История болезни: Закрытый пронационно-абдукционный перелом обеих лодыжек правой голени со смещением отломков, вывих стопы кзади
Клинический диагноз: Закрытый пронационно-абдукционный перелом обеих лодыжек правой голени со смещением отломков, вывих стопы кзади.
Дата добавления на сайт: 16 марта 2024
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УО «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И ВПХ
Зав. каф.: к. м. н., доцент Болобошко К.Б.
Преподаватель: ст. преподаватель Гайко В.И.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. пациента: __________ (48 лет)
Диагноз заключительный клинический
: Закрытый пронационно-абдукционный перелом обеих лодыжек правой голени со смещением отломков, вывих стопы кзади
.
Сопутствующий: –
Осложнения: –
Время курации: с 16.03 по 22.03.2018 г.
Куратор: студентка 5 курса
10 группы лечебного факультета
Горецкая Ксения Руслановна
Витебск, 2018
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА №2479
Дата и время поступления: 15 марта 2018г в 9 часов 30 минут
Отделение: травматологическое
Вид транспортировки: на кресле
Побочное действие лекарств: нет
Фамилия
Имя
Отчество
Пол: женский
Дата рождения:7 октября 1969г.
Место постоянного жительства:
Место работы, профессия, должность: ГУЗ «Витебский областной клинический центр медицинской реабилитации для инвалидом и ветеранов боевых действий на территории других государство», медсестра
Организация, направившая пациента для лечения: травматологический пункт БСМП
Доставлен в стационар: по экстренным показаниям, через 2 час после получения травмы
Диагноз направившей организации: Закрытый перелом нижней трети правой голени со смещением, вывих правой голени
Диагноз клинический заключительный:
Основной:
Закрытый пронационно-абдукционный перелом обеих лодыжек правой голени со смещением отломков, вывих стопы кзади. Осложнения: нет
Сопутствующий: нет
Госпитализирован: первично
ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА
При поступлении пациент предъявлял жалобы
на сильно выраженную боль и отек в правом голеностопном суставе, невозможность опоры на правую нижнюю конечность, нарушение двигательной функции в данном суставе
.
На момент курации пациент предъявляет жалобы на умеренную боль в области голеностопного сустава, умеренный отек.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Перенесенные заболевания: простудные. Венерические, инфекционные, онкологические заболевания, ВИЧ, туберкулез и гепатит отрицает.
Аллергоанамнез не отягощен.
Гемотрансфузий не проводилось. Хирургических вмешательств не было.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
15.03.2018 в 7.45 утра подвернула правую ногу по дороге на работу. Самостоятельно обратилась в травмпункт с жалобами на сильную боль в правом голеностопном суставе, невозможность опоры на правую нижнюю конечность, на нарушение движений в правом голеностопном суставе. После была госпитализирована в травматологическое отделение по экстренным показаниям
.
Данные объективного исследования
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Состояние психики, настроение спокойное. Положение: активное.
Телосложение нормостеническое. Состояние подкожно-жирового слоя удовлетворительное.
Рост 170 см
Вес 68 кг.
Индекс массы тела: 23,5 (нормальный вес).
Кожный покров бледно-розового цвета, эластичный, нормальной влажности. Видимые слизистые не изменены. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.
Щитовидная железа не увеличена.
Органы дыхания: Число дыханий 17 в минуту. Перкуторно определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Одышки нет. Хрипов нет.
Органы кровообращения: Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление 120/70 мм.рт.ст. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумов нет.
Органы пищеварения: Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розового цвета, язык влажный, не обложен. Зев не гиперемирован. Печень не увеличена. Желчный пузырь не определяется. Перистальтика кишечника обычная. Живот мягкий, во всех отделах доступен для глубокой пальпации, безболезненный. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Рвоты нет. Стул ежедневный, частота 1 раз в день, цвет обычный.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Расстройств мочеиспускания нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Локальный статус
При поступлении: правый голеностопный сустав деформирован, выраженная болезненность при пальпации и движениях в правом голеностопном суставе, умеренный отек правого голеностопного сустава, кожный покров напряжен, движения резко болезненны, осевая нагрузка болезненна. Пульс на a.dorsalis pedis сохранен, движения и чувствительность пальцев левой стопы в норме.
На момент курации: на правой нижней конечности наложена гипсовая лангета до коленного сустава. Лангета лежит хорошо. Умеренный отек нижней трети голени. Пульс на a.dorsalis pedis сохранен, пальцы нормальной температуры и окраски, движения и чувствительность пальцев левой стопы в норме.
