История болезни: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, II стадия 2
Диагноз клинический: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, II стадия;
Основной: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, II стадия;
Осложнения: Хроническая задержка мочи (ХЗМ);
Сопутствующие заболевания: АГ 2, риск 4, ИБС, ФК2;
Дата добавления на сайт: 14 июня 2024
Скачать работу 'Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, II стадия 2':
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество: __________;Отделение: 1-е урологическое;
Палата: 409;
Дата рождения: 11.04.1940 гр. (74);
Пол: мужской;
Место жительства: _____________;Место работы, профессия или должность: пенсионер;
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
Обслуживающая поликлиника: пол. №1 г. Городок;
Кем направлен: пол. №1 г. Городок;
Доставлен в стационар: госпитализирован в плановом порядке;Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые;
Дата поступления в стационар: 03.12.14г.;
Дата выписки:
Группа крови: 2, Rh +;
Побочное действие лекарств (непереносимость): пенициллины, димедрол;
ЖАЛОБЫ
Жалуется на затруднения мочеиспускания в течение длительного времени, частое ночное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Мочеиспускание затруднено, моча выделяется медленно, вялой, прерывистой струей. При мочеиспускании задействует мышцы брюшного пресса. Периодическое повышение АД до 170/90 мм. рт. ст., которое сопровождается головной болью, головокружением.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ(ANAMNESISMORBI)
Считает себя больным несколько лет, когда впервые стало отмечаться некоторое затруднение и учащение мочеиспускания, ночные пробуждения в связи с позывами к мочеиспусканию (2-3 раза за ночь), уменьшение объема мочи, выделяемого за однократное мочеиспускание. Спустя некоторое время стали появляться императивные позывы к мочеиспусканию, появилось чувство неудовлетворенности после мочеиспускания. Мочеиспускание стало еще более затрудненным, осуществляемым прерывисто, с периодами отдыха в течение нескольких минут. На протяжении всего акта мочеиспускания больной натуживается, напрягает мышцы живота и диафрагмы.
02.12.14 обратился к врачу по месту жительства в поликлинику №1 г. Городок. После проведения необходимых исследований был направлен в урологическое отделение № 1 ВОКБ. 03.12.14 был госпитализирован в плановом порядке с диагнозом: ДГПЖ 2-3 ст., ХЗМ.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESISVITAE)
Родился 11.04.1940 гр. в семье рабочих, воспитывался в благоприятных социально-бытовыми условиях. Рос и развивался соответственно возрасту. Прививался по календарю. Период полового созревания протекал без особенностей. Получил средне-специальное образование, работал по специальности. Состоит в браке, имеет здоровых детей. Питание полноценное и достаточное.
Из перенесенных заболеваний отмечает АГ2 р4, простудные. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания у себя и родственников отрицает. Перенесенные операции: удаление геморроидальных узлов. Гемотрансфузий не было.
Эпиданамнез и наследственность не отягощены.
Курит с юности, около пачки в день, алкоголем не злоупотребляет.
Аллергический анамнез: антибиотики пенициллинового ряда, димедрол. На пищевые, бытовые и животные аллергены не реагирует.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение тела активное, температура тела 36,7. Пациент не общителен, ориентирован во времени. Рост 174 см, вес 66 кг, ИМТ=25. Питание нормальное, телосложение правильное. Тип конституции нормостенический. Подкожная жировая клетчатка хорошо развита, толщина жировой складки не превышает 2 см.
Кожный покров бледно-розовый, чистый, зуда нет. Тургор сохранен, эластичная. Влажность достаточная. Патологических элементов не найдено. Рубцов нет. Усиления кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен не выявлено.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, без видимых патологических изменений. Язык влажный, чстый. Небо физиологической окраски, налетов, кровоизлияний нет. Миндалины физиологической окраски, налетов кровоизлияний, гнойных пробок, гнойников в лакунах нет.Десны розовые, кровоточивости, гноетечения нет. Склеры нормальной окраски.
Волосы и ногти не изменены. Оволосение по мужскому типу.
Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная. Поджелудочная железа не пальпируется.
Лимфоузлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны.
Кости безболезненны, не деформированы, опорная функция не нарушена. Суставы: движения в полном объеме, безболезненны, кожа над суставами не изменена. Мышцы безболезненны; функции и сила не изменены и симметричны. Позвоночник имеет физиологические изгибы, безболезненный; движение в полном объеме.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Жалуется на периодическое повышение АД до 170/90 мм. рт. ст., которое сопровождается головной болью, головокружением.
Осмотр.
Осмотр сердечной области: сердечный горб отсутствует; верхушечный толчок на глаз не определяется. Отрицательного верхушечного толчка нет. Эпигастральная пульсация отсутствует.
Осмотр крупных сосудов: набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.
Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; ритмичный, ограниченный (площадь 2 см2), средней силы и высоты. Сердечный толчок не определяется.
Симптом «кошачьего мурлыканья», трение перикарда отсутствуют. Ретростернальная пульсация аорты не пальпируется.
Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, ритмичный, частота - 78 в минуту, дефицита пульса нет, пульс хорошего напряжения и наполнения. Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и артериях стопы.
Перкуссия сердца. Границы сердца не расширены.
Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. АД 140/90 мм.рт.ст.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр грудной клетки. Грудная клетка нормостеническая: переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены умеренно, ребра имеют косой ход, межреберные промежутки выражены умеренно, эпигастральный угол около 90 о, лопатки хорошо контурируются.
Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, отставания одной половины от другой нет. Смешанный тип дыхания. Ритм дыхания правильный. Дыхательные движения средней глубины; частота дыхательных движений – 16 в минуту. Объективные признаки одышки: изменение частоты и глубины дыхания, участие вспомогательной мускулатуры и крыльев носа в акте дыхания, акроцианоз, ортопноэ, – отсутствуют.
Пальпация. Резистентность грудной клетки нормальная. Болезненности по ходу межреберных нервов, мышц, ребер нет. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Ощущения трения плевры при пальпации нет. Экскурсия грудной клетки при спокойном дыхании составляет 3 см, максимальная экскурсия – 8 см.
Перкуссия грудной клетки.
Топографическая перкуссия: границы легких не изменены;
Сравнительная перкуссия: над симметричными участками легких перкуторно ясный легочный звук.
Аускультация. Над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, шум трения плевры, крепитация) отсутствуют.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр. Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Пупочное кольцо не расширено, пупок втянут. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют. Признаков расстройства портального кровотока, головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики во время исследования не обнаружено.
Поверхностная пальпация живота в вертикальном и горизонтальном положении. Живот мягкий, безболезненный, умеренной резистентности и напряжения. Грыжевые отверстия, расхождение прямых мышц живота, опухолевидные образования отсутствуют. Асцит методом флюктуации не определяется. Увеличение органов брюшной полости не отмечается.
Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.
Патологических изменений при глубокой пальпации не выявлено. Перитонеальные симптомы отсутствуют.
Пальпация печени по Образцову. Нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги.
Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Образцова-Мерфи, Курвуазье, Георгиевского-Мюсси отрицательные.
Пальпация поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в треугольнике Шоффара не отмечается. Симптомы Гротта, Мейо-Робсона, Катча отрицательные.
Пальпация селезенки. Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется.
Симптом Поргеса отрицательный.
Перкуссия живота. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Симптом Образцова отрицательный.
Аускультация. Выслушиваются шумы перистальтики во всех отделах кишечника. Шум трения брюшины над печенью, селезенкой не выслушивается. Систолический шум над аортой и мезентериальными артериями отсутствуют.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Осмотр. Поясничная и надлобковая область при осмотре не изменена. Мышцы поясничной области не напряжены. Половой член и мошонка нормальной формы и размеров, кожа над ними чистая, нормальной окраски. Головка полового члена и крайняя плоть без патологических изменений. Отделяемого из уретры нет.
Пальпация. Почки в горизонтальном и вертикальном положении не пальпируются. Пальпаторно мочевй пузырь не определяется. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна. При пальпации форма, размеры и консистенция яичек и полового члена не изменены, имеют гладкую поверхность, безболезненны. Придатки яичек и семенные канатики без патологии.
Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный. Перкуторно мочевй пузырь не определяется.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС (STATUS LOCALIS)
Ректальное пальцевое исследование предстательной железы. Предстательная железа умеренно увеличена, имеет выпуклую ровную поверхность, срединная борозда сглажена, консистенция равномерная мягко-эластическая, контуры четкие. Простата при пальпации безболезненна.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ мочи (04.12.14 г.):
Цвет – соломенно-желтый;
Реакция – кислая;
Удельный вес – 1021 (в норме 1012-1025);
Прозрачность – полная ;Белок – нет;
Глюкоза – нет;
Эпителий плоский – 0-1 в п/зр. (в норме 0-1 в п/зр.);
Лейкоциты – 0-1 в п/зр. (в норме 0-3 в п/зр.);
Эритроциты – нет (в норме 0-2 в п/зр. );
Бактерии – нет;
Общий анализ крови (04.12.14 г.):
Эритроциты 4,7 * 1012/л (4,0 – 5,1);
Гемоглобин 153 г/л (130 – 160);
Цветной показатель 0,97 (0,85 – 1,05);
Тромбоциты 203,1 * 109/л
СОЭ 7 мм/ч ( 1 -10);
Лейкоциты 4,5 * 109/л (4,0 – 9,0);
Нейтрофилы палочкоядерные – 1%(1 – 6);
Нейтрофилы сегментоядерные – 60% (47 – 72);
Лимфоциты 30% (19 – 37);
Моноциты 6% (3 – 11);
Биохимический анализ крови (04.12.14 г.):
Билирубин общий – 11,6 мкмоль/л (в норме 8,5-20,5 мкмоль/л);
Билирубин прямой – 2,5 мкмоль/л (в норме 0-3,4 мкмоль/л);
Глюкоза – 4,1 ммоль/л (в норме 3,3-5,5 ммоль/л);
Креатинин – 0,084 ммоль/л (в норме 0,07-0,176 ммоль/л);
Мочевина – 6,5 ммоль/л (в норме 1,7-7,5 ммоль/л);
Определение группы крови и резус-принадлежность (04.12.14 г.)
