История болезни: Закрытый перелом надколенника со смещением. Гемартроз левого коленного сустава
Клинико-рентгенологический диагноз:
Закрытый перелом надколенника со смещением. Гемартроз левого коленного сустава.
Дата добавления на сайт: 18 апреля 2024
Общие данные
1.Ф.И.О.:.
2.Возраст:.
3.Пол: жен.
4.Национальность:.
5.Место учебы:
6.Место жительства: г.
7.Дата и час получения травмы: 24.09.05г. 11:00.
8.Дата и час поступления в клинику: 25.09.05г., 19:20.
9.Предварительный диагноз: закрытый перелом надколенника со смещением.
10.Клинико-рентгенологический диагноз: закрытый перелом надколенника со смещением. Гемартроз левого коленного сустава.
11.Сопутствующие заболевания: отсутствуют
12.Осложнения в течение заболевания: отсутствуют.
13.Операция: 29.09.05г. открытая репозиция отломков левого надколенника; обезболивание – эпидуральная анастезия.
14.Постоперационный диагноз: закрытый поперечный перелом левого надколенника со смещением. Гемартроз левого коленного сустава.
15.Постоперационные осложнения: отсутствуют
16.Исход: полное клиническое выздоровление.
Жалобы больного.
При поступлении: резкая болезненность левого коленного сустава, усиливающаяся при движении, отечность левого коленного сустава.
На первый день курации: жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
Со слов больной 24.09.05г. в 11:00 на улице упала на левую ногу (механизм травмы прямой), позже почувствовала вышеуказанные симптомы. Обратилась в травмпункт ЦК МСЧ где была осмотрена врачом, произведена RH, сделана в/м инъекция анальгетика. 25.09.05г. 19:20 обратилась в приемное отделение БСМП с жалобами на боль в левом коленном суставе. После осмотра травматологом была госпитализирована в травматологическое отделение БСМП где было назначено:
- ОАК;
- ОАМ;
- кровь на ЭДС;
- группа крови и Rh;
- ЭКГ.
Получила лечение: открытая репозиция отломков левого надколенника; обезболивание – эпидуральная анастезия. Лечебная иммобилизация.
Протокол операции. 29.09.05г. 11:05 – 12:10. проведена открытая репозиция отломков левого надколенника, под эпидуральной анастезией. Наложена глубокая гипсовая лонгета от ягодичной складки .
В постоперационном периоде получала следующее лечение:
25.09.05г.
- стол №15
- режим палатный
- Sol. Analgini 50%-2ml; в\м 3 р\день. до 6.10.05г.
- Sol. Dimedroli 1%-1ml; в\м 3 р\день. до 6.10.05г.
29.09.05г.
- Sol. Promedoli 2%-1ml; п\к в 15:00; 22:00. до 2.10.05г.
- Sol. Cefazalini 1ml в\в 2 р\д. до 2.10.05г.
Анамнез жизни
Родилась
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание полноценное.
Перенесенные заболевания: корь, ОРВИ, грипп, ангина.
Вредные привычки отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергический анамнез не отягощен.
Трансфузионный анамнез: переливания крови и ее компонентов не было.
Инфекционный анамнез: за последние 6 мес. контакта с инфекционными больными не было.
ВТЭ: в больничном листе не нуждается.
Настоящее состояние больного
Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка умеренно развита.
Лимфатические узлы в подмышечной и надключичной области размером 0,5 см., округлой формы, однородной эластической консистенции, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр.
Область сердца без деформаций. Сердечный горб, видимая пульсация, верхушечный толчок визуально не определяются.
Пальпация.
Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечное дрожание не определяется.
Перкуссия.
Границы относительной сердечной тупости:
- правая в 4-м межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины;
- верхняя на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae;
- левая в 5-м межреберье, на 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
- правая по левому краю грудины;- верхняя на уровне 4-го ребра;
- левая на 1см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Аускультация.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Артериальное давление – 130\85 мм. рт. ст.
Респираторная система.
Дыхание через нос свободное, тип дыхания – смешанный.
При аускультации дыхательный шум везикулярный, хрипы и патологические шумы отсутствуют.
ЧДД – 16 в минуту.
Пищеварительная система.
Слизистые рта бледно-розового цвета. Язык розовый, влажный, чистый. Кариозные зубы отсутствуют.
Живот правильной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный.
Печень и селезенка не пальпируются.
Органы мочевыделения.
Область почек без патологии. Симптом поколачивания отрицательный.
Мочеиспускание не затруднено, диурез в норме.
Опорно-двигательный аппарат.
