История болезни: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Острая задержка мочи. Парадоксальная ишурия

а) диагноз основного заболевания: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
б) диагноз осложнений основного заболевания: Острая задержка мочи. Парадоксальная ишурия.
в) диагноз сопутствующего заболевания: ИБС: стабильная стенокардия, ФК – II. Осл. ХСН – I ст., I ФК.

Дата добавления на сайт: 07 марта 2024

Скачать работу 'Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Острая задержка мочи. Парадоксальная ишурия':

Общие сведения о больном.
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст.
3. Пол.
4. Национальность.
5. Место жительства.
6. (домашний адрес)
7. Семейное положение.
8. Социальное положение: рабочий, служащий, колхозник.
9. Профессия и специальность.
10.Место работы.
11.Занимаемая должность.
12.Дата и час поступления в клинику.
13.Дата выписки.
14.Количество койко-дней.
15.Диагноз:
а) Направившего лечебного учреждения
б) при поступлении
в) окончательный
Основного заболевания
Осложнений
Сопутствующих заболеваний
16.Операции (наименование, дата и часы производства операции)
17.Обезболивание: ингаляционный наркоз (масочный, эндотрахсальный).Смешанный наркоз. Местная анестезия.
18.Группа крови по Янскому , резус-принадлежность ( +,-).
19.Исход болезни: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть.
20.Трудоспособность:восстановлена,временно утрачена, полная утрата направлен на ВТЕК.
21.Фамилия куратора
I.ЖАЛОБЫ
Боль над лоном, ноюще-калящего характера, усиливающиеся при каждом телодвижении. Истечение по каплям мочи вне акта мочеиспускания. Отсутствие мочеиспускания в течении последних 15 дней. Слабость, недомогание. Калящие боли в области сердца, иррадиирущие в левую руку и лопатку, снимающиеся приемом нитроглицерина.
II. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ.
Впервые заболевание проявилось около 5 лет назад. Началось с периодических резей при мочеиспускании, иррадиирущих в прямую кишку и над лоном в брюшную стенку. Сам больной из причин возникновения аденомы предстательной железы считает простатит. До выхода на пенсию часто лечил простатит, связанный с переохлаждением и сидячей позой на работе. В течении последних 5 лет заболевание прогрессировало и больного стали беспокоить частые позывы на мочеиспускание ночью, при этом оставалось ощущение не полной опорожнения мочевого пузыря. В начале 2006 года пациент заметил истончение струи мочи вдобавок ко всем нарастающим вышеперечисленным симптомом. Впервые острая задержка мочеиспускания возникла в 24.10 октября этого года, когда больной не мог мочиться в течении 3 дней только после чего обратился в ЦРБ, где была проведена катетеризация мочевого пузыря. В течение 15 дней, проведенных в ЦРБ было проведено не однократное выпускание мочи через катетер. Оттуда был направлен на консультацию уролога и проктолога в РКБ. При этом в клинику больной поступил уже в тяжело состоянии. Каждое его телодвижение вызывало острую боль над лоном.
III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родился в полноценной семье из 7 человек 25.05.1926 г. В умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. В 1941 году ушел на фронт, в 1945г. вернулся домой, без ранений прошел всю ВОВ. Женился в 20 лет в его семье 3 детей и 5 внуков; все живы, здоровы. Всю трудовую жизнь проработал в земельном хозяйстве на родине механизатором – трактористом. В 60 лет вышел на заслуженный отдых. 2 года назад в связи с ХСН I получил инвалидность 3 группы. Алкоголем не злоупотребляет, наркоманию отрицает. Курит по 1 пачке в день в течении последних 70 лет. В последние годы отмечает периодическую гипертензию до 150/90, в основном после физической нагрузки или в связи с изменением погоды. Перенесенные заболевания – ОРЗ, грипп, простатит, аппендицит – аппендэктомия от 1956г. Гепатит, сифилис, ВИЧ, туберкулез отрицает. Пищевую, бытовую, лекарственную аллергию отрицает.
Наследственность: злокачественные новообразования, туберкулез, психические, венерические заболевания отрицает. Волчья пасть, заячья губа, синдактилия, полидактилия, врожденный вывих бедра, множественные экзостазы, неврофиброматов заболевания крови отрицает.
IV.ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Общее состояние. (status praesens)
ОБЩИЙ ОСМОТР (inspectio)
Общее состояние больного: тяжелое
Сознание: ясное
Положение больного: пассивное.
Телосложение: конституциональный тип нормостенический, рост 170, масса тела 75кг. Осанка сутулая, походка, ровная, медленная,.
Температура тела: 36,6
Выражение лица: спокойное,
Кожные покровы:
Цвет смуглый.
Высыпания: отсутствуют.
Сосудистые изменения - "сосудистые звездочки" на голенях, на голеностопных суставах.
Кровоизлияния: отсутствуют
Рубцы: в правой паховой области (аппендэктомия от 1956г.)
Трофические изменения: отсутствуют
Видимые опухоли отсутствуют
Влажность кожи нормальная. Тургор кожи снижен. Тип оволосения по мужскому типу.
Ногти: ногтевые пластинки без изменений, цвет розовый, преобладание продольной исчерченности.
Видимые слизистые: цвет бледно розовый без изменений и высыпаний.
Подкожно-жировая клетчатка:
Развитие слабое
Лимфатическая система.
Пальпация подчелюстных, шейных, над-и подключичных, подмышечных, локтевых, бедренных, паховыхузлов: безболезненна, кожа над лимфоузлами без особенностей по сравнению с кожей всего тела.
Мышцы:
Степень развития удовлетворительная,
Тонус: снижен. Болезненность и уплотнения при ощупывании не выявляются.
Кости:
Без деформаций, безболезненны при ощупывании, поколачивании. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног без патологических изменений
Суставы:
Конфигурация правильная, припухлости, болезненность при ощупывании гиперемия не выявлены, местная температура кожи над суставами без изменений. Движения в суставах: сохранено болезненно, без хруста при движениях.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Жалобы:
Пациент жалоб на систему органов дыхания – в частности на кашель, отделение мокроты, удушье, кровохарканье, одышку, лихорадку, не предъявляет.
Осмотр
Нос: дыхание через нос свободное. Отделяемое из носа, изменение формы носа не выявлено.
Гортань: Деформации и припухлости в области гортани нет. Голос тихий.
Грудная клетка:
Форма грудной клетки: нормостеническая - коническая,. Выраженность над- и подключичных ямок выполнена; ширина межреберных промежутков умеренная;
по величине эпигастральный угол острый; по положению лопатоки и ключицы не выступают; грудная клетка симметрична.
Искривления позвоночника нет. Окружность грудной клетки 70, экскурсия грудной клетки на вдохе 73 и выдохе 67.
Дыхание: Брюшной тип дыхания. Дыхательные движения симметричны. Число дыханий в минуту 16. Глубина дыхания поверхностная,. Дыхание ритмичное. Соотношение вдоха и выдоха нормальное.
Пальпация
безболезненна. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки - звук ясный легочный.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких:справаслева
высота стояния верхушек спереди3см.3см
высота стояния верхушек сзадиC viiC vii
Нижняя граница легких:
по окологрyдинной линииV межреберьенеопредел.
по срединноключичной линииVI ребронеопредел.
по передней подмышечной линииVII реброVII ребро
по средней подмышечной линииVIII реброVIII ребро
по задней подмышечной линииIX реброIX ребро
по лопаточной линииX реброX ребро
по околопозвоночной линииотс. Отр. Tixотс. Отр. Tix
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
по задней подмышечной линии 5 6
Аускультация
Дыхание везикулярное, побочных шумов нет.
Бронхофония: Определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки одинаковое с обеих сторон.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Жалобы
На боли в области сердца за грудинной, ноющего характера, иррадиирущая в левую лопатку и руку, носящие приступообразный характер, возникающие в основном при физической нагрузке или эмоциональном напряжении, купирующиеся приемом нитроглицерина.
Осмотр
Осмотр шеи: усиленная пульсация сонных артерий , усиленная пульсация шейных вен и их припухлости не выявлено.
Осмотр области сердца: Выпячивание области сердца, видимой пульсации нет.
Пальпация
Безболезненна, сердечный толчок, эпигастральной пульсации и дрожания грудной клетки не выявлено.
Верхушечный толчок: V межреберье на 1,5 см. кнутри от среднеключичной линии, по силе нормальный, по площади ограниченный.
Перкуссия
Относительная тупость сердца:
Границы относительной тупости сердца:
правая 1 см кнаружи от края грудины
левая V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
верхняя на III ребре от левой грудинной линии.
Поперечник относительной тупости сердца (в см) 10 см.
Ширина сосудистого пучка (в см) 5 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Абсолютная тупость сердца:
Границы абсолютной тупости сердца:
правая по левому краю грудины
левая 1,5 см кнутри от верхушечного толчка
верхняя в VI межреберье
Аускультация
Тоны: Ритм сердечных сокращений не ритмичные. Число сердечных сокращений 90 ударов в минуту.
Первый тон приглушен, расщепление или раздвоение первого тона не обнаружено.
Второй тон приглушен расщепление или раздвоение второго тона не обнаружено.
Дополнительные тоны: пресистолический и/или протодиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп и др не выявлено..
Шумы: систолический шум.
Шум трения перикарда: не выявлен.
Исследование сосудов
Исследование артерий: Осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы; выраженность пульсации, эластичность, гладкость артериальной стенки без изменений, извитость артерий на выявлена.
Артериальный пульс: Артериальный пульс на лучевых артериях: сравнение пульса на обеих руках одинаковый , ритмичный, среднего наполнения 70 ударов в минуту.
Артериальное давление (АД): на плечевых артериях 135/80
Исследование вен: Осмотр и пальпация шейных вен набухание патологий не выявлено.
Наличие расширения вен* грудной клетки, брюшной стенки, конечностей не выявлено.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Жалобы
Боль над лоном, ноюще-калящего характера, Истечение по каплям мочи вне акта мочеиспускания. Отсутствие мочеиспускания в течении последних 15 дней.
Боль над лоном ноюще-калящего характера усиливающиеся при каждом телодвижении., постоянного характера, не снимающиеся при приеме анальгетиков и спазмолитиков . отсутствия мочеиспускания в течении последних 15 дней. Выделение мочи вне акта мочеиспускания. Отделяющиеся капли мочи имеют соломенно-желтый цвет, прозрачные, без примесей.
Осмотр
Поясничная область: без изменений.
Надлобковая область: без изменений.
Перкуссия
Поясничная область: симптома Пастернацкого отрицательный.
Надлобковая область: тимпанический звук, мочевой пузырь увеличен в размерах – дно его на 3 см. ниже пупка.
Пальпация
Почки: безболезненна, консистенция не изменена, величина 5см на 9 смформа бобовидная, подвижность не изменена.
Мочевой пузырь: болезненный, увеличенный в размерах – дно на уровнеостей подвздошных костей за счет скопления жидкости, стенки упругие.
Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) не выявлено.
СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Жалобы
Боль отсутствует, половая функция отсутствует
Осмотр и пальпация
Вторичные половые признаки: тип оволосения мужской, голос низкий. Признаки гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизма, гинекомастии не обнаружено.
Грудные железы:
