История болезни: Последствие ЧМТ в виде костного дефекта свода черепа
Диагноз заключительный: Последствие ЧМТ в виде костного дефекта свода черепа
Операция: Пластика костного дефекта свода черепа слева протакрилом (12.07.07.)
Дата добавления на сайт: 21 апреля 2024
Скачать работу 'Последствие ЧМТ в виде костного дефекта свода черепа':
Общие сведения о больном
1. Ф. И. О.
2. Возраст
3. Образование
4. Место работы
5.Адрес места жительства
6. Дата поступления больного в отделение: 11.07.2007г. 9.30
7. Диагноз при поступлении Последствия тяжелой ЧМТ, Костный дефект черепа
8. Резус принадлежность Rh “+”
9. Группа крови I (0)
10. Диагноз клинический Последствие ЧМТ в виде костного дефекта свода черепа
11.Диагноз заключительный Последствие ЧМТ в виде костного дефекта свода черепа
12. Операция: Пластика костного дефекта свода черепа слева протакрилом (12.07.07.)
13. Осложнения: нет.
14. Сопутствующие заболевания нет
Жалобы
Жалобы при поступлении: на головную боль, головокружение, на наличие костного дефекта черепа в левой теменной области Жалобы на момент курации: на умеренные боли в области послеоперационной раны, на незначительную головную боль.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с -02.03.07., когда получил травму – упал с мотоцикла, потерял сознание. Скорой помощью был доставлен в ЦРБ, где был поставлен диагноз Тяжелая ЧМТ, гематома левой гемисферы.08. 03. 07. переведен в НХО ГУЗ УОКБ для оперативного лечения (Костно-пластическая трепанация черепа в левой теменной области, удаление гематомы). Было рекомендовано через 5 мес. провести пластику костного дефекта протакрилом. Госпитализирован в НХО ГУЗ УОКБ для оперативного лечения.
ANAMNESIS VITAE
Родился в … году в …. вторым ребенком . Развивался соответственно полу и возрасту. С 7 лет пошел в школу, окончил 11 классов. Учился хорошо. В 2005 поступил в ….. В настоящее время студент. Материально-бытовые условия проживания удовлетворительные. Перенесенные заболевания: Грипп, ОРЗ, ангина, гайморит,краснуха. В марте 2007 оперирован по поводу гематомы левой гемисферы (Костно-пластическая трепанация черепа в левой теменной области, удаление гематомы). Вирусный гепатит, туберкулез, ВИЧ, Lues отрицает.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ не отягощена.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ не отягощен.
ТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ чист
НАРКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Наркотические и психотропные препараты не принимал. Алкоголь употребляет по праздникам. Курит (1 пачка в день). Кофе употребляет редко.
ХИРУРГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Больной жалуется на головную боль, головокружение, на наличие костного дефекта черепа в левой теменной области При осмотре: дефект свода черепа в левой теменной области диаметром 7 см, мягкие ткани над дефектом не выбухают, мозг пульсирует. В левой теменной области послеоперационнй рубец длинной 15 см (Костно-пластическая трепанация черепа в левой теменной области, удаление гематомы). Послеоперационный рубец без воспаления.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
В сознании, ориентирован. Глазные щели D = S ,зрачки D = S, фотореакции сохранены. Горизонтальный нистагм. Движеня глазных яблок в полном объеме. Косоглазие, двоение отсутствуют Лицо симметричное. Парезов не выявлено. Глубокие рефлексы D = S, живые. Обоняние, вкус не изменены.. Слух и вестибулярный аппарат без особенностей. Мимическая мускулатура, глотание, движение языка не нарушены. Речь, чтение, письмо обычные. Походка больного обычная. Сон не нарушен. Патологических и менингиальных знаков нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной диагноз: Последствие ЧМТ в виде костного дефекта свода черепа
Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
ОАК, ОАМ, кровь на сахар, Биохимический анализ крови, ЭКГ, Кровь на ЭДС
Результаты обследования
1.Общий анализ крови 11.07.07
Заключение:норма.
2. Биохимический анализ крови 11.07.07
Заключение: норма
3. Анализ крови на сахар 11.07.07
Заключение: норма .
4.Общий анализ мочи 25.07.07
Заключение: норма .
5. Анализ крови на ЭДС 25.07.07
Заключение: отрицательно
6. ЭКГ: отклонений нет
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основной диагноз: Последствие ЧМТ в виде костного дефекта свода черепа
Диагноз поставлен на основании жалоб на головную боль, головокружение, на наличие костного дефекта черепа в левой теменной области на основании анамнеза; на основании объективных данных : дефект свода черепа в левой теменной области диаметром 7 см, мягкие ткани над дефектом не выбухают, мозг пульсирует. Глазные щели D = S ,зрачки D = S, фотореакции сохранены. Горизонтальный нистагм. Движеня глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное. Глубокие рефлексы D = S, живые. Патологических и менингиальных знаков нет. ; на основании данных лабораторных и инструментальных исследований(отсутствие признаков воспаления).
ЛЕЧЕНИЕ
ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
Плановая операция: Пластика костного дефекта свода черепа слева протакрилом
Показания к операции: наличие костного дефекта свода черепа является показанием к пластике его аллотрансплантантом.