Группа крови – Ав (2) вторая;
Rh (+) полож.;Исследование крови на сифилис (05.12.14 г.)
Реакция преципитации – отрицательна;
Анализ крови на ПСА метододм ИФА (05.12.14 г.)
ПСА общий – 3,24 нг/мл (старше 60 лет – до 7,0 нг/мл);
ПСА свободный – 0,25 (более 15% от ПСА общ.);
УЗИ почек, предстательной железы и мочевого пузыря (08.12.14 г.)
Почки обычной формы, нормальных размеров. Чашечно-лоханочная система обоих почек неравномерно незначительно расширена. Паренхима почек нормальной толщины, равномерно неоднородная. Паренхима нижней трети левой почки имеет кисту, диаметром 50 мм.
Предстательная железа. Длина 50 (норма 23-40 мм), передне-задний размер 42 мм (норма 18-25 мм), поперечный размер 60мм (норма 27-42мм). Объём предстательной железы 68,1 см3, масса 71,5 г.
Мочевой пузырь. Размер МП после мочеиспускания: 5х7х3 см. Остаточный объём мочи 65 мл. Внутренняя поверхность мочевого пузыря мелкобугристая, неровная.
Урофлоуметрия (08.12.14 г.)
Maximum flowrate (Qmax): 2,9 ml/s;
Averate flowrate (Qave): 1,9ml/s;
Time to Qmax (T Qmax): 2,2 s;
Volume at Qmax (V Qmax): 7,3 ml;
Total Volume (V tot): 45,1 ml;
Delay (T del): 0,0 s;
Time of flow (T flow): 21,2 s;
Time of Miction (T mic): 23,7 s;
Flowindex Hoefner (M/F): M= 0,2 F= 0,1;
ЭКГ (04.12.14 г.)
Заключение: Ритм синусовый, 70 уд/мин. Вертикальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка.
ДИАГНОЗ:
Диагноз при направлении: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, ХЗМ;
Диагноз при поступлении: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы;
Диагноз клинический: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, II стадия;
Основной: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, II стадия;
Осложнения: Хроническая задержка мочи (ХЗМ);
Сопутствующие заболевания: АГ 2, риск 4, ИБС, ФК2;
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Диагноз поставлен на основании:
Жалоб больного: Жалуется на затруднения мочеиспускания в течение длительного времени, частое ночное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Мочеиспускание затруднено, моча выделяется медленно, вялой, прерывистой струей. При мочеиспускании задействует мышцы брюшного пресса. Периодическое повышение АД до 170/90 мм. рт. ст., которое сопровождается головной болью, головокружением.
Данных анамнеза: Считает себя больным несколько лет, когда впервые стало отмечаться некоторое затруднение и учащение мочеиспускания, ночные пробуждения в связи с позывами к мочеиспусканию (2-3 раза за ночь), уменьшение объема мочи, выделяемого за однократное мочеиспускание. Спустя некоторое время стали появляться императивные позывы к мочеиспусканию, появилось чувство неудовлетворенности после мочеиспускания. Мочеиспускание стало еще более затрудненным, осуществляемым прерывисто, с периодами отдыха в течение нескольких минут. На протяжении всего акта мочеиспускания больной натуживается, напрягает мышцы живота и диафрагмы.
02.12.14 обратился к врачу по месту жительства в поликлинику №1 г. Городок. После проведения необходимых исследований был направлен в урологическое отделение № 1 ВОКБ. 03.12.14 был госпитализирован в плановом порядке с диагнозом: ДГПЖ 2-3 ст., ХЗМ.
Из перенесенных заболеваний отмечает АГ2 р4, простудные. Перенесенные операции: удаление геморроидальных узлов. Гемотрансфузий не было.
Курит с юности, около пачки в день, алкоголем не злоупотребляет.
Аллергический анамнез: антибиотики пенициллинового ряда, димедрол.
Локального статуса: Per rectum: предстательная железа умеренно увеличена, имеет выпуклую ровную поверхность, срединная борозда сглажена, консистенция равномерная мягко-эластическая, контуры четкие, при пальпации умеренно безболезненна – признаки, характерные для ДГПЖ.