Не развиты состояние кожных покровов нормальное, соски без патологических изменений.
Наружные половые органы: патологии мошонки и яичек нет, при пальпации безболезненные. Внутренний сфинктер уретры растянут, зияет в виде широкой щели.
Предстательная железа : при пальпации per rectum увеличена в размерах, меж долевая борозда сглажена, пальпация умеренно болезненная, консистенция плотная эластическая с участками уплотнения.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Жалобы
Нарушение роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела – пациент не отмечает.
Осмотр и пальпация
Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не обнаружены.
Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп патологий не выявлено
Пальпация щитовидной железы: локализация величина и консистенция не изменены безболезненна, подвижна.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Жалобы
На головную боль, охватывающую то всю то полголовы , появляющаяся периодически в основном по утрам и вечерам, носящая ноющий характер., сопровождающаяся головокружением и появлением мушек перед глазами.
Эмоционально-волевая сфера: настроение спокойное.
Двигательная сфера: иногда появляется слабость в конечностях, онемение то правой, то левой руки.
Чувствительная сфера: развитие дальнозоркости после 50 лет, ухудшение слуха в последние 10 лет.
Осмотр
Состояние психики: ровное
Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского не обнаружены
Двигательная сфера: характер походки без особенностей.
Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (проба Ромберга).
Пальце-носовая и коленно-пяточная пробы пациентка выполняет спокойно.
Судороги: клонические и тонические, фибриллярные подергивания, дрожание (тремор) и др. непроизвольные движения. Контрактуры мышц (локализация) не обнаружены.
Рефлексы: Роговичный, глоточный.
Сухожильные рефлексы: коленный, ахиллов сохранены.
Патологические рефлексы: симптомы Бабинского и Россолимо. Речь: афазия (моторная или сенсорная), дизартрия не выявлены.
Речь: спокойная, внятна.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Жалобы
На боли в животе в животе, диспепсические явления, изменение аппетита, стула нет.
Осмотр
Полость рта: Язык нормального цвета, влажный, сосочковый слой сохранен, налет на теле языка, язв и трещин нет.
Состояние зубов. Десны, мягкое и твердое небо обычного цвета, без налета и др. изменений.
Зев без патологических изменений. Миндалины так же в нормальном физиологическом состоянии.
Живот: округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания невидна перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали.
Окружность живота на уровне пупка 80 см.
Перкуссия
Характер перкуторного звука - тимпанический
Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не обнаружено.
Пальпация
При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
При глубокой пальпации: в левой повздошной области определяется
сигмовидная кишка плотно-эластической консистенции; безболезненная,
подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.
в правой повздошной области пальпируется
слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
поперечно-ободочная кишка обычной кон-
систенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.
большая кривизна желудка пальпируется в
виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка
по обе стороны от средней линии тела
привратник не пальпируется
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, болезненные области – левая подвздошная, оклопупочная области. Напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита - defance musculaire) , расхождение прямых мышц живота и наличие грыж, наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований,перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга и др.),симптом Менделя не выявлены.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражвско:, болезненные области – левая подвздошная, околопупочная области,
в левой повздошной области определяется
сигмовидная кишка плотно-эластической консистенции; безболезненная,
подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.
в правой повздошной области пальпируется
слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
поперечно-ободочная кишка обычной кон-
систенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.
большая кривизна желудка пальпируется в
виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка
по обе стороны от средней линии тела
привратник не пальпируется
Аускультация
перистальтики кишечника умеренно выражена. Шум трения брюшины отсутствует.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Жалобы
Боли в правом подреберье, лихорадка и др. явления в этой области пациентка не отмечает.
Осмотр
Границы печени по Курлову: Границы печени по Курлову:
по правой срединноключичной линии - сверху VI межреберье, снизу - нижний край реберной дуги;
по срединной линии - сверху VI ребро, снизу-3 см ниже мечевидного отростка;
по левой реберной дуге- по парастернальной линии.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии 9 см,
по передней средней линии 8 см,
по левой реберной дуги 7см.
Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Ортнера отрицательный.
Пальпация
Печень: Край печени пальпируется под правой реберной дугой, закруглен, мягкий, болезненный при пальпации, поверхность гладкая.
Желчный пузырь: безболезненен, размерами 4,5см на 1,5 см мягкой консистенции.
Кера, Курвуазье, френикус-симптома отрицательны.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Жалобы
Не беспокоит
Пальпация
Не увеличена, без уплотнений, безболезнена
СЕЛЕЗЕНКА
Перкуссия
Продольный размер – 10см, а поперечный – 4,5 см.
Пальпация
Не пальпируется.

