как с прямым тормозным влиянием на дыхательный центр, так и со снижением чувствительности его нейронов к повышению концентрации углекислого газа в крови.
Именно высокое содержание СО2 поддерживает компенсаторное обеспечение функции дыхания, что особенно важно, например, при введении высоких доз морфина. Оксигенотерапия в этой в ситуации устраняет стимулирующее действие CO2, что может вызвать апноэ. Умеренное снижение дыхательной функции при введении терапевтических доз наркотических анальгетиков у большинства больных
компенсируется. Однако у пациентов с патологией органов дыхания, ХСН, повышенным внутричерепным давлением может развиваться тяжелая дыхательная недостаточность.
Влияние на кашлевой центр – хорошо известное свойство наркотических анальгетиков. Морфин, кодеин и некоторые другие препараты этой группы угнетают кашлевой рефлекс. Однако следует иметь в виду, что подавление кашля может способствовать накоплению бронхиального секрета и приводить к развитию или усугублению бронхиальной обструкции.
Влияние на рвотный центр связано с воздействием наркотических анальгетиков на хеморецепторную триггерную зону дна IV желудочка головного мозга. Таким образом, при введении морфина и его аналогов возможно появление тошноты и рвоты. Впрочем, при наращивании дозы препараты, напротив, могут угнетать рвотный центр.
Влияние на глаз в виде сужения зрачка (миоз) свойственно всем агонистам опиатных рецепторов. Миоз связан с влиянием наркотических анальгетиков на ядра III пары черепно-мозговых нервов. При этом миоз относят к эффектам, к которым толерантность практически не развивается. При интоксикации морфином зрачки резко сужаются, становятся точечными и не реагируют на свет.
Влияние на ядра блуждающего нерва. Морфин оказывает стимулирующее воздействие на ядра блуждающего нерва, при этом может развиваться брадикардия.
Влияние на мотонейроны спинного мозга. При назначении ряда наркотических анальгетиков повышается рефлекторная возбудимость моторных нейронов спинного мозга, а это приводит к повышению тонуса скелетной мускулатуры. Ригидность дыхательных мышц может ухудшить дыхательную функцию.
Наиболее выражено влияние на скелетную мускулатуру у фентанила.
Влияние на тонус гладкой мускулатуры внутренних органов. Морфин повышает тонус гладкой мускулатуры ЖКТ. Развивается спазм гладкомышечных сфинктеров, замедляется и ослабляется перистальтика. В итоге замедляется продвижение содержимого кишечника, повышается реабсорбция воды, нарастает плотность каловых масс. Следовательно, при применении наркотических анальгетиков запор - весьма частое явление. Спазм сфинктера Одди вызывает резкое повышение давления в желчном пузыре. Нарушение оттока желчи и панкреатического секрета приводит к
повышению активности амилазы и липазы в плазме крови.
Аналогичным образом повышается тонус мочевыводящих путей. Это может привести к острой задержке мочи у больных с гиперплазией предстательной железы. Ухудшается состояние у пациентов с мочекаменной болезнью. Кроме того, при усилении образования антидиуретического гормона и уменьшении почечного кровотока наркотические анальгетики могут снижать диурез.
Хорошо известна способность наркотических анальгетиков увеличивать продолжительность родов. Полагают, что это связано как с центральным действием препаратов, так и с влиянием на гладкую мускулатуру матки.
Большинство наркотических анальгетиков в терапевтических дозах существенно не влияют на сердечный ритм и АД. Однако при введении морфина может наблюдаться умеренная брадикардия. Из-за увеличения высвобождения гистамина может происходить расширение сосудов. Способность морфина понижать АД следует учитывать у больных с гиповолемией.
Расширение сосудов кожи проявляется ее покраснением. Возможно появление зуда (из-за действия гистамина), потливости.
