История болезни: Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением под под углом, по ширине

Текст работы

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. __________________
Возраст: 14.12.1978 (35 лет)
Время поступления в клинику: 2.04.2013
Пол: женский
Гражданство: белорусское
Домашний адрес: ____________________
Профессия: контролёр КПП
Место работы (учебы): Воинская часть 73498.

ЖАЛОБЫ Больной

На момент получения травмы больная предъявляла жалобы на сильную боль, резкое ограничение движения в области правого лучезапястного сустава.
На момент курации больная предъявляет жалобы на умеренные боли в области правого лучезапястного сустава.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Перенесенные заболевания: ОРВИ.
Туберкулез, венерические болезни, вирусный гепатит отрицает. Наследственный анамнез не отягощён. Операции больной не проводились. Ранее травм и ранений больная не получала. Гемотрансфузий на проводилось. Аллергии нет. Вредные привычки отрицает. Проживает в собственной квартире , условия быта и труда удовлетворительные.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Травма получена 17.03 2013 года в быту ( пациентка поскользнулась на улице и упала на вытянутую руку, появилась сильная острая боль в области правого лучезапястного сустава и в нижней трети предплечья, отёк, покраснение).Механизм травмы прямой. За медицинской помощью пациентка обращаться не стала, приняла на ночь таблетку кеторолака, периодически прикладывала холод к предплечью. В связи с тем, что улучшения самочувствия пациентка не отмечала, обратилась 18.03.2013 в _________. В больнице больной было произведено рентгенологическое исследование и выставлен диагноз : закрытый перелом лучевой кости в типичном месте справа со смещением . Была произведена одномоментная закрытая ручная репозиция и наложена гипсовая лонгета. Консервативно не удалось достичь удовлетворительной репозиции, в связи с чем больная была направлена на хирургическое лечение в травматологическое отделение ВОКБ. 2 .03. 2013 года в 10.00 пациентка поступила в травматологическое отделение ВОКБ. На основании диагноза 4.03.2013 г.(закрытый перелом лучевой кости в типичном месте справа, со смещением) была произведёна открытая репозиция , остеосинтез правой лучевой кости ,трансплантация аутокости с кортикальной пластиной )
Больная после травмы не обратилась за первой медицинской помощью вовремя, в случае своевременного обращения консервативное лечение могло быть успешным. Основным методом лечения переломов костей предплечья в дистальном отделе является закрытая ручная репозиция костных отломков под местной анестезией и гипсовая иммобилизация, что и было выполнено данной больной, однако при консервативном лечении нередко наблюдается вторичное смещение отломков, отрицательно влияющее на функцию поврежденного сегмента. Статистика результатов консервативного лечения переломов костей предплечья в дистальном отделе показывает, что 23,8-42% случаев возникает вторичное смешение отломков в гипсовой повязки. Можно также предположить, что у данной пациентки возникло вторичное смещение отломков, что послужило причиной для хирургического вмешательства.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожный покров обычной окраски; сыпи, зуда нет. Видимые слизистые оболочки без изменений. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Состояние подкожно-жирового слоя повышенное.
Органы кровообращения: пульс 78 ударов в минуту, артериальное давление 135/75 мм. рт. ст на обеих руках. Границы сердца не расширены, тоны сердца приглушены. Органы дыхания: частота дыхания – 17 в минуту, одышки нет, перкуторно звук ясный легочной, дыхание везикулярное. Органы пищеварения: рвоты не было, язык влажный, зев не гиперемирован, печень не увеличена, желчный пузырь не определяется. Живот мягкий, безболезненный, доступен во всех отделах для глубокой пальпации, перитонеальные симптомы отсутствуют, стул ежедневный. Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное, безболезненное; диурез достаточный.
Status localis: на правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава. Предплечье зафиксировано в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания. Кожа пальцев обычной окраски. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на пальцах кисти сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены.

Предварительный диагноз

* на основании жалоб: на момент получения травмы-жалобы на сильную боль, резкое ограничение движения в области правого лучезапястного сустав;.на момент курации -жалобы на умеренные боли в области правого лучезапястного сустава.
* на основании анамнеза заболевания: травма была получена в быту(пациентка поскользнулась на улице и упала на вытянутую руку, появилась сильная острая боль в области правого лучезапястного сустава и в нижней трети предплечья, отёк, покраснение).
* на основании данных объективного исследования : на правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава. Предплечье зафиксировано в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания. Кожа пальцев обычной окраски. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на пальцах кисти сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены.
Можно предположить следующее:
1) ушиб предплечья
2) перелом обоих костей предплечья
3) перелом лучевой кости в типичном месте
4) перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости.
5) перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости
6) перелом костей запястья.
7) вывих костей запястья
8) изолированный перелом локтевой кости
9) изолированный перелом диафиза лучевой кости.