Данных лабораторных и инструментальных исследований:
УЗИ почек, предстательной железы и мочевого пузыря (08.12.14 г.)
Почки обычной формы, нормальных размеров. Чашечно-лоханочная система обоих почек неравномерно незначительно расширена. Паренхима почек нормальной толщины, равномерно неоднородная. Паренхима нижней трети левой почки имеет кисту, диаметром 50 мм.
Предстательная железа. Длина 50 (норма 23-40 мм), передне-задний размер 42 мм (норма 18-25 мм), поперечный размер 60мм (норма 27-42мм). Объём предстательной железы 68,1 см3, масса 71,5 г.
Мочевой пузырь. Размер МП после мочеиспускания: 5х7х3 см. Остаточный объём мочи 65 мл. Внутренняя поверхность мочевого пузыря мелкобугристая, неровная.
Урофлоуметрия (08.12.14 г.): Qmax: 2,9 ml/s; Qave: 1,9ml/s; T Qmax: 2,2 s; V Qmax: 7,3 ml; V tot: 45,1 ml; T del: 0,0 s; T flow: 21,2 s; T mic: 23,7 s; M/F: M= 0,2 F= 0,1;
Выставлен диагноз:
Основной: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, II стадия;
Осложнения: Хроническая задержка мочи (ХЗМ);
Сопутствующие заболевания: АГ 2, риск 4, ИБС, ФК2;
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
В виду наличия ряда заболеваний, клиника которых сходна с клиникой, наблюдаемой у больного, проводится дифференциальная диагностика:
1. Рак предстательной железы
2. Хронический простатит
3. Опухолевое поражение уретры
4. Склероз предстательной железы
5. Туберкулез предстательной железы
Для рака предстательной железы характерны: развитие в течение нескольких месяцев; симптомы, имеющиеся и у больного: учащение, затруднение мочеиспускания, задержка мочеиспускания; однако, при раке предстательной железы возникают боли в промежности, гематурия, гемоспермия, боли в костях, кашель (метастазы в кости, легкие); при ректальном пальцевом исследовании предстательная железа имеет неровную, бугристую поверхность хрящевидной консистенции, нечеткие контуры; при ультразвуковом исследовании выявляются крупноочаговые изменения акустической плотности ткани предстательной железы.
В отличие от клиники рака предстательной железы в клинике, наблюдаемой у больного, отмечается длительное и стадийное развитие и течение заболевания, отсутствуют боли в промежности, костях, кашель, гемоспермия. При ректальном пальцевом исследовании предстательная железа умеренно увеличена, безболезненна, имеет выпуклую ровную поверхность, срединная борозда сглажена, консистенция равномерная мягко-эластическая, контуры четкие. При ультразвуковом исследовании отмечаются УЗИ-признаки доброкачественной гипертрофии предстательной железы.
Учитывая несоответствие клиники рака предстательной железы клинике, наблюдаемой у больного, данный диагноз исключается.
Для хронического простатита характерны: нарушение мочеиспускания (учащение, затруднение, задержка мочеиспускания), ноющие боли в промежности, крестце, прямой кишке, иррадиирующие в наружные половые органы, неприятные ощущения и жжение в уретре при мочеиспускании, особенно по утрам; простаторея после дефекации или в конце мочеиспускания, расстройства половой функции (недостаточность эрекции, ускоренная эякуляция); при ректальном исследовании отмечается болезненность, пастозность, отсутствие выраженного увеличения простаты; при ультразвуковом исследовании обнаруживаются диффузные изменения плотности органа.
В отличие от клиники хронического простатита в клинике, наблюдаемой у больного, отсутствуют ноющие боли в промежности, крестце, прямой кишке, иррадиирующие в наружные половые органы, неприятные ощущения и жжение в уретре при мочеиспускании, отсутствуют простаторея и жалобы на расстройства половой функции; при ректальном пальцевом исследовании предстательная железа умеренно увеличена, безболезненна, имеет выпуклую ровную поверхность, срединная борозда сглажена, консистенция равномерная мягко-эластическая, контуры четкие; при ультразвуковом исследовании отмечаются УЗИ-признаки доброкачественной гипертрофии предстательной железы.
Учитывая несоответствие клиники хронического простатита клинике, наблюдаемой у больного, данный диагноз исключается.
Для опухолевого поражения уретры характерны: боли при мочеиспускании, его учащение и затруднение, инициальная гематурия, жжение в мочеиспускательном канале, появление мутных выделений из уретры; наличие объемного процесса в зоне поражения на поздних стадиях, отсутствие изменений в предстательной железе.
В отличие от клиники опухолевого поражения...
Похожие материалы:
История болезни: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, II стадияИстория болезни: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Стадия субкомпенсации (II)
История болезни: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы II стадии
История болезни: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома)
История болезни: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 2 ст