Механизм действия наркотиков опийного ряда
Полусинтетический опиоидный наркотик героин, именуемый на сленге «герыч», вызывает изменения в возбудимости нейронов. Действие метаболитов этого наркотика на μ-опиатные рецепторы обуславливает возникновение чувство эйфории. Прием героина оказывает анальгетическое (обезболивающее) действие. Наркоман также ощущает антианксиотический эффект – устранение тревожности, что проявляется ощущением спокойствия и умиротворения.
Ацетилированный (экстракционный) опий, называемый «черняга» – средство кустарного изготовления коричневого цвета, произведенный из маковой соломки («сена») или опия-сырца («ханки»). Вещество оказывает одурманивающее действие, проявляющееся в нетипичной сонливости, замедленной речи, заторможенности реакций.
Действие синтетического опиоида метадона наступает спустя полчаса после перорального приема. Наркотик вызывает эйфорию, показывает анальгезирующий и седативный эффект. Метадон обладает выраженным побочным действием, проявляющимся в избыточной потливости, сильном головокружении, тошноте и рвота. При передозировке вещества наблюдается угнетение дыхательной функции, подавление кровотока с резким падением давления вплоть до полного прекращения сердечной деятельности. Может возникнуть тяжелые нарушения сознания вплоть до коматозного состояния.
Отравление Морфином
Острое отравление морфином проявляется комой: отсутствие сознания, резкое угнетение дыхания, развитие периодического дыхания Чейна-Стокса, зрачки резко сужены, спинальные рефлексы повышены, температура тела снижена.
Симптомами отравления являются:
- оглушѐнность, сонливость, поверхностная, затем глубокая кома;
- резкое сужение зрачков (миоз) – «маковое зѐрнышко», «булавочная головка» – дозонезависимый признак, отсутствие реакции на свет, при тяжѐлой гипоксии возможно расширение зрачков;
- брадипноэ (даже при сохранѐнном сознании), вплоть до апноэ;
- видимые слизистые и кожа бледные, дыхательный цианоз, акроцианоз;
- гиперемия кожи, одутловатость лица, кожный зуд (гистаминолиберация);
- в поверхностной коме гипертонус мышц, иногда клонико-тонические судороги;
- мышечная гипотония, гипорефлексия;
- тахикардия, брадикардия, артериальная гипотония, коллапс;
- гипоксическая энцефалопатия, отѐк мозга;
- токсический (некардиогенный) отѐк лѐгких;
- нарушения ритма и проводимости сердца;
- задержка мочеотделения (спазм сфинктера), запоры;
- стимуляция рвотного центра (опасность аспирации);
- гипотермия;
- периодическое дыхание (Чейна-Стокса), смерть наступает от паралича дыхательного центра.
Особенности отравления в детском возрасте:
- возможно очень быстрое развитие тяжѐлого состояния;
- характерно длительное выздоровление;
- госпитализация при тяжѐлых отравлениях обязательна.
Меры помощи:
- кислородотерапия, интубация и ИВЛ;
- антидот – налоксон;
- симптоматическая терапия – никетамид (кордиамин), строфантин-К, фуросемид (лазикс);
- промывание желудка раствором калия перманганата только при пероральном употреблении;
- при парентеральном введении морфина возможна энтеросорбция (уголь активированный из расчѐта 1 г/кг для удаления выделяющихся с желчью активных метаболитов).
Отравление Кодеином. Последствия употребления кодеина.
Однократное применение вещества не вызывает ни физического, ни психологического пристрастия, для этого требуется порядка 30 приемов. В последующем кодеиновая зависимость развивается медленно (по сравнению с пристрастием к другим опиоидам).
Первая стадия. Выраженного абстинентного синдрома на начальном этапе кодеиновой зависимости нет. Отсутствие привычной дозы отражается на состоянии зависимого лишь спустя несколько дней и проявляется психическим дискомфортом: ощущением тревожности, напряженности, беспокойства. Кроме того, для этой фазы болезни характерно:
- нарушения сна (уменьшается время отдыха, сон поверхностный, но несмотря на это кодеиновый наркоман чувствует себя вполне бодрым и выспавшимся);
- дизурические расстройства (уменьшается количество мочи);
- увеличение толерантности: для достижения эйфории требуется все большая доза кодеина (в 3–4 раза от первоначальной).