Рост – 158см., осанка правильная, телосложение нормостеническое. Грудная клетка правильной формы. Физиологические изгибы позвоночника развиты правильно, умеренно выражены.
Мышцы умеренно развиты, безболезненны при пальпации. Деформации, искривления и остеофиты костей отсутствуют; болезненность при перкуссии не определяется.
Суставы нормальной конфигурации, локальная гиперемия и гипертермия отсутствуют, пассивные и активные движения свободные, безболезненны.
Ось верхней (акромион – середина локтевого сгиба – 3 палец кисти) и нижней (передняя верхняя подвздошная ость – середина надколенника – 1 межпальцевой промежуток) конечностей проходят правильно.
Локальный статус
На момент поступления.
Осмотр.
Положение больного свободное, поврежденная конечность в вынужденном положении – слегка согнута в коленном суставе. Определяется отечность в месте перелома, увеличение сустава в объеме, сглаженность контуров сустава, при сгибании голени – выбухание по бокам от связки надколенника, кожа гиперемированна, напряжена, лосниться.
Пальпация.
Определяется местная гипертермия, болезненность, резко усиливающаяся в месте перелома. Патологическая подвижность, крепитация костных отломков в месте перелома. Функция сустава резко нарушена.
На момент осмотра.
Осмотр.
На поврежденную конечность наложена задняя глубокая гипсовая лонгета от ягодичной складки до лодыжек. Конечность находится в разогнутом положении. На п\о рану наложена повязка; рана чистые, сухие, без признаков воспаления, заживают первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в голеностопном суставе пальцах стопы сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный.
Пальпация.
Небольшая болезненность в области п\о раны, местная гипертермия, флюктуация отсутствуют. Пальцы стопы теплые, чувствительность сохранена.
Измерение длинны верхней и нижней конечностей.
Таблица №1.
| Стороны измерения | Относительная длинна в\к | Абсолютная длинна | Относительная длинна н\к | Абсолютная длинна | ||
| плечо | предплечье | бедро | голень | |||
| Правая | 62 | 32 | 40 | 85 | 34 | 34 |
| Левая | 62 | 32 | 40 | - | - | - |
| Разница | 0 | 0 | 0 | - | - | - |
Измерение окружности сегментов конечностей.
Таблица №2.
| Стороны измерения | плечо | предплечье | бедро | голень | ||||||||
| в\3 | с\3 | н\3 | в\3 | с\3 | н\3 | в\3 | с\3 | н\3 | в\3 | с\3 | н\3 | |
| Правая | 24 | 25 | 23 | 26 | 20 | 16 | 45 | 43 | 42 | 35 | 34 | 24 |
| Левая | 24 | 25 | 23 | 26 | 20 | 16 | - | - | - | - | - | - |
| Разница | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | - | - | - | - | - | - |
Измерение объема движений в суставах конечностей.
Таблица №3.
| Стороны измерения | Плеч. сустав | Локтевой сустав | Кистевой сустав | Т\бедр. сустав | Коленный сустав | Г\стоп. сустав | ||||||
| сгиб. | разгиб | сгиб. | разгиб. | сгиб. | разгиб. | сгиб. | разгиб | сгиб. | разгиб. | сгиб. | разгиб. | |
| Правая | 90 | 40 | 45 | 180 | 40 | 50 | 60 | 180 | 90 | 180 | 60 | 40 |
| Левая | 90 | 40 | 45 | 180 | 40 | 50 | 50 | 180 | - | - | 60 | 40 |
| Разница | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 10 | 0 | - | - | 0 | 0 |
Предварительный диагноз
Закрытый перелом надколенника со смещением.
Данные лабораторных исследований
Общий анализ крови 26.09.05г.
| Показатель | Результаты исследования | Интерпретация | |
| в норме | у больного | ||
| Er | муж. 4,0 – 5,0 х 1012 жен. 3,7 – 4,7 х 1012 | 4,56 х 1012 | норма |
| Hb | муж. 130-160 г/л жен. 120-140 г/л | 140 г/л | норма |
| ЦП | 0,8 - 1,1 | 0,9 | норма |
| Лейкоциты | 4,9 - 9,0 х 109 | 5,8х 109 | норма |
| Эозинофилы | 0 – 5% | 1 % | норма |
| Нейтрофилы: | |||
| Палочкоядерные | 1 – 4% | 3% | норма |
| Сегментоядерные | 45 – 70% | 66% | норма |
| Лимфоциты | 18 – 40% | 26% | норма |
| Моноциты | 6 – 8% | 4% | норма |
| СОЭ | муж. 1 – 10 мм/ч жен. 2 - 12 мм/ч | 23 мм/ч | выше нормы |
Биохимический анализ крови 27.09.05г.