ПРОТОКОЛ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА
Отделение травматологическое
Ф.И.О. Антонова О. А., палата 217
| ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ | ПРАВАЯ | ЛЕВАЯ |
| Деформации | нет | нет |
| Ось | Без отклонений | Без отклонений |
| Относительная длина от акромиального отростка до кончика третьего пальца кисти | 77 | 77 |
| Абсолютная длина | ||
| Плеча от большого бугорка головки плечевой кости | 34 | 34 |
| Предплечья от локтевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости | 33 | 33 |
| Объем движений | ||
| Плечевой сустав | ||
| Разгибание/сгибание | 50/0/110 | 50/0/110 |
| Отведение/приведение | 90/0/40 | 90/0/40 |
| Наружная ротация/внутренняя ротация | 50/0/90 | 50/0/90 |
| Локтевой сустав | ||
| Разгибание/сгибание | 0/0/150 | 0/0/150 |
| Кистевой сустав | ||
| Разгибание/сгибание | 60/0/45 | 60/0/45 |
| Длина окружности плеча | ||
| В верхней трети (головка плечевой кости) | 37 | 37 |
| В средней трети (на 20 см выше локтевого отростка) | 33 | 33 |
| В нижней трети (на 10 см выше локтевого отростка) | 29 | 29 |
| НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ | ||
| Деформации | Нет | |
| Ось | Без отклонений | |
| Относительна длина от передней верхней ости крыла подвздошной кости до внутренней лодыжки | 96 | |
| Абсолютная длина | ||
| Бедра от большого вертела бедренной кости до наружной щели коленного сустава | 45 | |
| Голени от наружной щели коленного сустава до наружной лодыжки | 38 | |
| Объем движений | ||
| Тазобедренный сустав | ||
| Разгибание/сгибание | 45/0/90 | 45/0/90 |
| Отведение/приведение | 80/0/40 | 80/0/40 |
| Наружная ротация/внутренняя ротация | 50/0/50 | 50/0/50 |
| Коленный сустав | ||
| Разгибание/сгибание | 0/0/130 | 0/0/130 |
| Голеностопный сустав | ||
| Разгибание/сгибание | 0/0/0 | 60/0/40 |
| Длина окружности бедра | ||
| В верхней трети (большой вертел) | 58 | 66 |
| В средней трети (на 10 см выше верхнего полюса надколенника) | 52 | 53 |
| В нижней трети (на 20 см выше верхнего полюса надколенника) | 51 | 59 |
| Заключение: движения в левом голеностопном суставе отсутствуют за счет гипсовой лонгеты. |
Предварительный диагноз
На основании жалоб пациента (при на сильно выраженную боль и отек в правом голеностопном суставе, невозможность опоры на правую нижнюю конечность, нарушение двигательной функции в данном суставе); данных анамнеза заболевания (15.03.2018 в 7.45 утра подвернула правую ногу по дороге на работу. Самостоятельно обратилась в травмпункт. После была госпитализирована в травматологическое отделение по экстренным показаниям); данных объективного исследования (локальный статус при поступлении: правый голеностопный сустав деформирован, выраженная болезненность при пальпации и движениях в правом голеностопном суставе, умеренный отек правого голеностопного сустава, кожный покров напряжен, движения резко болезненны, осевая нагрузка болезненна. Пульс на a.dorsalis pedis сохранен, движения и чувствительность пальцев левой стопы в норме); данных протокола обследования (невозможность провести сгибательные и разгибательные движения в правом голеностопном суставе из-за наличия резко выраженной боли)
можно выставить предварительный диагноз: Закрытый перелом дистального метаэпифиза праой голени.
Результаты рентгенологического, лабораторного и других
специальных методов исследования
Общий анализ крови от 15.03.2018 г. (20 часов 55 минут)
Эритроциты4,25*1012/л
Гемоглобин130 г/л
Цветовой показатель0,91
Лейкоциты8,9*109/л
Палочкоядерные нейтрофилы4%
Сегментоядерные нейтрофилы60%
Лимфоциты28%
Моноциты7%
Эозинофилы1%
СОЭ3 мм/час
Заключение: общий анализ крови в пределах допустимых значений.
Биохимический анализ крови от 15.03.2018 г.
Общий белок66 г/л
Глюкоза4,3 ммоль/л
Билирубин общий13,8 мкмоль/л
Мочевина4,7 ммоль/л
Креатинин0,096 ммоль/л
АлАТ10 Е/Л
АсАТ26 Е/Л
Заключение: БАК в пределах допустимых значений.
Общий анализ мочи от 15.03.18 г.
ЦветСветло-желтый
МутностьПолная
РеакцияКислая
Относительная плотность1,017
БелокНет
СахарНет
Эпителий переходный1-2
Лейкоциты1-2
Заключение: ОАМ в пределах допустимых значений.
ЭКГ от 15.03.2018г.
Заключение: Ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС. ЧСС 60 уд. в мин.
Rtg-грамма левого голеностопного сустава №2927 от 15.03.2018г.
Заключение:
перелом обеих лодыжек правой голени со смещением отломков и вывихом стопы кзади в условиях шины Крамера
.
Заключение: перелом обеих лодыжек правой голени в условиях гипсовой повязки. Отломки репонированы, вывих вправлен.
