История болезни: Закрытый чрезвертельный перелом верхней трети правой бедренной кости со смещением отломков скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Травматология >> Закрытый чрезвертельный перелом верхней трети правой бедренной кости со смещением отломков

История болезни: Закрытый чрезвертельный перелом верхней трети правой бедренной кости со смещением отломков

Клинически диагноз:
Закрытый чрезвертельный перелом верхней трети правой бедренной кости со смещением отломков.

Дата добавления на сайт: 14 июня 2024

Скачать работу 'Закрытый чрезвертельный перелом верхней трети правой бедренной кости со смещением отломков':

Паспортные данные
Ф.И.О. ____________
Возраст 28. 12. 1959г.р (56 лет)
Дата поступления в стационар: 15.02.15 в 13.00
Пол женский
Место жительства: __________________
Место работы: Витебский филиал БелРУП почта, отделение связи №22
Жалобы
На умеренную боль в верхней трети правого бедра с латеральной стороны, усиливающуюся при движении в тазобедренном суставе.
Анамнез жизни
Родилась 28.12.1959 г. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Материально обеспечена, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.
Профессиональных вредностей нет.
Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, употребление наркотиков, токсикомания) отрицает.
Эпидемиологический анамнез: Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. Контакт с инфекционными больными не имел. Компоненты крови не переливались, инъекции производились.
Перенесённые заболевания: простудные.
Аллергические не отягощен
Наследственность не отягощена.
Начало и течение заболевания
Со слов пациентки травму получила 15.02.15 в 04.00. в результате падения на улице, на асфальт на правый бок с высоты собственного роста. Сразу после травмы за медицинской помощью не обратилась. Днём боль усилилась и пациентка обратилась в СМП. Бригадой СМП была осуществлена транспортная иммобилизация правой нижней конечности, введено обезболивающее (Sol.Promedoli 2%-1,0 в/м). Пациентку доставили бригадой СМП в ВОКБ.
Данные объективного исследования
Общее состояние.
Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели вынужденное.
Центральная нервная система.
Глазные яблоки по средней линии нормальной величины. Зрачки округлой формы, анизокория не отмечается. Фотореакция нормальная. Мышечный тонус в норме.
Кожные покровы и ПЖК
Кожные покровы бледно-розовой окраски, нормальной влажности, чистые, тургор сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Лимфатические узлы не пальпируются, болезненности в области пальпации не наблюдается.
Система органов дыхания.
Дыхание через нос свободное, ровное, ритмичное. Экскурсия грудной клетки равномерная. ЧДД 17 в мин. Перкуторно звук ясный легочный с обеих сторон. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет.
Система органов кровообращения.
Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Сердечные шумы не выслушиваются. Пульс на магистральных и периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 79 в мин.
Система органов пищеварения.
Язык розовый, влажный, с налетом белого цвета. Живот симметричный, не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень пальпаторно по краю реберной дуги, желчный пузырь не пальпируется. При перкуссии - тимпанит. Питание per os. Стул оформленный, обычного цвета, однократный.
Система органов мочеотделения.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета. Наличие примесей крови в моче не отмечает. Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.
Локальный статус
Положение тела вынужденное на спине. Через бугристость большеберцовой кости проведена спица Киршнера, за нее фиксирована скоба ЦИТО и налажено вытяжение грузом 6 кг в положении сгибания в коленном суставе на 35° и сгибания под углом 45° в тазобедренном суставе.