Лабораторные И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови от 02.04.2013
эритроциты - 4,4 х 1012/л
гемоглобин - 141 г/л
лейкоциты – 7,3 х 109/л
палочкоядерные - 6%
сегментоядерные - 58%
лимфоциты - 32%
моноциты - 3%
СОЭ - 14 мм/час
Общий анализ мочи от 2.03.2013
цвет - соломенно-желтый
реакция - кислая
удельный вес - 1016
прозрачность - прозрачная
белок – нет
сахар - нет
эпителий - плоский в незначительном количестве
лейкоциты – 2-3 в поле зрения
Реакция Вассермана от 2.04.2013
Отрицательная
Группа крови по системе АВО:
O(I) первая, Rh + положительная
Биохимический анализ крови от 2.04.2013
Общий белок - 73 г/л
Глюкоза – 5,5 ммоль/л
Общий билирубин – 14,6 мкмоль/л
Мочевина – 2,8 ммоль/л
Креатинин – 0,0064 ммол/л

ЭКГ от 03. 04. 2013 Результат: синусовая тахикардия, нормальная положительная ЭОС, ЧСС 78 ударов в минуту.
Рентген:
№1-2 Рентрен в прямой и боковой проекциях за 18.03.13 Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости со смещением под углом.
№3 Рентген в прямой проекции за 4.04.2013. Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением под углом, по ширине.
№4 Рентген в боковой проекции за 4.04.2013. Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением под углом, по ширине.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Следует проводить с:

Ушиб предплечья: механизм повреждения – прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, деформация и искривление оси предплечья отсутствуют. Для дифференциального диагноза с переломом костей предплечья используют следующий прем: в стороне от болезненного участка предплечье захватывают с боков и сдавливают (сближающее давление на локтевую и лучевую кости), при этом в случае перелома появляется болезненность не в зоне давления, а в зоне перелома. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.
Изолированный прелом лучевой кости: механизм повреждения – прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, при осмотре области перелома возможна деформация вследствие смещения отломков, искривление оси предплечья отсутствует. При пальпации лучевой кости определяется локальная болезненность. Характерно для перелома диафиза лучевой кости отсутствие активных пронационных и супинационных движений предплечья. Пассивные ротационные движение предплечья резко болезненны. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.
Изолированный прелом локтевой кости: механизм повреждения – прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, при осмотре области перелома возможна деформация вследствие смещения отломков, искривление оси предплечья отсутствует. При пальпации локтевой кости определяется локальная болезненность, нарушение непрерывности ребра локтевой кости. Активных пронационные и супинационные движения предплечья, сгибание и разгибание в локтевом суставе возможны в небольшом объёме. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.
4. Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджи): механизм травмы прямой или косвенный – при падении на землю с опорой на руку, отражение удара палкой поднятым вверх и согнутым под углом 90° предплечьем. При осмотре отмечается характерная для данной травмы деформация конечности: со стороны локтевой кости имеется западение, на лучевой — выбухание. Предплечье укорочено. При пальпации, определяются нарушение непрерывности локтевой кости и уступообразное смещение ее отломков, а также вывихнутая головка лучевой кости. В местах деформации пальпация вызывает локальную болезненность и усиление ее при надавливании. Активные движения невозможны. При пассивном сгибании ощущаются боль и пружинящее сопротивление. Неврологическое обследование позволяет своевременно установить повреждение лучевого, нерва или его ветвей. Рентгенография предплечья в двух проекциях с обязательным захватом лучевого и локтевого суставов уточняет характер повреждения и степень смещения отломков.
Перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости (перелом Галеации): механизм травмы косвенный – при падении на землю с опорой на руку, или прямой при ударах по предплечью. При осмотре определяется характерная для данного вида травмы деформация предплечья в нижней трети и в области лучезапястного сустава. На тыльной поверхности предплечья с лучевой стороны имеется западение, а на ладонной — выпячивание, обусловленные угловым смещением отломков лучевой кости. На тыльно- или -ладонно-локтевой поверхности лучезапястного сустава наблюдается выбухание при соответствующем западении с ладонной или тыльной стороны этой области, обусловленное смещением головки локтевой кости. Пальпация выявляет болезненность в области травмы, искривление оси лучевой кости. При ощупывании легко определяется плотное костное выпячивание на. локтевой стороне лучезапястного сустава —.головка локтевой костив. Нагрузка по оси предплечья болезненна. При надавливании на область головки локтевой кости она легко вправляется и повторно смещается при прекращении давления или движениях предплечья. Рентгенография предплечья с лучезапястным и локтевым суставами в двух проекциях уточняет диагноз и характер смещения отломков.
6. Перелом костей запястья причины: падение с опорой на максимально разогнутую кисть, реже прямая травма (удар, сдавление). Из всех костейзапястья чаще повреждается ладьевидная. ПЕРЕЛОМ ЛАДЬЕВИДНОЙ кости является внутрисуставным .Признаки:отек исглаженность контуров анатомической табакерки, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси I пальца, ограничение движений в кистевом суставе(особенно разгибания и лучевого отведения). Диагноз уточняют по рентгенограмме ≪в три четверти≫ и в тыльно-ладонном направлении с отклонением кисти в локтевую сторону.Целесообразно делать сравнительную рентгенограмму здоровойруки, а также повторное рентгенологическое обследование через 10—14 дней, когда щель перелома выявляется более четко.
7. Вывих костей запястья : причины: падение на разогнутую или согнутую кисть. Признаки: при тыльных вывихах определяется ступенеобразная деформация на уровне лучезапястногосустава со смещениемкисти в тыльную сторону, движения в суставе отсутствуют. При ладонных вывихах конец лучевой кости прощупывается в области тыла кисти, последняя согнута, разгибатели пальцев напряжены.
8. Перелом обоих костей предплечья клинические симптомы перелома костей предплечья такие же, как и при диафизарных переломах других локализаций. К ним относятся сомнительные симптомы: боль, припухлость или отек, признаки воздействия внешнего насилия на поврежденный сегмент, нарушение функции, как самого предплечья, так и всей руки; и достоверные: анатомическое укорочение предплечья, деформация его под углом, крепитация отломков и патологическая подвижность в месте перелома. При переломах костей диафиза предплечья в нижней трети оба фрагмента пронируются, но степень этой пронации различна, т.к. на центральный фрагмент действует довольно сильная мышца pronator teres и максимально пронирует отломок, а периферический пронируется слабым квадратным пронатором .

