История болезни: Закрытый пронационно-абдукционный перелом обеих лодыжек правой голени со смещением отломков, вывих стопы кзади скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Травматология >> Закрытый пронационно-абдукционный перелом обеих лодыжек правой голени со смещением отломков, вывих стопы кзади

История болезни: Закрытый пронационно-абдукционный перелом обеих лодыжек правой голени со смещением отломков, вывих стопы кзади

Клинический диагноз: Закрытый пронационно-абдукционный перелом обеих лодыжек правой голени со смещением отломков, вывих стопы кзади.

Дата добавления на сайт: 16 марта 2024

Скачать работу 'Закрытый пронационно-абдукционный перелом обеих лодыжек правой голени со смещением отломков, вывих стопы кзади':

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УО «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И ВПХ
Зав. каф.: к. м. н., доцент Болобошко К.Б.
Преподаватель: ст. преподаватель Гайко В.И.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. пациента: __________ (48 лет)
Диагноз заключительный клинический: Закрытый пронационно-абдукционный перелом обеих лодыжек правой голени со смещением отломков, вывих стопы кзади.Сопутствующий: –
Осложнения: –

Время курации: с 16.03 по 22.03.2018 г.
Куратор: студентка 5 курса
10 группы лечебного факультета
Горецкая Ксения Руслановна
Витебск, 2018
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА №2479
Дата и время поступления: 15 марта 2018г в 9 часов 30 минут
Отделение: травматологическое
Вид транспортировки: на кресле
Побочное действие лекарств: нет
Фамилия
Имя
Отчество
Пол: женский
Дата рождения:7 октября 1969г.
Место постоянного жительства:
Место работы, профессия, должность: ГУЗ «Витебский областной клинический центр медицинской реабилитации для инвалидом и ветеранов боевых действий на территории других государство», медсестра
Организация, направившая пациента для лечения: травматологический пункт БСМП
Доставлен в стационар: по экстренным показаниям, через 2 час после получения травмы
Диагноз направившей организации: Закрытый перелом нижней трети правой голени со смещением, вывих правой голени
Диагноз клинический заключительный:
Основной: Закрытый пронационно-абдукционный перелом обеих лодыжек правой голени со смещением отломков, вывих стопы кзади. Осложнения: нет
Сопутствующий: нет
Госпитализирован: первично

