Текст работы

Определение ожогов. Особенности анатомии кожи, мягких тканей
Ожогом называется повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, электрического тока или агрессивных жидкостей (кислоты, щелочи и др.).
В зависимости от этиологического фактора различают:
Ø термические ожоги,
Ø контактные электроожоги,
Ø ожоги химические и радиационные.
· При термических ожогах в первую очередь поражается кожа, являющаяся защитной тканью.
· Значительно реже — слизистые оболочки, подкожная жировая клетчатка, другие глубже расположенные анатомические образования (фасции, мышцы, сухожилия, кости).
· При ожогах любого происхождения раневой процесс протекает в соответствии с его общими закономерностями при повреждении тканей.
· Степень ее повреждения зависит в основном от вида термического агента, его теплоемкости и продолжительности действия высокой температуры.
· Температурный порог жизнеспособности тканей человека составляет приблизительности 45° С.
· Кожа в высокой степени может противостоять проникновению высокой температуры в глубину тканей, поэтому толщина ее в разных анатомических областях имеет существенное значение.
Ø Кожа состоит из ряда слоев клеток, среди которых наиболее важное значение в смысле исходов термического поражения имеет эпидермис (многослойный плоский эпителий, покрывающий поверхность кожи) и дерма — собственно кожа, или кориум.
Ø В дерме имеются сосочковый и сетчатый слои, много кровеносных сосудов и мелких капилляров, потовые и сальные железы, а также волосяные сумки.
Ø Толщина кожи довольно значительно варьирует в зависимости от пола, возраста и анатомической локализации, составляя в среднем 2 — 4 мм.
Ø Для практической работы можно считать, что толщина кожи в среднем равна -1 мм.
Ø Соотношения между эпидермисом и дермой на задней поверхности туловища колеблются в пределах от 1 : 6 до 1 :10. На большей части поверхности тела толщина эпидермиса составляет 0,07— 0,17 мм, на лице, веках, тыле кистей и стоп — 0,1—1,17 мм, на ладонях — 0,6 —1,2 мм.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ1962г, XXVII съезд хирургов СССР
I степень — эритема и отек кожи;
II степень — образование пузырей;
III А степень — неполный  некроз  кожи   с сохранением  ее ростковой зоны;
III Б степень — поражение всей дермы;
IV степень — некроз кожи и глубжележащих тканей (сухожилия, мышцы, кости).
Классификация степени (глубины) ожога по МКБ-10:
 
I степень — эритема и отек кожи, образование пузырей
II степень — неполный  некроз  кожи   с сохранением  ее ростковой зоны,
III степень —  некроз кожи и глубжележащих тканей (сухожилия, мышцы, кости).
Соотношение классификации степеней ожога по МКБ-10 с классификацией XXVII съезда хирургов СССР 1962 г.

Характеристика	Классификация XXVII съезда хирургов СССР	Классификация по МКБ-10	Глубина ожога
Гиперемия кожи	І степень	І степень	Поверхностный ожог
Образование пузырей	ІІ степень
некроз кожи	ІІІ-А степень	ІІ степень
Полный некроз кожи	ІІІ-Б степень	ІІІ степень	Глубокий ожог
Некроз кожи и подлежащих тканей	IV степень

 
  Ожоги I, II и III А степени относятся к поверхностным и могут заживать самостоятельно, без применения кожной пластики.
  Ожоги III Б — IV степени — к глубоким, требующим оперативного восстановления кожного покрова.
  Тяжесть местных и общих проявлений ожогов зависит от глубины поражения тканей и площади пораженной поверхности тела.
Ожоги I степени:
  проявляются гиперемией (эритема) и отеком кожи, а также жжением и болью. Воспалительные явления проходят в течение нескольких дней, поверхностные слои эпидермиса слущиваются, к концу 1-й недели наступает заживление.
Ожог II степени:
  Происходит гибель поверхностных слоев эпидермиса (до росткового).
  Выраженный отек и гиперемия кожи, отслойка поврежденных слоев эпидермиса с образованием пузырей, наполненных желтоватой жидкостью (экссудат).
  Эпидермис легко снимается, при этом обнажается ярко-розовая болезненная раневая поверхность.
  Заживление наступает через 10-14 дней путем регенерации кожного эпителия из сохранившего жизнеспособность базального слоя эпидермиса. Рубцовых изменений после заживления не возникает, но краснота и пигментация кожи могут сохраняться.
Ожоги IIIА степени (дермальные):
     Гибель эпидермиса  и поверхностных слоев собственно кожи (дерма).
         Образуется либо сухой светло-коричневый струп (при ожоге пламенем), либо белесовато-серый влажный струп (при ожоге паром, горячей водой).
         Под струпом нередко заметны мелкие розовые очаги — это сохранившие жизнеспособность сосочки дермы.
         Могут появляться толстостенные пузыри, заполненные кровянистым экссудатом и обычно нагнаивающиеся.