Данная стадия кодеиновой зависимости длится до полугода, причем больной тщательно скрывает свою тягу к наркотику и прибегает к разнообразным ухищрениям, чтобы достать очередную порцию таблеток.
Второй этап. Достигает пика психическая зависимость и постепенно формируется физическая. Растет толерантность к наркотику, меняется характер наркотического опьянения. Исчезает и физиологический эффект кодеина. Обычно нормализуется стул, диурез, простуда и ОРВИ сопровождается кашлем, восстанавливается сон. Но в целом человек становится очень вялым как в физическом плане, так и при проявлении каких-либо эмоций. Оживление наступает после употребления очередной дозы кодеина.
Третья стадия. Характеризуется наличием не только признаков наркозависимости, но и последствий хронической интоксикации. Наркоман употребляет наркотики с интервалом в 4–5 часов, без такой «подпитки» он практически не может полноценно двигаться, реагировать на обращенные к нему вопросы, заниматься чем-либо.
Симптомы опьянения.
Опьянение развивается после употребления 4–5 (и более) таблеток. Протекает в несколько стадий:
- Типична гиперемия груди и лица, кожный зуд, ощущение приятного тепла, чувство радости. Продолжительность — до 1,5 часов.
- Появляется благодушие, удовольствие, истома. Возможны грезоподобные фантазии. Больной оживлен, громко разговаривает, подвижен, не сидит на месте.
- Неглубокий сон, который скорее напоминает забытье.
- Общее ухудшение самочувствия, ощущение тревожности, легкой паники. Возможна постинтоксикационная симптоматика (тошнота, тремор).
Картина абстинентного синдрома.
При кодеиновой зависимости ломка возникает обычно на 2–6 сутки и сопровождается:
- расширением зрачков;
- неконтролируемым частым зеванием;
- слезотечением, заложенностью носа, чиханием;
- ознобом;
- снижением или исчезновением аппетита, стремительным снижением массы тела;
- нарушениями сна вплоть до полной бессонницы;
- напряжением мышц, миалгией;
- судорогами;
- психомоторным возбуждением;
- рвотой, поносом.
Без медицинской помощи симптомы абстиненции могут сохраняться до двух недель, но остаточные явления наблюдаются и через несколько месяцев после приема последней дозы кодеина. Это:
периодически появляющееся неконтролируемое желание принять наркотик;
депрессивное состояние;
разнообразные расстройства сна;
изменение аппетита;
эпизоды резкого озноба и потливости;
непереносимость физических нагрузок и т.д.
Для передозировки кодеином типичны:
сужение зрачков;
угнетение дыхания;
брадикардия;
возможно патологическое возбуждение, судорожные припадки;
в тяжелых случаях — кома (при передозировке кодеином случается редко или на фоне сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, нервной системы или респираторного тракта).
Важно! Подобное состояние требует экстренной госпитализации и проведения реанимационных мероприятий для поддержания дыхательной функции и немедленной дезинтоксикации.
Промедол.
Препарат оказывает тормозящее действие на центральную нервную систему путем активации мю-опиатных рецепторов. Клинические эффекты наступают уже в первые 10-15 мин после введения или приема. Общая продолжительность – не более 4 ч. Употребление терапевтической дозы (максимально допустимо – 160 мг/сут) приводит к развитию следующих симптомов:
- быстрая и эффективная анальгезия – центральное действие способствует купированию наиболее выраженных болевых приступов, помогая предотвратить развитие шокового состояния и летального исхода;
- эйфория;
- спазмолитическое (расслабляет мышцы) и снотворное действие;
- приводит к изменению общего эмоционального фона – наркотическое «опьянение»;
- сужение зрачков;
- повышение ферментативной активности печени;
- угнетение сознания вплоть до обморока и комы;
- токсическое действие на дыхательный центр (слабее морфина);
- облегчает течение родов;
- торможение условных рефлексов.
