История болезни: Закрытый перелом горизонтальной ветви лонной и нисходящей ветви седалищной кости с удовлетворительным стоянием отломков скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Травматология >> Закрытый перелом горизонтальной ветви лонной и нисходящей ветви седалищной кости с удовлетворительным стоянием отломков

История болезни: Закрытый перелом горизонтальной ветви лонной и нисходящей ветви седалищной кости с удовлетворительным стоянием отломков

Клинический диагноз:
Закрытый перелом горизонтальной ветви лонной и нисходящей ветви седалищной кости с удовлетворительным стоянием отломков.

Дата добавления на сайт: 16 марта 2024

Скачать работу 'Закрытый перелом горизонтальной ветви лонной и нисходящей ветви седалищной кости с удовлетворительным стоянием отломков':

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕФ.И.О.: _________________
Возраст: 40 летДата поступления: 14.02.2013 в 10.55
Пол: мужской
Национальность: белорусМесто постоянного жительства: _______________
Место работы или учёбы: ________________ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГОЖалобы при поступлении:На умеренные боли в области таза, боли в левой половине грудной клетки и в области левого плечевого сустава.Жалобы на момент курации:На умеренные боли в области таза, которые при движении усиливаются ; затрудненное болезненное мочеиспускание. Боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. Боли в области левого плечевого сустава. На головную боль.АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
1.Перенесенные заболевания
В 14 лет болел гепатитом А (Болезнь Боткина). Остро-заразные болезни, туберкулез, венерические и другие болезни отрицает.
2.Перенесенные оперативные вмешательства
3.Перенесенные травмы и ранения.
В детском возрасте –вывих шейных позвонков, находился на скелетном вытяжении, функции восстановлены в полном объеме.
4.Переливания крови
Не переливалась
5.Социально бытовой анамнез
Курит с 15 лет. На данный момент выкуривает около пачки сигарет в день. Употребляет алкоголь умеренно. Санитарно-бытовые условии удовлетворительные, личную гигиену соблюдает. Проживает один, с женой развелся.
III. Начало и течение настоящего заболевания
Получил травму 14.02.2013 около 10 часов находясь на своем рабочем месте. При нарушении техники безопасности упал с высоты четырех метров на левую половину туловища. Сознание не терял. Тошноты, рвоты не было. Самостоятельно встать не смог, движения в конечностях сохранены. Алкоголь не употреблял. Дождался бригады скорой медицинской помощи не изменяя положения тела.
В БСМП доставлен бригадой скорой помощи по экстренным показаниям через 30 минут после травмы. Работниками бригады СМП была оказана первая медицинская помощь:
Обезболивание:
Sol. Promedoli 2%-1.0 ml внутримышечно
Sol. Analgini 50%- 4.0 ml внутримышечно
Транспортная иммобилизация не была наложена. Транспортировался лёжа на спине.