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА
При поступлении пациент предъявлял жалобы на сильно выраженную боль и отек в правом голеностопном суставе, невозможность опоры на правую нижнюю конечность, нарушение двигательной функции в данном суставе.
На момент курации пациент предъявляет жалобы на умеренную боль в области голеностопного сустава, умеренный отек.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Перенесенные заболевания: простудные. Венерические, инфекционные, онкологические заболевания, ВИЧ, туберкулез и гепатит отрицает.
Аллергоанамнез не отягощен.
Гемотрансфузий не проводилось. Хирургических вмешательств не было.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
15.03.2018 в 7.45 утра подвернула правую ногу по дороге на работу. Самостоятельно обратилась в травмпункт с жалобами на сильную боль в правом голеностопном суставе, невозможность опоры на правую нижнюю конечность, на нарушение движений в правом голеностопном суставе. После была госпитализирована в травматологическое отделение по экстренным показаниям.
Данные объективного исследования
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Состояние психики, настроение спокойное. Положение: активное.
Телосложение нормостеническое. Состояние подкожно-жирового слоя удовлетворительное.
Рост 170 см
Вес 68 кг.
Индекс массы тела: 23,5 (нормальный вес).
Кожный покров бледно-розового цвета, эластичный, нормальной влажности. Видимые слизистые не изменены. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.
Щитовидная железа не увеличена.
Органы дыхания: Число дыханий 17 в минуту. Перкуторно определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Одышки нет. Хрипов нет.
Органы кровообращения: Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление 120/70 мм.рт.ст. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет.
Органы пищеварения: Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розового цвета, язык влажный, не обложен. Зев не гиперемирован. Печень не увеличена. Желчный пузырь не определяется. Перистальтика кишечника обычная. Живот мягкий, во всех отделах доступен для глубокой пальпации, безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Рвоты нет. Стул ежедневный, частота 1 раз в день, цвет обычный.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Расстройств мочеиспускания нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Локальный статус
При поступлении: правый голеностопный сустав деформирован, выраженная болезненность при пальпации и движениях в правом голеностопном суставе, умеренный отек правого голеностопного сустава, кожный покров напряжен, движения резко болезненны, осевая нагрузка болезненна. Пульс на a.dorsalis pedis сохранен, движения и чувствительность пальцев левой стопы в норме.
На момент курации: на правой нижней конечности наложена гипсовая лангета до коленного сустава. Лангета лежит хорошо. Умеренный отек нижней трети голени. Пульс на a.dorsalis pedis сохранен, пальцы нормальной температуры и окраски, движения и чувствительность пальцев левой стопы в норме.
ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА
Отделение травматологическое
Ф.И.О. Антонова О. А., палата 217
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ ПРАВАЯ ЛЕВАЯ
Деформации нет нет
Ось Без отклонений Без отклонений
Относительная длина
от акромиального отростка
до кончика третьего пальца кисти 77 77
Абсолютная длина
Плеча от большого бугорка головки плечевой кости 34 34
Предплечья от локтевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости 33 33