Послеоперационные назначения
1. стол 0 2. режим постельный первые трое суток после операции
3 . Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м №10
4. Sol. Oxacillini 2,0 х 4 раза в день в/в
5. Sol. Analgini 50% - 2,0
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в одном шприце 3 раза в день в/в 6. Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml в/в №5
7. Sol. Promedoli 2% 1,0 мл
26.07.2007 – на 17.00, на 22.00
27.07.2007 – на 8.00, на 15.00 и отменен.
8.Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО - ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД)
Результаты лабораторных исследований от 13.07.2007:
1Общий анализ крови.Эритроциты- 4,6х1012/л ( норма 4,0-5,0х1012/л)Гемоглабин - 156 г/л ( норма 130-160 г/л)Цвет. показатель- 0,9 ( норма 0,8-1,1)Лейкоциты- 5,4х10^9/л ( норма 4,9-9,0х109/л) палочкоядерные- 7% (норма 1-4%) сегментоядерные- 58% (норма 45-70%) Лимфоцитов- 38% (норма 18-40%) Моноцитов- 3% (норма 6-8%)CОЭ- 8 мм/ч ( норма 1-10 мм/ч)
2.Биохимический анализ крови.Общ. белок 76 г/л ( норма 60-83 г/л)АSТ 5,8 ед/л ( норма 0-45 ед/л)АLТ 6,7 ед/л (норма 0-68 ед/л)Билирубин общ. 8,5 мммоль/л (норма 1,71-21,34 ммоль/л)Сахар 4,7 ммоль/л (норма 3,3-5,5 ммоль/л)Мочевина 5,2 ммоль/л (норма 2,5-8,3 ммоль/л)
3.Анализ мочи (в скобках норма)Цвет соломенно-желтый (соломенно-желтый)
Прозрачность прозрачная (прозрачная)
Сахар 0Реакция кислая (рН-4,5-8,0)
Белок 0,0 г/л (0 г/л)Уробилин (-)Удельный вес 1,024 (1.010-1.025)
Желчные. пигменты (-)Лейкоциты 1-3 в поле зрения (до 3 )Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения (до 2 )Эпителий плоский 0-1 в поле зрения (до 2 )Результаты инструментальных исследований:
Электрокардиография:без патологии
ДНЕВНИКИ
13.07.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, головная боль общее состояние удовлетворительное.
Объективно: состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные ослабление, АД = 130/90 мм рт. ст. ЧСС = 84 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Операционная рана длинной 15 см. Наложено 14 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1. стол №12. режим постельный
3. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м
4. Sol. Oxacillini 2,0 х 4 раза в день в/в
5. Sol. Analgini 50% - 2,0
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в одном шприце 3 раза в день в/в 6. Sol. Promedoli 2% 1,0 мл на 8.00, на 15.00
7.Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
8. Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml в/в
9.перевязка
10.Провести ОАК, ОАМ, БАК
14.07.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Сохраняются жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны и головную боль. Общее состояние удовлетворительное, t – 37,1С.
Объективно: состояние стабильное. Положение активное . Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 125/85 мм рт. ст. ЧСС = 84 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Операционная рана длинной 15 см. Наложено 14 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1. стол № 10 2. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м
3. Sol. Oxacillini 2,0 х 4 раза в день в/в
4. Sol. Analgini 50% - 2,0
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в одном шприце 3 раза в день в/в 5. Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
6. Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml в/в
7. перевязка.
8. Провести ЭКГ
16.07.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, общее состояние удовлетворительное, t – 36,9С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 125/85 мм рт. ст. ЧСС = 80 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 15см. Наложено 14 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения
1. стол № 10 2. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м
3. 4.Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
4 Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml в/в
5.перевязка.
6.отменить антибиотики и анальгин с димедролом
17.08.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Сохраняются жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны Общее состояние удовлетворительное, t – 36,7С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 78 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 15 см. . Наложено 14 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1. стол № 10 2. Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
3. . Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml в/в
4. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м
5.перевязка.
18.08.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, общее состояние удовлетворительное, t – 36,8С.
Объективно: состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД = 125/80 мм рт. ст. ЧСС = 81 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Операционная рана длинной 15 см. Наложено 14 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1. стол № 10 2. Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
3. Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml в/в
4. перевязка.
19.08.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, t – 36,8С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 78 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 15 см. Швы сняты через один. Заживление первичным натяжением. Шов без особенностей, обработан.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1. стол № 10 2. Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
3. Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml в/в
4.перевязка.
20.08.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, t – 36,8С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 83 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 15 см Швов 7. Заживление первичным натяжением. Шов без особенностей, обработан.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1. стол № 10 2. Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
3. перевязка.
21.08.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, t – 36,7С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 78 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 15 см. Швы сняты. Заживление первичным натяжением. Шов без особенностей, обработан.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1. стол № 10 2. Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
3. перевязка.
22.08.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, t – 36,6С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 78 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 15 см. Швы сняты. Заживление первичным натяжением. Шов без особенностей, обработан.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1. стол № 10 2. Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
3. перевязка.
Готовится к выписке.