История болезни: Осколочное ранение левой стопы и ее неполная травматическая ампутация. Шок II степени скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Травматология >> Осколочное ранение левой стопы и ее неполная травматическая ампутация. Шок II степени

История болезни: Осколочное ранение левой стопы и ее неполная травматическая ампутация. Шок II степени

Клинический диагноз:
Осколочное ранение левой стопы и ее неполная травматическая ампутация. Шок II степени.

Дата добавления на сайт: 04 мая 2024

Скачать работу 'Осколочное ранение левой стопы и ее неполная травматическая ампутация. Шок II степени':

Паспортные данные.
ФИО: ________
Пол: мужской
Возраст: __________
Постоянное место жительства: __________
Место работы, профессия, должность: военнослужащий
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).
Травму получил, образовавшимися в результате подрыва противопехотной мины, вторичными осколками.
В очаге поражения (на поле боя)
При обнаружении пострадавшего фельдшером санитарной дружины через 5 минут от полученной травмы – состояние тяжелое, сознание сохранено, положение вынужденное, лежа на спине, жалуется на сильную боль в области левой голени.
При осмотре кожные покровы бледно-розовой окраски, холодные на ощупь. Дыхание через нос свободное, ЧДД 25 в мин. Пульс на лучевой артерии 90 уд. в мин.
Осколочное ранение левой стопы и ее неполная травматическая ампутация (висит на кожном лоскуте). Края раны культи неровные, крупнофестончатые. Подкожная жировая клетчатка и мышцы в области культи размозжены, покрыты налетом копоти черного цвета. Из размозженных тканей выступают обрывки сухожилий, сосудов и отломки костей, также покрытые черным налетом. От краев раны отходят линейные разрывы кожи и подкожной жировой клетчатки.
С поверхности раны из поврежденных сосудов вытекает алая кровь, пульсирующей струей.
На тыльной и подошвенной поверхности стопы множество ран округлой и овальной формы, размерами от 1 х 0,5 до 2 х 1,5 см с неровными и закопченными краями.
Фельдшером санитарной дружины была оказана первая помощь с использованием табельных средств медицинского имущества (аптечки войсковой, индивидуального перевязочного пакета, кровоостанавливающего жгута) и подручных средств, в следующем объеме:
Временная остановка артериального кровотечения методом наложения жгута на нижнюю треть бедра, на одежду, во избежание ущемления кожи жгутом, к жгуту прикреплена записка с указанием времени наложения жгута.
Внутримышечное введение 2 % промедола 1,0 из шприц-тюбика, с целью обезболивания, в порядке профилактики и неотложной помощи при травматическом шоке, а также с целью подготовки к последующей эвакуации. Использованный шприц-тюбик прикреплен к одежде на видном месте, с запиской о времени обезболивания.
На рану культи наложена стерильная повязка, для предупреждения инфицирования и травматизации раневой поверхности. Стопа, висящая на кожном лоскуте, обернута чистой тканью, помещена на пакет охлаждающий водно-солевой.
Произведена иммобилизация левой нижней конечности подручными средствами (досками) с трех сторон (сзади и с боков) до верхней трети бедра, как один из компонентов противошоковых мероприятий.
Время оказания первой помощи составило 10 минут.
Пострадавший в связи с наличием травматического шока, жгута, как метода временной остановки кровотечения, при сортировке определен во 2 группу (нуждающийся в неотложной медицинской помощи) и эвакуирован в Полевой многопрофильный госпиталь санитарным транспортом, в первую очередь. Транспортировка осуществлялась на медицинских носилках в положении лежа на спине.
Пострадавший доставлен в ПМГ через 30 мин. от момента получения травмы.
При осмотре врачом-хирургом в приемно-диагностическом отделении:
Состояние тяжелое, сознание сохранено, жалуется на боль в области левой голени.
При осмотре кожные покровы бледно-розовой окраски, холодные на ощупь.
Глазные яблоки по средней линии нормальной величины. Зрачки округлой формы, анизокория не отмечается. Фотореакция нормальная. Мышечный тонус в норме.
Дыхание через нос свободное, ЧДД 20 в мин. Перкуторно звук ясный легочный. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет.
Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС 100 уд. в мин. Сердечные шумы не выслушиваются. Пульс на лучевой артерии 100 уд. в мин. АД 100/ 60, индекс Алговера 1.0
Язык розовый, влажный, чистый . Живот симметричный, умеренно вздут, мягкий, при пальпации безболезненный.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Status localis.
Пострадавший лежит на спине, положение вынужденное, левая нижняя конечность иммобилизирована. На нижней трети бедра жгут, с момента наложения которого прошло 25 минут. Осколочное ранение левой стопы и ее неполная травматическая ампутация (висит на кожном лоскуте), рана культи закрыта повязкой, ампутированная стопа обернута тканью, охлаждена.
По снятии транспортной иммобилизации и повязки: края раны культи неровные, подкожная жировая клетчатка и мышцы в области культи размозжены, покрыты налетом копоти черного цвета, из размозженных тканей выступают обрывки сухожилий, сосудов и отломки костей, от краев раны отходят линейные разрывы кожи и подкожной жировой клетчатки. На тыльной и подошвенной поверхности стопы множество ран округлой и овальной формы, размерами от 1 х 0,5 до 2 х 1,5 см с неровными и закопченными краями.
При рентгенологическом исследовании левой стопы и голени: выявлены множественные переломы костей плюсны и предплюсны, многочисленные осколки в мягких тканях стопы и нижней трети голени.
В общем анализе крови – гемоглобин 91 г/л, гематокрит 43.
Клинический диагноз: Осколочное ранение левой стопы и ее неполная травматическая ампутация. Шок II степени.
В приемном отделении в рамках первой врачебной помощи врачом-хирургом выполнено:
Катетеризация подключичной вены и начало инфузионно-трансфузионной терапии 500 мл 0,9 % хлорида натрия и 300 мл полиглюкина, в связи с кровопотерей до 500 мл, снижением уровня гемоглобина до 91 г/л, наличием компенсированного шока.
Циркулярная блокада левой голени.120 мл. 0,25 % раствора новокаина.
Экстренная профилактика столбняка – введено 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки (по Безредке), т.к. отсутствуют сведения о предшествующей иммунизации.
С целью предупреждения развития инфекционных осложнений внутримышечно введен антибиотик широкого спектра действия - ампициллин 0,5 г.
Ревизия жгута не производилась для предупреждения поступления продуктов аутолиза в кровяное русло, а так же из соображений о возможности последующей ампутации конечности.
При сортировке пострадавший определен в группу нуждающихся в неотложной медицинской помощи на данном этапе, и на носилках в положении лежа на спине через 20 мин после поступления в ПМГ (50 минут с момента получения травмы) был переведен в перевязочную хирургического отделения.
В перевязочной врачом-травматологом в составе травматологической бригады была оказана квалифицированная медицинская помощь с элементами специализированной.
Неполная травматическая ампутация левой стопы, и признание ее непригодной для реплантации по данным осмотра (на тыльной и подошвенной поверхности стопы множество ран округлой и овальной формы) и рентгенологического исследования (множественные переломы костей плюсны и предплюсны, многочисленные осколки в мягких тканях стопы) явились показаниями к первичной ампутации (ПХО раны с последующим формированием культи).
Целью ампутации явилось: предотвращение поступления продуктов метаболизма из очага поражения в организм пострадавшего, окончательный гемостаз, предупреждение прогрессирования шока, создание работоспособной культи пригодной для протезирования.
Операция производилась под эндотрахеальным наркозом.
Выполнена одномоментная (гильотинная) ампутация в пределах не жизнеспособных тканей (в средней трети левой голени) в три этапа:
I этап – рассечение мягких тканей
II этап – обработка надкостницы и перепиливание кости
III этап – туалет культи (обработка сосудов – окончательный гемостаз, путем перевязки сосудов в ране, нервов и зашивание мягких тканей).
На сформированную культю наложена асептическая повязка.
Длительность операции составила 1 час 30 минут.
Пострадавший переведен в госпитальное отделение. Где проводились ежедневные перевязки с участием лечащего врача, введение обезболивающих средств, антикоагулянтов, антибиотиков.