          По мере отторжения или гнойного расплавления струпа происходит островковая эпителизация за счет сохранившихся в глубоких слоях дермы дериватов кожи (сальные, потовые железы, волосяные фолликулы). Заживление завершается в течение 3-6 нед. В последующем на месте заживших ожогов нередко образуются рубцы, в том числе и келоидные.

При ожогах IIIБ степени
        Происходит омертвение всей толщи кожи, а часто и подкожной жировой клетчатки.
        Из омертвевших тканей формируется струп: при ожогах пламенем — сухой, плотный, темно-коричневого цвета; при ожогах горячими жидкостями, паром — бледно-серый, мягкий, тестоватой консистенции.
       Отторжение струпа сопровождается гнойно-демаркационным воспалением. Очищение ожоговой раны от омертвевших тканей завершается через 3-5 нед с образованием гранулирующей раневой поверхности.
Ожоги IV степени
       Сопровождаются гибелью тканей, расположенных под собственной фасцией (мышцы, сухожилия, кости). Струп толстый, плотный, нередко с признаками обугливания. Отторжение некротизированных тканей происходит медленно. Часто возникают гнойные осложнения (гнойные затеки, флегмоны, артриты).
Диагностика глубины ожога, площади ожога.
Глубину (степень) ожога определяют
  На основании оценки местных клинических признаков.
  На основании диагностических проб.
  Отсутствие болевой реакции при уколе иглой, выдергивании волос, прикосновении к обожженной поверхности спиртовым тампоном.
  Исчезновение «игры капилляров» после кратковременного надавливания пальцем свидетельствуют о тяжелом поражении (не менее IIIa степени).
  Если под сухим струпом прослеживается рисунок подкожных тромбированных вен, то ожог достоверно глубокий.
  Во многих случаях определение глубины повреждения тканей оказывается возможным лишь через несколько дней (5-7 и более) в ходе наблюдения за ожоговой раной.
  Диагностика ожога I степени: распознается по наличию покраснения, припухлости кожи и местному повышению температуры.
  Для ожогов II и III степени характерно появление пузырей, однако четко отдифференцировать эти степени поражения не всегда легко.
 - Пузыри могут возникнуть сразу после ожога или спустя некоторое время. Размеры и форма пузырей бывают различными. Иногда они огромные и сливающиеся. Содержимое больших пузырей постепенно загустевает, становится желеобразным в связи с выпадением фибрина и обратным всасыванием воды.
Ожоги II степени определяют
  по наличию небольшого ненапряженного и неразрушенного пузыря с жидким слегка опалесцирующим или светло-желтым содержимым.
  После снятия пузыря обнажаются глубокие слои эпидермиса с характерным розовым цветом. Дном пузыря служит мальпигиев слой, а крышей — базальный слой эпидермиса.
  Прикосновение к обнаженному дну пузыря, особенно смоченным в спирте шариком, вызывает резкую болезненность, что указывает на сохранившуюся жизнеспособность глубжележащих тканей и поверхностный характер ожога.
              При ожогах IIIА степени
  Наблюдается большой напряженный или лопнувший пузырь.  Содержимое пузыря бывает более насыщенного желтого цвета, желеобразной консистенции. Если пузырь разрушен, то дно его розовое, влажное, с нормальной или пониженной чувствительностью, определяемой спиртовой пробой или уколом иглой.
  При ожогах, вызванных горячими жидкостями или паром, кожа становится Серовато-белой, тестоватой консистенции с  четко выраженными порами,  что придает ей вид «лимонной корочки». Границы поражения нечеткие, может также образоваться струп, имеющий при ожогах IIIА степени светло-желтый, коричневый или серый оттенок.
  Спустя 7—14 дней, когда начинает отторгаться некротический струп, на фоне грануляций заметны островки эпителизации, исходящие из сохранившихся придатков кожи.
При ожогах IIIБ степени
  Пузыри содержат геморрагическую жидкость.  Если пузырь разрушен, то дно его представляет собой суховатую тусклую ожоговую рану белесоватого цвета, иногда с мраморным рисунком.
  Болевая чувствительность при прикосновении или уколах в этой области снижена или совсем отсутствует. Если же имеется струп, то при ожогах IIIБ степени он более темный, чем при ожогах IIIА степени, имеет желтый, серый или все оттенки коричневого цвета.
Для ожогов IV степени
  Характерен еще более плотный коричневого или черного цвета струп различной толщины, через который может просматриваться сеть тромбированных поверхностных вен. При этом поражается не только кожа, но и лежащие под ней ткани, вплоть до обугливания.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОЩАДИ ОЖОГА
               Тяжесть ожога зависит не только от глубины, но и от площади поражения.
  Наиболее простым и удобным методом  для определения площади ожога используют так называемые правило девяток и правило ладони. Согласно первому у взрослого человека голова составляет 9 % общей поверхности тела, верхняя конечность — 9 %, нижняя конечность — 18 %, передняя и задняя поверхности туловища — по 18 %, половые органы и промежность — 1 %.