Кожа правого бедра бледная, кровоподтёков, ссадин, рубцов нет. Отека нет. Нарушение формы нет. При пальпации определяется: температура кожных покровов бедра нормальная, мягкие ткани нормальной консистенции, пульсация и чувствительность дистальных отделов не нарушены.
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ ПРАВАЯ ЛЕВАЯ
Деформации нет нет
Ось Без отклонений Без отклонений
Относительная длина от акромиального отростка до кончика третьего пальца кисти 73 73
Абсолютная длина
Плеча от акромиального отростка до локтевого отростка 30 30
Предплечья от локтевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости 25 25
Объем движений
Плечевой сустав
Разгибание/сгибание 55/0/150 55/0/150
Отведение/приведение 90/0/40 90/0/40
Нар.ротация/внутр.ротация80/0/80 80/0/80
Локтевой сустав
Разгибание/сгибание 0/0/150 0/0/150
Кистевой сустав
Разгибание/сгибание 60/0/45 60/0/45
Длина окружности плеча
В в/3 (головка плечевой кости) 38 38
В с/3 (на 20 см выше локтевого отростка) 36 36
В н/3(на 10 см выше локтевого отростка) 32 32
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Деформации нет нет
Ось Без отклонений Без отклонений
Относительна длина от передневерхней ости крыла подвздошной кости до внутренней лодыжки 82 85
Абсолютная длина
Бедра от большого вертела бедренной кости до наружной щели коленного сустава 38 40
Голени от наружной щели коленного сустава до наружной лодыжки 45 45
Объем движений
Тазобедренный сустав
Разгибание/сгибание Не возможно измерить 45/0/90
Отведение/приведение Не возможно измерить 80/0/40
Нар.ротация/внутр.ротацияНе возможно измерить 50/0/30
Коленный сустав
Разгибание/сгибание Не возможно измерить 0/0/100
Голеностопный сустав
Разгибание/сгибание 20/0/45 20/0/45
Длина окружности бедра
В в/3(большой вертел) 55 55
В с/3(на 10 см выше верхнего полюса надколенника) 52 50
В н/3(на 20 см выше верхнего полюса надколенника) 40 40
Заключение: относительная длина правой нижней конечности меньше на 2 см. по сравнению с относительной длиной левой нижней конечности, абсолютная длина правого бедра на 2 см. меньше абсолютной длины левого бедра, движения в правом тазобедренном и коленном суставе не возможно измерить, т.к. пациент лежит на скелетном вытяжении за бугристость правой большеберцовой кости. Длина окружности правого бедра в средней трети на 2 см. меньше, чем левого.
Диагноз: закрытый перелом правого бедра
Предварительный диагноз
На основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования можно выставить предварительный диагноз: закрытый перелом правого бедра.
Результаты рентгенологического исследования
15.02.15 На рентгенограмме костей таза и правого бедра определяется чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением обломков. Наличие свободно лежащего костного фрагмента.
-61277521145500241797728637000
26.02.15 На рентгенограмме костей таза и правого бедра (на скелетном вытяжении) отмечается рентген-положительная динамика. Состояние обломков вполне удовлетворительное. Сохраняется небольшое смещение. Отмечается наличие свободно лежащего костного фрагмента

-452755-120015002747010-12065000
Окончательный клинический диагноз
На основании жалоб, анамнеза заболевания, локального статуса, рентгенологического исследования, можно выставить следующий окончательный клинический диагноз: Закрытый чрезвертельный перелом верхней трети правой бедренной кости со смещением отломков.
Лечение
Для лечения закрытого перелома диафиза берда используют следующие методы:
- Консервативный метод лечения (клеевое и скелетное вытяжение);
- Оперативные методы лечения (интрамуральный и надкостный остеосинтез).
1. Консервативный метод лечения
Клеевое вытяжение
Метод имеет ограниченные показания и применяется при смещении отломков под углом, по периферии и по ширине. Грузы при этом вытяжении даже на бедре не должны превышать 4—5 кг. Для повязки используют марлевые полосы, приклеиваемые к коже, или лейкопластырь. Широкий пластырь употребляется для боковых полос (6—10 см), узкий (2— 4 см) — для круговых укрепляющих туров. Можно применять специальные клеи (цинк-желатиновый — паста Унна, клеол Финка). Клеевое вытяжение накладывают на чистую сухую кожу.
Лейкопластырное вытяжение на бедро осуществляют наклеиванием продольных полос пластыря шириной 8—10 см по наружной и внутренней поверхностям бедра (от паховой складки до внутреннего мыщелка бедра). В нижние свободные концы лейкопластыря вшивают деревянные палочки-распорки; от центра их идут шнуры, к которым прикрепляют груз. Лейкопластырь укрепляют циркулярными турами узкого пластыря.
Лейкопластырное вытяжение на голень осуществляют сплошной полосой пластыря, идущей по наружной поверхности от головки малоберцовой кости до наружной лодыжки и с внутренней стороны — от внутренней лодыжки до внутреннего мыщелка большеберцевой кости. Фанерную дощечку, имеющую отверстие для шнура, вшивают в петлю липкого пластыря. Груз не более 3 кг.
Скелетное вытяжение
Является функциональным методом лечения. Основными принципами скелетного вытяжения являются расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки с целью устранения смещения костных отломков и их иммобилизации.
Свободную конечность при соответствующих показаниях можно перевязывать, проводить физиотерапию и электролечение, рано начинать ЛФК. Чаше всего скелетное вытяжение используют при лечении косых, винтообразных и оскольчатых переломов длинных трубчатых костей, некоторых переломов костей таза, верхних шейных позвонков, костей в области голеностопного сустава и пяточной кости.
Скелетное вытяжение применяют при выраженном смещении отломков по длине, неэффективности одномоментного вправления, в предоперационном периоде для улучшения стояния отломков кости перед их фиксацией, а также иногда в послеоперационном периоде.
Скелетное вытяжение можно осуществить в любом возрасте (кроме детей до 5 лет) и оно имеет мало противопоказаний. Однако, учитывая опасность инфицирования кости в момент наложения скелетного вытяжения в период лечения и при извлечении спицы, необходимо выполнять эту операцию при тщательном соблюдении всех правил асептики. Наличие гнойников, ссадин и язв в предполагаемой области введения спицы является противопоказанием к ее проведению в этом месте. В процессе лечения необходимо изолировать места выхода спицы через кожу салфетками и бинтами, которые периодически смачивают этиловым спиртом. При удалении спицы скусывают кусачками один ее конец как можно ближе к коже; места выхода спицы тщательно обрабатывают йодом или спиртом; после этого остаток спицы извлекают, накладывают асептическую повязку.
В зависимости от уровня перелома, системы скелетного вытяжения имеют свои особенности. При переломах в верхней трети спицу проводят в надмыщелковой зоне бедра. Конечности придаётся положение отведения на 30-40° (иногда – до 100°-110°) и сгибания под углом 50°-70°, а иногда даже до 90° и более, что обусловлено типичным смещением проксимального фрагмента под воздействием мышц. Начальный груз – 4-5 кг, вправляющий – 8-12 кг.
При переломах бедренной кости в средней трети конечности придаётся среднефизиологическое положение. Устранение смещения по длине достигают наращиванием грузов, смещения по ширине устраняются вправляющими петлями.
При переломах бедренной кости в нижней трети конечности придают положение значительного сгибания в коленном суставе (иногда – до прямого угла), стопу устанавливают в положение подошвенного сгибания. Такое положение приводит к расслаблению икроножной мышцы, что устраняет активную причину смещения. Если позволяет длина фрагмента, спицу проводят через мыщелки бедра, допустимо проведение спицы и за бугристость большеберцовой кости.
Скелетное вытяжение может применяться в качестве подготовки к операции. Целью его в таких случаях является устранение деформации и болевого мышечного спазма, минимизация острого кровотечения. В таких случаях спицы проводятся за бугристость большеберцовой кости и за пяточную кость (вытяжение за мыщелки бедренной кости может привести к воспалению мягких тканей вокруг спицы, что нежелательно на сегменте, где предстоит операция).
В настоящее время наиболее распространено вытяжение с помощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе. Спица Киршнера сделана из специальной нержавеющей стали, имеет длину 310 мм и диаметром 2 мм. Растягивающую скобу изготавливают из стальной пластины, обеспечивающей сильное пружинящее действие, что способствует сохранению натяжения спицы, фиксированной зажимами в концах скобы. Наиболее проста по конструкции и удобна скоба ЦИТО (рис. 1, а).