Клинический диагноз
На основании жалоб пациента (при на сильно выраженную боль и отек в правом голеностопном суставе, невозможность опоры на правую нижнюю конечность, нарушение двигательной функции в данном суставе); данных анамнеза заболевания (15.03.2018 в 7.45 утра подвернула правую ногу по дороге на работу. Самостоятельно обратилась в травмпункт. После была госпитализирована в травматологическое отделение по экстренным показаниям); данных объективного исследования (локальный статус при поступлении: правый голеностопный сустав деформирован, выраженная болезненность при пальпации и движениях в правом голеностопном суставе, умеренный отек правого голеностопного сустава, кожный покров напряжен, движения резко болезненны, осевая нагрузка болезненна. Пульс на a.dorsalis pedis сохранен, движения и чувствительность пальцев левой стопы в норме); данных протокола обследования (невозможность провести сгибательные и разгибательные движения в правом голеностопном суставе из-за наличия резко выраженной боли); данных инструментальных методов обследования (рентгенограмма от 15.03.2018: перелом обеих лодыжек правой голени со смещением отломков и вывихом стопы кзади в условиях шины Крамера) можно выставить клинический диагноз:
Основной: Закрытый пронационно-абдукционный перелом обеих лодыжек правой голени со смещением отломков, вывих стопы кзади.
Лечение
Консервативное лечение переломов лодыжек
Лечение переломов лодыжек должно быть направлено на восстановление нарушенных соотношений элементов голеностопного сустава. Без точного вправления перелома, полного устранения смещения и восстановления конгруэнтности сочленяющихся поверхностей нормальная функция голеностопного сустава не достигается. Невправленный перелом лодыжек приводит к постоянным болям, деформирующему артрозу, нарушению статики и функции голеностопного сустава, что иногда заканчивается инвалидностью.
Одномоментная закрытая репозиция свежих переломов лодыжек применяется наиболее часто и, если приемы вправления правильные, в преобладающем большинстве случаев достигает цели. Исключительное значение для вправления имеет обезболивание. Обычно используется местная анестезия. В более тяжелых случаях и особенно в поздние сроки следует применять внутрикостное обезболивание и интубационный наркоз с релаксантами.
При вправлении чрезвычайно важно точно знать локализацию отломков и положение стопы, но одного клинического исследования для этого недостаточно. Рентгенограммы голеностопного сустава, сделанные в переднезадней и боковой проекциях, дают точное представление о положении отломков и стопы и подсказывают технику вправления перелома. Необходимо подчеркнуть, что никакой протокол рентгеновских снимков, даже хорошо и полно составленный, не может заменить непосредственное вдумчивое изучение снимка хирургом, производящим вправление.
После вправления перелома лодыжек со смещением отломков и наложения гипсовой повязки обязательно делают контрольные рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях. Они должны подтвердить, что, во-первых, отломки хорошо вправлены; во-вторых, диастаз в нижнем межберцовом соединении устранен, т. е. внутренняя поверхность наружной лодыжки хорошо прилегает к латеральной поверхности нижнего конца большеберцовой кости в малоберцовой вырезке; в-третьих, верхняя и боковая артикулирующие поверхности таранной кости проходят параллельно артикулирующей поверхности голени; щель голеностопного сустава на рентгенограммах должна везде иметь одинаковую ширину.
Лечение одно- и двухлодыжечных переломов со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнаружи
Лечение переломов лодыжек со смещением сводится к вправлению и удержанию отломков в правильном положении до костного сращения. Исход лечения определяется в значительной мере тем, насколько этого удалось достичь. Вправление надо производить сразу после поступления больного.
Самыми частыми переломами лодыжек со смещением являются ротационные и пронационно-абдукционные (дюпюитреновские) переломы. Они характеризуются подвывихом стопы кнаружи. За полчаса до вправления вводят под кожу 1 мл 1% раствора морфина. Место перелома обезболивают инъекцией 20 мл 1-2% раствора новокаина в гематому в области внутренней и наружной лодыжек. Положение больного в момент вправления показано на рис. 193.
188595140970
00Рис. 193. Наложение гипсовой повязки при переломах лодыжек. а - головкой V плюсневой кости больной упирается в колено гипсующего, стопа согнута под прямым углом; б - правильно оформленная гипсовая повязка. Благодаря обезболиванию и такому положению мышцы конечности расслабляются.
Вправление производят следующим образом (рис. 194): хирург кладет одну руку на наружную поверхность голеностопного сустава и сильно надавливает снаружи внутрь; одновременно другой рукой он обхватывает голень с внутренней стороны надлодыжечной области и создает противодействие. В этот момент врач ощущает, что вывих под его руками вправился.
Рис. 194. Техника вправления переломов лодыжек со смещением стопы. а - при смещении кнаружи; б - сжатие вилки сустава; в - при смещении кнутри.