Симптомами острого отравления являются:
- оглушѐнность, сонливость, поверхностная, затем глубокая кома;
- резкое сужение зрачков (миоз) – «маковое зѐрнышко», «булавочная головка» – дозонезависимый признак, отсутствие реакции на свет, при тяжѐлой гипоксии возможно расширение зрачков;
- брадипноэ (даже при сохранѐнном сознании), вплоть до апноэ;
- видимые слизистые и кожа бледные, дыхательный цианоз, акроцианоз;
- гиперемия кожи, одутловатость лица, кожный зуд (гистаминолиберация);
- в поверхностной коме гипертонус мышц, иногда клонико-тонические судороги;
- мышечная гипотония, гипорефлексия;
- тахикардия, брадикардия, артериальная гипотония, коллапс;
- гипоксическая энцефалопатия, отѐк мозга;
- токсический (некардиогенный) отѐк лѐгких;
- нарушения ритма и проводимости сердца;
- задержка мочеотделения (спазм сфинктера), запоры;
- стимуляция рвотного центра (опасность аспирации);
- гипотермия;
- периодическое дыхание (Чейна-Стокса), смерть наступает от паралича дыхательного центра.
Фентанил.
Фентанил – это сильное обезболивающее, в состав которого входит вещество, воздействующее на мозговые рецепторы как опиумные наркотики. Продолжительность действия минимальная, а влияние на здоровье в 100 раз мощнее, чем у морфина.
Эффект и зависимость от Фентанила
Когда человек употребляет наркотики, он испытывает эйфорию и седативный эффект. Хотя ощущение эйфории от такого вещества будет менее выраженным, чем от морфина. При постоянном использовании вызывает очень быстрое увеличение переносимости к веществу, а также стойкую физиологическую зависимость.
Такая быстрая зависимость, обусловлена тем, что данный наркотик имеет усиленное действие, так как проникает сразу же в мозг наркомана, не задерживаясь в клетках, как другие наркотики.
Токсические вещества находящиеся в Фентаниле попадают в опиоидные рецепторы. После этого у человека начинается серьезное отравление в организме. Это характеризуется проблемами с дыханием, нарушением работы центральной нервной системы, вплоть до коматозного состояния, страшным ступором в мышцах и чрезмерным сужением зрачков.
Ломка от какого наркотика очень похожа на ломку от употребления опиатов. При этом у человека начинаются серьезные боли в мышцах и ощущение, будто наркоман заболел гриппом. Человек будет испытывать чувство чрезмерного беспокойства, депрессию, подавленность, тошноту и рвоту.
Симптомы употребления и острого отравления:
- затрудненное дыхание;
- слабый пульс;
- диарея;
- дезориентация;
- отекание конечностей;
- слабость, недомогание;
- сонливость;
- тошнота.
Патогенез во время отравления опиатами и наркотическими анальгетиками
Опиаты обладают избирательным токсическим действием: психотропным, нейротропным, обусловленным наркотическим эффектом, угнетающим влиянием на таламические области, резко понижающим возбудимость дыхательного и кашлевого центров, возбуждающим на центры блуждающих нервов; снижающим основной обмен (торможение окислительных процессов), гипотермическим.
В 70-е годы XX столетия проведены исследования, благодаря которым, стали во многом понятны механизмы действия морфина. Установлено, что в клетках мозга, в частности в пресинаптических мембранах нейронов, расположены липопротеидные участки с высоким (стереоспецифическим) сродством к морфину. Эти участки были названы "опиатными рецепторами" (подтипы m,d, k1-k2 опиатных рецепторов). При воздействии морфина или других наркотических анальгетиков рецепторы специфически реагируют гиперполяризацией всей мембраны, торможением поступления в клетку ионов кальция, вследствие чего снижается выброс в синаптическую щель медиаторов передачи импульсов по ноцицептивному (болевому) пути. Этот же механизм обеспечивает катехоламинергический и серотонинергический механизмы влияния морфина на ЦНС.