Транспортировать больного следует уложив на ровную твердую поверхность, ноги согнуть в коленях и бедра несколько развести в стороны, а под колени подложить тугой валик из подушки, одеяло, одежды и т. д. высотой 25-30 см.
Транспортировать пострадавшего на носилках или твердом щите на спине. Ноги зафиксировать.
На момент курации больной находился в отделении травматологии в процессе лечения.
Был установлен диагноз:
Закрытый поперечный перелом горизонтальной ветви лонной и нисходящей ветви седалищной кости с удовлетворительным состоянием отломков.
До дня курации были проведены следующие лечебные мероприятия:
Обеспечен постельный режим, больной в вынужденном положении лежа на спине с подложенным под коленные суставы валиком, ноги в положении легкого отведения.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
На момент курации 21 февраля 2013 года.Состояние больного удовлетворительное, сознание сохранено. Положение вынужденное, лежа на спине. Кожные покровы розового цвета, слегка бледные. Видимые слизистые оболочки обычного цвета. Подкожный жировой слой развит умеренно. Питание удовлетворительное. Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация безболезненна.
Органы дыхания.
Дыхание носом, свободное, беззвучное, грудного типа. Грудная клетка цилиндрическая, нормостеническая. При пальпации эластична, голосовое дрожание нормальное. Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту.
При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа 6 см, слева 6 см.
Нижние границы легких: Справа слева
парастернальная линия 5 ребро срединноключичная линия 6 межреберье переднеподмышечная линия 7 межреберье среднеподмышечная линия 8 межреберье 8 межреберье
заднеподмышечная линия 9 межреберье 9 межреберье
лопаточная линия 10 межреберье 10 межреберье
позвоночная линия остистый отросток XI грудного позвонка остистый отросток XI грудного позвонка
При сравнительной перкуссии над обоими легкими определяется легочной звук.
Аускультативная картина: везикулярное дыхание над всей поверхностью обоих легких. Бронхофония сохранена. Хрипы, крепитация и шум трения плевры не прослушиваются.
Сердечнососудистая система.При осмотре сердечный толчок не определяется. Пульсация сонных артерий едва заметна. Шейные вены не пульсируют, в покое не заметны. Пальпация: верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии. Перкуссия: относительная сердечная тупость – правая граница на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии, верхняя – на III ребре; границы абсолютная сердечная тупость – правая – по левому краю грудины, левая на 2 см кнутри от левой средней ключичной линии, верхняя на IV ребре. Поперечник сердца 12 см, ширина сосудистого пучка 5 см. Аускультация: тоны ясные, четкие, ритмичные. ЧСС 78 в минуту. Пульс симметричный, регулярный, наполненный, нормального напряжения. Стенки артерий эластичны, без особенностей. А/Д 120/75 мм.рт.ст. справа, 125/80 мм.рт.ст. слева.Система пищеварения.Осмотр – слизистая рта розовая, язык розовый, слегка обложен белым налетом по краям и на спинке, миндалины не изменены, зубов 30. Кариозных изменений не обнаружено. В области живота грыж, опухолевидных образований не отмечается. При пальпации живот мягкий, безболезненный, край печени гладкий, ровный, безболезненный. При перкуссии над кишечником тимпанит. Печень: верхняя граница – V ребро по парастернальной линии, V ребро по правой среднеключичной линии, VI ребро по передней подмышечной линии; нижняя граница – на 5 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, на 0,5 см ниже нижнего края реберной дуги по левой парастернальной линии, на 2 см ниже нижнего края реберной дуги по правой парастернальной линии, на 0,5 см ниже края реберной дуги по правой среднеключичной линии, на верхнем крае X ребра по правой передней подмышечной линии.Желчный пузырь не пальпируется, безболезнен.Аускультативно: перистальтика кишечника активная, ритмичная, равномерная.Мочеполовая система.Осмотр – опухолевидных образований нет, половые органы развиты нормально, по мужскому типу, вторичные половые признаки соответствуют возрасту. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.Эндокринная система.Щитовидная железа однородная, не пальпируется. Гиперпигментации нет, глазные симптомы отрицательны. Оволосенение по мужскому типу.Нервная система.Ориентирована во времени и пространстве, сознание ясное. Функции черепно-мозговых нервов сохранены. Мышцы развиты правильно, симметрично. Тонус сохранен с обеих сторон на верхних конечностях, нижние конечности проверить не представляется возможным из-за травмы. Координация движений сохранена. Патологических рефлексов не отмечается, равно как и менингеальных знаков. Чувствительность сохранена. Повышена утомляемость.
ОПИСАНИЕ ЛОКАЛЬНОГО СТАТУСА В ДЕНЬ КУРАЦИИ
Положение больного вынужденное лежа на спине, так как при малейшем движении появляется болезненность в области таза. Положительные симптомы Вернейля (усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей), Ларрея ( боли возникают в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развести тазовые кости за передне-верхние ости).