Рис. 1. Инструменты для наложения скелетного вытяжения
а — скоба ЦИТО со спицей Киршнера; б — ключ для зажима и натяжения спицы; в — ручная дрель для проведения спицы; г — электрическая цепь для проведения спицы
Спицу Киршнера проводят через кость специальной ручной или электрической дрелью. Для предупреждения смещения спицы в медиальном или латеральном направлении применяют специальный фиксатор ЦИТО для спицы. Спицу при скелетном вытяжении можно проводить через различные сегменты конечностей в зависимости от показаний.
Проведение спицы для скелетного вытяжения над мыщелками бедра. При этом следует учитывать близость капсулы коленного сустава, расположение сосудисто-нервного пучка и ростковой зоны бедренной кости. Точка введения спицы должна быть расположена по длине кости на 1,5—2 см выше верхнего края надколенника, а по глубине — на границе передней и средней трети всей толщи бедра (рис. 2, а). У пациента моложе 18 лет следует отступить на 2 см проксимальнее указанного уровня, так как дистальнее находится эпифизарный хрящ. При низких переломах спицу можно провести через мыщелки бедра. Проводить ее следует снутри кнаружи, чтобы не повредить бедренную артерию.

Рис. 2. Расчет точек проведения спиц для наложения скелетного вытяжения.а — за дистальный конец бедра; б — через бугристость большеберцовой кости; в — через надлопаточную область

