История болезни: Закрытый перелом левой ключицы со смещением костных отломков, перелом 6-10 ребер слева, посттравматическая пневмония скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Травматология >> Закрытый перелом левой ключицы со смещением костных отломков, перелом 6-10 ребер слева, посттравматическая пневмония

История болезни: Закрытый перелом левой ключицы со смещением костных отломков, перелом 6-10 ребер слева, посттравматическая пневмония

Диагноз клинический:
Закрытый перелом левой ключицы со смещением костных отломков, перелом 6-10 ребер слева, посттравматическая пневмония.

Дата добавления на сайт: 23 апреля 2024

Скачать работу 'Закрытый перелом левой ключицы со смещением костных отломков, перелом 6-10 ребер слева, посттравматическая пневмония':

ДАННЫЕ РАСПРОСА БОЛЬНОГО
Общие сведения о больном:
ФИО: пол: мужской
Возраст:лет (г)
Национальность:
Место работы:
Категория льготности: инвалид ОВ
Место жительства:,
Дата поступления в стационар: 27.06.05г.
Дата начала курации: 27.06.05
Дата окончания курации: 08.07.05
Дата выписки: 08.07.05
Диагноз направительный: Закрытый перелом ключицы со смещением
Диагноз клинический:
Закрытый перелом левой ключицы со смещением костных отломков, перелом 6-10 ребер слева, посттравматическая пневмония.
Жалобы:
Больной предъявляет жалобы на боли в левой половине грудной клетки, в левом плече, на затруднении дыхания, на периодический кашель со скудно отделяемой мокротой светлого цвета, одышку при ходьбе, на незначительную слабость.
Anamnesis morbi:
Больным себя считает с 13.06.05, когда упал в огороде и получил травму. Обращался в … участковую больницу, где проходил стационарное лечение с 14.06 по 24.06. Выписан с рекомендацией стационарного лечения в ….
Вредные привычки: курение в течение 35 лет.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает, в контакт с инфекционными больными за последние 6 мес. не вступал.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.
Экспертный анамнез: III группа инвалидности с 1996 г.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Данные физических методов обследования.
Status praesensНаружный осмотр.
Общее состояние больного средней тяжести.
Положение активное. Выражение лица обычное, сознание ясное.
Телосложение нормостеническое.
Кожные покровы чистые, обычной окраски. Тургор кожи снижен.
Рубец на животе над лоном по средней линии. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов бледно-розовые, чистые, отделяемого нет. Температура тела нормальная.
Отеков нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно (1,0 см), равномерно.
Лимфатические узлы не увеличены. При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение единичных шейных узлов до 4 мм в диаметре - безболезненные, эластичные, подвижные. Другие лимфатические группы (подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные) не пальпируются, что соответствует норме.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила снижены, болезненности нет. Парезов и параличей не обнаружено.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Пальпация и перкуссия костей безболезненная
Суставы не увеличены, наблюдается ограничение пассивных и активных движений, болезненность при движениях, в суставах плечевого пояса, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей нет. Ограничения пассивных и активных движений в других суставах, болезненности при движении не наблюдается.
Система органов дыхания
Тип дыхания смешанный. Дыхание жесткое - 19 в минуту, через естественные дыхательные пути. Участия вспомогательной дыхательной мускулатуры не отмечено.
Система органов кровообращения
АД=140/60. Пульс 100 уд/мин. Тоны сердца приглушены. Пульс на сонной артерии, тыльных артериях стопы учащенный, удовлетворительного наполнения.
Система органов пищеварения и гепатолиенальная система
Слизистая ротовой полости, склер бледно-розовая. Участки гиперпигментации, гирсутизм, печеночные «стигматы» не выявлены. Язык влажный, розовый, у корня обложен белым налетом. Живот правильной конфигурации, мягкий, безболезненный. Участвует в акте дыхания. Акт глотания не изменен.Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, слегка болезненный. При осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не обнаружено. Пальпация безболезненная. Поджелудочная железа, селезенка не пальпируется, что соответствует норме.
Система органов мочеотделения
Лицо телесной окраски. Пастозности, параорбитальных отеков, припухлости области почек нет.
Пальпация. Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Симптом Пастернацкого (симптом поколачивания) отрицателен.
Мочеиспускание учащенное.
Нервная система
Черепно-мозговые нервы: без особенностей.
Обоняние, вкус не изменены.
Глазные щели не изменены. Косоглазие, двоение, нистагм отсутствуют. Реакция зрачков на свет не изменена. Острота зрения снижена.
Слух и вестибулярный аппарат без особенностей.
Мимическая мускулатура, глотание, движение языка не нарушены.
Речь, чтение, письмо обычные.
Походка больного обычная.
В позе Ромберга устойчив. Дрожание отсутствует.
Нормальные рефлексы (корнеальный, глоточный), кожные и сухожильные рефлексы симметричные, выраженные