  Число уместившихся на обожженной поверхности ладоней определяет процент поражения. Площадь ладони пораженного составляет приблизительно 1% поверхности его тела.
  Рядом авторов разработаны различные формы штампов с изображением силуэта человека (вид спереди и сзади), разбитого на квадраты.
                              Наибольшее распространение получила схема Вилявина.
    Контуры ожога наносят на схему разноцветными карандашами, после чего I степень ожога закрашивают желтым цветом, II — красным, IIIА — синими полосками, IIIБ — сплошным синим цветом, IV — черным. Зная площадь квадратов, попавших в контуры, очерчивающие границы поражения, можно вычислить площадь ожога каждой степени и в целом в квадратных сантиметрах, и в процентах по отношению ко всей поверхности тела.
Прогноз тяжести ожога и его исхода
  Индекс Франка (1966). За основную единицу берется 1% поверхностного ожога, а глубокий ожог соответствует трем единицам. Сумма показателей площади поверхностного и глубокого ожогов и составляет индекс Франка.
Если индекс Франка меньше 30, то прогноз ожога благоприятный,
30—60 — относительно благоприятный,
61— 90 — сомнительный,
более 91 — неблагоприятный.
 Наиболее простым прогностическим приемом определения тяжести ожога является правило сотни. Если сумма чисел, указывающих возраст пораженного и общую площадь ожога, приближается к 100 или превышает 100, то прогноз термического поражения становится сомнительным или неблагоприятным.
 Правило сотни может быть использовано только у взрослых, для прогнозирования ожога у детей оно неприменимо. Прогностический индекс по правилу сотни (возраст+ общая площадь ожога) имеет следующие значения:
·       до 60 —прогноз благоприятный,
·        61—80 —прогноз относительно благоприятный,
·        81—100 —сомнительный,
·        101 и более —прогноз неблагоприятный.
ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ
Развивается если площадь глубокого ожога превышает 10 % поверхности тела, а поверхностного (преимущественно IIIА степени) — 20 %
Ø Первый период ожоговой болезни — ожоговый шок возникает при глубоких ожогах на площади более 15—20% поверхности тела, особенно при одновременном ожоге дыхательных путей.
Ø Второй период — острая ожоговая токсемия, продолжительность ее 7—8 дней.
Ø Третий период — септикотоксемия.
Ø Четвертый период — реконвалесценция.
Ожоговый шок развивается в результате массивного термического (химического) поражения тканей.
При этом резко повышается сосудистая проницаемость, прогрессирует плазмопотеря, что ведет к гиповолемии (ОЦК уменьшается на 30-40 %), гемоконцентрации, ухудшению реологических свойств крови и функции внешнего дыхания, уменьшению венозного возврата и минутного объема кровообращения.
Гиповолемия усугубляется секвестрацией крови в микроциркуляторном русле, увеличением внепочечных потерь жидкости, массивным гемолизом эритроцитов в зоне тканевой гипертермии, нарушением деятельности почек.
Возникают расстройства гемодинамики с резким нарушением микроциркуляции, тканевого дыхания, метаболизма, изменения водно-электролитного и белкового баланса.

Основные клинические признаки ожогового шока:

§ Снижение на протяжении нескольких часов систолического артериального давления < 95 мм рт. ст..
§ Стойкая олигурия (диурез менее 30 мл/ч) или даже анурия.
§ Субнормальная температура тела, азотемия (выше 35- 40 ммоль/л), упорная рвота, макрогемоглобинурия (моча черная, с запахом гари).
§ В ранние сроки отмечается двигательное возбуждение, а спустя несколько часов — бледность и сухость кожных покровов, озноб, тахикардия, снижение центрального венозного давления, гипонатриемия и гиперкалиемия, гипо- и диспротеинемия, альбуминурия, может развиться парез кишечника.
§ Сознание, как правило, сохранено.
Тяжесть ожогового шока зависит от площади ожога, в первую очередь глубокого.
§ Легкий шок (I степени) возникает при глубоком ожоге не более 20 % поверхности тела (индекс Франка 30-70).
§ Тяжелый (II степени) — 20-40 % поверхности тела (индекс Франка 71-130).
§ Крайне тяжелый (III степени) — более 40 % поверхности тела (индекс Франка больше 130).
§ Продолжительность шока — от нескольких часов до 2-3 сут. При легком шоке лечение обычно завершается к концу 1-х суток, при крайне тяжелом нередко наступает летальный исход.

Острая ожоговая токсемия

Обусловлена интоксикацией организма токсическими веществами из паранекротической зоны, бактериальными токсинами и продуктами генерализованного распада белка.
Характерны нервно-психические нарушения: психомоторное возбуждение, бред, бессонница или, наоборот, сонливость, а также высокая лихорадка, диспепсические расстройства.