Кожный покров бледно-розовый. Отеков, ссадин, кровоподтеков нет.
Передвигаться самостоятельно не может. Занимает вынужденное положение лежа на спине.
При пальпации выявляется болезненность в области травмы, местная температура нормальная.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании: Жалоб: На умеренные боли в области таза, которые при движении усиливаются ; затрудненное болезненное мочеиспускание. Боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. Боли в области левого плечевого сустава. На головную боль.
Анамнеза Получил травму 14.02.2013 около 10 часов находясь на своем рабочем месте. При нарушении техники безопасности упал с высоты четырех метров на левую половину туловища. Сознание не терял. Тошноты, рвоты не было. Самостоятельно встать не смог, движения в конечностях сохранены. Алкоголь не употреблял. Дождался бригады скорой медицинской помощи не изменяя положения тела.
В БСМП доставлен бригадой скорой помощи по экстренным показаниям через 30 минут после травмы. Работниками бригады СМП была оказана первая медицинская помощь:
Обезболивание:
Sol. Promedoli 2%-1.0 ml внутримышечно
Sol. Analgini 50%- 4.0 ml внутримышечно
Транспортная иммобилизация не была наложена. Транспортировался лёжа на спине.
Можно предположить следующий диагноз: закрытый перелом костей таза.
РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО, ЛАБОРАТОРНОГО И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНЫХ ИЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
План обследования1. Рентгенография костей таза, грудной клетки, плечевого сустава.2. ЭКГ
3. Общий анализ крови4. Общий анализ мочи5. Анализ крови и мочи на содержание алкоголя6. Анализ на RW и ИФА7. Биохимический анализ крови8. Коагулограмма
9.УЗИ органов малого таза, брюшной полости
РЕЗУЛЬТАТЫ
Ренгенологическое исследование от 14.02.2013
На Rгр грудной клетки костно-травматической патологии не выявлено.
На Rгр грудного, поясничного отделов позвоночника костно-травматической патологии не выявлено.
Легкие расправлены, синусы свободные. Переломов ребер не определяется.
На Rгр костей таза закрытый перелом горизонтальной ветви лонной и нисходящей ветви седалищной кости с удовлетворительным стоянием отломков.
1.ЭКГ 15.02.13г.: ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца.
Заключение: изменений не выявлено.
2. Общий анализ крови от 15.02.2013: Эритроциты – 4,95*10 12/лHb - 165 г/л
Цветовой показатель 1,0
Лейкоциты – 12,8*10 9/л
Эозинофилы – 3%палочкоядерные - 3%сегментоядерные - 71%Лимфоциты - 18%Моноциты - 8%CОЭ - 6 мм/ч
Заключение: показатели в пределах нормы.
3.Общий анализ мочи от 15.02.2013Цвет - светло-желтый Прозрачность не полная Реакция - кислая Уд. вес – 1,020 Белок –следы
Глюкоза - нетЛейкоциты 2-3 в поле зренияЭпителий плоский – 2-3 в поле зрения
Эритроциты – 8-10 в поле зрения
Заключение: не полная прозрачность за счет повышения уровня эритроцитов.
4. Биохимический анализ крови от 15.02.2013:Общий белок- 58г/л
Глюкоза 4,9 ммоль/л
Билирубин общ. – 17,3 мкмоль/лМочевина- 5,8ммоль/лЗаключение: показатели в пределах нормы.
5. Коагулограмма от 15.02.2013:
АЧТВ- 28Фибриноген А - 3,11 г/л
В-нафтоловая проба - +++
Тромбиновое время – 19сек.
Заключение: положительна нафтоловая проба .
6. Анализ крови на RW и ИФА от 15.02.2013) - отрицательные.
7.Анализ на алкоголь от 15.02.2013
Этиловый алкоголь в крови, в моче не обнаружен.
8.УЗИ органов брюшной полости от 14.02.2013
Протокол
Осмотр без подготовки, не натощак, пациент из приемного покоя. Визуализация внутренних органов затруднена из-за чрезмерной пневматизации кишечника. Печень на осмотренных участках без видимых очаговых изменений, диффузно повышенной эхогенности. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Морфо-функциональных признаков портальной гипертензии нет. Желчный пузырь нормальных размеров, содержит акустически прозрачную желчь, стенки тонкие, на задней стенке определяется полип до 8 мм. Конкременты в просвете желчного пузыря не обнаружены. Холедох до 4 мм. Поджелудочная железа осмотру не доступна. Почки в нормальном положении, нормальных размеров, контуры четкие, ровные; паренхима нормальной толщины; ЧЛС не расширены, конкременты не обнаружены. В границах центрального эхо-комплекса левой почки определяются кистоподобные структуры различных размеров. Надпочечники осмотру не доступны. Селезенка не увеличена, обычной эхо-структуры. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Свободной жидкости в синусах плевральных полостей не выявлено. Аорта без признаков аневризматических расширений.
Заключение:
Желчный пузырь: полип желчного пузыря. Печень: осмотрена, диффузное изменение. Поджелудочная железа: не осмотрена из-за неудовлетворительных условий визуализации. Почки и надпочечники: кисты почечного синуса слева. Селезенка : норма. Жидкости в плевральных полостях нет.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Дифференциальный диагноз следует проводить с:
Переломы переднего отдела:
односторонний и двусторонний переломы обеих ветвей лобковой кости;
односторонний и двусторонний переломы лобковой и седалищной костей (по типу бабочки);
разрыв симфиза.