После вправления он перемещает руку из надлодыжечной области на внутреннюю поверхность голеностопного сустава и затем обеими руками сжимает вилку сустава, чтобы устранить диастаз в нижнем межберцовом соединении. Гематому в области голеностопного сустава выжимают кверху. Затем хирург придает рукам прежнее положение. Если: отломки после вправления опять смещаются, репонированное положение следует сначала зафиксировать U-образной гипсовой лонгетой, а затем дополнительно наложить обычную лонгетно-циркулярную повязку. Для этого берут лонгету шириной 15 см, длиной 1,2-1,6 м и складывают ее вдвое в продольном направлении. Такую длинную узкую лонгету накладывают, начиная сверху, по всей передневнутренней поверхности большеберцовой кости, затем огибают с внутренней поверхности голеностопный сустав через подошву и ведут лонгету на его наружную поверхность, далее ее накладывают несколько более кзади – соответственно расположению малоберцовой кости, до уровня ее головки. Прежде чем лонгета застынет, ее прибинтовывают марлевым бинтом. В течение всего периода застывания стопу удерживают во вправленном положении. Когда повязка затвердеет, марлевый бинт разрезают по передней поверхности голени. Дополнительно к U- образной гипсовой шине накладывают обычную гипсовую повязку с задней лонгетой до колена.
Для вправления можно применить пронационную гиперкоррекцию стопы, но затем она должна быть фиксирована в голеностопном суставе под прямым углом к продольной оси голени и в среднем положении между пронацией и супинацией. Иммобилизация стопы в варусном положении приводит к нарушению правильного взаимоотношения всех костных элементов голеностопного сустава. Варусная установка стопы нередко создает ложное впечатление о сопоставлении отломков за счет пронации переднего отдела стопы.
Иммобилизация стопы в пронационной гиперкоррекции не только не нужна, но даже вредна, так как при этом таранная кость вследствие поворота раздвигает лодыжки в стороны, расширяет сустав и поддерживает диастаз в межберцовом соединении. При фиксации стопы в варусном положении происходит смещение в пяточно-таранном суставе, чаще наблюдаются синдром Зудека, тугоподвижность, отеки и деформирующий артроз. Гипсовую повязку следует хорошо моделировать. Придав ей опрятный вид и сделав соответствующую маркировку, обязательно производят контрольную рентгенограмму. По снимку, сделанному в переднезадней проекции, нужно выяснить, вправились ли лодыжки, устранены ли смещение стопы кнаружи и диастаз между берцовыми костями, имеет ли суставная щель между таранной костью и вилкой сустава одинаковую ширину на всем протяжении. По рентгенограмме в боковой проекции нужно установить, не осталось ли смещения внутренней лодыжки кпереди. Если имеется перелом малоберцовой кости выше суставной щели, смещение, остающееся после сращения перелома и не вызывающее укорочения и ротации наружной лодыжки, не отражается отрицательно на функции голеностопного сустава.
В тех случаях, когда, несмотря на хорошую анестезию, репозиция не удалась, следует попытаться повторно вправить перелом. При недостаточном обезболивании и наличии большого отека гипсовую повязку разрезают и повторное вправление производят под внутрикостным, спинномозговым или общим обезболиванием через 5-6 дней, когда отек уменьшится. Через 21 день после вправления делают контрольную рентгенограмму, так как по мере уменьшения отека могут наступить повторное смещение отломков, диастаз в нижнем межберцовом соединении и подвывих стопы в гипсовой повязке. Если диастаз между берцовыми костями не удалось устранить путем сжатия вилки обеими кистями, можно использовать для этого тиски Белера или аппарат Свердлова. Ввиду опасности образования пролежней Ю.М.Свердлов (1955) рекомендует между лодыжками и щечками аппарата подложить слой толстого войлока. После наложения гипсовой повязки аппарат удаляют, а щечки остаются под гипсовой повязкой. Через месяц гипсовую повязку меняют и удаляют оставленные щечки аппарата.
Пневматическое приспособление Каплана для устранения межберцового диастаза и смещения стопы. Сущность способа в том, что сближение берцовых костей в нижнем соединении и устранение подвывиха стопы осуществляются при помощи воздушных пневматических баллончиков (рис. 195), помещенных под гипсовой повязкой на уровне голеностопного сустава. Ниппельные клапаны воздушных баллончиков располагаются над гипсовой повязкой. Для сдавления и предупреждения расхождения вилки голеностопного сустава воздушные баллончики помещают в области наружной и внутренней лодыжек. В тех случаях, когда нужно устранить или предупредить наружные смещения стопы в гипсовой повязке, один баллончик помещают в области наружной лодыжки, а другой – над внутренней лодыжкой. В момент вправления под гипсовой повязкой прилаживают слегка наполненные воздухом баллончики. Если контрольные рентгенограммы покажут, что диастаз вилки голеностопного сустава или подвывих стопы не устранен, в оба баллончика через ниппельные клапаны, торчащие над гипсовой повязкой, воздушным насосом (обычно велосипедным) подкачивают воздух. Давление в баллончиках можно определить «при помощи манометра. Если больной испытывает слишком большое давление в области голеностопного сустава, воздух выпускают. По мере уменьшения отека для предупреждения повторного диастаза вилки или смещения стопы в баллончик подкачивают воздух. Подкачка и спускание воздуха могут быть поручены медицинским сестрам или даже самому больному.