Гемоконцентрация сменяется анемией, отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нарастают гипо- и диспротеинемия.
Возможны осложнения: бронхопневмония, токсический гепатит, вторичная почечная недостаточность, острые язвы желудка.
Период септикотоксемии
Связан с развитием нагноения в омертвевших и отторгающихся тканях ожоговой раны, с длительным существованием гранулирующих ран, что ведет к потере белков и электролитов, всасыванию продуктов распада ткани, бактериальной инвазии.
· Общее состояние тяжелое,
отмечаются большие колебания температуры, потеря аппетита, нарушение сна, диспепсические расстройства, нарастают анемия и белковый дефицит.
· Генерализация инфекции — сепсис с развитием пиемических очагов во внутренних органах. Осложнения инфекционной природы: пневмонии, острый холецистит, артриты и тромбофлебиты.
· При недостаточно интенсивном лечении развивается ожоговое (раневое) истощение с похуданием, атрофией мышц и фиксационными контрактурами, отеками, пролежнями.
· Нарушаются репаративные процессы в ожоговой ране: грануляции становятся бледными, кровоточивыми или исчезают совсем. Как и при сепсисе, в ране появляются очаги вторичного некроза.
· При благоприятном течении ожоговой болезни после очищения ран от некротизированных тканей и уменьшения местной воспалительной реакции наступают улучшение и стабилизация состояния.
Период реконвалесценции (выздоровления) начинается после завершения оперативного восстановления (кожной пластики) утраченного в результате ожога кожного покрова.
· Происходит заживление оставшихся небольших гранулирующих ран, нормализуются сон, аппетит, восстанавливаются масса тела и функции опорно-двигательного аппарата, купируются анемия, гипо- и диспротеинемия. Однако могут долго сохраняться последствия ожоговой болезни и ее осложнений (гепатит, нефрит и др.). Многие пострадавшие, перенесшие глубокие ожоги, нуждаются в дальнейшем в реконструктивно-восстановительном лечении по поводу рубцовых деформаций
Ожоговые ингаляционные поражения дыхательных путей
Ожоги кожных покровов нередко сочетаются с ингаляционным поражением органов дыхания (пламенем, раскаленными газами, дымом и другими продуктами горения), отравлением окисью углерода, общим перегреванием организма в результате воздействия тепловых потоков. Такие поражения относятся к многофакторным.
Существенно отягощают состояние пострадавших ингаляционные поражения органов дыхания. Различают ожоги верхних дыхательных путей (пламенем, раскаленными газами, горячим воздухом) и термохимические поражения средних и нижних их отделов дымом и нагретыми продуктами горения зажигательных смесей. У многих пострадавших такие ожоги сочетаются.
Основными симптомами поражения являются затруднение дыхания, кашель со скудной    мокротой с примесью копоти, осиплость голоса вплоть до афонии, одышка.
При осмотре выявляются опаление волос носовых ходов, гиперемия и отечность слизистой оболочки рта и глотки, отложение копоти на ней, могут быть участки некроза белесоватого цвета. В наиболее тяжелых случаях ожога дыхательных путей вследствие отека голосовых складок и подскладочного пространства развивается асфиксия, а при поражении дыхательных путей продуктами горения — бронохоспазм.
На 2-3-и сутки высока вероятность отека легких, а в дальнейшем — пневмонии, гнойного трахеобронхита, ателектазов. Поражения дыхательных путей обычно сочетаются с ожогами лица, шеи, грудной клетки, но могут быть и изолированными.
Лечение ожогов-первая, доврачебная, первая врачебная помощь
Первая и доврачебная помощь.
  Следует прекратить действие термического агента и удалить пострадавшего из зоны действия теплового излучения, дыма и токсичных продуктов горения.
  Введение анальгетиков.
  Одежду с обожженных участков не снимают, а разрезают и осторожно по частям удаляют.
  На обожженную поверхность накладывают асептическую повязку из табельных перевязочных средств (малые и большие ватно-марлевые повязки, специальная первичная ожоговая повязка, индивидуальный перевязочный пакет), а при их отсутствии используют любую чистую ткань (полотенце, нательное белье и др.).
  Перед наложением повязки не следует очищать обожженную поверхность от прилипшей к ней одежды, удалять (прокалывать) пузыри.
    При общем перегревании следует положить на голову холодный компресс, снег или лед.
 Находящимся в бессознательном состоянии вследствие отравления угарным газом нужно обеспечить покой, обрызгать лицо водой, расстегнуть воротник и одежду, а при резком ослаблении или прекращении дыхания проводить искусственную вентиляцию легких.
 Транспортировать обожженных нужно на носилках, но пострадавший не должен лежать на     пораженной стороне. Перекладывание на носилки облегчается, если заранее под пострадавшего подложить плащ-накидку. Транспортной иммобилизации при ожогах не требуется.