Объем движений
Плечевой сустав
Разгибание/сгибание 50/0/110 50/0/110
Отведение/приведение 90/0/40 90/0/40
Наружная ротация/внутренняя ротация 50/0/90 50/0/90
Локтевой сустав
Разгибание/сгибание 0/0/150 0/0/150
Кистевой сустав
Разгибание/сгибание 60/0/45 60/0/45
Длина окружности плеча
В верхней трети (головка плечевой кости) 37 37
В средней трети (на 20 см выше локтевого отростка) 33 33
В нижней трети (на 10 см выше локтевого отростка) 29 29
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
Деформации Нет
Ось Без отклонений
Относительна длина
от передней верхней ости крыла подвздошной кости
до внутренней лодыжки 96
Абсолютная длина
Бедра от большого вертела бедренной кости до наружной щели коленного сустава 45
Голени от наружной щели коленного сустава до наружной лодыжки 38
Объем движений
Тазобедренный сустав
Разгибание/сгибание 45/0/90 45/0/90
Отведение/приведение 80/0/40 80/0/40
Наружная ротация/внутренняя ротация 50/0/50 50/0/50
Коленный сустав
Разгибание/сгибание 0/0/130 0/0/130
Голеностопный сустав
Разгибание/сгибание 0/0/0 60/0/40
Длина окружности бедра
В верхней трети (большой вертел) 58 66
В средней трети (на 10 см выше верхнего полюса надколенника) 52 53
В нижней трети (на 20 см выше верхнего полюса надколенника) 51 59
Заключение: движения в левом голеностопном суставе отсутствуют за счет гипсовой лонгеты.
Предварительный диагноз
На основании жалоб пациента (при на сильно выраженную боль и отек в правом голеностопном суставе, невозможность опоры на правую нижнюю конечность, нарушение двигательной функции в данном суставе); данных анамнеза заболевания (15.03.2018 в 7.45 утра подвернула правую ногу по дороге на работу. Самостоятельно обратилась в травмпункт. После была госпитализирована в травматологическое отделение по экстренным показаниям); данных объективного исследования (локальный статус при поступлении: правый голеностопный сустав деформирован, выраженная болезненность при пальпации и движениях в правом голеностопном суставе, умеренный отек правого голеностопного сустава, кожный покров напряжен, движения резко болезненны, осевая нагрузка болезненна. Пульс на a.dorsalis pedis сохранен, движения и чувствительность пальцев левой стопы в норме); данных протокола обследования (невозможность провести сгибательные и разгибательные движения в правом голеностопном суставе из-за наличия резко выраженной боли) можно выставить предварительный диагноз: Закрытый перелом дистального метаэпифиза праой голени.
Результаты рентгенологического, лабораторного и других
специальных методов исследования
Общий анализ крови от 15.03.2018 г. (20 часов 55 минут)
Эритроциты4,25*1012/л
Гемоглобин130 г/л
Цветовой показатель0,91
Лейкоциты8,9*109/л
Палочкоядерные нейтрофилы4%
Сегментоядерные нейтрофилы60%
Лимфоциты28%
Моноциты7%
Эозинофилы1%
СОЭ3 мм/час
Заключение: общий анализ крови в пределах допустимых значений.
Биохимический анализ крови от 15.03.2018 г.
Общий белок66 г/л
Глюкоза4,3 ммоль/л
Билирубин общий13,8 мкмоль/л
Мочевина4,7 ммоль/л
Креатинин0,096 ммоль/л
АлАТ10 Е/Л
АсАТ26 Е/Л
Заключение: БАК в пределах допустимых значений.
Общий анализ мочи от 15.03.18 г.
ЦветСветло-желтый
МутностьПолная
РеакцияКислая
Относительная плотность1,017
БелокНет
СахарНет
Эпителий переходный1-2
Лейкоциты1-2
Заключение: ОАМ в пределах допустимых значений.
ЭКГ от 15.03.2018г.
Заключение: Ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС. ЧСС 60 уд. в мин.
Rtg-грамма левого голеностопного сустава №2927 от 15.03.2018г.

Заключение: перелом обеих лодыжек правой голени со смещением отломков и вывихом стопы кзади в условиях шины Крамера.

Заключение: перелом обеих лодыжек правой голени в условиях гипсовой повязки. Отломки репонированы, вывих вправлен.
Клинический диагноз
На основании жалоб пациента (при на сильно выраженную боль и отек в правом голеностопном суставе, невозможность опоры на правую нижнюю конечность, нарушение двигательной функции в данном суставе); данных анамнеза заболевания (15.03.2018 в 7.45 утра подвернула правую ногу по дороге на работу. Самостоятельно обратилась в травмпункт. После была госпитализирована в травматологическое отделение по экстренным показаниям); данных объективного исследования (локальный статус при поступлении: правый голеностопный сустав деформирован, выраженная болезненность при пальпации и движениях в правом голеностопном суставе, умеренный отек правого голеностопного сустава, кожный покров напряжен, движения резко болезненны, осевая нагрузка болезненна. Пульс на a.dorsalis pedis сохранен, движения и чувствительность пальцев левой стопы в норме); данных протокола обследования (невозможность провести сгибательные и разгибательные движения в правом голеностопном суставе из-за наличия резко выраженной боли); данных инструментальных методов обследования (рентгенограмма от 15.03.2018: перелом обеих лодыжек правой голени со смещением отломков и вывихом стопы кзади в условиях шины Крамера) можно выставить клинический диагноз:Основной: Закрытый пронационно-абдукционный перелом обеих лодыжек правой голени со смещением отломков, вывих стопы кзади.
Лечение
Консервативное лечение переломов лодыжек
Лечение переломов лодыжек должно быть направлено на восстановление нарушенных соотношений элементов голеностопного сустава. Без точного вправления перелома, полного устранения смещения и восстановления конгруэнтности сочленяющихся поверхностей нормальная функция голеностопного сустава не достигается. Невправленный перелом лодыжек приводит к постоянным болям, деформирующему артрозу, нарушению статики и функции голеностопного сустава, что иногда заканчивается инвалидностью.
Одномоментная закрытая репозиция свежих переломов лодыжек применяется наиболее часто и, если приемы вправления правильные, в преобладающем большинстве случаев достигает цели. Исключительное значение для вправления имеет обезболивание. Обычно используется местная анестезия. В более тяжелых случаях и особенно в поздние сроки следует применять внутрикостное обезболивание и интубационный наркоз с релаксантами.
При вправлении чрезвычайно важно точно знать локализацию отломков и положение стопы, но одного клинического исследования для этого недостаточно. Рентгенограммы голеностопного сустава, сделанные в переднезадней и боковой проекциях, дают точное представление о положении отломков и стопы и подсказывают технику вправления перелома. Необходимо подчеркнуть, что никакой протокол рентгеновских снимков, даже хорошо и полно составленный, не может заменить непосредственное вдумчивое изучение снимка хирургом, производящим вправление.
После вправления перелома лодыжек со смещением отломков и наложения гипсовой повязки обязательно делают контрольные рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях. Они должны подтвердить, что, во-первых, отломки хорошо вправлены; во-вторых, диастаз в нижнем межберцовом соединении устранен, т. е. внутренняя поверхность наружной лодыжки хорошо прилегает к латеральной поверхности нижнего конца большеберцовой кости в малоберцовой вырезке; в-третьих, верхняя и боковая артикулирующие поверхности таранной кости проходят параллельно артикулирующей поверхности голени; щель голеностопного сустава на рентгенограммах должна везде иметь одинаковую ширину.

Лечение одно- и двухлодыжечных переломов со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнаружи
Лечение переломов лодыжек со смещением сводится к вправлению и удержанию отломков в правильном положении до костного сращения. Исход лечения определяется в значительной мере тем, насколько этого удалось достичь. Вправление надо производить сразу после поступления больного.
Самыми частыми переломами лодыжек со смещением являются ротационные и пронационно-абдукционные (дюпюитреновские) переломы. Они характеризуются подвывихом стопы кнаружи. За полчаса до вправления вводят под кожу 1 мл 1% раствора морфина. Место перелома обезболивают инъекцией 20 мл 1-2% раствора новокаина в гематому в области внутренней и наружной лодыжек. Положение больного в момент вправления показано на рис. 193.
18859514097000Рис. 193. Наложение гипсовой повязки при переломах лодыжек. а - головкой V плюсневой кости больной упирается в колено гипсующего, стопа согнута под прямым углом; б - правильно оформленная гипсовая повязка.
Благодаря обезболиванию и такому положению мышцы конечности расслабляются.
Вправление производят следующим образом (рис. 194): хирург кладет одну руку на наружную поверхность голеностопного сустава и сильно надавливает снаружи внутрь; одновременно другой рукой он обхватывает голень с внутренней стороны надлодыжечной области и создает противодействие. В этот момент врач ощущает, что вывих под его руками вправился.
Рис. 194. Техника вправления переломов лодыжек со смещением стопы. а - при смещении кнаружи; б - сжатие вилки сустава; в - при смещении кнутри.
После вправления он перемещает руку из надлодыжечной области на внутреннюю поверхность голеностопного сустава и затем обеими руками сжимает вилку сустава, чтобы устранить диастаз в нижнем межберцовом соединении. Гематому в области голеностопного сустава выжимают кверху. Затем хирург придает рукам прежнее положение. Если: отломки после вправления опять смещаются, репонированное положение следует сначала зафиксировать U-образной гипсовой лонгетой, а затем дополнительно наложить обычную лонгетно-циркулярную повязку. Для этого берут лонгету шириной 15 см, длиной 1,2-1,6 м и складывают ее вдвое в продольном направлении. Такую длинную узкую лонгету накладывают, начиная сверху, по всей передневнутренней поверхности большеберцовой кости, затем огибают с внутренней поверхности голеностопный сустав через подошву и ведут лонгету на его наружную поверхность, далее ее накладывают несколько более кзади – соответственно расположению малоберцовой кости, до уровня ее головки. Прежде чем лонгета застынет, ее прибинтовывают марлевым бинтом. В течение всего периода застывания стопу удерживают во вправленном положении. Когда повязка затвердеет, марлевый бинт разрезают по передней поверхности голени. Дополнительно к U- образной гипсовой шине накладывают обычную гипсовую повязку с задней лонгетой до колена.
Для вправления можно применить пронационную гиперкоррекцию стопы, но затем она должна быть фиксирована в голеностопном суставе под прямым углом к продольной оси голени и в среднем положении между пронацией и супинацией. Иммобилизация стопы в варусном положении приводит к нарушению правильного взаимоотношения всех костных элементов голеностопного сустава. Варусная установка стопы нередко создает ложное впечатление о сопоставлении отломков за счет пронации переднего отдела стопы.
Иммобилизация стопы в пронационной гиперкоррекции не только не нужна, но даже вредна, так как при этом таранная кость вследствие поворота раздвигает лодыжки в стороны, расширяет сустав и поддерживает диастаз в межберцовом соединении. При фиксации стопы в варусном положении происходит смещение в пяточно-таранном суставе, чаще наблюдаются синдром Зудека, тугоподвижность, отеки и деформирующий артроз. Гипсовую повязку следует хорошо моделировать. Придав ей опрятный вид и сделав соответствующую маркировку, обязательно производят контрольную рентгенограмму. По снимку, сделанному в переднезадней проекции, нужно выяснить, вправились ли лодыжки, устранены ли смещение стопы кнаружи и диастаз между берцовыми костями, имеет ли суставная щель между таранной костью и вилкой сустава одинаковую ширину на всем протяжении. По рентгенограмме в боковой проекции нужно установить, не осталось ли смещения внутренней лодыжки кпереди. Если имеется перелом малоберцовой кости выше суставной щели, смещение, остающееся после сращения перелома и не вызывающее укорочения и ротации наружной лодыжки, не отражается отрицательно на функции голеностопного сустава.
В тех случаях, когда, несмотря на хорошую анестезию, репозиция не удалась, следует попытаться повторно вправить перелом. При недостаточном обезболивании и наличии большого отека гипсовую повязку разрезают и повторное вправление производят под внутрикостным, спинномозговым или общим обезболиванием через 5-6 дней, когда отек уменьшится. Через 21 день после вправления делают контрольную рентгенограмму, так как по мере уменьшения отека могут наступить повторное смещение отломков, диастаз в нижнем межберцовом соединении и подвывих стопы в гипсовой повязке. Если диастаз между берцовыми костями не удалось устранить путем сжатия вилки обеими кистями, можно использовать для этого тиски Белера или аппарат Свердлова. Ввиду опасности образования пролежней Ю.М.Свердлов (1955) рекомендует между лодыжками и щечками аппарата подложить слой толстого войлока. После наложения гипсовой повязки аппарат удаляют, а щечки остаются под гипсовой повязкой. Через месяц гипсовую повязку меняют и удаляют оставленные щечки аппарата.
Пневматическое приспособление Каплана для устранения межберцового диастаза и смещения стопы. Сущность способа в том, что сближение берцовых костей в нижнем соединении и устранение подвывиха стопы осуществляются при помощи воздушных пневматических баллончиков (рис. 195), помещенных под гипсовой повязкой на уровне голеностопного сустава. Ниппельные клапаны воздушных баллончиков располагаются над гипсовой повязкой. Для сдавления и предупреждения расхождения вилки голеностопного сустава воздушные баллончики помещают в области наружной и внутренней лодыжек. В тех случаях, когда нужно устранить или предупредить наружные смещения стопы в гипсовой повязке, один баллончик помещают в области наружной лодыжки, а другой – над внутренней лодыжкой. В момент вправления под гипсовой повязкой прилаживают слегка наполненные воздухом баллончики. Если контрольные рентгенограммы покажут, что диастаз вилки голеностопного...

Учебные метериалы

Прочие разделы