Рис. 195. Пневматический сжиматель Каплана для устранения межберцового диастаза и смещения стопы при переломах лодыжек. а - перелом лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза, под гипсовой повязкой с обеих сторон голеностопного сустава видны камеры, наполненные воздухом; б – гипсовая повязка с пневматическими сжимателями при подвывихе стопы кзади, одна воздушная камера расположена на передней поверхности голеностопного сустава, другая – кзади в области пятки.
После вправления ногу укладывают на шину и больного переносят на кровать со щитом.
После любых манипуляций может нарастать отек, что угрожает сдавлением и нарушением кровообращения конечности. В этом случае, так же как и после наложения гипсовой повязки при жалобах на боли, похолодание пальцев, чувство онемения и «ползания мурашек», а также при выявлении цианоза пальцев необходимо разрезать гипсовую повязку на всем протяжении, слегка раздвинуть ее края и забинтовать простым марлевым бинтом. В таких случаях не следует «жалеть» гипсовую повязку и пытаться объяснить жалобы больных нетерпеливостью. Обычно все «капризы» кончаются, как только разрезают гипсовую повязку. Лучше лишний раз разрезать и снова наложить повязку, чем рисковать возможностью развития некроза. При наличии болей нельзя давать наркотические средства до тех пор, пока гипсовая повязка не будет разрезана. После разрезания повязки редко наблюдаются повторные смещения отломков, так как повязка хорошо удерживает их во вправленном положении. В отдельных случаях при больших нарастающих отеках можно ограничиться наложением U-образной и задней лонгет и по мере уменьшения отека туже перебинтовать марлевым бинтом повязку. Через 7-10 дней гипсовую повязку меняют.
Если смещение устранено и гипсовая повязка в хорошем состоянии, накладывают стремя для ходьбы. Вначале разрешают ходить без нагрузки на ногу; нагрузка допускается через 5-6 недель после вправления. Гипсовую повязку снимают не раньше чем через 8-10 недель после вправления перелома и тут же делают контрольную рентгенограмму. После того как гипс снят, на 1-2 месяца накладывают цинк-желатиновую повязку; кроме того, рекомендуется в течение года носить супинатор. Назначают также лечебную гимнастику и механотерапию. Если цинк-желатиновую повязку не накладывали, для более быстрого рассасывания отека и восстановления функции показан массаж. Рекомендуется туго бинтовать голеностопный сустав. Трудоспособность восстанавливается через 2,5-3,5 месяца после вправления перелома.
Лечение одно- и двухлодыжечных переломов со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнутри
При супинационно-аддукционных переломах лодыжек со смещением (переломы Мальгеня) подвывих стопы происходит кнутри.
Вправление перелома производят следующим образом. Хирург кладет одну руку на внутреннюю поверхность голеностопного сустава и сильно надавливает изнутри кнаружи, одновременно обхватывая другой рукой голень с наружной стороны надлодыжечной области и создавая таким образом противодавление. B этот момент врач ощущает, что смещенная стопа под его руками вправилась. Затем руку, расположенную в надлодыжечной области, хирург опускает на внутреннюю поверхность голеностопного сустава и обеими руками сжимает его вилку. Гематому выжимают кверху. После вправления хирург переводит руки в прежнее положение. Обезболивание, положение больного, техника наложения гипсовой повязки, дальнейшее лечение, сроки восстановления трудоспособности такие же, как и при пронационно-абдукционных переломах со смещением.
Оперативное лечение переломов лодыжек
Тщательное изучение отдаленных результатов лечения переломов лодыжек показывает, что в большинстве случаев такие осложнения, как постоянные боли, отек, деформация, артроз, ограничение движения голеностопного сустава, плоскостопие, хромота, неуверенность при ходьбе, объясняются оставшимся смещением лодыжек, несращением перелома внутренней лодыжки, большим или меньшим расхождением вилки сустава, подвывихом стопы и т. п. Отсюда можно сделать вывод, что для улучшения результатов лечения при некоторых видах переломов лодыжек с самого начала показано оперативное лечение.
Оперативное лечение показано при невправимых, трудно репонируемых, плохо удерживаемых и легко смещающихся переломах лодыжек. Само собой разумеется, что операция показана во всех случаях, когда попытка вправить свежий перелом не увенчалась успехом, а также при застарелых невправленных и несросшихся переломах лодыжек, при выраженных нарушениях статики и функции, артрозах и болях в голеностопном суставе. Операцию лучше всего делать на 2-5-й день после травмы; отек и гематома противопоказанием к операции не служат.