  Во время транспортировки, особенно зимой, следует заботиться о защите обожженных от охлаждения. Повышенная теплоотдача при обширных ожогах способствует переохлаждению и развитию шока.
Пострадавшим дают пить соляно-щелочной раствор (1 чайная ложка питьевой соды и 1 чайная ложка поваренной соли на 1 л воды).
Первая  врачебная  помощь
         Прежде всего выделяют пострадавших, нуждающихся во врачебной помощи по неотложным показаниям: в состоянии тяжелого ожогового шока, с выраженными признаками нарушения гемодинамики (слабый и частый пульс, резкая и устойчивая гипотензия, озноб, жажда, рвота), ингаляционным поражением дыхательных путей (затрудненное дыхание, признаки бронхоспазма, угроза развития асфиксии), отравлением угарным газом (адинамия, спутанность или потеря сознания), общей гипертермией (сосудистый коллапс). Эвакуация этих пострадавших без срочной реанимационной помощи опасна для жизни.
  Тяжело обожжённым, находящимся в состоянии шока, внутривенно вводят глюкозосолевые растворы, реополиглюкин или другие плазмозамещающие растворы общим объемом до 1,5-2 л.
  Вводят анальгетики в сочетании с атропином, димедролом или пипольфеном, по показаниям — сердечно-сосудистые средства.
Для устранения спазма бронхов и уменьшения отека слизистой оболочки гортани при поражении органов дыхания применяют кортикостероиды (30-60 мг преднизолона или 120-200 мл гидрокортизона внутривенно или внутримышечно), вводят эуфиллин, антигистаминные препараты.
Показанием к трахеостомии является асфиксия в результате обтурации верхних дыхательных путей и нарушения бронхиальной проходимости.
  При отравлении окисью углерода вводят внутривенно реополиглюкин (400 мл), 40 % раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой; для быстрейшей диссоциации карбоксигемоглобина проводят ингаляции кислорода или кислородно-воздушной смеси.
  Пострадавшим с явлениями сосудистого коллапса в результате общей гипертермии назначают анальгин внутримышечно, вводят изотонический раствор хлорида натрия внутривенно.
  При ожогах век и глазного яблока закапывают в конъюнктивальный мешок 2-3 капли 0,1 % раствора дикаина, за веки стеклянной палочкой закладывают 5 % синтомициновую (левомицетиновую) или 10-30 % сульфациловую мазь. Этими же мазями смазывают обожженные участки кожи век и лица. На время эвакуации на поврежденный глаз накладывают сухую стерильную повязку.
  Столбнячный анатоксин вводят всем обожженным, антибиотики — только тяжело обожженным.
Квалифицированная медицинская помощь.
Главной задачей этого этапа эвакуации является оказание неотложной реанимационно-противошоковой помощи в полном объеме при тяжелых ожогах и многофакторных поражениях. Этому должна предшествовать медицинская сортировка поступивших обожженных с целью определения тяжести поражения и нуждаемости в медицинской помощи, прежде всего неотложной.
  В неотложной квалифицированной медицинской помощи нуждаются тяжело обожженные, находящиеся в состоянии ожогового шока, а также обожженные с поражением дыхательных путей, отравлением окисью углерода и общим перегреванием от воздействия тепловых потоков в зоне горения зажигательных смесей или пожаров независимо от тяжести ожогов.
  После катетеризации одной из центральных вен проводят внутривенное вливание жидкостей и медикаментозных средств, берут кровь для лабораторных исследований.
  Вводят постоянный катетер в мочевой пузырь для наблюдения за диурезомв течение всего периода шока. Накладывают повязки (при их отсутствии) на обожженную поверхность.
  Тяжело обожженным с признаками шока осуществляют весь комплекс противошоковой терапии с целью восполнения объема циркулирующей крови и восстановления эффективной гемодинамики, коррекции водно-электролитного баланса, устранения нарушений функции почек и метаболических расстройств, восполнения белкового дефицита:
     Кристаллоидные растворы (изотонический раствор хлорида натрия, лактасол), коллоидные синтетические (реополиглюкин, полидез, реоглюман), нативная плазма, альбумин, протеин, бессолевые растворы (новокаин, глюкоза).
    В 1-е сутки необходимо ввести раствор из расчета 2-3 мл/кг на 1 % площади ожога. Максимальный объем инфузии в 1-е сутки не должен превышать 7-8 л, при этом за первые 12 ч вводится 2/3 этого количества. На 2-е сутки объем вливаемых растворов уменьшается на 1/3. Соотношение кристаллоидных и коллоидных инфузионных средств при легком ожоговом шоке 1:1, при тяжелом и крайне тяжелом — 1:2.
 В тяжелых случаях для стимуляции гемодинамики и уменьшения капиллярной проницаемости показано введение кортикостероидных гормонов (преднизолон до 250 мг/сут, гидрокортизон до 1000 мг/сут).