Наибольшее количество ткани, связывающей наркотический анальгетик, находится в желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга, в центральных областях среднего и промежуточного мозга (серое вещество вдоль стенок III желудочка и вокруг водопровода мозга), в некоторых ядрах таламуса, в гиппокампе, гипоталамусе, миндалине. Обуславливают расширение мозговых сосудов повышение проницаемости и внутричерепного давления, приводящее к отеку мозга. Непосредственное раздражение опиатных рецепторов в ЦНС может вызвать тошноту и рвоту (опосредованно через продолговатый мозг), уменьшение остроты восприятия болевых ощущений (опосредованно через спинной мозг, таламус, через серое вещество периакведуктальной области), эйфорию (через лимбическую систему) и седативный эффект (через ретикулярную активирующую систему и полосатое тело). Морфин вызывает выраженную стимуляцию m-опиатных рецепторов (миоз, гипергидроз, депрессия дыхания, снижение моторики кишечника) и менее выраженное возбуждение k1 и k2 опиатных рецепторов.
Разные наркотические анальгетики различаются по характеру связывания с опиатными рецепторами. Одни из них (морфин, промедол, фентанил и др.) являются "чистыми" (полными) агонистами; связываясь с рецепторами, они оказывают характерное для эндогенных лигандов физиологическое (фармакологическое) действие. Другие (налоксон и др.) являются "чистыми" антагонистами, связываясь с рецепторами, они блокируют действие эндогенных лигандов и экзогенных опиатов. В третью группу входят препараты смешанного типа действия (агонисты-антагонисты), поразному связывающиеся с разным и подгруппами опиатных рецепторов и оказывающие в связи с этим по одним видам действия антагонистический эффект, по другим агонистический (налорфин, пентазоцин, нальбуфин и др.).
Со стороны дыхательной системы: угнетение дыхания, обусловленное понижением чувствительности сосудистых рецепторов и дыхательного центра к углекислоте. Некардиогенный отек легких, респираторный дистресссиндром следствие гипоксии и повышенной проницаемости сосудов. Бронхоспазм, повышение бронхиальной секреции.
Изменения со стороны сердечнососудистой системы, как правило, нерезко выражены; прямого повреждающего действия опиатов на сердечный ритм , сократимость миокарда нет. Периферическая вазодилатация. Гипоксические повреждения миокарда.
Гиперкинезы локальные (миоклонии) или генерализованные (клоникотонические) судороги, опистотонус. Повышение спинальных рефлексов.
Замедление секреторной и двигательной функций желудочнокишечного тракта.
Анорексия. Острое расширение желудка. Динамическая кишечная непроходимость. Задержка дефекации. Спазм сфинктера мочевого пузыря. Задержка мочеиспускания. Освобождение гистамина в тканях гиперемия, одутловатость лица, кожный зуд, вазодилатация, увеличение проницаемости сосудов.
В гормональной сфере: повышение секреции антидиуретического гормона; уменьшение высвобождения тиреотропина; увеличение продукции пролактина; снижение содержания в крови лютеинизирующего гормона; снижение содержания тестостерона.
Наличие токсических примесей, употребляемых в качестве экстрагентов при изготовлении суррогатов опия, усугубляет наркотическое и повреждающее действие опиатов, обуславливая облитерацию вен, множественные дистрофические изменения внутренних органов. По мнению потребителей наркотика, остающиеся экстрагенты могут пролонгировать и усиливать наркотический эффект. Наблюдались пирогенные реакции, лимфаденопатия. Указывается на особый патоморфоз, вызванный технологическим загрязнением при кустарном изготовлении наркотика, в частности, поражение паренхиматозных органов, а при пероральном употреблении развитие воспалительных изменений верхних отделов желудочнокишечного тракта (стоматит, эзофагит, гастрит) с изъязвлением и участками некроза, быстрое развитие психоорганического синдрома.
Использование нестерильных "общих" шприцев, применение крови для приготовления "доз", приводит к инфицированию организма (развитию флегмон, язв, сепсиса) и распространению вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции.
Клиническая картина наркотической интоксикации (опьянения)
Указывается, что разовое введение в интактный организм 10 мг морфина внутривенно вызывает ряд сменяющих друг друга состояний.
Первая фаза действия опиатов ("прихода", "подъема"): проявляется через 10-30 сек возникновением чувства тепла в области поясницы или живота, поднимающегося волной вверх, сопровождающегося кожными ощущениями легкого "воздушного" поглаживания. Лицо краснеет. Зрачки суживаются. Появляется сухость во рту, у большинства возникает зуд кончика носа, подбородка, лба. Голова становиться легкой, появляется чувство какогото прозрения, все вокруг - ясное и "блестящее". "Мыслей нет, есть только ощущения". Сознание в этой фазе сужено, опьяненный "отключен", сосредоточен на телесных ощущениях, двигательно заторможен, "замирает". Это состояние длится до 5 мин. При внутримышечном введении эта фаза действия наркотика выражена незначительно и ееощущают только новички.
При введении кодеина (35 таблеток перорально или внутривенно в виде взвеси) первая фаза менее выражена, отличается гиперемией лица, верхней части туловища, отеком лица, зудом лица, кожи за ушами, шеи, верхней части груди и спины. "Приход" при применении кодеина менее острый, хотя длится дольше.
Вторая фаза действия опиатов ("кайф", "нирвана", "волокуша", таска": характеризуется благодушием, истомой, ленивым удовольствием, тихим покоем. Опьяневший вял, малоподвижен, в руках и ногах чувство тяжести и тепла. Появляются грезоподобные фантазии, визуализация представлений. Грезы сменяют одна другую. Внешние раздражители воспринимаются искаженно.
При приеме кодеина развивается двигательное и психическое возбуждение. Опьяненный оживлен, смешлив, громко разговаривает, жестикулирует, не сидит на месте. Речь быстрая, с быстрой сменой темы, непоследовательна. Продолжительность фазы до 34 часов.
Третья фаза - поверхностный сон, прерываемый даже легкими раздражителями, длится 34 часа.
Четвертая фаза действия опиатов наблюдается лишь у некоторых лиц. Характеризуется плохим самочувствием, головной болью, беспричинным беспокойством, иногда тревожностью, тоской. Отмечается тошнота, головокружение, мелкий тремор рук, языка, век.
Продолжительность действия опиатов от однократного приема наркотической дозы 6-8-10 часов.
Отличительный, наиболее достоверный признак опийного опьянения - сужение зрачка. Отмечаются бледность, сухость кожи и слизистых оболочек, гипотензия, брадикардия, повышение сухожильных рефлексов. Аффект благодушный, легкий, ускоренная смена ассоциаций и быстрая речь. Кодеиновому опьянению, при тех же вегетативных знаках, свойственна психомоторная ажитация.
Клиническая картина острого отравления
Острое отравление опиатами развивается при парентеральном (внутривенном, внутриартериальном, внутримышечном и подкожном), сублингвальном, пероральном, интрагастральном, ингаляционном, ректальном или вагинальном поступлении яда.
Основными (кардинальными) клиническими признаками токсикогенной стадии острого отравления являются:
угнетение сознания оглушенность, сомнолентность, поверхностная, затем глубокая кома;
резкое сужение зрачков "точечные зрачки", "маковое зернышко", "булавочная головка" (миоз - дозонезависимый признак);
центральные нарушения дыхания брадипноэ, дыхание Чейна-Стокса с быстрым развитием гипоксемии и гиперкапнии, апноэ;
резко выраженный "дыхательный" цианоз;
токсическая и гипоксическая энцефалопатия.
Осложнения соматогенной стадии:
постаноксическая энцефалопатия, очаговые поражения головного мозга (парезы, параличи), миелопатия, полинейропатия;
аффективные и психопатоподобные реакции, психоорганический синдром;
аспирационная пневмония, ингаляционная пневмопатия;
миоренальный синдром, острая почечная недостаточность.
В соматогенной стадии возможно появление признаков опийной абстиненции (синдрома отмены). Клинические проявления опийного абстинентного синдрома зависят от степени его сформированности (длительности наркомании) и от продолжительности лишения наркотического вещества.