Сочетанные переломы переднего и заднего отделов:
односторонний и двусторонний вертикальные переломы (переломы типа Мальгеня);
диагональные переломы;
множественные переломы.

Переломы вертлужной впадины:
отрывы заднего края вертлужной впадины;
переломы дна вертлужной впадины.

Перелом шейки бедра

признаки Односторонний перелом Перелом по типу «бабочки» Перелом переднего и заднего полукольца Центральный вывих бедра Перелом шейки бедра
Локализация боли В лобковой области и в области промежности В лобковой области и в области промежности В области промежности и таза В области тазобедренного сустава В области тазобедренного сустава
Смещение половины таза Есть Нет Нет Есть Есть
Укорочение конечности Нет Нет Нет Есть Есть
Симптом «прилипшей пятки» Положительный Положительный Положительный Положительный Положительный
Симптом «Вернейля» усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей Положительный Положительный Положительный Отрицательный Отрицательный
Симптом «Ларрея» боль возникает в глубоко расположенных костях при попытке развернуть тазовые за переде-верхние ости Положительный Положительный Положительный Отрицательный Отрицательный
На основании вышеперечисленных дифференциально-диагностических признаков можно исключить перелом шейки бедра, центральный вывих бедра. Для дифференциальной диагностики с переломом по типу «бабочки» и переломом переднего и заднего полуколец необходимо оценить рентгенологические снимки.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании: Жалоб: на умеренные боли в области таза, которые при движении усиливаются.
Анамнеза: Получил травму 14.02.2013 около 10 часов находясь на своем рабочем месте. При нарушении техники безопасности упал с высоты четырех метров на левую половину тела. Сознание не терял. Тошноты, рвоты не было. Самостоятельно встать не смог, движения в конечностях сохранены. Алкоголь не употреблял. Дождался бригады скорой медицинской помощи не изменяя положения тела.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожный покров бледный. Пульс симметричный, частотой 85 ударов в минуту, учащен, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношения тонов не изменено. Артериальное давление – 130/80 мм.рт.ст.. Наружного кровотечения нет.
В БСМП доставлен бригадой скорой помощи по экстренным показаниям через 30 минут после травмы. Работниками бригады СМП была оказана первая медицинская помощь:
Обезболивание:
Sol. Promedoli 2%-1.0 ml внутримышечно
Sol. Analgini 50%- 4.0 ml внутримышечно
Транспортная иммобилизация не была наложена. Транспортировался лёжа на спине.
Рентгенологического исследования: На Rгр костей таза закрытый перелом горизонтальной ветви лонной и нисходящей ветви седалищной кости с удовлетворительным стоянием отломков.
Следует диагностировать: закрытый перелом горизонтальной ветви лонной и нисходящей ветви седалищной кости с удовлетворительным стоянием отломков.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Повреждения костей таза составляют 4—7% всех переломов и относятся к группе тяжелых травм.
Переломы костей таза наблюдаются при сдавливании таза во фронтальной или сагиттальной плоскости, падении с большой высоты. Изолированные переломы лонной или седалищной кости протекают обычно относительно благоприятно. Множественные переломы костей таза, разрывы лонного и крестцово-подвздошного сочленений являются тяжелыми травмами, сопровождающимися массивной внутренней кровопотерей в забрюшинное пространство и тазовую клетчатку. При них развивается картина тяжелого травматического шока, нередко имеется повреждение уретры и мочевого пузыря.
У данного пациента механизмом перелома послужило падение с высоты четырех метров. Возможно перелом лонной и седалищной костей сопровождается повреждением мочевого пузыря, так как пациент жалуется на боли при мочеиспускании. В общем анализе мочи от 15.02.2013. не полная прозрачность за счет повышения уровня эритроцитов. УЗИ органов малого таза не проводилось.
ЛЕЧЕНИЕ
Обезболивание
Sol. Promedoli 2%-1.0 ml внутримышечно
Sol. Analgini 50%- 4.0 ml внутримышечно
Положение: больного укладывают на жесткую (с деревянным щитом) постель в положении «лягушки». Постельный режим сохраняется в течение 3-4 недель.
ЛФК и ФТЛ-процедуры для быстрейшего восстановления двигательной активности.

ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ
Лечение и реабилитация : постельный режим в положении Волковича на жесткой кровати в течение 3–4 недель: ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и под них подложен мягкий валик. Назначается лечебная физкультура со 2—3-го дня, физиотерапевтические процедуры назначают лишь при сопутствующих повреждениях, нарушении иннервации и длительной иммобилизации. К исходу 3–4 недель при неосложненных переломах наступает консолидация перелома.
Для лучшей консолидации и более быстрого срастания переломов заботятся об общем состоянии больного. Необходимо полноценное питание, богатое витаминами. Внутрь назначают глюконат кальция. Лечебная физкультура должна быть умеренной, щадящей и безболезненной. Массаж вблизи места перелома, особенно при внутри– и околосуставных повреждениях, противопоказан, так как эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли.
С моей точки зрения проводимое лечение достаточное. Но не достаточно диагностических мероприятий, так как у больного возможно повреждение мочевыделительных органов, ( в общем анализе крови увеличено количество эритроцитов 8-10 в поле зрения, из-за чего не полная прозрачность мочи; больной предъявляет жалобы на болезненное мочеиспускание).
ДНЕВНИКИ
Дата Оценка общего состояния
и данные наблюдения Назначения
21.02.2013 Общее состояние больного удовлетворительное. Предъявляет жалобы на боли в области таза. Кожный покров обычной окраски. Видимые слизистые розовые. В лёгких дыхание везикулярное, ЧД=16. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=74. АД: 120 и 80 мм. рт. ст. Пульс удовлетворительных свойств. Живот мягкий, не вздут. Перитониальные симптомы не выявлены. Стул, диурез в норме. Стол 0
Режим постельный
Sol. Analgini 50%- 4.0 ml внутримышечно

Дата Оценка общего состояния
и данные наблюдения Назначения
22.02.2013 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб нет. Кожный покров обычной окраски. Видимые слизистые розовые. В лёгких дыхание везикулярное, ЧД=17. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=72. АД: 120 и 80 мм. рт. ст. Пульс удовлетворительных свойств. Живот мягкий, не вздут. Перитониальные симптомы не выявлены. Стул был, диурез...

Учебные метериалы

Прочие разделы