 Устранение метаболического ацидоза достигается вливанием 5 % раствора бикарбоната натрия: 200 мл при легком, 300-450 мл при тяжелом и крайне тяжелом шоке.
 Функция почек и диурез нормализуются введением маннитола, лазикса, фуросемида или 30 % раствора тиосульфата натрия (25-30 мл 3-4 раза в сутки).
        Для устранения гипонатриемии необходимо ввести 500-700 ммоль/сут натрия, при этом обычно купируется и гиперкалиемия.
  Восполнение белкового дефицита обеспечивается введением плазмы, сывороточного альбумина.
  Для профилактики инфекционных осложнений вводят антибиотики (преимущественно внутривенно) и сульфаниламиды.
  При отравлении обожженных окисью углерода проводят ингаляции кислорода (карбоген), внутривенно вводят новокаин (50 мл 0,25-0,5 % раствора), 40 % раствор глюкозы (150-200 мл), 5% раствор аскорбиновой кислоты (20-30 мл), внутримышечно вводят 2 мл 5% раствора витамина В, противосудорожные средства.
   При расстройстве дыхания назначают 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно, а в тяжелых случаях прибегают к аппаратной искусственной вентиляции легких.
  Комплекс мер при ингаляционном поражении дыхательных путей включает ингаляции с протеолитическими ферментами и антибиотиками, введение эуфиллина для стабилизации легочного кровообращения, кортикостероидных гормонов (преднизолон по 30-60 мг 3-4 раза в сутки).
  Пострадавшим с явлениями острого отека легких следует придать полусидячее положение, проводить ингаляции кислорода, пропущенного через спирт, наложить жгуты на конечности для создания венозного застоя.
  При возникновении ларинготрахеальной непроходимости (асфиксии) делают трахеостомию, а при раннем развитии гнойного трахеобронхита — микротрахеоцентез и в трахеобронхиальное дерево через тонкую пластмассовую трубку вводят раствор протеолитических ферментов и антибиотиков.
  При гипертермии вводят внутримышечно 1 мл 50 % раствора анальгина или 5 мл реопирина и одновременно 5000 ЕД гепарина.
  До полного выведения из состояния ожогового шока, устранения опасных для жизни проявлений многофакторного поражения пострадавшие нетранспортабельны.
  Выведение из шока определяют по нормализации диуреза и артериального давления, незначительной гемоконцентрации или ее отсутствию, прекращению рвоты и повышению температуры тела.
Специализированная медицинская помощь:
При поступлении обожженных в госпитали непосредственно из очагов поражения (минуя предыдущие этапы) им оказывают неотложную реанимационно-противошоковую помощь в полном объеме.
       На первой или последующих плановых перевязках удаляют обрывки эпидермиса, вскрывают пузыри. При ожогах II-III степени предпочтительны эмульсионные или мазевые повязки, ожогах IIIa степени — повязки с растворами антисептиков (хлоргексидин, полимиксин) или мазями на водорастворимой основе (левосин, диоксидин).
     Открытое лечение (без повязки) показано при ожогах лица: участки ожога 2-3 раза в сутки смазывают вазелиновым маслом, синтомициновой или иной эмульсией, обрабатывают раствором перманганата калия.
  Основой лечения является оперативное восстановление погибшего в результате ожога кожного покрова путем аутодермопластики, которую производят раннего (на 3-5-е сутки) иссечения омертвевших тканей (некрэктомия) или после их ускоренного отторжения в результате применения некролитической мази, содержащей салициловую или бензойную кислоту, либо после самопроизвольного отторжения струпа и образования гранулирующей раны.
  Осуществляют кожную пластику гранулирующих ран. О готовности их к операции свидетельствует образование сочных мелкозернистых некровоточащих грануляций. Наступает это обычно к концу 3-й недели после ожога (при применении некролитических мазей — на 5-7 дней раньше).
 Восстановление кожного покрова производится только современными методами аутодермопластики (целыми или сетчатыми трансплантатами, «марочным» способом).
Поражения холодом. Периоды. Глубина отморожений.
 В течении отморожений различают скрытый, или дореактивный, период, когда ткани находятся в состоянии гипотермии, и реактивный период, начинающийся после согревания.
 В дореактивном периоде клинические проявления скудны, отмечаются лишь побеление или цианоз кожи пораженного участка, местное снижение температуры и потеря чувствительности, возможно уплотнение тканей вплоть до оледенения. Степень отморожения в дореактивном периоде установить невозможно.
 В реактивном периоде появляются различные признаки воспаления и некроза, по которым диагностируют степень отморожения. Точный диагноз удается установить не ранее 2-3 суток  после травмы.
Отморожения I степени характеризуются расстройствами кровообращения   и иннервации без некроза тканей. Могут быть достаточно выраженными боли,  зуд и парестезии. Кожа в реактивном пеориде становится цианотичной, развивается отек. Болевая чувствительность сохранена, из мест уколов выделяются капли алой крови. Указанные явления ликвидируются через 3-7 дней.  Позднее отмечаются шелушение эпидермиса и повышенная чувствительность к холоду пораженных участков.
