История болезни: ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, множественные разрывы печени, разрыв селезенки, размозжение тела и хвоста поджелудочной железы, гемоперитонеум

КЛИНИЧЕСИЙ ДИАГНОЗ.
ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, множественные разрывы печени, разрыв селезенки, размозжение тела и хвоста поджелудочной железы, гемоперитонеум; базальный перелом шейки левого бедра, открытый перелом диафиза левого бедра в с/3 со смещением, аддукционный перелом шейки левой плечевой кости со смещением, перелом 5, 6 ребер справа; постгеморрагическая анемия.

Дата добавления на сайт: 08 мая 2024

Скачать работу 'ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, множественные разрывы печени, разрыв селезенки, размозжение тела и хвоста поджелудочной железы, гемоперитонеум':

Паспортная часть.
Ф.И.О. –
Возраст – _______
Адрес –
Профессия - плиточник
Дата поступления __________
Время курации – __________

Жалобы при поступлении:
На боли в области левого т/бедренного сустава и средней трети бедра, резкое ограничение движений в левом т/бедренном суставе, невозможность поднять прямую ногу; боль в левом плечевом суставе, отсутствие активных движений; боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при глубоком вдохе; болезненность в области послеоперационного шва на передней брюшной стенке.
Анамнез заболевания:
Со слов больного: тяжелую сочетанную травму получил в ДТП 6.09.02 (лобовое столкновение, сидел на пассажирском месте за водителем). Был доставлен в бессознательном состоянии бригадой СМП в Никольскую участковую больницу Одинцовского района, где была оказана медицинская помощь: лапаротомия, спленэктомия, ушивание разрывов печени и поджелудочной железы, наложена иммобилизационная гипсовая лонгета на левое плечо, от левой лопатки до пястно-фаланговых сочленений левой кисти. Через 4 дня переведен в 21 корпус ГКБ им. Боткина.
Анамнез жизни:
Родился в 1968 году. Рос и развивался нормально. Закончил 10 классов средней школы и ПТУ.
Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции - корь, пневмония в 10 летнем возрасте. Наследственность: не отягощена (туберкулез, сахарный диабет, злокачественные новообразования отрицает).
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Вредные привычки: курит в течение 20 лет пачку в день, выпивает умеренно по праздникам.
Жилищные условия: удовлетворительные. Живет в отдельной квартире. Питание регулярное, умеренное, сбалансированное.
Status praesens.
Состояние больного тяжелое. Телосложение правильное. Конституция астеническая. Температура тела 36.8оС.
Кожные покровы: нормальной окраски, чистые, эластичность нормальная, умеренной влажности. Оволосение по мужскому типу. Видимые слизистые оболочки (глаз, носа, губ) бледно-розовые.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.
Периферические лимфатические узлы: визуально не увеличены, глубокие лимфатические узлы не пальпируются. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, подвижны, с ровным контуром, размером с горошину.
Мышечная система: развиты нормально, тонус и мышечная сила умеренные, атрофии, гипертрофии, болезненности при пальпации не выявлено.
Суставы: (за исключением левого плечевого и левого тазобедренного) конфигурация внешне не изменена, не увеличены в размере, припухлости и гиперемии нет, активные и пассивные движения в полном объеме, без ограничений, безболезненны. Кожа над поверхностью суставов не изменена.
Органы дыхания:
Дыхание через нос свободное, ритмичное, самостоятельное. ЧДД = 22 в мин. Признаков дыхательной Грудная клетка цилиндрической формы, без видимых деформаций, правая и левая половины симметричны, экскурсия правой половины грудной клетки ограничена из-за боли, которая усиливается при глубоком дыхании. Эластичность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание не проводится в нижние отделы правого легкого. Определяется болезненность при пальпации по средней подмышечной линии справа в области 5, 6 ребер.
Перкуторный звук над симметричными участками обоих легких при сравнительной перкуссии легочный, имеется притупление перкуторного звука в нижнем отделе правого легкого.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек легких:
Спереди Сзади
Слева 3 см выше уровня ключицы на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Справа 3 см выше уровня ключицы на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина перешейков полей Кренига слева и справа 5 см.
Нижняя граница легких:
Справа Слева
L. parasternalis пятое межреберье ------
L. medioclavicularis VI ребро -----
L. axillaris anterior VII ребро VII ребро
L. axillaris media VIII ребро VIII ребро
L. axillaris posterior IX ребро IX ребро
L. scapularis X ребро X ребро
L. paravertebralis Oстистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI
грудного позвонка
Экскурсия нижнего края правого и левого легкого по средней подмышечной линии – 3,5 см.
При аускультации – дыхание жесткое, проводится во все отделы одинаково. Единичные хрипы в н/отделах правого легкого.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре – область сердца и крупных сосудов не изменена. Верхушечный и сердечный толчок на глаз не видны. При пальпации верхушечный толчок не уширен, не усилен, низкой амплитуды.
Относительная тупость сердца:
правая граница – по правому краю грудины
левая граница – на 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии
верхняя граница – в III межреберье
Абсолютная тупость сердца:
правая граница – левый край грудины
левая граница – на 1,0 см кнутри от левой среднеключичной линии
верхняя граница – III ребро
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ритм правильный. Шумы не выслушиваются. ЧСС = 105 уд в мин. Пульс на периферических артериях симметричен, удовлетворительного наполнения и напряжения. PS пр. = PS лев.= 105 уд в мин. Дефицита пульса нет. АД пр.= АД лев.= 130/90 мм рт ст.
Органы желудочно-кишечного тракта:
При осмотре: язык чистый, влажный, без налета. Слизистая полости рта бледно – розовая. Аппетит сохранен. Глотание свободное. Живот не увеличен, симметричен, в дыхании участвует равномерно, венозная подкожная сеть визуально не определяется.
При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационного рубца, грыжевидных выпячиваний не выявлено. При глубокой, скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: без патологии.
Перкуссия печени:
верхняя граница: L. axilaris anterior VII ребро
L. clavicularis media VI ребро
L. parasternalis dextra VI ребро
нижняя граница: L. axilaris anterior Х ребро
L. clavicularis media край реберной дуги
L. parasternalis dextra на 1 см ниже края реберной дуги
L. mediana anterior на 2 см ниже мечевидного отростка
Размеры печени по Курлову: 9 – 8 - 7 смПри пальпации: край печени ровный, мягкий, безболезненный. Поверхность печени гладкая, ровная. Пальпация в области проекции желчного пузыря безболезненна, симптом Ортнера, Курвуазье, Захарьина, френикус-симптом – отрицательные.
Селезенка не пальпируется, произведена спленэктомия. Пальпация области селезенки безболезненна. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
При аускультации выслушиваются активные перистальтические шумы.
Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Мочевыделительная система:
При осмотре области почек выбухания, гиперемии нет. Пальпация области почек безболезненна. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеотделение через катетер.
Эндокринная система:
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пальпация: щитовидная железа не увеличена, симметрична. Экзофтальма нет, симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Пальпация области проекции поджелудочной железы безболезненна.
Нервно-психическая сфера:
Сознание ясное. Правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности, контактен. Поведение адекватное. Очаговой неврологической симптоматики нет. Взор фиксирует.
OD = OS. Судорог нет. Движения правых конечностей в норме.
Status localis
При осмотре область левого т/бедренного сустава отечна, болезненна при пальпации. Симптом «прилипшей пятки» слева. Пассивные движения в левом т/бедренном суставе ограничены из-за боли. Болезненность при осевой нагрузке в области тазобедренного сустава и в с/3 левого бедра. Левое бедро в с/3 деформировано, отечно. Определяется относительное укорочение конечности в пределах 2 см. Определяется крепитация костных отломков. В области перелома имеется ушитая рана размерами до 5 см, расположенная по наружной поверхности, без признаков воспалительного процесса. Нейро-сосудистых расстройств в дистальных отделах левой нижней конечности не выявлено. Движения и чувствительность в пальцах левой стопы не нарушены.
Область левого плечевого сустава деформирована, отечна. Имеется относительное укорочение левого плеча на 1,5-2 см. Гематома в области левого плечевого сустава размером 4х3 см. Наблюдается болезненность при осевой нагрузке и ротационных движениях. Пальпация болезненна, активные движения в левом плечевом суставе не возможны, пассивные – ограничены, из-за болевого синдрома. При пальпации плечевого сустава по наружно верхней поверхности определяется фрагмент левой плечевой кости, смещенный кверху. Нейро-сосудистых расстройств в дистальных отделах левой верхней конечности не выявлено. Движения и чувствительность в пальцах левой кисти не нарушены.
Экскурсия правой половины грудной клетки ограничена из-за боли, которая усиливается при глубоком дыхании. Определяется болезненность при пальпации по средней подмышечной линии справа в области 5, 6 ребер.
Предварительный диагноз:
Перелом шейки левой бедренной кости. Открытый перелом диафиза левого бедра в с/3. Перелом шейки левой плечевой кости со смещением отломков. Перелом 5, 6 ребер справа.