| Показатель | Результаты исследования | Интерпретация | |
| в норме | у больного | ||
| Билирубин | 1,71 – 21,34 мкмоль/л | 11,97 | Норма |
| AST | 0 – 45 ед/л | 0,58 | Норма |
| ALT | 0 – 68 ед/л | 1,14 | Норма |
| Мочевина | 2,5 – 8,3 ммоль/л | 6,8 | Норма |
| Креатинин | муж. - 53–106 мкМ/л жен. - 44–97 мкМ/л | 84,0 | Норма |
| Холестерин | 3,64 – 5,2 ммоль/л | 5,16 ммоль/л | Норма |
| Протромбин | 95 - 105 | 98 | Норма |
Общий анализ мочи 26.09.05г.
| Показатель | Результаты исследования | Интерпретация | |
| в норме | у больного | ||
| Количество | 120 мл | норма | |
| Удельный вес | 1.010 - 1.025 | 1,029 | норма |
| Цвет | соломенно-желтый | желтый | норма |
| Прозрачность | прозрачная | прозрачная | норма |
| Белок | отр. | отр. | норма |
| Реакция | кислая | ||
| Эпителий | 1 – 2 в п/зр. | 4-6 | выше нормы |
| Lei | муж. до 3 в п/зр жен. до 5 в п/зр | 25-28 | выше нормы |
| Соли |
ЭКГ 27.09.05г.
Ритм синусовый, ЧСС 76 уд. в мин., отклонение ЭОС влево.
Клинический диагноз и его обоснование
Закрытый поперечный перелом надколенника со смещением. Гемартроз левого коленного сустава.
Обоснование:
На основании жалоб на боль в левом коленном суставе, усиливающуюся при движениях, отечность сустава и на основании анамнеза заболевания - прямой механизм травмы при падении на левое колено предполагается перелом надколенника.
На основании данных локального статуса – деформация надколенника, патологическая подвижность, крепитация костных отломков в месте перелома, что является абсолютными симптомами перелома; увеличение сустава в объеме, сглаженность контуров сустава, при сгибании голени – выбухание по бокам от связки надколенника.
На основании данных лабораторных исследований и рентгенографии левого коленного сустава верифицирован диагноз: закрытый поперечный перелом надколенника со смещением. Гемартроз левого коленного сустава.
Лечение
1.Стол №15
2.Режим палатный
3.Открытая репозиция отломков левого надколенника, под эпидуральной анастезией.
4.Лечебная иммобилизация – глубокая гипсовая лонгета от ягодичной складки до лодыжек с последующим доведением до циркулярной после снятия швов с п\о раны.
5. Антибиотикотерапия:
Rp.: Cefazalin 1.0
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д развести в 5 ml физ. раствора.
6.Аальгетики :
Rp.: Sol.Analgini 50%- 1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
D.t.d. № 15
S.: в\м 3 р\д .
7. Профилактика ТЭО:
- эластическая компрессия нижних конечностей перед во время и после операции.
- подъем и активная ходьба в первые сутки после операции.
- обеспечение максимальной активности мышц нижних конечностей.
Rp.: Sol. Geparini 5ml(5000 ед)
D.t.d. № 15
S.: п\к 5ml 3 р\д .
8. ЛФК.
Возможные осложнения
Во время операции
Повреждение сосудов и нервов.
ТЭО.
После операции
Сращение со смещением отломков.
Замедленное сращение.
Ложный сустав.
Остеомиелит.
Дневники
3.10.05г.
Жалобы на умеренные боли в области, левого коленного сустава.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, t – 36,7С, кожные покровы сухие. Дыхание везикулярное.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 130/90 мм рт. ст. ЧСС = 76 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания.
Стул оформленный . Диурез в норме.
Локальный статус: повязка в области п\о раны сухая, рана чистая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в голеностопном суставе пальцах стопы сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный.
Периферическая чувствительность и пульсация сохранена.
Назначено: перевязка, Ro-графия.
5.10.05г.
Жалобы на умеренные боли в области, левого коленного сустава.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, t – 36,6С, кожные покровы сухие. Дыхание везикулярное.
ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 135/85 мм рт. ст. ЧСС = 76 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания.
Стул оформленный . Диурез в норме.
Локальный статус: повязка в области п\о раны сухая, рана чистая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в голеностопном суставе пальцах стопы сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный.
Периферическая чувствительность и пульсация сохранена.