Проведение спицы для скелетного вытяжения на голени. Спицу проводят через основание бугристости большеберцовой кости или над лодыжками большой и малой берцовых костей (рис. 2, б). При вытяжении за бугристость спицу вводят ниже верхушки бугристости большеберцовой кости. Введение спицы следует осуществлять обязательно только с наружной стороны голени, чтобы избежать повреждения малоберцового нерва.
Необходимо помнить, что у детей могут произойти прорезывание спицей бугристости большеберцовой кости, отрыв ее и перелом. Поэтому у них спицу проводят кзади от бугристости через метафиз большеберцовой кости.
Введение спицы в области лодыжек должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1 —1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части ее или на 2—2,5 см проксимальнее выпуклости наружной лодыжки (рис. 2, в). Во всех случаях спицу вводят перпендикулярно оси голени.
Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости применяют при переломах бедренной кости в нижней трети и внутрисуставных переломах, а в области лодыжек — при переломах голени в верхней и средней трети..Проведение спицы для скелетного вытяжения за пяточую кость. Спицу проводят через центр тела пяточной кости. Проекцию введения спицы определяют следующим образом: мысленно продолжают ось малоберцовой кости от лодыжки через стопу до подошвы (АВ), у конца лодыжки восстанавливают перпендикуляр к оси малоберцовой кости (АО) и строят квадрат (АВСО). Точка пересечения диагоналей АС и ВО будет искомым местом введения спицы (рис. 33, а). Можно найти точку введения спицы и другим методом. Для этого устанавливают стопу под прямым углом к голени, проводят прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии от уровня верхушки лодыжки до подошвы делят пополам. Точка деления и определит место введения спицы (рис. 3, б)

а___________________________бРис. 3. Расчет точек проведения спиц через пяточную кость,
После наложения скелетного вытяжения
Техника наложения скелетного вытяжения
Скелетное вытяжение накладывают в операционной с соблюдением всех правил асептики. Конечность укладывают на функциональную шину. Готовят операционное поле, которое изолируют стерильным бельем. Определяют места введения и выхода спицы, которые обезболивают 1% новокаином (по 10—15 мл с каждой стороны). Сначала анестезируют кожу, затем мягкие ткани и последнюю порцию анестетика вводят поднакостнично. Помощник хирурга фиксирует конечность, а хирург с помощью дрели проводит спицу через кость. По окончании операции выходы спицы через кожу изолируют стерильными салфетками, наклеенными клеолом на кожу вокруг спицы, или стерильной повязкой. На спице симметрично фиксируют скобу и осуществляют натяжение спицы. Для предупреждения движения спицы в кости в области выхода спицы из кожи на ней закрепляют фиксаторы ЦИТО.
Расчет грузов при скелетном вытяжении. При расчете груза, необходимого для скелетного вытяжения на нижней конечности, можно принять в расчет массу всей ноги, которая в среднем составляет около 15 %, или массы тела. Равный этой массе груз подвешивают при переломе бедренной кости. При переломах костей голени берут половину этого количества, т. е. 1/14 массы тела. Несмотря на существующие указания в подборе нужной массы для вытяжения (717 массы тела, учет массы всей конечности — нижней 11,6 кг, верхней 5 кг и т. д.), опытом длительного применения скелетного вытяжения доказано, что масса груза при переломах бедренной кости при скелетном вытяжении варьирует в пределах 6— 12 кг, при переломах голени - 4-7 кг, переломах диафизаПри наложении груза на дистальный сегмент от места перелома (например, при переломе бедра — за бугристость большеберцовой кости) величина груза значительно возрастает; также увеличивается масса грузов (до 15—20 кг), применяемых при застарелых вывихах и переломах.
При подборе груза необходимо учитывать, что при скелетном вытяжении сила, действующая на кость, всегда меньше груза, так как в данном случае она зависит от блока и подвески. Так, при скелетном вытяжении на подвесках из хлопчатобумажного шнура, стального трала и бинта происходит потеря массы до 60 % от приложенной массы груза. Представляет интерес тот факт, что сила вытяжения приближается к величине груза в системах с шарикоподшипниковыми блоками и подвеской из капроновой лески, где потеря ее не более 5 % массы. Величина массы применяемого груза зависит от следующих показателей: а) степени смещения отломков по длине; б) давности перелома; в) возраста больного и развития его мускулатуры.
Рекомендуемые величины не являются абсолютными, но будут исходными в каждом конкретном случае расчета груза при скелетном вытяжении. Рассчитывая груз при скелетном вытяжении у стариков, детей и лиц с очень дряблой мускулатурой, груз соответственно уменьшают, вплоть до половины от расчетного. Груз увеличивают при сильно развитой мускулатуре.
Нельзя подвешивать весь расчетный груз сразу, так как перераздражение мышц резким растяжением может вызвать их стойкое сокращение. Сначала подвешивают 1/3—1/2 расчетного груза, а затем каждые 1—2 ч добавляют по 1 кг до необходимой величины. Только при постепенной нагрузке можно добиться хорошего растяжения мышц и, следовательно, репозиции. Пользуются также другими расчетами грузов, необходимых для наложения вытяжения, но приведенный нами — простейший.
После проведения в операционной спицы для скелетного вытяжения больного укладывают на кровать с подложенным под матрац щитом и к системе вытяжения подвешивают первоначальный груз.
Ежедневно в течение всего периода лечения врач при помощи сантиметровой ленты и пальпаторно определяет правильность положения отломков и при необходимости проводит дополнительно ручную...

Учебные метериалы

Прочие разделы