План обследования.
Рентгенография: левого т/бедренного сустава, левой бедренной кости, левого плечевого сустава, грудной клетки.
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови.
ЭКГ.
Группа крови, резус-фактор.
RW, HBs-Ag, HcV, ВИЧ.
Лабораторные и инструментальные методы исследования.
Рентгенография левого т/бедренного сустава:
Определяется базальный перелом шейки левого бедра со смещением дистального фрагмента кнутри.
Рентгенография левого бедра
Оскольчатый перелом диафиза бедра в с/3 со смещением дистального фрагмента на поперечник кнутри.
Рентгенография левого плечевого сустава
Перелом хирургической шейки левого плеча со значительным смещением дистального фрагмента кверху.
Рентгенография грудной клетки
Справа в легком – понижение прозрачности без четких контуров, средостение не смещено. Правый купол диафрагмы приподнят. Заключение: правосторонняя пневмония, нельзя исключить выпот в правую плевральную полость.
Общий анализ крови 10.09.02г.
Гемоглобин 95 г/л
Эритроциты 4.1 х 1012/л
Лейкоциты 6.0 х 109/л
Нейтрофилы палочкоядерные 2 %
Нейтрофилы сегментоядерные 62 %
Лимфоциты 30 %
Моноциты 2 %
Эозинофилы 4%
СОЭ 14 мм\час
RW 10.09.02 г. – отриц.
Антитела к ВИЧ 10.09.02 г. не обнаружены.
Антитела к HCV от 10.09.02 обнаружены.
Общий анализ мочи. 11.09.02г.
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность полная
Относительная плотность 1015
Реакция слабо-щелочная
Белок 0,06
Эпителий плоский 2 – 3 в п. зр.
Цилиндры гиал. нет
Лейкоциты нет
Эритроциты 0 – 1 в п. зр.
Бактерии нет
Слизь нет
Соли нет
Биохимический анализ крови. (10.09.02 г.)
Общий белок 66 г/л
Билирубин общий 20,0 мкмоль/л
Билирубин прямой 7,6 мкмоль/л
Мочевина 6,8 ммоль/л
АЛТ 148 ммоль/ч л
АСТ 132 ммоль/ч л
Сахар крови 10.09.02г.: 3,7 ммоль/л
ЭКГ 12.09.02 г.
Ритм правильный. Синусовая тахикардия. ЧСС 105 в мин. ЭОС расположена вертикально.
КЛИНИЧЕСИЙ ДИАГНОЗ.
ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, множественные разрывы печени, разрыв селезенки, размозжение тела и хвоста поджелудочной железы, гемоперитонеум; базальный перелом шейки левого бедра, открытый перелом диафиза левого бедра в с/3 со смещением, аддукционный перелом шейки левой плечевой кости со смещением, перелом 5, 6 ребер справа; постгеморрагическая анемия.
Обоснование диагноза.
Диагноз базальный перелом шейки левого бедра со смещением отломков поставлен на основании:
жалоб больного на боли в области левого т/бедренного сустава, усиливающихся при пассивных движениях в левом т/бедренном суставе.
анамнеза – травма возникла при ДТП
данных клинического обследования симптом «прилипшей пятки», укорочения ноги с наружной ротацией.
данных рентгенографии – базальный перелом левого бедра со смещением отломков.
Диагноз открытый перелом диафиза левого бедра в с/3 со смещением можно поставить на основании жалоб больного: боли в области с/3 бедра, невозможности поднять прямую ногу; данных объективного метода обследования: деформация и болезненность при пальпации в с/3 бедра, относительное укорочение левого бедра на 1,5-2 см, обнаружения раны размером 5 см по наружной поверхности с/3 левого бедра; данных рентгенографии - оскольчатый перелом диафиза бедра в с/3 со смещением дистального фрагмента на поперечник кнутри.
Диагноз: аддукционный перелом хирургической шейки левого плеча можно поставить на основании жалоб больного на боль в области плечевого сустава, отсутствие активных движений и снижение амплитуды пассивных; припухлости, гематомы, болезненности при пальпации, крепитации костных отломков, деформации сустава; механизме травмы – в момент аварии плечо пострадавшего находилось в состоянии прведения; и данных рентгенограммы - перелом хирургической шейки левого плеча со значительным смещением дистального фрагмента кверху.
Диагноз перелом 5,6 ребер справа ставим на основании характерных жалоб больного: боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся при глубоком дыхании; объективного обследования – болезненность при пальпации в области 5, 6 ребер справа по средней подмышечной линии.
Дифференциальный диагноз.
Перелом шейки бедра следует дифференцировать от:
1. Вывиха бедра.
При вывихе бедра отмечается пружинящее сопротивление при попытке пассивного отведения ноги и движений в т/бедренном суставе. Нога находится в вынужденном положении - согнута в коленном суставе и ротирована кнутри. Нет патологической подвижности и костной крепитации в области б/вертела.
2. Чрезвертельных переломов бедра.
При чрезвертельных переломах бедра болезненность при пальпации отмечается больше в области б/вертела, а при переломе шейки бедра болезненность больше в паховой области.
На рентгенограммах левого т/бедренного сустава четко выявляется перелом шейки бедра, в отличии от чрезвертельного перелома бедра.