Результаты обследования:
Контрольная Ro-графия левого коленного сустава в 2-х проекциях.
Заключение: стояние костных отломков удовлетворительное.
Назначено: перевязка.
7.10.05г.
Жалобы на незначительные боли в области, левого коленного сустава.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, t – 36,8С, кожные покровы сухие. Дыхание везикулярное.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 135/90 мм рт. ст. ЧСС = 76 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания.
Стул оформленный . Диурез в норме.
Локальный статус: повязка в области п\о раны сухая, рана чистая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в голеностопном суставе пальцах стопы сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный.
Периферическая чувствительность и пульсация сохранена.
Назначено: перевязка.
10.10.05г.
Жалоб не предъявляет.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, t – 36,6С, кожные покровы сухие. Дыхание везикулярное.
ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 135/90 мм рт. ст. ЧСС = 76 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания.
Стул оформленный . Диурез в норме.
Локальный статус: повязка в области п\о раны сухая, рана чистая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в голеностопном суставе пальцах стопы сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный.
Периферическая чувствительность и пульсация сохранена.
Назначено: перевязки отменить.
Отменить Cefazalin
Отменить Analgini
Отменить Dimedroli
Рекомендовано: после снятия п\о швов выписать на амбулаторное лечение.
13.10.05г.
Жалоб не предъявляет.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, t – 36,6С, кожные покровы сухие. Дыхание везикулярное.
ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД = 135/90 мм рт. ст. ЧСС = 76 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, участвует в акте дыхания.
Стул оформленный . Диурез в норме.
Локальный статус: повязка в области п\о раны сухая, рана чистая, без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Гипс в удовлетворительном состоянии. Движения в голеностопном суставе пальцах стопы сохранены в полном объеме, цвет кожи и ногтевого ложа нормальный.
Периферическая чувствительность и пульсация сохранена.
Рекомендовано:выписать на амбулаторное лечение.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Больная 25.09.05г. 19:20 обратилась в приемное отделение БСМП с жалобами на боль в левом коленном суставе. После осмотра травматологом была госпитализирована в травматологическое отделение БСМП где было назначено:
При поступлении: резкая болезненность левого коленного сустава, усиливающаяся при движении, отечность левого коленного сустава.
Из анамнеза - со слов больной 24.09.05г. в 11:00 на улице упала на левую ногу (механизм травмы прямой), позже почувствовала вышеуказанные симптомы. Обратилась в травмпункт ЦК МСЧ где была осмотрена врачом, произведена RH, сделана в/м инъекция анальгетика.
После осмотра травматологом была госпитализирована в травматологическое отделение БСМП где было назначено:
- ОАК;
- ОАМ;
- кровь на ЭДС;
- группа крови и Rh;
- ЭКГ.
Получала лечение: открытая репозиция отломков левого надколенника; обезболивание – эпидуральная анастезия. Лечебная иммобилизация.
29.09.05г. 11:05 – 12:10. проведена открытая репозиция отломков левого надколенника, под эпидуральной анастезией. Наложена глубокая гипсовая лонгета от ягодичной складки .
В постоперационном периоде получала следующее лечение:
- стол №15
- режим палатный
- Sol. Analgini 50%-2ml; в\м 3 р\день.
- Sol. Dimedroli 1%-1ml; в\м 3 р\день.
- Sol. Promedoli 2%-1ml; п\к в 15:00; 22:00.
- Sol. Cefazalini 1ml в\в 2 р\д.
Операция перенесена больной хорошо. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны первичным натяжением. Швы сняты на 7-10 сутки
Послеоперационный DS: Закрытый поперечный перелом надколенника со смещением. Гемартроз левого коленного сустава.
Рекомендации
Лечебная иммобилизация сроком 2 месяца, снять гипс в травмпункте по месту жительства, ходить с тростью опираясь на поврежденную конечность.
ЛФК.
Прогноз
Для жизни благоприятный. Восстановление трудоспособности ч\з 6 нед.
Используемая литература
Юмашев Г.С.- «Травматология и ортопедия », - М. Медицина, 1983г.
Таджиев Д.Д. - «Компрессионный остеосинтез около- и внутрисуставных переломов длинных костей», - УЛгУ 1996г.
Таджиев Д.Д. и др. – «Внутрисуставные переломы коленного сустава», - УЛгу 2004г.
Рентгенография левого коленного сустава.
Заключение: Закрытый поперечный перелом надколенника со смещением. Гемартроз левого коленного сустава.
Похожие материалы:
История болезни: Закрытый перелом левого надколенника со смещением отломков по длине, по ширине, под углом