При отморожениях II степени наступает некроз эпидермиса (до базального слоя). На багрово-красной, иногда синюшной, отечной коже появляются пузыри, заполненные прозрачной жидкостью. Болевая чувствительность сохранена. Отмечается заметное капиллярное кровотечение из мест уколов. После удаления отслоенного эпидермиса обнажается болезненная, розовая, покрытая фибрином раневая поверхность. Заживление заканчивается через 2-3 нед, тугоподвижность суставов отмороженных пальцев может сохраняться несколько месяцев.
При отморожении III степени некроз распространяется на кожу и подкожную жировую клетчатку. В начале реактивного периода образуются пузыри, заполненные геморрагическим содержимым. Позднее, начиная с 3-4-х суток, появляются отчетливые признаки омертвения кожи — она становится темно-красной, нечувствительной к уколам, постепенно высыхает, превращаясь в черный струп. После демаркации и отторжения омертвевших тканей образуется гранулирующая рана, заживление которой продолжается от 3-4 нед до 2-3 мес.

При отморожениях IV степени наступает некроз всех мягких тканей, а также и кости. После согревания тканей конечность остается синюшной. Могут появляться небольшие дряблые пузыри, заполненные геморрагической жидкостью. Эпидермис легко отслаивается, и обнажается дерма темно-вишневого цвета. Чувствительность и капиллярное кровотечение отсутствуют. Выраженность патологических изменений постепенно убывает от периферии к центру и от поверхности в глубину. Демаркация омертвевших тканей наступает на 2-3-й неделе. Часто осложняется гнойной инфекцией (влажная гангрена, флегмона, гнойный тендовагинит, остеомиелит).
Траншейная стопа. Общее переохлаждение.
Траншейная стопа вследствие длительного (не менее 3-5 сут) пребывания в сырых окопах и блиндажах, на мокром снегу, т.е. когда периоды тканевой гипотермии чередуются с периодами кратковременного и неполного согревания. Первыми признаками являются боли в суставах стопы, парестезии и нарушения чувствительности (болевая анестезия). Позднее развивается выраженный отек, появляются многочисленные мелкие геморрагические пузыри, формируется некротический струп. При наиболее тяжелых поражениях развивается влажная гангрена с явлениями общей интоксикации, часто бывают местные инфекционные осложнения.
Общее переохлаждение (замерзание)
  Общее воздействие холода на организм приводит к нарушениям функций основных физиологических систем в результате истощения адаптационных механизмов терморегуляции.
  При действии холода первоначально развиваются компенсаторные реакции (сужение периферических сосудов, изменение дыхания, появление дрожи).
  По мере углубления гипотермии наступает фаза декомпенсации, сопровождающаяся постепенным угнетением центральной нервной системы, ослаблением сердечной деятельности и дыхания.
Легкая степень общего переохлаждения (адинамическая стадия) характеризуется снижением температуры тела до 35-33 °С, с ознобом, бледностью кожного покрова, появлением «гусиной кожи». Речь замедлена (скандированная), отмечаются слабость, сонливость, замедление пульса при нормальном или слегка сниженном АД, дыхание нормальное.
При общем переохлаждении средней тяжести (ступорозная стадия) температура тела снижается до 29-27 °С, кожные покровы холодные на ощупь, бледные или синюшные; резкая сонливость, угнетение сознания, затруднение движений. Пульс замедлен (до 52-32 в минуту). Дыхание становится редким (8-12 в минуту). АД понижено.
Тяжелая степень общего охлаждения (судорожная стадия). Сознание отсутствует; отмечаются мышечная ригидность, судорожное сокращение жевательных мышц (тризм). Пульс редкий (менее 34-32 в минуту, слабого наполнения). АД резко снижено или не определяется. Дыхание редкое (до 4-3 в минуту), поверхностное. Зрачки сужены, возможны рвота и непроизвольное мочеиспускание.
Наиболее тяжелыми осложнениями общей холодовой травмы являются:
отек мозга, легких,
острая почечная недостаточность вследствие развивающегося отека почек, пневмонии, склонные к абсцедированию.
Лечение отморожения
Первая и доврачебная помощь:
  Прекращение охлаждающего действия внешней среды — необходимо сменить сырую обувь и одежду, тепло укрыть пострадавшего, доставить в теплое помещение, дать горячую пищу и питье. Примерзшую одежду и обувь снимают с осторожностью во избежание повреждения отмороженных участков тела. При отморожении ушей, носа и щек их следует растереть теплой чистой рукой или мягкой тканью до покраснения, а затем обработать спиртом.