Этиология повреждения

Перелом лучевой кости в типичном месте (перелом дистального метаэпифиза лучевой кости) является наиболее частым переломом костей верхней конечности. Этиология данной травмы связана анатомо-морфологическим строением дистального конца лучевой кости, который состоит в основном из губчатой костной ткани и имеет наименьшую толщину кортикального слоя по сравнению с диафизом. Этот тип перелома встречаются чаще у женщин, чему способствует низкий, мелкопетлистый метаэпифиз с тонкими кортикальными перекладинами. Переломы лучевой кости в типичном месте имеет сезонное отношение, они чаше всего возникают в зимно-осенном сезоне.

ЛЕЧЕНИЕ.

При лечении переломов лучевой кости, наиболее важным является восстановление анатомию и архитектуру лучевой кости.
Основным методом лечения переломов костей предплечья в дистальном отделе является закрытая ручная репозиция костных отломков под местной анестезией и гипсовая иммобилизация, однако, при консервативном лечении нередко наблюдается вторичное смещение отломков, отрицательно влияющее на функцию поврежденного сегмента. Статистика результатов консервативного лечения переломов костей предплечья в дистальном отделе показывает, что 23,8-42% случаев возникает вторичное смешение отломков в гипсовой повязки.
РАЗГИБАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ (Коллеса) возникает при падении с упором на разогнутую кисть, в 70—80% случаев сочетается с отрывом шиловидного отростка локтевой кости (рис. 68). Признаки: штыкообразная деформация с выпиранием дистального конца лучевой кости кпереди, отек, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси. Активные движения в лучезапястном суставе невозможны, почти полностью выключается функция пальцев. Характерным признаком перелома лучевой кости в типичном месте является изменение направления линии, соединяющей оба шиловидных отростка (рис. 69). Диагноз подтверждается рентгенологически.
Лечение. Предплечье и кисть фиксируют по ладонной поверхности транспортной шиной. Больного направляют в травмпункт.
При переломах без смещения отломков кисть и предплечье иммобилизуют гипсовой лонгетой на А—5 нед. Реабилитация — 1—2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1— 1'/2 Мес. При переломах со смещением отломков под местным обезболиванием производят репозицию. Больной лежит на столе, пострадавшая рука, отведенная и согнутая в локтевом суставе, находится на приставном столике. Помощники осу-




ществляют тягу по оси предплечья (за I и II—III пальцы, противотяга — за плечо). При постепенно нарастающей тяге кисть перегибают через край стола и отводят ее в локтевую сторону. Травматолог пальпаторно проверяет стояние отломков и направление линии между шиловидными отростками. Не нарушая тяги, накладывают гипсовую лонгету по тыльной поверхности от головок пястных костей до локтевого сустава с обязательным захватом предплечья на Ъ/ДатаОценка общего состояния и данные наблюденияНазначения5.04.
2013Общее состояние удовлетворительное. Больная находиться в сознании, адекватна. Жалобы на ноющие боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы бледно-розового цвета. Температура 36,7°. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет. ЧД -17 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет. АД 110/70 мм. Рт. ст. ЧСС 80 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и диурез достаточный.
Status localis: на правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава. Предплечье зафиксировано в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания. Кожа пальцев обычной окраски. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на пальцах кисти сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены.Режим свободный.
Стол 15
Ketorolaci 2.0 in amp.2 раза в день в/м.
Cefazolini 1.0 in amp. 3раза в день в/м.
8.04.
2013Общее состояние удовлетворительное. Больная находиться в сознании, адекватна. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы бледно-розового цвета. Температура 36,6°. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет. ЧД -17 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет. АД 110/80 мм. Рт. ст. ЧСС 75 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и диурез достаточный.
Status localis: на правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава. Предплечье зафиксировано в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания. Кожа пальцев обычной окраски. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на пальцах кисти сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены.Режим свободный.
Стол 15
Ketorolaci 2.0 in amp.2 раза в день в/м.
Cefazolini 1.0 in amp. 3раза в день в/м.
9.04.
2013Общее состояние удовлетворительное. Больная находиться в сознании, адекватна. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы бледно-розового цвета. Температура 36,6°. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет. ЧД -17 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет. АД 110/80 мм. Рт. ст. ЧСС 70 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и диурез достаточный.
Status localis: на правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава. Предплечье зафиксировано в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания. Кожа пальцев обычной окраски. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на пальцах кисти сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены.Режим свободный.
Стол 15
Ketorolaci 2.0 in amp.2 раза в день в/м.
Cefazolini 1.0 in amp. 3раза в день в/м.

ЭПИКРИЗ
Больная, _____________ получившая травму 17.03 2013г. поступила в травматологическое отделение ВОКБ 2.04.2013 г. Из анамнеза заболевания: травма получена в быту
( пациентка поскользнулась на улице и упала на вытянутую руку, появилась сильная острая боль в области правого лучезапястного сустава и в нижней трети предплечья, отёк, покраснение). Обратилась 18.03.2013 в ЦРБ г. Лепеля: произведено рентгенологическое исследование и выставлен диагноз : закрытый перелом лучевой кости в типичном месте справа со смещением ,произведена одномоментная закрытая ручная репозиция и наложена гипсовая лонгета. Консервативно не удалось достичь удовлетворительной репозиции, в связи с чем больная была направлена на хирургическое лечение в травматологическое отделение ВОКБ.
Лечение: 04.04.2013. Операция: открытая репозиция, остеосинтез правой лучевой кости ,трансплантация аутокости с кортикальной пластиной .
На правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава. Предплечье зафиксировано в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания.
Рентген в прямой проекции за 4.04.2013. Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением под под углом, по ширине.
Заключительный диагноз: Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением под под углом, по ширине.
Планируемое лечение:
• Снятие гипса и удаление металлоконструкций: спицы Киршнера: через 4 недели амбулаторно\ под местной анестезией.
•лечебная физкультура
Рекомендации: наблюдение травматолога и терапевта по месту жительства.
Прогноз для жизни, здоровья и трудоспособности больной благоприятный.

Литература:
«Схема написания истории болезни по травматологии и ортопедии» М. А. Никольский Витебск, 1990.
2. «Травматология: европейские стандарты» Л. Н. Анкин, Н. Л. Анкин М., «Медпресс» -
3. Диссертация: оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости тема диссертации и автореферата по ВАК 14.00.22, кандидат медицинских наук Волыков, Павел Григорьевич