Патологические рефлексы отсутствуют.
Болевые точки по ходу нервных стволов не определяются.
Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.
Дермографизм не выражен.
Менингеальные симптомы отсутствуют.
Эндокринная система
Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу, патологического оволосения, изменений кожи нет. Щитовидная железа не пальпируется. Пальпация безболезненна. Глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штельвига, Кохера, Грефе) не выражены.
Status localis:
При пальпации грудной клетки умеренные боли в левой её половине по средней аксилярной линии. На груди стягивающие кольца Дельбе для фиксации ключицы. При пальпации болезненность в средней трети ключицы. Вынужденное положение больного.
При аускультации дыхание ослабленное, влажные хрипы в левой подмышечной области, крепитация.
План обследования: ОАК, ОАМ, ЭДС, ЭКГ, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ), кровь на сахар, рентгенография органов грудной полости, консультация пульмонолога.
План лечения:
анальгин 50% - 2,0 + димедрол 1% - 1,0 в/м
оксациллин 1,0 - 4 р/дгентамицин 0,08 – 3 р/д27.06.05 Консультация пульмонолога. Заключение: Внебольничная посттравматическая левосторонняя плевропнвмония. Хронический обструктивный бронхит, стадия обострения. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность II.
Рекомендовано:
анализ мокроты общий + на флору + на ВК
ЛФК, дыхательная гимнастика
Sol. Euphyllini 2,4% - 10,0 + Sol. NaCl 0,9% - 200,0 в/в кап
Sol. Prednisoloni 60 мг в/в №3
Sol. Ascorbinici 5 % - 5,0 + Sol. NaCl 0,9% - 10,0 в/в струйно №5
Антибиотико-терапия: ципрофлоксацин 200 мг в/в через 12 часов
Отхаркивающее: бромгексин 2 таб. 3 р/д, фиточай №6, щелочные ингаляции
27.06.05 Рентгенография органов грудной полости в прямой, левой, боковой проекциях: перелом ключицы в средней трети, правильное стояние костных фрагментов. Перелом 6-10 ребер по средней подмышечной линии с незначительным расхождением костных фрагментов. Слева снижение пневматизации в базальных сегментах. Диффузный пневмосклероз, синусы слева четко не дифференцируются. Корни бесструктурные. Увеличение левых отделов сердца за счет левого желудочка, кальциноз дуги аорты.
Левосторонняя сегментарная пневмония.
28.06.05 Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на одышку в горизонтальном положении, кашель с трудно отделяемой мокротой зеленоватого цвета, на боли в грудной клетке при перемене положения тела, на повышение температуры до 37,1 – 37,20 по вечерам. Объективно АД=130/80. Пульс 76 уд/мин. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное, ослабленное, влажные хрипы в левой подмышечной области. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
Назначено:
1) выполнение рекомендаций пульмонолога
анализ мокроты общий + на флору + на ВК
ЛФК, дыхательная гимнастика
в лечении добавить:
Sol. Euphyllini 2,4% - 10,0 + Sol. NaCl 0,9% - 200,0 в/в кап
Sol. Prednisoloni 60 мг в/в №3
Sol. Ascorbinici 5 % - 5,0 + Sol. NaCl 0,9% - 10,0 в/в струйно №5
Отхаркивающее: бромгексин 2 таб. 3 р/д, фиточай №6, щелочные ингаляции
2) УЗИ грудной и брюшной полости
3) Контроль температуры
Результаты ОАМ:
Количество – 100,0 Эпителий – 0-1-1 в п/зУдельный вес – 1012Эритроциты – нет
Прозрачность –прозрачнаяЛейкоциты – 1-2-3 в п/зБелок – 0Цилиндры – нет
Цвет – светло-желтыйОксалаты – нет
Реакция – кислая
Результаты ОАК:
Er 4,1 х 1012
Hb 126
ЦП 0,93
Лейкоциты 9,8 х 109
Метамиелоцит 1
Эозинофилы8
Нейтрофилы
Палочкоядерные3
Сегментоядерные 56
Лимфоциты 22
Моноциты 10
СОЭ 23
29.06.05 Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на одышку в горизонтальном положении, кашель с трудно отделяемой мокротой зеленоватого цвета, на боли в грудной клетке при перемене положения тела. Объективно АД=130/80. Пульс 76 уд/мин. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное, ослабленное, влажные хрипы в левой подмышечной области. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
Назначено: добавить в лечении сироп корня солодки 1 ч.л. 3 р/д, таб. теопек 0,1 1 таб. 2 р/д (после Sol. Euphyllini)., галокамера.
УЗИ грудной и брюшной полости. Заключение: в правой плевральной полости свободной жидкости не выявлено, в левой плевральной полости умеренное количество свободной жидкости до 47 мм высотой. Край легкого неравномерно уплотнен, деформирован – гидроторакс слева. Киста правой почки.
30.06.05 Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на одышку в горизонтальном положении, кашель с трудно отделяемой мокротой зеленоватого цвета, на боли в грудной клетке при перемене положения тела. Объективно АД=130/80. Пульс 86 уд/мин. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное, ослабленное, влажные хрипы в левой подмышечной области. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
ЭКГ. Заключение: синусовый ритм, ЧСС – 86 в мин., ЭОС – срединное положение, признаки гипертрофии левого желудочка.
Анализ мокроты: консистенция вязкая. Микроскопия: эпителий 8-10-12, лейкоциты – 4-5, активная микрофлора – 5.
Назначено: ОАК, ОАМ повтор. Продолжение проводимого лечения.

Учебные метериалы

Прочие разделы