  В дореактивном периоде теплоизоляция охлажденных сегментов конечности. В качестве теплоизолирующих можно использовать толстые ватно-марлевые повязки (лучше из серой ваты), медицинскую накидку, любые подручные средства. Это обеспечивает прекращение охлаждения извне и постепенное согревание конечности из глубины параллельно с восстановлением кровообращения. Теплоизолирующую повязку не снимают в течение 6-20 ч.
  Пострадавших с общим переохлаждением (замерзанием) следует защитить от дальнейшего действия холода, особенно от охлаждения головы. Если дыхание отсутствует или резко ослаблено, проводят искусственную вентиляцию легких.
Первая врачебная помощь:
  Вводят профилактическую дозу антибиотиков, столбнячный анатоксин, анальгетики и антигистаминные средства.
  При поступлении в дореактивном периоде на пораженные участки конечностей накладывают теплоизолирующие повязки, вводят, предпочтительно внутриартериально, сосудорасширяющие средства: 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 10-20 мл 0,25% раствора новокаина, 2 мл 2% раствора папаверина. Дают внутрь 1 г аспирина.
  При подозрении на глубокие отморожения производится футлярная блокада конечности 0,25% раствором новокаина (100-200 мл).
  Если позволяют условия, можно согревать отмороженную конечность в течение 40-60 мин в емкости с водой, имеющей температуру не выше 40 "С. Одновременно осторожно массируют конечность от периферии к центру. После согревания конечность обрабатывают спиртом и накладывают асептическую повязку.
  При тяжелом и среднетяжелом общем переохлаждении неотложные мероприятия включают в себя согревание лучистым теплом или грелками, уложенными на области сердца, печени, в проекции крупных сосудов, внутривенное введение 40-60 мл 40% раствора глюкозы, 5-10% раствора хлорида кальция, подогретых растворов хлорида натрия или реополиглюкина (300-400 мл), проведение искусственной вентиляцией легких с помощью аппаратов. Эффективность проводимых мероприятий следует оценивать по восстановлению дыхания и улучшению кровообращения (пульс, АД), повышению температуры тела.
Квалифицированная медицинская помощь:
  Основной задачей квалифицированной медицинской помощи становится предупреждение гибели тканей вследствие нарушений их кровоснабжения в ранние сроки реактивного периода.
  Внутривенное введение 800 мл реополиглюкина, 400-500 мл 5-10% раствора глюкозы, 100-150 мл 0,25% раствора новокаина, внутриартериальное введение сосудорасширяющих препаратов (папаверин, эуфиллин);
По возможности выполняют футлярную новокаиновую блокаду, внутрь дают аспирин по 1,5-2 г/сут.
С профилактической целью назначают антибиотики, а также успокаивающие средства.
                 Квалифицированная медицинская помощь при замерзании:
    Включает (в адинамической стадии) согревание под теплым душем, лучистым теплом, горячим питьем и пищей.
           При среднетяжелом и тяжелом (ступорозная и судорожная стадии) состоянии проводят согревание в ванне (или иной емкости с теплой водой) при постоянном наблюдении и врачебном контроле. По мере согревания вводят сердечно-сосудистые средства, внутривенно растворы глюкозы, хлорида кальция, диуретики, бикарбоната натрия. При необходимости проводят аппаратную вентиляцию легких, закрытый массаж сердца. При развитии отека мозга или легких пострадавшие нетранспортабельны до его ликвидации.
Специализированная медицинская помощь:
 При отморожениях II степени и небольших по площади отморожениях III степени проводится консервативное лечение. Пузыри вскрывать и удалять следует лишь при их нагноении. Для местного медикаментозного лечения используют обычные средства (мази и эмульсии, антисептические растворы).
 Пострадавшим с глубокими отморожениями крупных сегментов конечностей, поступившим в госпитали в ранние сроки (не позднее 24 ч), назначают инфузионную терапию, включающую средства, улучшающие периферическое кровообращение и реологические свойства крови (реополиглюкин, растворы новокаина и глюкозы, сосудорасширяющие средства), и проводят ее в течение 4-5 дней.
 При поражении крупных сегментов конечностей (проксимальнее пальцев) для предупреждения влажной гангрены необходима некротомия — рассечение всего массива мягких тканей в пределах зоны некроза, которую выполняют на 4-7-е сутки после травмы. После некротомии уменьшается отек, влажный некроз удается перевести в сухой, улучшается общее состояние пострадавших. Через 1-1,5 нед производят некрэктомию — вычленение погибшего сегмента конечности в пределах зоны некроза в ближайшем к линии демаркации суставе.
 Оперативное лечение отморожений IV степени длительно и многоэтапно. Омертвевшие ткани становятся источником интоксикации, местных и общих инфекционных осложнений.
Экстренные ампутации в пределах непораженных тканей показаны лишь в связи с развитием тяжелых
 осложнений (сепсис).
 Лечение глубоких отморожений обычно заканчивается в госпиталях, где выполняют различные пластические операции для закрытия культей, улучшения функции кистей и опороспособности стоп.