В первой фазе абстинентного синдрома выявляются признаки физической зависимости (влечение к наркотику, состояние неудовлетворенности, напряженности), а также вегетативные знаки (расширение зрачков, зевота, слезотечение, насморк с чиханием, врем енами - гусиная кожа). Исчезает аппетит, появляется нарушение засыпания. Эта фаза появляется через 8-12 ч после последней инъекции наркотика.
Вторую фазу опийной абстиненции характеризуют: ощущение озноба, сменяющееся чувством жара; приступы потливости и слабости, гусиная кожа (постоянно), ощущение неудобства в мышцах спины, потом ног, шеи и рук "когда отсидишь ногу", двигательное беспокойство, напряжение мышц тела, боль в межчелюстных суставах и жевательных мышцах. Зрачки широкие, кайма радужки - узкая. Чихание пароксизмальное. Зевота интенсивная. Продолжается слезотечение, появляется слюнотечение. Симптомы второй фазы становятся более выраженными к середине вторых суток лишения.
Третья фаза абстинентного синдрома развивается к концу вторых суток отнятия наркотика. Характеризуется мышечными болями. Мышцы спины, конечностей, реже шеи "сводит", "тянет", "крутит". Возможны судороги икроножных, стопных и других мышц. В начале движения болезненные мышечные ощущения ослабевают, но потом становятся еще более тяжелым и. Больные не могут найти себе места , ложа тся, вста ют, вновь ложатся, крутятся в постели. Они напряжены, настроение становится недовольнозлобным и, как пра вило, депрессивным. Компульсивное влечение к наркотику.
Четвертая фаза абстиненции возникает на третьи сутки отнятия. К перечисленным симптомам добавляется диспепсический - боли в животе (в кишечнике), затем рвота (одно или двукратная), понос (до 10-15 раз в сутки) с тенезмами. На высоте абстинентного синдрома выявляются субфебрилитет, умеренная гипертензия с преимущественным повышением диастолического артериального давления, тахикардия, гипергликемия, повышение свертываемости крови. Жестокий зуд вен.
Тяжесть абстиненции пропорциональна давности опиизма и величине дозы. Интенсивная специфическая и дезинтоксикационная терапия острого отравления опиатами может ускорять развитие фаз абстинентного синдрома у наркоманов.
Диагностика отравления опиатами и наркотическими анальгетиками
Основывается на характерной клинической картине (выявление кардинальных симптомов), реакции на специфическую (антидотную терапию), при возможности на данных анамнеза. При внутривенном введении опиатов могут быть обнаружены свежие следы по ходу подкожных вен. При пероральном приеме возможен коричневый налет у корня языка, при ингаляционном употреблении вероятно обнаружение следов порошка на губах или в носовых ходах.
Токсико-химическая диагностика
Определение алкалоидов опия в биологических жидкостях методами иммуноферментного анализа, в том числе экспресстестами (даже при терапевтических дозах), газовой хроматографии, совмещенной с массспектрометрией, жидкостной хроматографии высокого разрешения, тонкослойной хроматографии. Изолированное определение 6моноацетилморфина промежуточного метаболита героина, позволяет обнаружить прием этого вещества. Концентрации в крови различные. В моче морфин обнаруживается в течение 48 часов, кодеин в течение 72 часов. Синтетические опиаты, в частности метадон и бупренорфин, не дают перекрестных иммунохимических реакций с собственно опиатами.
Решающее значение в диагностике острых отравлений опиатами имеет клиническая картина. Следует отметить, что кардинальные клинические признаки отравления опиатами (частота дыхательных движений в минуту, степень угнетения сознания, размер зрачков) до и после введения антидота или других средств, рез ультаты токсикохимического исследования биологических сред на наличие опиатов должны быть тщательно зафиксированы в направительных документах и в медицинской карте стационарного больного (истории болезни). Указанные сведения имеют особое значение для правильной диагностики и оценки эффективности лечения, а также при экспертной оценке, в том числе правоохранительными органами. Диагноз острого отравления наркотическими веществами, особенно в случаях тяжелого течения или смертельного исхода, нередко приобретает отрицательное социальное значение и может быть абсолютной неожида нностью для родственников и близкого окружения больных, в связи с чем, возникает немало жалоб и судебных исков на правильность диагностики, обоснованность и адекватность лечебных мероприятий.