3. Подвертельного перелома бедра.
При подвертельном переломе отмечается отечность и болезненность в в/3 бедра, патологическая подвижность и крепитация костных отломков там же, подтверждается R-ки.
Открытый перелом диафиза бедра следует дифференцировать:
от закрытого перелома бедра, при котором нет нарушения целостности кожного покрова в области перелома.
От переломов диафиза бедра на других уровнях, что определяется рентгенологическим методом исследования.
Перелом шейки плечевой кости следует дифференцировать от:
1. Вывиха плеча.
При вывихе плеча отмечается пружинящее сопротивление при попытке пассивного отведения руки и движений в плечевом суставе. Рука находится в вынужденном положении. Нет патологической подвижности и костной крепитации.
2. Переломов диафиза плеча.
При переломах диафиза плеча болезненность при пальпации отмечается больше в области перелома, а при переломе шейки плеча болезненность больше в области плечевого сустава, уровень перелома подтверждается R-ки.
Лечение
При лечении переломов необходимо стремиться выполнить 2 основные задачи: возможно более полное восстановление анатомической структуры кости и устойчивую надежную фиксацию отломков. Оба этих фактора в дальнейшем будут способствовать скорейшему сращению перелома и более полному восстановлению функции конечности.
Лечение переломов шейки бедра можно разделить на 2 типа: консервативный, оперативный.
Первый способ лечения подразумевает нахождение больного на скелетном вытяжении от 1,5 до 2,5 мес.
Хирургическое лечение. Операцию производят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день поступления, то до операции накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости (груз 6— 8 кг) на стандартной шине Белера.
Существует два основных метода остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра: 1) закрытый (внесуставной), когда сустав не вскрывают и место перелома не обнажают; 2) открытый (внутрисуставной), применяемый только в тех случаях, когда закрытая репозиция невозможна (чаще при интерпозиции капсулой и при старых переломах). Если рентгенологический контроль за положением отломков и фиксатора во время операции невозможен, также показан открытый остеосинтез.
Закрытый остеосинтез проводят под местной анестезией или под наркозом после закрытой репозиции скелетным вытяжением или после одномоментной репозиции на ортопедическом столе.
Одномоментная репозиция по Уитмену. Осуществляют тракцию по длине выпрямленной ноги, пока ее относительная длина не будет равна длине здоровой конечности. При продолжающейся тракции ногу ротируют кнутри до 40 — 50º и фиксируют в положении отведения на 20º. Положение больного на ортопедическом столе должно обеспечить фиксацию достигнутой репозиции перелома и удобство рентгенологического контроля в двух проекциях за тазобедренным суставом.
Оперативное лечение заключается в закрытой репозиции и фиксации отломков одним из способов: Г-образной пластиной, 3-х лопастным гвоздем с накладкой, канюлированными винтами, внеочаговым чрескостным остеосинтезом различными аппаратами внешней фиксации: Илизарова, Волкова-Огонесяна, Фурдюка.
Послеоперационное лечение. После закрытого остеосинтеза гипсовую повязку не накладывают. С боков ноги для предупреждения ее наружной ротации укладывают валики с песком. После открытого остеосинтеза до снятия швов (на 7 — 10-е сутки) накладывают заднюю гипсовую лонгету от XII ребра до пальцев стопы. С первых же дней после операции показано активное ведение больных (повороты в постели, дыхательная гимнастика). В течение 3-й и 4-й недели больные начинают ходить на костылях без опоры на больную ногу. С целью профилактики асептического некроза головки бедра (особенно при субкапитальных переломах) нагрузку на больную ногу не разрешают до 5 — 6 мес после операции. Гвоздь или винты удаляют после полной консолидации перелома: обычно не раньше чем через год после операции. Трудоспособность оперированных закрытым методом восстанавливается через 7 — 18 мес.
Лечение переломов диафиза бедра можно разделить на 2 типа: консервативный, оперативный.
Первый способ лечения подразумевает нахождение больного на скелетном вытяжении за бугристость большеберцовой кости от 1 до 2,5 мес, с последующим наложением циркулярной гипсовой повязки.
Оперативное лечение заключается в закрытой репозиции и фиксации отломков одним из способов:
накостным остеосинтезом пластинами имеющими большое количество отверстий (8 – 12) и винтов с упорной...

Похожие материалы:

Реферат: Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы

Реферат: Исследование поджелудочной железы, тонкой кишки и печени. Метод Фишера

История болезни: Сочетанная травма: ЗЧМТ, ушиб головного мозга. Ушибленная рана головы. Закрытый перелом лонной, седалищной костей слева. Закрытый субкапитальный перелом шейки левого бедра