V. ДИАГНОЗ (ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ) И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб: боль над лоном, ноюще-калящего характера, усиливающиеся при каждом телодвижении. Истечение по каплям мочи вне акта мочеиспускания. Отсутствие мочеиспускания в течении последних 15 дней. Слабость, недомогание. Калящие боли в области сердца, иррадиирущие в левую руку и лопатку, снимающиеся приемом нитроглицерина.
А так же при объективном осмотре, при пальпации предстательной железы: per rectum увеличена в размерах, меж долевая борозда сглажена, пальпация умеренно болезненная, консистенция плотная эластическая с участками уплотнения.
На основе анамнестических данных: затруднение мочеиспускания прогрессировало в течении 5 лет, до этого больной неоднократно лечил простатит, кроме того больному 80 лет и поэтому он входит в группу риска развития заболеваний простаты.
а) диагноз основного заболевания: доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
б) диагноз осложнений основного заболевания: острая задержка мочи. Парадоксальная ишурия.
в) диагноз сопутствующего заболевания: ИБС: стабильная стенокардия, ФК – II. Осл. ХСН – I ст., I ФК.
VI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
2. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ:
3. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ
4. ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ
5. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ, ДОПЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИЯ
План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диагноза, с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференциального диагноза. Указывается перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций специалистов. План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования больного.
VII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И...

Похожие материалы:

История болезни: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы II стадии

История болезни: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, II стадия

История болезни: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 2 ст

История болезни: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, II стадия 2

История болезни: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома)