История болезни: Закрытый оскольчатый перелом верхней трети левой локтевой кости со смещением по ширине с вывихом головки лучевой кости скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Травматология >> Закрытый оскольчатый перелом верхней трети левой локтевой кости со смещением по ширине с вывихом головки лучевой кости

История болезни: Закрытый оскольчатый перелом верхней трети левой локтевой кости со смещением по ширине с вывихом головки лучевой кости

Постоперационный диагноз:
Закрытый оскольчатый перелом верхней трети левой локтевой кости со смещением по ширине с вывихом головки лучевой кости.

Дата добавления на сайт: 19 апреля 2024

Скачать работу 'Закрытый оскольчатый перелом верхней трети левой локтевой кости со смещением по ширине с вывихом головки лучевой кости':

Общие данные
1.Ф.и.о.:
2.Возраст:
3.Пол: муж
4.Национальность:
5.Место работы:.
6.Место жительства: г
7.Дата и час получения травмы: 30.10, 12:00
8.Дата и час поступления в клинику: 30.10, 14:00
9.Предварительный диагноз: закрытый перелом локтевой кости в верхней трети со смещением по ширине с вывихом головки лучевой кости.
10.Клинико-рентгенологический диагноз: закрытый оскольчатый перелом верхней трети левой локтевой кости со смещением по ширине с вывихом головки лучевой кости.
12.Осложнения в течение заболевания: отсутствуют.
13.Операция: 30.10. закрытая репозиция локтевой кости с вправлением вывиха лучевой кости; обезболивание –наркоз.2.11. открытая репозиция левой локтевой кости, экстрамедуллярный остеосинтез пластиной Лена; обезболивание – ВПА.
14.Постоперационный диагноз: закрытый оскольчатый перелом верхней трети левой локтевой кости со смещением по ширине с вывихом головки лучевой кости.
15.Постоперационные осложнения: отсутствуют
16.Исход: Полное клиническое выздоровление.
Жалобы больного.
При поступлении: сильная боль в левом предплечье, усиливающаяся при движениях и нагрузке на руку; отечность предплечья.
На первый день курации: не предъявляет.
Анамнез заболевания
30.10, 12:00 поскользнулся на улице и упал на согнутое в локте предплечье(механизм травмы прямой, нагрузка перпендикулярно оси конечности). Через минуту почувствовал вышеуказанные симптомы. По этому поводу обратился в травмпункт МСЧ УАЗ, где ок. 12:30 после обезболивания места перелома была наложена шина Крамера. На скорой помощи доставлен в приемное отделение БСМП. Здесь после осмотра травматологом произведена рентгенография предплечья с захватом лучезапястного и локтевого суставов и выставлен диагноз: закрытый оскольчатый перелом верхней трети левой локтевой кости со смещением по ширине с вывихом головки лучевой кости.
Назначены обследования: ОАК, ОАМ, кровь на ЭДС, группа крови и Rh, биохимия крови (общ. белок, билирубин, АСТ, АЛТ, коагулограмма).
Получал лечение: 30.10-закрытая одномоментная ручная репозиция, анестезия –наркоз, лечебная иммобилизация; контрольная рентгенография.
Протокол операции. 30.10, 21:00-21:20 проведена закрытая одномоментная ручная репозиция костей правого предплечья, вправление головки лучевой кости под общей анестезией, наложена задняя гипсовая лонгета от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча.
В постоперационном периоде получал следующее лечение: обезболивающая терапия(анальгин с димедролом). Постоперационный период протекал без осложнений. По данным контрольной рентгенографии от 1.11– неполное сопоставление костных отломков. На этом основании определены показания для операции – открытая репозиция левой локтевой кости, экстрамедулярный остеосинтез.
2.11.05. Проведена операция - открытая репозиция левой локтевой кости, экстрамедулярный остеосинтез пластинами АО
Предоперационный эпикриз. Больной Кловатский Владимир Юрьевич
39 лет поступил в 4 травматологическое отделение БСМП в экстренном порядке30.11. в 14-00, ч\з 2 часа после получения травмы с Ds: закрытый перелом верхней трети левой локтевой кости со смещением по ширине с вывихом головки лучевой кости. Проведена одномоментная ручная закрытая репозиция костей левой локтевой кости с вправлением вывиха головки лучевой кости под наркозом с наложением задней гипсовой лонгеты от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча.
В постоперационном периоде получал лечение: антибиотикотерапия, обезболивающая терапия, профилактика ТЭО. Результаты контрольной рентгенографии – неполное сопоставление костных отломков, что является показанием к операции - открытая репозиция костей предплечья, экстрамедуллярный остеосинтез пластинами АО.
Протокол операции. После обработки операционного поля по Филончикову, после ВПА произведен разрез в в\3 левой локтевой кости длинной 7см. Имеется оскольчатый перелом в/3 локтевой кости со смещением. Произведена репозиция отломков с вправлением головки лучевой кости. Остеосинтез локтевой кости металлической пластиной АО с 6 шурупами. Гемостаз. Ревизия раны. Послойное ушивание.
На рану наложена стерильная повязка. На левую конечность наложена задняя гипсовая лонгета от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча с оставлением п\о раны открытой.
В постоперационном периоде получал лечение: обезболивающая терапия(промедол, анальгин с димедролом), антибактериальная терапия(цефазолин), общеукрепляющая терапия(витамины гр.В).
Анамнез жизни
Родился в 1966г. в городе Ульяновске.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание полноценное.
Перенесенные заболевания: корь, ОРВИ, ангина(11.2003). Вредные привычки отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергический анамнез не отягощен.
Трансфузионный анамнез: переливания крови и ее компонентов не было.
Инфекционный анамнез: за последние 6 мес. контакта с инфекционными больными не было.
ВТЭ: в больничном листе нуждается.
Настоящее состояние больного
Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка умеренно развита.
Лимфатические узлы в подмышечной и надключичной области размером 0,5 см., округлой формы, однородной эластической консистенции, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр. Область сердца без деформаций. Сердечный горб, видимая пульсация, верхушечный толчок визуально не определяются.
Пальпация. Пульс симметричный, частотой 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.
Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: правая в 4-м межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины; верхняя на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae; левая в 5-м межреберье, на 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая по левому краю грудины;верхняя на уровне 4-го ребра; левая на 1см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Артериальное давление – 130\85 мм. рт. ст.
Респираторная система.
Дыхание через нос свободное, тип дыхания – смешанный.
При аускультации дыхательный шум везикулярный, хрипы и патологические шумы отсутствуют.
ЧДД – 16 в минуту.
Пищеварительная система.
Слизистые рта бледно-розового цвета. Язык розовый, влажный, чистый. Кариозные зубы отсутствуют.
Живот правильной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный.
Печень и селезенка не пальпируются.
Органы мочевыделения.
Область почек без патологии. Симптом поколачивания отрицательный.
Мочеиспускание не затруднено, диурез в норме.
Опорно-двигательный аппарат.
Рост – 178см., осанка правильная, телосложение нормостеническое. Грудная клетка правильной формы. Физиологические изгибы позвоночника развиты правильно, умеренно выражены.
Мышцы умеренно развиты, безболезненны при пальпации. Деформации, искривления и остеофиты костей отсутствуют; болезненность при перкуссии не определяется.
Суставы нормальной конфигурации, локальная гиперемия и гипертермия отсутствуют, пассивные и активные движения свободны, безболезненны.
Ось верхней (акромион – середина локтевого сгиба – 3 палец кисти) и нижней (передняя верхняя подвздошная ость – середина надколенника – 1 межпальцевой промежуток) конечностей проходят правильно.
Локальный статус
На момент поступления.
Осмотр. Положение больного свободное, поврежденная конечность находится на шине Крамера, после снятия которой определяется деформация, отечность в месте перелома и в области локтевого сустава, кожа гиперемированна, напряжена, лосниться. Имеется видимое укорочение поврежденной конечности и вальгусная деформация оси конечности.
Пальпация. Определяется местная гипертермия, болезненность на всем протяжении предплечья, резко усиливающаяся в месте перелома. Боль усиливается при осевой нагрузке и при сжатии предплечья вдали от перелома. Патологическая подвижность, крепитация костных отломков в месте перелома. Функция предплечья резко нарушена. Движения пальцев кисти, чувствительность, переферическая пульсация сохранены.
На момент курации.
Осмотр. На поврежденную конечность наложена задняя гипсовая лонгета от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Конечность находится в положении сгибания в локтевом суставе на 90 град., предплечье – в среднем между пронацией и супинацией положении. На п\о рану наложена повязка; раны чистые, сухие, без признаков воспаления, заживают первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в пальцах кисти, сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный.
Пальпация. Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Пальцы кисти теплые, чувствительность сохранена.
Измерение длинны верхней и нижней конечностей.
Стороны измерения Относительная длинна в\к Абсолютная длинна Относительная длинна н\к Абсолютная длинна
плечо предплечье бедро голень
Правая 74 34 33 98 45 48
Левая - - - 98 45 48
Разница - - - 0 0 0
Измерение окружности сегментов конечностей.
Стороны измерения плечо предплечье бедро голень