Операция производится под внутрикостным или общим обезболиванием. После остеосинтеза и зашивания раны местно вводят антибиотики (пенициллин, стрептомицин и др.) и всегда накладывают гипсовую повязку. В случаях нарастания отека гипсовую повязку следует рассечь. На следующий день или через день контролируют рану и накладывают повязку со спиртом. Обычно при гладком течении через 3- 4 недели после операции гипсовая повязка перекладывается на срок, обычный для таких же переломов, леченных консервативно. После снятия гипсовой повязки так же, как и после консервативного лечения, рекомендуются лечебная гимнастика, физиотерапия, ношение супинатора и ортопедических ботинок или ботинок со шнурками на низком каблуке и с супинатором.
Остеосинтез при расхождении вилки голеностопного сустава
Диастаз между нижними концами берцовых костей происходит при разрыве передней и задней связок наружной лодыжки, частичном надрыве межкостной перепонки и переломе наружного края большеберцовой кости. Расхождение вилки голеностопного сустава может быть самостоятельным видом повреждения или встречается при винтообразных переломах наружной лодыжки, когда плоскость перелома проходит на уровне нижнего межберцового соединения, либо при надлодыжечных переломах малоберцовой кости, сопровождающихся разрывом связок нижнего межберцового соединения.
В большинстве случаев стопа при этом смещена кнаружи; значительно реже таранная кость частично вклинивается между разошедшимися берцовыми костями. Нередко можно отметить, что при вправлении переломов лодыжек не обращают должного внимания на «небольшой диастаз» между берцовыми костями. Между тем перелом лодыжек можно считать вправленным лишь в том случае, когда на рентгенограмме в переднезадней проекции видно, что лодыжки вправлены, суставная щель имеет на всем протяжении одинаковую ширину и диастаз между берцовыми костями устранен, т. е. внутренняя поверхность наружной лодыжки расположена в малоберцовой вырезке нижнего конца большеберцовой кости. В противном случае в дальнейшем остается неустойчивость в голеностопном суставе, подвертывание стопы рецидивирует, сопровождаясь болью и отеком. Если имеется полный диастаз и вправление разошедшегося межберцового соединения представляет трудности или его не удается устранить обычными приемами, показано оперативное лечение.
Техника операции. Делают разрез длиной 8 см по передненаружной поверхности дистальной части малоберцовой кости, начиная на 5 см выше и кончая на 3 см ниже суставной щели. Края кожной раны отсепаровывают так, чтобы стали доступны боковая поверхность наружной лодыжки, межберцовое сочленение и нижняя надсуставная часть малоберцовой кости. Для того чтобы обнажить переднюю поверхность нижнего межберцового соединения, рассекают в продольном направлении фасцию голени и лежащую на уровне голеностопного сустава крестообразную связку, а иногда и расположенную несколько выше поперечную связку голени. Затем сухожилия разгибателей оттягивают кнутри. Гематому в области межберцового соединения удаляют. Когда имеется небольшой свободный костный отломок, оторвавшийся от наружного края большеберцовой кости, лучше его удалить. Вправить наружную лодыжку в малоберцовую вырезку большеберцовой кости удается легко путем их сопоставления и сжатия вилки. Сближенные берцовые кости необходимо фиксировать, так как они легко расходятся. Для этого мы пользуемся специальным болтом или длинным винтом. Болт лучше вводить под углом 45° по фронтальной плоскости снаружи внутрь. Для этого предварительно просверливают канал через малоберцовую кость, межберцовое соединение и большеберцовую кость. На другой конец болта, введенного в просверленный канал, надевают гайку, которую завинчивают. Для того чтобы не слишком сжать и не сузить вилку голеностопного сустава, что может быть причиной ограничения движений, в момент завинчивания гайки стопу следует установить в положении разгибания (рис. 200, 201) и в конце проверить степень движений в голеностопном суставе. Далее сухожилия разгибателей укладывают на место и сшивают крестообразную и поперечную связки голени, рассеченные в начале операции. Кожную рану зашивают и накладывают глухую гипсовую повязку до колена; стопа при этом устанавливается под углом 90°.
В ряде случаев можно создать искусственную межберцовую связку из замороженного сухожилия или фасции, а также из тонкой лавсановой ленты. При небольших расхождениях малоберцовую кость в межберцовом сочленении можно фиксировать шелковыми узловыми швами, наложенными на разорванные связки. Через 10-15 дней разрешается ходить в гипсовой повязке без нагрузки на ногу в течение 5-6 недель. Срок ношения гипсовой повязки зависит от характера перелома лодыжек и колеблется от 2 до 3 мес. Болт или винт удаляют под местным обезболиванием через 4-6 мес после операции.
Рис. 200. Перелом лодыжек с расхождением вилки голеностопного сустава; остеосинтез внутренней лодыжки винтом и межберцового соединения болтом.