На 3 день послеоперационного периода, после удаления дренажей, пациент был эвакуирован в тыл, на санитарном транспорте в положении лежа с приподнятой левой нижней конечностью и доставлен в травматологическое отделение Областной клинической больницы.
В травматологическом отделении Областной клинической больницы продолжалось проведение антибиотикотерапии, ежедневная смена повязок. На 10 день после ампутации сняты швы.
Пострадавший выписан в удовлетворительном состоянии на 9 день пребывания в травматологическом отделении Областной клинической больницы.
Пациенту предложен перевод в протезно-ортопедический центр, для протезирования в условиях стационара специализированного учреждения.
Эпикриз.
Пациент: С.С.С. 35 лет, военнослужащий.
Клинический диагноз. Осколочное ранение левой стопы и ее неполная травматическая ампутация. Шок II степени.
Пациент получил травму в результате подрыва противопехотной мины. В очаге поражения оказана первая помощь: временная остановка артериального кровотечения методом наложения жгута, обезболивание 2 % промедола 1,0 в/м, наложена стерильная повязка на рану культи, осуществлена транспортная иммобилизация левой нижней конечности.
Пострадавший эвакуирован в Полевой многопрофильный госпиталь санитарным транспортом, в первую очередь, где при обследовании: состояние тяжелое, сознание ясное, положение вынужденное. Органы кровообращения, пищеварения, дыхания, мочевыделения без патологии. ЧСС 100 уд. в мин.. Пульс на лучевой артерии 100 уд. в мин. АД 100/ 60, индекс Алговера 1.0
Левая нижняя конечность иммобилизирована. На нижней трети бедра жгут. Осколочное ранение левой стопы и ее неполная травматическая ампутация (висит на кожном лоскуте), рана культи закрыта повязкой, ампутированная стопа обернута тканью, охлаждена.
По снятии транспортной иммобилизации и повязки: края раны культи неровные, подкожная жировая клетчатка и мышцы в области культи размозжены, покрыты налетом копоти черного цвета, из размозженных тканей выступают обрывки сухожилий, сосудов и отломки костей, от краев раны отходят линейные разрывы кожи и подкожной жировой клетчатки. На тыльной и подошвенной поверхности стопы множество ран округлой и овальной формы, размерами от 1 х 0,5 до 2 х 1,5 см с неровными и закопченными краями.
При рентгенологическом исследовании левой стопы и голени: выявлены множественные переломы костей плюсны и предплюсны, многочисленные осколки в мягких тканях стопы и нижней трети голени.
В общем анализе крови – гемоглобин 91 г/л, гематокрит 43.
В приемно-диагностическом отделении ПМГ произведена: катетеризация подключичной вены, введено 500 мл 0,9 % хлорида натрия и 300 мл полиглюкина; циркулярная блокада поперечного сечения левой голени; введено 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки (по Безредке); введен в/м ампициллин 0,5.
В перевязочной травматологического отделения выполнена одномоментная (гильотинная) ампутация (ПХО раны с последующим формированием культи).
Пациент переведен в переведен в госпитальное отделение, где проводились ежедневные перевязки, введение обезболивающих средств, антикоагулянтов, антибиотиков.
На 3 день после ампутации пациент переведен в травматологическое отделение Областной клинической больницы, где продолжалось проведение антибиотикотерапии, ежедневной смены повязок, были сняты швы.
Пострадавший выписан в удовлетворительном состоянии на 9 день пребывания в травматологическом отделении Областной клинической больницы.
Пациенту предложен перевод в протезно-ортопедический центр.
Прогноз.
Пациенту необходимо первичное протезирование в условиях стационара специализированного учреждения (протезно-ортопедического центра).
Для протезирования будет произведена реампутации конечности для устранения порока развития культи и создания хорошей опорной культи, пригодной к протезированию. Через 3-4 недели после реампутации будет произведен временный лечебно-гипсовый протез, приемная полость которого (гильза), соответствует форме и длине культи. Через 5 недель этот протез заменится на первично-постоянный.
Пострадавшему необходимо будет пройти МСЭК для установления инвалидности и определения размера компенсации.
Пациент не годен к воинской службе.

Учебные метериалы

Прочие разделы