Целенаправленное выявление признаков позиционной компрессии мягких тканей (пальпация, измерение объема конечности). Ранним диагностическим признаком компрессии (до появления отека) может быть повышение в крови уровня ферментов (креатинкиназ,лактатдегидрогеназы,аспартатаминотрансферазы,аланинаминотрансферазы), миоглобинурия.
В случае смертельного исхода - судебномедицинское исследование трупа (патоморфологическая диагностика и судебнохимическая экспертиза).
Дифференциальная диагностика
При отсутствии положительной реакции на антидот предполагаются: аноксическая энцефалопатия, черепномозговая травма, сочетанные интоксикации опиатами и этанолом, мепробаматом, фенотиазинами, барбитуратами и др., отравление психотропными веществами, фосфорорганическими соединениями (крайне тяжелой степени), отравление алкоголем с гипогликемией, отравление пресинаптическими a2адреномиметиками (клонидин, гуанфацин и др.) или отравление морфиноподобными веществами, не отвечающими на обычные дозы налоксона (бупренорфин, декстропропоксифен). Нерезко выраженный миоз обнаруживают при сочетанном отравлении с холинэргическими средствами (димедрол и др.) или при длительной церебральной аноксии. У лиц, употребляющих наркотические вещества, велика вероятность септического менингоэнцефалита.
В случае опийной интоксикации антидот действует очень быстро, в сравнимых дозах не оказывает никакого эффекта против медикаментов неопиоидного действия. При смешанных отравлениях опиатами и барбитуратами, алкоголем и другими веществами реакция на введение антидота может быть менее ярко выраженной, в зависимости от преобладающего в отравлении вещества.
Клиническую картину, сходную с отравлением опиатами, при отрицательном результате определения опиатов в моче, можно наблюдать при отравлении морфиноподобными веществами (метадоном, бупренорфином, декстропропоксифеном), морфиноподобными анестетиками (декстроморамид, фентанил).
Список литературы
1. Иванец, Н. Н. Наркология / под ред. Н. Н. Иванца, И. П. Анохиной, М. А. Винниковой - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 944 с.
2. Иванец, Н. Н. Наркология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н. Н. Иванца, М. А. Винниковой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 704 с.
3. Шабанов, П. Д. Наркология : руководство для врачей / Шабанов П. Д. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 832 с.
4. Сарсембаев, К. Т. Психиатрия жэне наркология. Тест тапсырмаларының жинағы / К. Т. Сарсембаев - Москва : Литтерра, 2016. - 304 с.
5. Погосов, А. В. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ВЫЗВАННЫЕ УПОТРЕБЛЕНИЕМ ДРУГИХ СТИМУЛЯТОРОВ (ВКЛЮЧАЯ КОФЕИН) / А. В. Погосов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2011.
6. Дудко, Т. Н. ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ОСНОВНЫЕ МОДЕЛИ РЕАБИЛИТАЦИИ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ / Т. Н. Дудко - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2011.
7. Кошкина, Е. А. ОРГАНИЗАЦИЯ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ / Е. А. Кошкина, А. З. Шамота - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2011.
8. Клименко, Т. В. СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ И СУДЕБНО-НАРКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА И ПРИНУДИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ЗАВИСИСИМОСТИ / Т. В. Клименко - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2011.
9. Агибалова, Т. В. ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ / Т. В. Агибалова, В. Д. Москаленко - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2011.
10. Мохначёв, С. О. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ВЫЗВАННЫЕ УПОТРЕБЛЕНИЕМ КАННАБИНОИДОВ / С. О. Мохначёв, М. А. Кинкулькина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2011.