Остеосинтез при переломе наружной лодыжки
Показания к операции: 1) косые и винтообразные переломы со смещением или отхождением наружной лодыжки на уровне межберцового соединения; 2) надлодыжечные переломы малоберцовой кости с расхождением дистального отломка в межберцовом соединении; 3) отрывные переломы, обычно поперечные, со смещением и отхождением наружной лодыжки; 4) не поддающиеся вправлению винтообразные ротированные переломы наружной лодыжки на уровне межберцового соединения, при которых проксимальный конец малоберцовой кости сместился и плотно защелкнулся за заднебоковым ребром большеберцовой кости; при этом также происходят разрыв дельтовидной связки и смещение стопы в голеностопном суставе кнаружи и кзади (рис. 202); 5) смещение сломавшейся малоберцовой кости с ротацией и отклонением наружной лодыжки.
-190513335
00Рис. 202. Невправимый перелом наружной лодыжки; спиральный перелом наружной лодыжки и смещение ее позади большеберцовой кости; подвывих стопы кзади.Техника операции. Когда имеется расхождение вилки голеностопного сустава и наружная лодыжка сломана на уровне его или сломана малоберцовая кость в надлодыжечной области, применяют тот же разрез и такие же приемы для сближения обеих костей в межберцовом соединении. После устранения смещения и сопоставления отломков в правильном положении болт или винт вводят в наружную лодыжку снаружи, почти у самой верхушки, косо снизу вверх и внутрь в большеберцовую кость через межберцовое соединение. При переломах наружной лодыжки без расхождения вилки голеностопного сустава после сопоставления отломков в верхушку лодыжки в продольном направлении кверху вводят тонкий круглый или плоский гвоздь или спицу, которую проводят в проксимальный отломок на 5-7 см выше плоскости перелома (рис. 203).
-19058255
00Рис. 203. Винтообразный перелом наружной лодыжки на уровне межберцового синдесмоза. Внутрикостный остеосинтез.После операции на 2 месяца накладывают гипсовую повязку до колена. Швы снимают на 7-8-й день. Ходить разрешают в гипсовой повязке с нагрузкой на ногу через 4-6 недель после операции. Гвоздь удаляют через 4 месяца.
Так же, в настоящее время, широко применяют накостный остеосинтез одна треть-трубчатой или реконструктивной пластиной.
Косой перелом компрессируется 3,5-мм (или 2,7-мм) кортикальным стягивающим винтом, вводимым спереди назад или сзади кпереди, и эта фиксация защищается одна треть-трубчатой пластиной, изогнутой по наружной части малоберцовой кости.
Остеосинтез при двухлодыжечных переломах
При двухлодыжечных переломах с подвывихом стопы в тех случаях, когда вправление обычными приемами представляет трудности или не удалось, показано оперативное лечение. Иногда при повреждении дельтовидной связки или отрыве верхушки внутренней лодыжки, сочетающемся с переломом наружной лодыжки на уровне межберцового соединения, но без разрыва его, имеются расширение щели голеностопного сустава и подвывих стопы кнаружи. При этом может наблюдаться смещение сухожилия задней большеберцовой мышцы между внутренней лодыжкой и таранной костью. Вправление консервативными способами невозможно.
Техника операции. Если вилка сустава не разошлась, вначале производят остеосинтез внутренней лодыжки, а затем наружной по описанной выше методике. В случае смещения сухожилия задней большеберцовой мышцы между внутренней лодыжкой и таранной костью последнюю извлекают из сустава и укладывают на место.
Рис. 204. Остеосинтез при переломе переднего (а) и заднего (б) краев большеберцовой кости.
При переломах обеих лодыжек с расхождением вилки после остеосинтеза внутренней лодыжки тут же делают дополнительный разрез вдоль малоберцовой кости, производят остеосинтез берцовых костей.
После операции на 2 мес накладывают гипсовую повязку до колена, колена. Ходить разрешается через 2 недели после операции без нагрузки на ногу в течение 4-6 недель. Металлический фиксатор удаляют через 4-6 месяцев.
Пациенту в травматологическом отделении БСМП проведено следующее лечение:
15.03.2018 проведена закрытая репозиция перелома лодыжек правой голени под в/в наркозом, вправлен вывих правой стопы. Наложена гипсовая лангета
15.03.2018 Rtg-грамма правого голеностопного сустава №2351 (гипс).
На Rtg-грамме правого голеностопного сустава: отломки репонированы, вывих вправлен.
Назначения:
Режим: Палатный. Стол: Б.
1. Sol. Ketorolaci 3%- 2,0 в/м – 3 р/день
2. Sol. Dimedroli 2%-1,0 в/м – 3 р/день
4. Caps. Omeprazoli 20 mg 1 раз в день утром.
Сопоставление и анализ лечения пациента в стационаре с данными литературы
Лечебная тактика, выбранная лечащим врачом, является правильной.