в\3 с\3 н\3 в\3 с\3 н\3 в\3 с\3 н\3 в\3 с\3 н\3
Правая 33 31 28 30 27 23 53 47 44 34 31 25
Левая 33 -
-
-
-
-
53 47 44 34 31 25
Разница 0 - - - - - - - - - - -
Измерение объема движений в суставах конечностей.
Стороны измерения Плеч. сустав Локтевой
сустав Кистевой
сустав Т\бедр.
сустав Коленный
сустав Г\стоп.
сустав
сгиб. разгиб. сгиб. разгиб. сгиб. разгиб. сгиб. разгиб. сгиб. разгиб. сгиб. разгиб.
Правая 110 45 45 180 60 40 60 180 45 180 60 40
Левая 110 45 - - - - 60 180 45 180 60 40
Разница 0 0 - - - - 0 0 0 0 0 0
Предварительный диагноз
закрытый перелом верхней трети левой локтевой кости со смещением по ширине с вывихом головки лучевой кости.
Данные лабораторных исследований
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного Er муж. 4,0–5,0 х 1012
жен. 3,7–4,7 х 1012 4,4 х 1012 норма
Hb муж. 130-160 г/л
жен. 120-140 г/л 141 г/л норма
ЦП 0,8 - 1,1 0,9 норма
Лейкоциты 4,9 - 9,0 х 109 6,3х 109 норма
Эозинофилы 0 – 5% 1 % норма
Нейтрофилы: Палочкоядерные 1 – 4% 12% выше нормы
Сегментоядерные 45 – 70% 62% норма
Лимфоциты 18 – 40% 22% норма
Моноциты 6 – 8% 3% норма
СОЭ муж. 1 – 10 мм/ч
жен. 2 - 12 мм/ч 5 мм/ч норма
Общий анализ крови 05.10.05г.
Заключение: сдвиг лейкоформулы влево.
Коагулограмма 3.10. 05.
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме У б-го Фибриноген 200-400 220 Норма
В-нафтоловый тест Отр. Отр. Норма
Этаноловый тест Отр. Отр. Норма
Фибринолитическая активность 120-260 210 Норма
Фибринстабилизирующий фактор 43-73 45 Норма
Заключение: система гемостаза в норме.
Биохимический анализ крови30.09.05г.
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного Билирубин 1,71–21,34
Мкмоль/л 44,46 превышение нормы
Прямой билирубин 0,86-4,3
Мкмоль/л 23,94 выше нормы
Непрямой билирубин 1,7-17,10 мкмоль/л 20,52 выше нормы
AST 0–45 ед/л 58 выше нормы
ALT 0–68 ед/л 259 выше нормы
Мочевина 2,5–8,3 ммоль/л 2,97 Норма
Креатинин муж.: 53–106 мкмоль/л
жен.:44–97 мкмоль/л 84,0 Норма
Холестерин 3,64–5,2 ммоль/л 5,16 ммоль/л Норма
Протромбин 95 - 105 98,6 норма
Общий белок
70-90 г\л
84 г\л
норма
Общий анализ мочи 21.03.05г.
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного Количество 50 мл норма
Удельный вес 1.010 - 1.025 1,018 норма
Цвет соломенно-желтый желтый норма
Прозрачность прозрачная прозрачная норма
Реакция слабокислая слабокислая норма
Er 0 – 2 в п\зр отсутствуют норма
Лейкоциты 0 – 3 в п\зр отсутствуют норма
Цилиндры отсутствуют отсутствуют норма
Эпителий отсутствует отсутствует норма
Белок Следы отсутствует норма
Сахар отсутствует отсутствует норма
Заключение: показатели в пределах нормы.
Клинический диагноз и его обоснование
закрытый оскольчатый перелом верхней трети левой локтевой кости со смещением по ширине с вывихом головки лучевой кости.
Обоснование.
1.На основании жалоб: на сильную боль в левом предплечье, усиливающуюся при движениях и нагрузке на руку, отечность предплечья и локтевого сустава.
2. на основании анамнеза заболевания: прямой механизм травмы с нагрузкой перпендикулярной оси конечности при падении на приведенную руку, согнутую в локте предполагается перелом предплечья.
3.На основании данных локального статуса – деформация и укорочение предплечья, патологическая подвижность, крепитация костных отломков в месте перелома, что является абсолютными симптомами перелома.
4. данных лабораторных исследований :ОАК-сдвиг лейкоформулы влево, ОАМ- показатели в пределах нормы, Коагулограмма- система гемостаза в норме.
5. рентгенографии: закрытый оскольчатый перелом верхней трети левой локтевой кости со смещением по ширине с вывихом головки лучевой кости.
верифицирован диагноз: закрытый оскольчатый перелом верхней трети левой локтевой кости со смещением по ширине с вывихом головки лучевой кости.
Лечение
1.Стол №15
2.Режим палатный
3.Одномоментная ручная закрытая репозиция локтевой кости с вправлением вывиха лучевой кости под общей анастезией.
4.Открытая репозиция левой локтевой кости, экстрамедуллярный остеосинтез пластиной АО ; обезболивание – ВПА.
5..Лечебная иммобилизация – задняя гипсовая лонгета от пястно-фаланговых суставов до верней трети плечевой кости..
5. Антибиотикотерапия.
Rp.: Cefazalini 1,0
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д, развести в 5 ml воды для инъекций.
6.Обезболивающая терапия.
Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
7. Профилактика ТЭО:
- эластическая компрессия нижних конечностей перед, во время и после операции.
- подъем и активная ходьба в первые сутки после операции.
- обеспечение максимальной активности мышц нижних конечностей.
- Rp.: Sol. Fraxiparini 0,3ml
D.S.: П\к 2р\день.
8. ЛФК.
Возможные осложнения
1.Повреждение сосудов и нервов предплечья во время операции.
2.Тромбоэмболические осложнения.
3.Сращение со смещением отломков.
4.Замедленное сращение.
5.Ложный сустав.
6.Остеомиелит.
Дневники

8.11.05. Температура тела – 36,6.
А\д – 120\85мм. рт. ст
9.11.05
Температура тела – 36,6. А\д – 120\85мм. рт. ст
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на боль в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 72уд\мин.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стула был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена задняя гипсовая лонгета от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Конечность находится в положении сгибания в локтевом суставе на 90 град., предплечье – в среднем между пронацией и супинацией положении. П\о рана чистая, сухая, без признаков воспаления,заживает первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в пальцах кисти, сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный. Небольшая болезненность в области п\о раны. Пальцы кисти теплые, чувствительность сохранена.
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Жалобы на боль в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 79уд\мин Дыхание вези-кулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена задняя гипсовая лонгета от пястно-фаланговых суставов до верхнее трети плеча. Конечность находится в положении сгибания в локтевом суставе на 90 град., предплечье – в среднем между пронацией и супинацией положении. На п\о рана наложена повязка; рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в пальцах кисти, сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный. Боль в области п\о раны. Пальцы кисти теплые, чувствительность сохранена.
1.Перевязка с врачом.
2.
Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .

Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
Лечение:согласно назначений.
Назначения: продолжать перевязки.
Лечение согласно назначений
11.11.05
Температура тела – 36,6. А\д – 120\85мм. рт. ст Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на умеренную боль в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 84уд\мин.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена задняя гипсовая лонгета от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Конечность находится в положении сгибания в локтевом суставе на 90 град., предплечье – в среднем между пронацией и супинацией положении. На п\о рана наложена повязка; рана чистая, сухая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в пальцах кисти, сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный. Болезненность в области п\о раны. Пальцы кисти теплые, чувствительность сохранена.
Назначения: - продолжать перевязки
- контрольная рентгенография левого предплечья с захватом лучезапястного и локтевого суставов.
Лечение согласно назначений
12.11.05 Температура тела – 36,6. А\д – 120\85мм. рт. ст Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на незначительную болезненность в области п\о раны.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС – 82уд\мин
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 14 в мин.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Стул был, оформленный. Мочеиспускание свободное, диурез в норме.
Локальный статус. На поврежденную конечность наложена задняя гипсовая лонгета от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Конечность находится в положении сгибания в локтевом суставе на 90 град., предплечье – в среднем между пронацией и супинацией положении. П\о рана чистая, сухая, без...

Учебные метериалы

Прочие разделы