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТОМ
| Дата 19.03.2018г. Время 10.30 T0С 36,6 ЧСС 74 в мин. АД 120/70 мм.рт.ст. | Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренную боль в области правого голеностопного сустава. Объективно: кожный покров бледно-розовый; слизистые полости носа, задней стенки глотки и небных дужек нормальной окраски. Дыхание везикулярное, прослушивается во всех отделах, шумов, хрипов нет. ЧД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, не затруднено. Стул 1 раз в сутки, патологических изменений нет. St. localis: гипсовая лангета лежит хорошо, умеренный отек. Нейро-сосудистых нарушений нет Куратор студентка Горецкая К.Р. | Режим: Палатный. Стол: Б. 1. Sol. Ketorolaci 3%- 2,0 в/м – 3 р/день 2. Caps. Omeprazoli 20 mg 1 раз в день утром. |
| Дата 21.03.2018г. Время 10.30 T0С 36,7 ЧСС 70 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. | Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренную боль в области правого голеностопного сустава. Объективно: кожный покров бледно-розовый; слизистые полости носа, задней стенки глотки и небных дужек нормальной окраски. Дыхание везикулярное, прослушивается во всех отделах, шумов, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, не затруднено. Стул 1 раз в сутки, патологических изменений нет. Произведена перевязка правой нижней конечности в области расположения гипсовой лонгеты: пальцы нормальной температуры и окраски, пульс на a.dorsalis pedis сохранен, движения и чувствительность пальцев левой стопы в норме. Куратор студент Горецкая К.Р. | Режим: Палатный. Стол: Б. 1. Sol. Ketorolaci 3%- 2,0 в/м – 3 р/день 2. Caps. Omeprazoli 20 mg 1 раз в день утром |
Эпикриз
Пациентка ____________, 48 лет, 15.03.2018 в 9:30 самостоятельно обратилась в травматологический пункт БСМП. Был выставлен предварительный диагноз: перелом метаэпифиза правой голени, госпитализирована по экстренным показаниям в травматологическое отделение. Из анамнеза известно, что 15.03.2018 в 7.45 утра подвернула правую ногу по дороге на работу. Самостоятельно обратилась в травмпункт. После была госпитализирована в травматологическое отделение по экстренным показаниям
В травматологическом стационаре были проведены следующие лабораторные и инструментальные обследования:
Общий анализ крови от 15.03.2018 г.: в пределах допустимых значений.
Биохимический анализ крови от 15.03.2018 г.: в пределах допустимых значений.
Общий анализ мочи от 15.03.18 г.: в пределах допустимых значений.
ЭКГ от 15.03.2018г: Ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС. ЧСС 60 уд. в мин.
Rtg-грамма правого голеностопного сустава №2927 от 15.03.2018г.: перелом обеих лодыжек правой голени со смещением отломков и вывихом стопы кзади в условиях шины Крамера
После проведенного обследования был выставлен клинический диагноз:
Основной: Закрытый пронационно-абдукционный перелом обеих лодыжек правой голени со смещением отломков, вывих стопы кзади.
Осложнения: нет
Сопутствующий: нет
Проводилось лечение:
15.03.2018 проведена закрытая репозиция перелома лодыжек правой голени под в/в наркозом, вправлен вывих правой стопы. Наложена гипсовая лангета
Назначения:
Режим: Палатный. Стол: Б.
1. Sol. Ketorolaci 3%- 2,0 в/м – 3 р/день
2. Sol. Dimedroli 2%-1,0 в/м – 3 р/день
3. Caps. Omeprazoli 20 mg 1 р/день, утром.
Рекомендации:
Рентгенологический контроль через 7-10 суток; 6, 10-12 недель.
Иммобилизация 8-10 недель.
В период иммобилизации:
1. Чередовать дыхательную гимнастику с активными движениями пальцев обездвиженной стопы.2. Периодически опускать повреждённую ногу с кровати с последующим созданием для неё возвышенного положения.3. Ходьба с костылями без нагрузки на ногу. Нагрузка на травмированную ногу допустима через 4 недели.
4. Упражнения на подошвенное сгибание.
В постиммобилизационном периоде:
1. Электромагнитная терапия (с целью восстановления кровообращения и лимфообращения и снятия отёчности в области голеностопного сустава и стопы).2. Физиотерапевтические процедуры (для улучшения заживления места перелома и приведения в тонус мышц, находившихся в состоянии вынужденной обездвиженности).3. ЛФК (с целью восстановления объёма движений в голеностопном суставе, активная борьба с отёчностью поврежденной конечности, профилактика посттравматического плоскостопия, искривления пальцев, деформации стопы и разрастания пяточных (чаще всего) «шпор»). 4. Ношение ортопедических стелек-супинаторов в течение года.
Прогноз для жизни, труда и здоровья при соблюдении предписанных рекомендаций благоприятный.
Литература
Шабанов А.Н. - Атлас переломов лодыжек и их лечение/А.Н. Шабанов, К.И. Юрьевич//Мн., «Медицина». – 1971. – 78с.
Н.В.Корнилов – Учебник травматология и ортопедия - 3-е изд., перераб. и доп. //М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2014. – 592с.
http://operaciya.info/orto/perelom-lodyzhki//Операция при переломе лодыжки: хирургическое лечение и его виды, реабилитация//Операция.Инфо: специализированный сайт для пациентов.
http://perelom-lodyzhki.ru/node/4/www.woman.ru//Перелом лодыжки.